Actualizaciones

Hernia de hiato
María Ángeles Rosero Arenasa, Miguel Ángel García Garcíab, Esteban Rosero Arenasa y María Sanchís Plasenciaa
aCentro bUnidad

de Salud de Cheste. Cheste. Valencia. España. de Cuidados Intensivos. Hospital de Sagunto. Sagunto. Valencia. España.

Puntos clave
● La hernia de hiato (HH) no es una enfermedad en sí, sino ● El diagnóstico endoscópico de HH tipo I es el hallazgo

un hallazgo anatómico.
● La HH tipo I o deslizante es la más frecuente y se produce

un desplazamiento cefálico de la unión gastroesofágica. En la mayoría de los casos es asintomática, y en ocasiones da síntomas de reflujo gastroesofágico.
● Las restantes hernias de hiato, paraesofágicas, tipos II-IV,

de una distancia mayor a 2 cm entre la línea Z y la impronta diafragmática. El diagnóstico endoscópico de HH tipo II se hace con el endoscopio en retroversión que encuentra la unión gastroesofágica no desplazada y el fundus gástrico herniado a través del hiato.
● Se propugnan cambios en el estilo de vida, medidas

son paraesofágicas puras (tipo II), combinación de tipo I y II (tipo III) o con herniación intratorácica de vísceras abdominales (tipo IV). En ellas, el denominador común es el defecto de membrana frenoesofágica, con desplazamiento caudal del fundus gástrico. Son mayoritariamente asintomáticas, pueden dar síntomas de reflujo gastroesofágico, y sobre todo, pueden dar lugar a complicaciones mecánicas graves.
● La mayoría de las HH se encuentran de forma inesperada

higiénico-dietéticas y tratamiento farmacológico con inhibidores de la bomba de protones si hay síntomas de enfermedad por reflujo gastroesofágico.
● La indicación más frecuente de cirugía en HH tipo I es la

presencia de enfermedad por reflujo gastroesofágico grave sin respuesta al tratamiento médico óptimo.
● La mayoría de los autores abogan, ante el hallazgo de

hernia paraesofágica o tipo II, por la cirugía “preventiva”, antes de que dé problemas.
● Al parecer, la funduplicatura de Nissen laparoscópica es la

en una radiografía de tórax de rutina o realizada por otro motivo.
● La prueba de confirmación más cómoda para el paciente y

técnica aceptada en pacientes con HH y enfermedad por reflujo gastroesofágico sin complicaciones.

de utilidad es el tránsito baritado esofagogastroduodenal. Palabras clave: Hernia de hiato • Reflujo gastroesofágico • Endoscopia digestiva • Tránsito esofagogastroduodenal • Vólvulo gástrico • Funduplicatura.

Definición y epidemiología
La hernia de hiato (HH) no es una enfermedad en sí, sino un hallazgo anatómico1,2. Es la hernia diafragmática más frecuente, y en ella se produce el paso de una parte del contenido abdominal al interior del tórax a través del hiato esofágico del diafragma. Se trata de la anormalidad anatómica más frecuente del tubo digestivo alto3. Se considera un factor favorecedor de reflujo gastroesofágico (RGE)1,4. La importancia de la HH en la patogenia de la enfermedad por RGE (ERGE) ha variado con el tiempo; es el factor patogénico casi único en los años anteriores a la introducción de pruebas funcionales del tubo digestivo; per-

manece casi en el olvido cuando la manometría esofágica permite valorar la importancia de la hipotonía del esfínter esofágico inferior (EEI) en el RGE patológico, y recientemente vuelve a recobrar importancia en la patogenia de la ERGE5,6. El origen del RGE es multifactorial (disfunción del EEI con frecuentes relajaciones espontáneas transitorias, descenso de la producción salivar, distensión gástrica, peristaltismo esofágico incapaz de aclarar lo refluido y alteraciones de la barrera antiRGE), y quizá sólo los dos últimos, y posiblemente el primero, tengan relación con la presencia de una HH7. Menos de la mitad de los pacientes con HH tienen RGE1,4, y en todos los pacientes con RGE no existe HH8; y la HH está presente en el 54-90% de los pacientes con esofaFMC. 2012;19(4):211-20   211

el cardias y una porción más o menos extensa del estómago pasan al tórax (en concreto. Etiología Su causa es desconocida. la presencia de HH es el elemento que mejor predice la presencia de episodios de RGE. que actúa de forma sincrónica con los movimientos de deglución y de forma inversa con los aumentos de presión intraabdominal. de ahí la importancia de mantener la integridad del ángulo de His (unión del esófago distal con la incisura del cardias gástrico) en varias técnicas quirúrgicas de reparación de estas hernias14. intraabdominal. estreñimiento. 2012. La coincidencia de HH con ERGE puede hacer que la segunda entidad empeore sus síntomas por varios motivos: la HH puede “atrapar” el RGE. El anclaje del esófago distal al diafragma a través de la membrana frenoesofágica es importante. es importante que exista un segmento de esófago distal en posición 212   FMC. actuando como un reservorio. hiperemesis gravídica.ª y 6. el tabaquismo.ª. alteraciones en el desarrollo (congénitos. Su incidencia estimada en población general es del 5‰10. La unión del esófago (tubular) con la cámara gástrica tiene forma ampular. sea como fuere. 1): 1) En la HH deslizante o tipo I.15. evitando su reflujo. por traumatismos (incluida cirugía). la prevalencia exacta es desconocida. los episodios de relajación transitoria del EEI son más frecuentes. pero la mayoría se consideran adquiridas. y la longitud de la zona esofágica de presión alta (“esfínter funcional”) es menor2. agacharse y levantar objetos pesados con frecuencia10. lo proporciona el EEI. Supone el 75-90% (y en algunas fuentes. ascitis. No parece haber diferencia en cuanto al sexo. y una parte más o menos voluminosa del fundus gástrico pasa al tórax a través del hiato al lado del esófago (se cree que por un defecto localizado de la membrana . por insuficiencia de los mecanismos de contención. En un análisis de regresión logística que valora las variables relacionadas con el RGE9. con la posibilidad de tener un miembro de la familia afecto de HH) o acortamiento del esófago por inflamación y cicatrices. La contención fisiológica del contenido gástrico. que se ancla al ­ hiato esofágico de forma compleja. La osteoporosis también puede estar relacionada con la aparición de HH y RGE en mujeres posmenopáusicas16. vómitos reiterados de otra causa.11. La prevalencia en el mundo occidental es elevada.19(4):211-20 Tipos Se describen dos tipos principales de HH (fig. es la ampolla frénica14. Anatomía El diafragma es el músculo estriado con forma de cúpula que separa la cavidad torácica de la abdominal. Hernia de hiato gitis por RGE y en un 8-60% de pacientes sanos6. también en presencia de HH. Para esta contención. fenómenos degenerativos (envejecimiento que supone debilitamiento muscular y pérdida de elasticidad. Puede ser congénita. las HH paraesofágicas son claramente más frecuentes en mujeres2. tos crónica. lo que puede deberse a la falta de estándares en la definición de HH10. La HH no es un fenómeno de “todo o nada”.Rosero Arenas MA et al. con lo que el esófago distal. La edad de presentación está entre las décadas 4. sino que permanece a nivel intraabdominal. 2) En la HH paraesofágica o tipo II (figs. el gradiente de presión entre ambas cavidades explica la tendencia de las vísceras abdominales a desplazarse al tórax8. cifoescoliosis. y el riesgo de aparición aumenta claramente con la edad (se pasa del 10% en menores de 40 años hasta el 70% en mayores de 70 años)2. la UGE (figs. 7-10). aunque es difícil averiguar la verdadera incidencia teniendo en cuenta que las HH no dan síntomas. La asociación de estos factores con el estrés.13. 2-6) se desplaza hasta el interior del tórax. según algunas fuentes10. el retroceso elástico de la membrana frenoesofágica permite devolver la unión escamocolumnar a su posición normal tras cada deglución14. Se habla de ensanchamiento del hiato esofágico o debilitamiento de la musculatura hiatal y de los mecanismos de sujeción del área esofagogástrica. Al fallar esa contención. el uso de ropa ajustada. la UGE no se desliza a través del hiato. grandes tumores intraabdominales. sino una alteración progresiva de la competencia de la unión gastroesofágica (UGE) para prevenir RGE. hasta el 99%17) de las HH. lo que tiende a herniar el cardias a través del hiato. y aumentar por tanto el tiempo de contacto entre ácido y mucosa esofágica4. y con causas de elevación de la presión intraabdominal como embarazo. pueden ser de gran tamaño y suelen producir RGE. con ausencia del retroceso normal del cardias a su posición infradiafragmática tras la deglución y mayor apertura del hiato esofágico). probablemente en relación con una dieta pobre en fibra y rica en grasas12. y la intensidad del reflujo está directamente relacionada con el tamaño de la HH. al mediastino posterior). hasta 50-100 veces mayor que en los continentes asiático o africano. Participa de forma activa en la inspiración y ayuda a contener las vísceras abdominales al separar el abdomen (cavidad con presión positiva que aumenta en inspiración) del tórax (con presiones negativas). obesidad. aunque en otras se describe una mayor frecuencia en mujeres. por soluciones de continuidad (hernias) o por debilidades estructurales (eventración diafragmática).13 favorecen la aparición de HH8. enfisema pulmonar. cada deglución inicia el peristaltismo esofágico.

posprandrial. ocasionalmente. Clínica Pese a la relación ya descrita entre la intensidad de RGE y el tamaño de la hernia. tanto el fundus gástrico como . La porción de estómago que está entre la parte visible del endoscopio y la impronta diafragmática corresponde a la hernia. La HH por deslizamiento.Rosero Arenas MA et al. alrededor está el cardias. no hay una clara relación entre el tamaño de la HH y la gravedad de los síntomas2. radiografía. HIATAL MIXTA Figura 1. con disfagia por esofagitis-estenosis esofágica péptica. el sangrado masivo es raro10. presente en un 10% de pacientes atendidos por RGE). de una pequeña porción de intestino delgado (y frecuentemente de otros órganos intraabdominales como epiplon. Las complicaciones de los pacientes con HH son las derivadas del RGE. Reproducción con permiso del autor. en la mayoría de los casos. cambios celulares que predisponen al cáncer (metaplasia columnar del esófago distal o esófago de Barrett. que muestra al endoscopio aproximadamente “a las 12”. sangrado crónico esofágico con anemia (presente en hasta un tercio de los enfermos con HH tipo I sintomática). es asintomática. intestino grueso. presente sólo en algunas clasificaciones4. broncoaspiración nocturna del contenido gástrico con neumonía aspirativa o síntomas de asma. flatulencia y distensión epigástrica y. Representa aproximadamente el 0. al menos. con el endoscopio localizado a la altura de línea Z. presenta síntomas de RGE (ardor-pirosis-dolor torácico/epigástrico. b) La HH paraesofágica compleja o tipo IV. Son más comunes en pacientes mayores. y cuando se manifiesta. páncreas y bazo).19(4):211-20   213 Figura 3. gastrectomías. Tipos de hernia de hiato. Es una imagen en retrovisión. Se describen dos tipos adicionales que. Es una imagen en visión directa. Figura 2. Suelen ser asintomáticas. hígado. tomografía computarizada y tránsito digestivo) de los principales tipos de hernia de hiato.8% de las HH. la parte más periférica de la imagen a la derecha corresponde al saco herniario con los pliegues gástricos y la zona concéntrica es la impronta del diafragma. HIATAL PARAESOFÁGICA H. con el tubo del endoscopio girado sobre sí mismo. frenoesofágica). A veces. Imagen de hernia de hiato tipo I con endoscopia digestiva alta. 11-14). Imagen de hernia de hiato tipo I con endoscopia digestiva alta.14. en realidad. se presentan como complicación de intervenciones quirúrgicas sobre la zona del hiato (procedimientos antirreflujo. 2012. y en ellas. por esofagitis y erosiones (úlceras de Cameron). la UGE se encuentran en el tórax (figs. siendo además más frecuente cuando el enfermo está tumbado) o simplemente dispepsia. y concéntricamente está la impronta del diafragma. supone la herniación intratorácica de estómago y. Hernia de hiato H. La presencia de síntomas de RGE durante más de FMC. Serie de imágenes de pruebas diagnósticas (endoscopia digestiva. giro sobre sí mismo del estómago prolapsado (vólvulo gástrico organoaxial). son subtipos de HH paraesofágicas: a) La HH mixta o tipo III es una combinación de HH por deslizamiento y paraesofágica. La UGE queda por debajo del esófago y es competente. HIATAL POR DESPLAZAMIENTO H. estos hallazgos son más indicativos de HH con RGE que de la presencia de HH por sí sola. aunque pueden dar síntomas de RGE y complicaciones mecánicas. esofagomiotomía)14.

la parte final de la onda peristáltica esofágica delimita la UGE. Diagnóstico La HH suele ser un hallazgo casual al realizar estudios abdominales radiológicos o de otro tipo15. etc. La HH debe confirmarse con la realización de un estudio baritado16. una hernia de Bochdalek (defecto congénito en la región posterolateral o vertebrolumbar del lado izquierdo del diafragma) y una interposición cólica retroesternal quirúrgica. etc7.17. estenosis. Figura 4. En la HH paraesofágica o mixta.19(4):211-20 Es la primera prueba de elección4. el perfil de síntomas es distinto. un absceso mediastínico. en la proyección lateral se observa un aumento de densidad retrocardíaco y anterior a la columna vertebral12. Es interesante recordar que el nivel aire-líquido puede no verse en una radiografía de tórax en decúbito supino. 214   FMC. aunque las HH mayores pueden extenderse más allá de la silueta cardíaca normal. con desplazamiento de la UGE por encima del hiato. presencia de esófago corto. se les debe someter a un estudio diagnóstico completo para descartar patologías vasculares. necrosis y perforación (la perforación gástrica intratorácica puede presentarse como neumopericardio o hidroneumotórax18). En las hernias tipo III y IV se observa un crecimiento progresivo de la hernia. Puede dar lugar a complicaciones graves. a veces. dolor opresivo en región retroesternal baja (durante o justo tras la ingesta). con pesadez o plenitud posprandial. A los pacientes con síntomas poco claros. que puede seguirse de incarceración (hernia prolapsada imposible de reducir). valorando las HH (sobre todo. con o sin un nivel hidroaéreo en la zona superior (su presencia es más frecuente en hernias grandes)17 (fig. Con estos hallazgos nos podemos plantear como opciones diagnósticas. ulceración. las de mayor tamaño) y sus complicaciones. un tumor necrótico. con enrollamiento progresivo del estómago hacia el tórax y rotación gástrica alrededor de su eje longitudinal.)6. estrangulación (compromiso de la irrigación vascular). La presencia del anillo B mucoso más de 2 cm por encima de la impresión diafragmática es diagnóstico de HH deslizante. lo que supone añadir un elemento deslizante a una hernia paraesofágica. En el tipo IV se observan grandes defectos de la membrana frenoesofágica. la HH está a la izquierda de la columna vertebral. Hernia de hiato 10 años sugiere la presencia de complicaciones: esofagitis masiva. también es diagnóstica la presencia de pliegues gástricos mucosos más de 2 cm por en­ cima de la impresión diafragmática (fig. Es poco compleja. y muchas veces definitiva. neoplásicas. en la valoración inicial de las HH cuando no se han descubierto de forma ocasional por otros test. 6). vómitos y ausencia de distensión abdominal (a veces. Es un estudio dinámico. 2012. Si vemos aire en la HH. Habitualmente.Rosero Arenas MA et al. y la ausencia de gas dentro de la hernia puede hacer difícil. Tránsito esofagogastroduodenal con papilla de bario . un quiste broncogénico. se presenta como dolor epigástrico de inicio súbito. además de la HH3. Se pueden realizar varias pruebas complementarias. náuseas. gastritis agudas. saciedad temprana. Se puede apreciar una imagen redondeada de partes blandas superpuesta a la silueta cardíaca en la protección anteroposterior. hemorragias visibles. dificultad respiratoria tras las comidas (presente en hernias grandes. Radiografía de tórax simple anteroposterior y lateral La mayoría de las HH se encuentran de forma inesperada en una radiografía de tórax de rutina o realizada por otro motivo. 4). esófago de Barrett y adenocarcinoma7. Las HH tipo I. la burbuja gástrica infradiafragmática suele estar ausente2. disfagia intermitente. Hernia de hiato tipo I. el diagnóstico diferencial con otras masas retrocardíacas17. bastante aceptada por el paciente y da una información adecuada anatómica y funcional de la UGE (localización y tamaño de la hernia. Radiografía posteroanterior de tórax que muestra la imagen redondeada proyectada sobre mediastino con densidad aérea interior a la altura del hiato esofágico. valoración del peristaltismo esofágico y gástrico. con pobre respuesta a un tratamiento adecuado de supresión ácida o que precisan tratamiento quirúrgico. La presencia de ese nivel hidroaéreo es más típica y apoya más el diagnóstico de presunción de HH. los síntomas simulan un infarto de miocardio12). por disminución de la reserva respiratoria). anemia hipocrómica por hemorragia oculta. simular una cardiomegalia17 y tener un nivel airelíquido y contenido gástrico. etc. La más importante es el vólvulo gástrico. La presencia de síntomas sugestivos típicos suele orientar al RGE con bastante exactitud. náuseas.

observando la herniación del fondo gástrico a lo largo del esófago. no se diagnostican con el tránsito. a nivel de hiato esofágico en cortes sucesivos. pero puede ser útil en ciertas indicaciones específicas: cuando se desee una localización anatómica transversal más precisa o con objetivo de estadiaje cuando se trate de un carcinoma que se complique con una HH. Esta técnica permite la observación directa de la mucosa. La imagen de la tomografía computarizada en corte transversal muestra la presencia de la hernia con aparición de estómago a nivel intratorácico. Hernia de hiato tipo I. pero la sensibilidad de la prueba puede ser insuficiente para detectar HH pequeñas e “intermitentes”.19(4):211-20   215 . La imagen del tránsito esofagogastroduodenal muestra la presencia de la unión gastroesofágica claramente intratorácica. Manometría Hace años. para determinar la localización. por detrás de la silueta cardíaca. la unión escamocolumnar (la transición del epitelio escamoso plano esofágico al columnar gástrico) o línea Z. también pueden sobredimensionarse HH si se realiza compresión abdominal. La manometría de alta resolución es la prueba de elección en el diagnóstico de HH pequeñas (< 2 cm) al localizar componentes de la UGE sin necesidad de deglución ni de distender el esófago con papilla19.Rosero Arenas MA et al. La posición del hiato diafragmático puede hacerse más evidente durante una inspiración profunda. se realiza para obtener información sobre el peristaltismo y la funcionalidad del EEI12. Hernia de hiato pequeñas y reducibles espontáneamente o por efecto de la gravedad. esófago de Barrett) y hallar lesiones ulcerosas en cuello y saco herniario8. 9 y 10). Es el estudio ideal para el diagnóstico de las HH paraesofágicas al comprobar la parte gástrica herniada anterior al esófago. con aspecto de ampolla frénica algo aumentado. También es diagnóstico el hallazgo de pliegues gástricos que ascienden hacia la HH a través de un hiato atónico10. con o sin nivel hidroaéreo (fig. valorar complicaciones (esofagitis. Tomografía computarizada abdominal No se usa de rutina en el diagnóstico de las HH. Hernia de hiato tipo I. Si sobrepasamos ese margen de error (2 cm). el cardias en posición intraabdominal y la posición intraabdominal de la UGE8 (figs. Figura 6. tamaño y presión del EEI y des­ cartar trastornos de motilidad esofágica previos al tratamiento quirúrgico. La utilidad de esta prueba está en la correcta localización del EEI (para realizar pHmetría) y para servir de guía en la cirugía antiRGE7. Figura 5. se encuentra a menos de 2 cm por encima de la impronta del hiato diafragmático en la luz esofágica19. Endoscopia Normalmente. se asegura el diagnóstico de HH. La HH aparece como una masa retrocardíaca. con el mantenimiento de la unión esofagogástrica en posición normal. 2012. la toma de biopsias (presencia de Helicobacter pylori [H. también puede apreciarse la separación de las cruras diafragmáticas de más de 15 mm. aunque no es mandatoria para la valoración de la HH paraesofágica. El hallazgo de un espacio entre la línea Z y el hiato mayor de 2 cm es diagnóstico de HH. que corresponde al anillo B del estudio baritado. no parecía útil en el diagnóstico de HH10. en la actualidad. Sus hallazgos son específicos. La valoración de los datos endoscópicos de RGE asociado a la HH es variable en función de la información clínica de la que dispone el endoscopista19 (figs. Las HH paraesofágicas se valoran mejor con el gastroscopio en retroflexión. 5). pylori] y esófago de Barrett). FMC. 2 y 3). por encima de la silueta diafragmática.

La radiografía de tórax muestra una imagen de doble contorno a nivel mediastínico que corresponde a la silueta gástrica que asciende al tórax a nivel periesófago. Algunos autores la consideran de elección en la valoración de niños para diferenciar causas duodenales de vómitos de causa esofágica. sobre todo. etc. Hernia de hiato tipo II. curar la esofagitis y mejorar y prevenir las complicaciones si aparecen. no usar prendas ajustadas. menta. tratamiento quirúrgico de la HH y tratamiento médico de los problemas asociados. la UGE puede verse casi siempre con un diámetro de 10 mm a la altura del hiato esofági216   FMC. No hay un tratamiento médico como tal de la HH (la revisión de la literatura realizada a tal fin no obtiene resultados). Hernia de hiato tipo II. estudios de aclaramiento esofágico. Tratamiento Como ya hemos dicho. cítricos). antes de irse a la cama. Tratamiento médico El objetivo del tratamiento del ERGE es conseguir la remisión de los síntomas. a veces.Rosero Arenas MA et al. alcohol. Resonancia magnética No está descrito su uso ordinario para valorar a estos pacientes. Hernia de hiato co. 2012.21 de las distintas opciones de tratamiento. y sobre todo tiene importancia la presencia de manifestaciones asociadas. ya que en algunos grupos de enfermos son eficaces23: • Las personas con sobrepeso y/o fumadoras deben recibir consejo contra estos problemas (nivel de evidencia B). Se propugnan cambios en el estilo de vida y medidas higienicodietéticas desde el inicio de la sintomatología. Otros estudios con menor relevancia son la pHmetría (útil en el estudio de la ERGE asociada a HH). siendo el tránsito baritado una prueba superior. aumentar la ingesta de fibra. pues. la HH es un hallazgo anatómico. cápsula endoscópica. Figura 8. sobre todo. evitar irritantes gástricos (grasas. en el tratamiento médico de la ERGE y en el tratamiento quirúrgico de la HH en sí. del estómago intratorácico justo tras cavidades cardíacas (anteriores) y por delante del esófago y del cuerpo vertebral. en la HH no se suele encontrar la UGE. Estas medidas generales no tienen un grado de evidencia alto. Describimos los grados de recomendación20. La tomografía computarizada muestra la presencia. • Se debe practicar ejercicio físico regular no intenso 30 minutos o más al día (C). a nivel mediastínico retrocardíaco. ha ayudado a diagnosticar HH omentales paraesofágicas. • Higiene postural: algunos pacientes pueden beneficiarse de acostarse 1-2 h tras la comida. tumbarse acostado del lado izquierdo y con la cabecera de la cama elevada (C). al contrario. café. en cambio. • Deben averiguarse los fármacos tomados con asiduidad que potencialmente empeoran la ERGE. según la reciente Guía clínica de tratamiento de la ERGE22. Sin embargo. Nos centraremos. pero se indican de forma general. de la ERGE. deben evitar agacharse. Ecografía En individuos sanos sin HH. ligeras y poco especiadas. • Se deben evitar los alimentos copiosos y ricos en grasas (C) realizar comidas frecuentes. valorando su sustitución (B). Figura 7. Es un método sensible para diagnosticar RGE. y deben evitarse antiinflamatorios no esteroideos e inhibidores de la salivación.19(4):211-20 . y es más útil en jóvenes al no ser invasivo ni utilizar radiaciones ionizantes. Sí hay.

En caso de presencia de H.Rosero Arenas MA et al. Las recomendaciones son22: FMC. por una zona esofágica muy estenosada. y el contraste pasa al lado del estómago herniario. en otras pruebas de este paciente se describe estenosis esofágica con dilatación secundaria por reflujo gastroesofágico crónico. Las imágenes de tránsito baritado esofagogastroduodenal en proyección lateral (izquierda) y posteroanterior (derecha). la imagen lateral muestra la presencia de la burbuja gástrica (densidad aire) por encima del diafragma (a la izquierda de la imagen). Hernia de hiato tipo II. antagonistas de los receptores H2 y antiácidos) y proteger la mucosa (sucralfato). pylori en la muestra de biopsia. disminuir la concentración de ácido en el estómago (inhibidores de la bomba de protones [IBP]. confirman la presencia de estómago a nivel intratorácico (derecha) manteniendo el trayecto normal del esófago intratorácico (izquierda). existe un tratamiento de erradicación que funciona en hasta el 75% de los casos10. TABLA 1.19(4):211-20   217 . Hernia de hiato Figuras 9 y 10. Grados de recomendación del Centre for Evidence Based Medicine Nivel de evidencia 1a 1b 2a 2b 2c 3a 3b 4 5 Grados de recomendación A B C D Estudios consistentes de nivel 1 Estudios consistentes de nivel 2-3 o extrapolación de estudios de nivel 1 Estudios de nivel 4 o extrapolación de estudios de nivel 2 o 3 Evidencia de nivel 5 o inconsistencia problemática de resultados o estudios sin concluir Estudios de tratamiento Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados con homogeneidad Ensayos clínicos aleatorizados individuales con intervalos de confianza estrechos Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados con heterogeneidad Estudios de cohortes individuales (incluye ensayos clínicos aleatorizados de baja calidad) Investigaciones de resultados y estudios ecológicos Revisión sistemática con homogeneidad de estudios de casos y controles Estudios de casos y controles individuales Series de casos o estudios de casos y controles y cohortes de mala calidad Opinión de expertos o trabajos basados en datos de fisiología Tratamiento farmacológico En cuanto al tratamiento farmacológico de los síntomas por ERGE. su objetivo es facilitar el vaciado del ácido que llega al esófago distal (proquinéticos). aunque no está claro que mejore los síntomas. 2012.

19(4):211-20 . • En la disyuntiva en el tratamiento IBP versus antagonistas H2. de entrada. deberían ser con IBP (A). por su curso impredecible. el tratamiento debe ser con IBP y continuado (A). aunque lleven muchos años de evolución e independientemente de su tamaño. • El tratamiento del dolor torácico por RGE. • Los antiácidos a demanda pueden usarse para tratar los episodios leves de pirosis (B). disfagia (por esofagitis o por trastorno mecánico del esófago). también pueden usarse ambos tipos de fármacos. los antagonistas H2 pueden ser una opción en el tratamiento de mantenimiento (B). complicaciones pulmonares) HH: hernia de hiato. tanto en la fase aguda como en la de mantenimiento. Indicaciones quirúrgicas de la hernia de hiato Esofagitis erosiva grave Figura 12. en el tratamiento de síntomas crónicos de RGE (B). • Pueden usarse antagonistas H2 (B) o IPB (A) en el tratamiento del síndrome típico de la ERGE y la esofagitis por reflujo en fases aguda (dosis estándar) y de mantenimiento (dosis estándar y mitad de dosis). con alto riesgo de progresión de la enfermedad Otros síntomas “de alarma”: dolor torácico asociado a HH gigante (sospecha de vólvulo. El tratamiento inicial de una ERGE sintomática pero sin síntomas de alarma es IBP a dosis estándar durante 4 semanas. La tomografía computarizada muestra una gran cámara gástrica intratorácica con compresión mediastínica anterior. tenemos síntomas de alarma.6.8. con nivel hidroaéreo interno. IBP: inhibidores de la bomba de protones. se puede plantear realizar una endoscopia digestiva. si mejoran los síntomas. incluso las asintomáticas. para evitar complicaciones que se pueden presentar hasta en el 25-50% de los casos y que obligarían a intervenciones de urgencia que conllevan TABLA 2. en enfermos con síndrome típico de ERGE y síntomas leves/infrecuentes. si éstos no mejoran o si. Tratamiento quirúrgico Se describen varias indicaciones quirúrgicas (algunas con grados de recomendación) (tabla 2). en la esofagitis grave. e incluso isquemia gástrica). etc.Rosero Arenas MA et al. • El enfermo con síntomas extraesofágicos establecidos debería tratarse con IBP a dosis doble y durante un tiempo prolongado (B). IBP a dosis doble durante 4-6 semanas si hay esofagitis y valorar pHmetría si no hay respuesta al tratamiento23.15 indican la necesidad de tratamiento quirúrgico para toda HH tipo II. 2012. a demanda o intermitentemente. Necesidad de tratamiento médico a largo plazo. Hernia de hiato tipo III. La mayoría de los autores2. los IBP son la primera opción en el tratamiento del síndrome típico de ERGE y de la esofagitis por reflujo. en fase aguda (dosis estándar) como de mantenimiento (dosis estándar o mitad de dosis) (A). RGE: reflujo gastroesofágico. tanto 218   FMC. La radiografía de tórax muestra una gran hernia en posición central. vólvulo gástrico. Hernia de hiato Figura 11. sobre todo en pacientes menores de 50-55 años que precisan medicación de por vida por recidiva de la sintomatología tras retirar el tratamiento (B)22 Pacientes incumplidores del tratamiento y que prefieren someterse a una intervención quirúrgica que depender de una medicación (B)22 HH de gran tamaño “de forma preventiva” Presencia de anemia ferropénica grave por la presencia de erosiones o ulceraciones Presencia de complicaciones graves (HH incarcerada con disfagia. Hernia de hiato tipo III.11. Síntomas de RGE rebeldes al tratamiento médico con recidivas frecuentes (B)22 o con necesidad de dosis crecientes de IBP para lograr alivio sintomático. se pasaría a un tratamiento de mantenimiento.

Puede comenzar con sus actividades habituales a partir de los 7-15 días tras la cirugía laparoscópica en función de su trabajo (pocos días en administrativos. Las imágenes del tránsito baritado esofagogastroduodenal muestran el desplazamiento hacia arriba de la unión gastroesofágica (proyección lateral.Rosero Arenas MA et al. además de valorar la viabilidad del segmento volvulado. reducir el vólvulo y fijar el estómago (gastropexia). por su baja mortalidad (2%)12. En la proyección posteroanterior se aprecia un parte de la cámara gástrica intraabdominal (imagen de burbuja por debajo del diafragma). Dor y Thal–). y pasados 3-4 días. Parece que los resultados de la cirugía abierta y laparoscópica son superponibles. El día siguiente tras la intervención. con las mismas técnicas descritas que en la cirugía abierta. el enfermo inicia una dieta líquida. se debe colocar una sonda nasogástrica. Es el procedimiento antirreflujo más utilizado7. eructar y vomitar con normalidad. 2012. Puede existir una sensación de atoramiento de los alimentos. Dentro de las cirugías abiertas clásicas antiRGE están las funduplicaturas. presión del EEI más normalizada. baja morbilidad (10-14%. y otras –Toupet. cerrar el hiato esofágico. en relación con las 4-6 semanas de la cirugía abierta28. El tratamiento quirúrgico del vólvulo es urgente. mínima mortalidad (< 0. con buenos resultados y control de los síntomas en un 88-90% de las ocasiones. imagen derecha). menor dolor posquirúrgico. abscesos) y una tasa de reintervenciones del 2-12% a 10 años7. Supone una menor duración de la intervención (1-3 h). dificultad para vomitar y disfagia7. Los estudios clásicos de comparación de funduplicaturas muestran cierta superioridad de la técnica de Nissen. con menor mortalidad. una dieta normal10. con una tasa baja de reintervención (3%). es la alternativa mayoritaria- mente aceptada en la actualidad para el tratamiento de los enfermos con HH y RGE. seguida ese mismo día de una dieta blanda. restablecer la función del EEI (aumentar su presión) y reposicionar el esófago intraabdominal10. imagen izquierda y posteroanterior.19(4):211-20   219 . El paciente debe ser capaz de deglutir. En un intento por disminuir los efectos secundarios de las funduplicaturas totales (atrapamiento de gas. y tiende a mantener el esófago distal en posición intraabdominal. la HH paraesofágica y la acalasia24-26. ERGE grave. Hernia de hiato tipo III. menor estancia hospitalaria (mediana de 3 días) y menor incapacidad laboral. Hernia de hiato Figuras 13 y 14. a costa de mayor retención de gases. 270º. que desaparecerá a las 3-4 semanas de la intervención. sobre todo en personas de mayor edad. baja mortalidad (0. La funduplicatura total (de 360º) o de Nissen realiza la envoltura del fundus por detrás del esófago. No hay consenso sobre la mejor técnica quirúrgica25-27. La cirugía laparoscópica. sobre todo en manos de cirujanos expertos. a modo de manguito. Los objetivos del tratamiento quirúrgico son: reducir la HH. FMC. y más en trabajos pesados). se ha reducido la presión de la envoltura (Nissen floppy “con menor tensión”) y se ha reducido la longitud de la circunferencia aplicada (técnica de Belsey-Mark IV.3%).5%7 hasta el 2%12) y una tasa de complicaciones posoperatorias similar7 a la cirugía abierta. La intervención programada es recomendable. mayor mortalidad (20%)12. estenosis luminal). La funduplicatura de Nissen laparoscópica es la técnica más aceptada en pacientes con HH y ERGE sin complicaciones (grado de recomendación B). por esofagitis recurrente. disfagia.

Hiatal hernia.javeriana. 1999. Estado actual de la cirugía laparoscópica de esófago. Hernia hiatal.cebm.es/ salud/anales/textos/vol26/n2/revis2.28 Suppl 3:11-9. Disponible en: http://www.26:251-68. 21 Nov.13:628-43.19(4):211-20 . Kahn AN. Disponible en: http://www. Gil A. Hernia hiatal. Hidroneumotórax como forma de presentación de una hernia hiatal paraesofágica.pdf 13.ucuenca. Ortiz I.html 16. Unión gastroesofágica. Mugarza Hernández MD. Gastrointest Endosc Clin N Am. Pinos N. Niveles de evidencia y grados de recomendación. J Clin Gastroenterol. 2003. Gómez Rodríguez MT.drugs. 12.com/contents/hiatus-hernia?source=search_result &search=hiatus+hernia&selectedTitle=1%7E62 15. Hernia hiatal. Medscape. 24. Hernia de hiato paraesofágica.com/article/369510-overview 18. Medscape. Bejarano Cuellar W. dolor torácico. Patología quirúrgica. The importance of hiatal hernia in reflux esophagitis compared with lower esophageal sphincter pressure or smoking.uptodate. Disponible en: http://medicina. FMC. 17. algunos síntomas de HH permanecen (pirosis.com/hernia-hiatal 5.guiasgastro.Rosero Arenas MA et al. 298302. Hiatus hernia. su ayuda en la elaboración de este trabajo. Fernández Martínez C. Hernia de hiato. Enfermedad por reflujo gastroesofágico.10:1-11. sensación de “comida pegada”). p.edu.17:478-9.86:72-8. Martín Duce A.htm 11. Disponible en: http:// www. Parra C.com/ * Los enlaces web han sido consultados por última vez el 08/09/2011. Qureshi WA.ec/archivos/file/Ciencias%20Medicas/ Postgrados/Cirugia/HERNIA_HIATAL. The history of hiatal hernia surgery. Marinello F. Kim HC. 2008. Hernia hiatal. from Bowditch to laparoscopy. 2009 Disponible en: http://emedicine.1. Medical Dissability Guidelines. Kahrilas PJ. Sarlat Ribas MA. Disponible en: http://www. Agradecimientos Los autores de este trabajo queremos agradecer a los doctores Sergio Torondell Calaforra y Javier Lizarraga Purroy. Schwaitzberg SD.net/index. Surgical management of gastroesophageal reflux in adults. Stylopoulos N.es/Evidencia/ASBE/niveles-de-evidencia-y-grados-de-recomendacion. Serlovsky R.net/cgi-bin/wdbcgi.com.exe/gastro/guia_completa.PDF 27. Muñoz J. García JM. Enfermedad por reflujo gastroesofágico.medscape. Targarona EM. Disponible en: http://www. El pronóstico vital de los pacientes con HH tipo II que se operan “de forma preventiva” es mucho mejor que los pacientes que se operan por complicaciones (vólvulo. Cir Esp.cfnavarra. Approaches to the diagnosis and grading of hiatal hernia. Disponible en: http://www. sin embargo. Johnson DA.portada?pident=2 23. Pallarés L. edu. Millar TQ. 2010. Hernández-Lizoain JL. Bibliografía* 1. Disponible en: http://www. Pandolfino JE. Medicine. y en general.pdf 4. com/contents/surgical-management-of-gastroesophageal-reflux-inadults?source=search_result&search=surgical+management+gastroeso phageal+reflux&selectedTitle=1%7E150 25. Disponible en: http://www. 2005.898-899. semergen. 8. 26.pdf 14. Disponible en: http://www.fisterra.es/semergen/cda/documentos/revistas/pdf/numero1099/ pag. 2005. Schnell TG. Trías M.68:276-7. O’Connell S.html 7.psicoevidencias. Levels of evidence and grades of recommendation. La mayoría de pacientes intervenidos alivian sus síntomas.cirlap. Hiatal hernia. 2009. Kahrilas PJ. Gastroenterología Integrada.com. Martín Duce A.1. Cirugía laparoscópica. Valentí V.3:317-25. Disponible en: http://www. Baixauli J.es/salud/anales/textos/vol28/sup3/PDFs/03EST~1. Abud Bastida MF. Arín A.soved. Hiatal hernia imaging. y en un pequeño número de pacientes esta condición puede recidivar.mx/portal/hiatal. 220   FMC. Hernia hiatal.mdguidelines. Best Pract Res Clin Gastroenterol. Ann Surg.com 2. 10. 2008. Moscoso E. Estado actual del tratamiento del reflujo gastroesofágico y la hernia hiatal. An Sist Sanit Navar. Madrid: Elsevier. Iglesias MR. Manejo del paciente con enfermedad por reflujo gastroesofágico. 19. 2002. Flors Alandi C.html 22. Tarranzo Suárez JA. Calidad de vida y resultados a largo plazo de las reintervenciones efectuadas por laparoscopia tras cirugía del hiato esofágico.html 28.241:185-93. al personal del Servicio de Radiología y de la sección de Medicina Digestiva del Hospital de Sagunto. Enfermedad por reflujo gastroesofágico. Pallas Regueira JA.22:601-16. Pacheco J. UpToDate version 19. Herrerías JM. Roig Vila JV. tras la cirugía. Resa JJ. Cirugía de la hernia de hiato y la enfermedad por reflujo gastroesofágico por laparoscopia: una técnica innovadora con grandes ventajas.cfnavarra. 2007. Centre for Evidence-Based Medicine de Oxford. Guía de práctica clínica de la ERGE. Sontag SJ. Ruffin WK. 2000. [Acceso 21/10/2011].co/publi/vniversitas/serial/v41n4/0043%20hernia. Balagué C. Martín Fernández J. 2005. 20.6:641-6. 6. 1996. Martínez Regueira FM.laparoscopia-avanzada. An Sist Sanit Navar.aspx?o=1025 21. Disponible en: http://www. Guías Clínicas 2001. 9. UpToDate version 19.uptodate. ve/digital%20revista/union-gastro-esofagica. 1991.com/article/178393-overview 3. et al. Disponible en: http://www. complicaciones respiratorias). Cir Esp. Disponible en: http://med. Hernia de hiato Pronóstico La mayoría de pacientes con HH deslizante pueden aliviar sus síntomas con cambios de hábitos de vida junto con fármacos antiácidos y antisecretores gástricos. 25 May 2011. 2012.medscape. Argüelles F.com/cg_esp/herniahiatal. SEMERGEN. Rattner DW. Rotellar F. Disponible en: http://www. Disponible en: http://emedicine. Nemchausky B. Disponible en: http:// www.25:898-99.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful