REVISIN

DE TEMAS

2000 - VoL 15 N" 2 RO' Colomb Ck

Semiologa Endoscpica del Tracto Digestivo Superior

Importancia para el Cirujano
ARANGO L.A., MD, SCC; ANGEL A., MD, SCC.
Palabras

clave: Endoscopia, Semiologa, Esofagitis, Cncer, Ulcera gastroduodenal,

En este artculo de revisin se plasma nuestra experiencia

de grupo en las caractersticas semiolgicas ms importantes de las lesiones del tracto digestivo superior. Con esto se
pretende introducir al cirujano en la terminologa endoscpica y en la implicacin e importancia de la misma.
La lectura de una endoscopia es tan importante para quien
realiza el procedimiento como para quien la recibe y debe
ejecutar un manejo de acuerdo con esa interpretacin.

SEMIOLOGA ENDOSCPICA DEL TRACTO

DIGESTIVO ALTO
El esfago es un rgano tubular que endoscpicamente se
visualiza desde el cricofarngeo hasta la unin esfago
gstrica.
Como punto importante de reparo endoscpico se tiene la
arcada dentaria y las descripciones endoscpicas se realizarn midiendo la distancia de lo descrito con relacin al
cardias. Por ejemplo, el cricofarngeo se localiza a 20 cm
de la arcada dentaria, yel cardias entre 38 y 40 cm. Por lo
general estas medidas tienen mucho que ver con la contextura del individuo, siendo mayor la distancia en pacientes
de gran estatura. El sexo parece no tener ninguna relacin
con lo anterior (1).

Gastritis, Plipos.

del rgano con invasin extra esofgica, etc.), que pueda ejercer alguna compresin de la luz esofgica. Este tipo de variaciones son mejor investigadas por medio de la radiologa (1).
La mucosa del esfago es rosado plida y termina en la linea
Z, en donde existe una transicin epitelial, convirtindose a
un color rojo salmn propio de la mucosa gstrica. La semiologa de la lnea Z es de vital importancia y se discutir
en lo referente al reflujo gastroesofgico.
El esfago al ser examinado puede mostrar ondas peristlticas
que son generalmente progresivas y que van en direccin de
proximal a distal. La dilatacin del rgano y la disminucin
del peristaltismo, as como su terminacin infundibuliforme
nos hacen pensar en una acalasia. Necesariamente la comprobacin de la misma se hace por medio de una manometra
esofgica, siendo exmenes alternos la gamagrafa y el
esofagograma. "Los exmenes no reemplazan la clinica del
paciente" (Figura 1) (2,3).
Es difcil realizar por endoscopia el diagnstico de otros trastornos motores del esfago, pero en casos como la
escleroderma, la imagen de un esfago poco contrctil y de
aspecto tubular, hace pensar en la misma (4).

El esfago tambin posee unos estrechamientos clsicamente descritos (cricofarngeo, aortobronquial y diafragmtico).
En el paciente joven, estos estrechamientos son c1aramante
visibles y le dan al esfago unos cambios de direccin que
son tomados como ejes esofgicos. Los cambios en la forma
de estos estrechamientos, as como los cambios en los ejes
pueden hacer pensar en patologa extraesofgica (tumores
pulmonares o bronquiales, aneurismas de la aorta, tumores

Doctores: Lzaro Antonio Arango Molano, Ciruj. Gral.

Laparoscopista, Jefe del Servicio de Cir. Gral.; Alberto Angel Pinzn, Ciruj. Gral. y Laparoscopista, Coordinador del
Programa de Medicina. Fac. de Ciencias para la Salud, Univ.
de Caldas, Manizales, Colombia.

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Figura 1. Acalasia en un paciente de 36 aos. Obsrvese la

terminacin cerrada e infundibuliforme del esfago (Foto
V/ME).

SEMIOLOGA

ENDOSCPICA

DEL TRACTO DIGESTIVO

SUPERIOR. ..

Es de vital importancia en la actualidad hablar del captulo

de las esofagitis infecciosas, ya que cualquier proceso que
lleve a inmunosupresin puede causar afeccin del esfago.
Es el caso de la candidiasis esofgica, que se presenta como
copos de algodn, distribuida por lo general a lo largo del
rgano. El color blanco intenso es caracterstico, lo que la
diferencia de la acantosis glucognica ( depsitos de glicgeno
por debajo de la mucosa), ya que en sta el aspecto es nodular,
pero el color se asemeja mucho al de la mucosa normal. Este
ltimo proceso es de poca importancia, mientras que el
hallazgo de candidiasis nos hace ir un poco ms all e
investigar procesos tumorales o infecciosos que alteren la
inmunidad del individuo, como es el caso de los pacientes
HIV positivos, diabticos, presencia de procesos tumorales
o la aplicacin de drogas como los esteroides ( Figura 2) (5).
Figura 3. Vrices esofgicas en cuatro cuadrantes, con sangrado activo. Estas vrices ocupan ms de la mitad de la luz
del esfago, clasificndose como grado 4.

Figura 2. Candidiasis del esfago distal asociada a un carcinoma de la unin gastroesofgica que tambin se ve en
esta foto como una zona estentica distal (Foto V/ME). Se
puede ver la imagen tpica en "copos de algodn".

En el esfago tambin podemos ver las vrices esofgicas

que se clasifican en 4 grados de acuerdo con su protrusin
hacia la luz y el compromiso de los cuadrantes (Figura 3).
En el esfago tambin se observa la hernia hiatal, la cual es
de frecuente diagnstico, pero de difcil clasificacin. Se dice
que normalmente la distancia entre la lnea Z y el cardias no
debe ser mayor de 2 cm, incluso esta es la distancia permitida en la inspiracin profunda. Las hernias se clasifican como
leves o pequeas cuando son < 3 cm, medianas de 3 a 5 cm y
grandes o gigantes> 5 cm ( Figura 4 ).
La patologa ms importante dentro del esfago es la
esofagitis. Existen tres etiologas fundamentales:
la dada
por el cido, por el lcali y la mixta. Las formas dependientes del cido son por lo general de aspecto menos agresivo
como se ha documentado en la literatura, mientras que las

Figura 4. Hernia hiatal gigante, manifestada por protrusin

de la mucosa gstrica al tercio inferior del esfago.
dadas por la bilis o por reflujo mixto son las ms agresivas
destruyendo por lo tanto ms tejido ocasionando verdaderas
ulceraciones, estenosis y sangrado que terminan muchas veces en esfago de Barret (1-6-7).
Muchas clasificaciones
se han usado para las esofagitis.
Nosotros empleamos la de Savary - Miller (8) modificada,
que semiolgicamente es la siguiente:
Esofagitis 1: Lnea Z irregular, llamada por muchos geogrfica o cartogrfica, que puede o no estar edematosa y presentar pequeas erosiones aisladas (Figura 5).
Esofagitis 11: Presencia de irregularidad en la lnea Z con
erosiones que toman uno o dos cuadrantes. Ac empiezan a
aparecer las digitaciones que desde la lnea Z se extienden de
inferior a superior y que son prolon~aciones d~ mucosa rojiza,
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ARANGO L.A.; PINZON AA

Figura 5. Esofagitis tipo I. La lnea Z es edematosa e irregular (Cartogrfica o geogrfica).

Figura 7. Esofagitis II!. Son erosiones que comprometen

varios cuadrantes o digitaciones que ascienden, cubriendo
toda la circunferencia.

dando el aspecto de mucosa que empieza a ganarle espacio al

esfago, cambiando como parte de un proceso de posible
transformacin metaplsica, de adaptacin hacia el reflujo
(Figura 6).
Esofagitis III: Es igual que la anterior, pero las digitaciones
o erosiones toman los cuatro cuadrantes (Figura 7).
Esofagitis IV: En esta etapa ya se presenta una de las complicaciones de la esofagitis: ulceracin, sangrado o estenosis
(Figura 8).
La importancia endoscpica de determinar el grado de la
esofagitis est en definir la poltica de manejo ms adecuada.
Es obvio que en las esofagitis 1 y 11la enfermedad no est en
su forma ms agresiva y, por lo tanto, la poltica debe ser de
tratamiento mdico, aunque la persistencia de este tipo de

Figura 8. Esofagitis IV. Lesin ulcerada, acompaada de

estenosis distal.
esofagitis clnica y endoscpica, a pesar de unas medidas de
tratamiento adecuadas, nos hace pensar en que la enfermedad
slo mejorar con tratamiento quirrgico. Los grados
avanzados de esofagitis endoscpica, ya hablan en cierta
forma de alteracin del rgano blanco, aunque en sus perodos
iniciales debe intentarse
el tratamiento
mdico con
seguimiento juicioso clnico y endoscpico,
tomando
rpidamente la decisin de operar cuando la esofagitis no
mejora. Es importante recordar que esta enfermedad es crnica
e incurable
y que cada perodo termina con mayor
cicatrizacin y por lo tanto con acortamiento esofgico y
prdida de la fisiologa normal (9 ).

Figura 6. Esofagitis Tipo I!. Hay una digitacin gigante que

asciende. Hay prdida parcial de la lnea Z. Compromete
slo un cuadrante.

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El esfago de Barret ha sido clasificado como Esofagitis

grado V, pero es de diagnstico por anatoma patolgica.
Esta entidad que habla de la presencia de metaplasia intestinal especializada en el esfago, puede ocurrir en cualquiera
de las esofagitis y tiene la importancia de determinar un

SEMIOLOGA

ENDOSCPICA

DEL TRACTO DIGESTIVO

SUPERIOR. ..

estado de premalignidad. Cada da vemos con ms frecuencia cmo pacientes tratados por esofagitis severa y Barret,
terminan desarrollando un carcinoma de esfago. Lo ante rior obliga a realizar un procedimiento quirrgico, aclarando que lo nico que mejoramos es el evitar que el material
refluido contine haciendo dao, ya que cuando existe Barret
este no regresa a pesar del tratamiento mdico o quirrgico
y por lo tanto el riesgo de carcinoma contina por toda la
vida (lO).
Para hacer el diagnstico de Barret no es necesario que
exista lcera o estenosis; una lengeta pequea por s
sola puede ser un Barret, siempre y cuando la anatoma
patolgica demuestre metaplasia intestinal especializada (lO).
El diagnstico del cncer en esfago, estmago y duodeno
tiene las mismas reglas endoscpicas marcadas por las clasificaciones japonesas que han encontrado inmensa correlacin en cuanto a caractersticas entre ellas y la anatoma patolgica.
Un punto importante es hacer la endoscopia basados en los
criterios diagnsticos japoneses con el llamado sistema de
seguridad, segn el cual toda lesin debe ser fotografiada,
coloreada, biopsiada y seguida. De ah la importancia de
implementar en lo posible los equipos de video que le dan un
mayor aumento a la anatoma encontrada y permiten un seguimiento (JI). De todo este proceso la SJDE (Sociedad Japonesa de Endoscopia Digestiva) propuso ya hace algunos
aos, dos clasificaciones
para los cnceres gstricos,
esofgicos y duodenales (pudiendo ser implementada en cualquier carcinoma del tracto digestivo): temprano y avanzado
y acu para el primero la de Murakami y para el segundo la
de Borrnann (12-13).

Figura 9. Cncer temprano tipo l. Lesin protruida - ulcerada en su cima.

Tipo 11 o superficial,

puede ser:

11 a) o elevado: No tan alto como un protruido, se asemeja a un plipo adenomatoso y es de superficie irregular, muchas veces de aspecto moraliforme ( Figura 10).
11 b) o plano: Es una superficie que cambia y se hace
ms roja o ms blanca. En nuestro grupo no tenemos
este tipo de lesiones; por lo tanto, no mostramos figura
de l.
11 c) o deprimido: Es la forma ms frecuente; se caracteriza por la presencia de una depresin superficial, de
bordes irregulares, con pliegues que llegan a ella y se
alteran en la punta, siendo confluentes, apalillados o aguzados (Figura 11).

Para establecer este tipo de clasificaciones y hacer el seguimiento de las lesiones es bsico realizar las coloraciones o
cromatografa con azul de metileno, ndigo carmn o rojo
congo. En nuestro medio utilizamos azul de metileno al 0.5
%. Con la cromatografa se define la proful1didad endoscpica y los bordes, as como las depresiones o erosiones dentro de grandes o pequeas elevaciones.
Por definicin, un cncer temprano gstrico y duodenal es
aquel que compromete la mucosa y / o la submucosa con o
sin metstasis ganglionares. Lo anterior nos indica que el
principal factor pronstico en el cncer es la profundidad (13).
El cncer gstrico temprano segn Murakami se clasifica as:
Tipo 1 o protruido: Es una protrusin pequea que sobresale en forma irregular de la mucosa, que por lo general
encuentra su punta erosionada o que sangra fcilmente al
rociarla con agua o colorante ( Figura 9).

Figura 10. Cncer temprano superficial tipo II a): Lesin

protruida superficialmente, sin mayores cambios en su superficie.

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ARANGO L.A.; PINZON AA

intermedio y es de mejor pronstico. Bormann los clasifica

as (12):
Bormann 1: Lesin muy protruida con base de aspecto no
infiltrativo (Figura 13).
Bormann 11: Lesn tipo volcn, con bordes elevados, sin
infiltracin alrededor. Es una lcera ( Figura 14).
Bormann 111: es una lesin lcerada pero con infiltracin
alrededor, los bordes son irregulares y muchas veces uno de
ellos se pierde. Es. la forma ms comn (Figura 15,16).

Figura 11. Cncer superficial tipo II c): Es en el que ms

utilizamos las coloraciones. En este paciente se encuentra
una depresin rodeada de pliegues que se alteran y que se
evidencian bien en suforma. Los bordes son como "comidos
por polillas". Puede tener islas de tejido normal en medio
de la depresin.

Bormann IV: Es la mal llamada por muchos linitis plstica.

Es el estmago rgido, por compromiso infiltrativo, a veces
lcerado de todo el estmago. Este es rgido y no se distiende
a pesar de insuflarlo con aire (Figura 17).

Tipo 111 o ulcerado: De toda lcera debe tomarse biopsia

porque all puede existir un cncer. El concepto de que
una lcera se maligniza es falso y se puede decir mejor
que una lcera puede ser la manifestacin de un carcinoma (Figura 12).
Formas mixtas: Son frecuentes y se clasifican de acuerdo
con la predominancia de uno u otro factor.
El cncer avanzado es aquel que compromete ms all de la
muscular; cuando llega a la muscular solamente se llama

Figura 12. Cncer temprano tipo IlI. Es una lesin ulcerada

tpica. Es importante siempre tomar biopsias de los bordes
que es donde se localiza la lesin. La profundidad por lo
general no tiene clulas tumorales.
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Figura 13. Cncer avanzado Bormann 1: Lesin proliferativa,

polipoidea, que sobresale de la mucosa de alrededor y que
puede o no ulcerarse.

Figura 14. Cncer avanzado Bormann 11:Lesin que se asemeja a un volcn. Los bordes son elevados y a veces
nodulares. No hay infiltracin.

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ENDOSCPICA

DEL TRACTO DIGESTIVO

SUPERIOR ...

Bormann V: Es la combinacin de varias de las formas anteriores. Es el llamado no clasificable.

Por lo general y aunque no es la regla, las formas polipoideas o
protrui<;Iasson de tipo diferenciado segn la clasificacin de
Nakamura o intestinales de la clasificacin de Lauren, entrando tambin en este grupo las lceras no infiltrativas y las
formas infiltrativas son indiferenciadas o difusas (12 ).
El pronstico es reservado en los estadios avanzados, pero
tiende a ser mejor en los diferenciados que ocurren en gente
de mayor edad, mientras que las formas infiltrativas son de
peor pronstico y ocurren la mayora de las veces en gente
joven (12).
Figura 15. Cncer avanzado Bormann lfI: Este paciente tiene
una lesin subcardial tpica que se ve mejor en la retrojlexin.
La lcera es irregular, de aspecto infiltrativo, con reas de
sangrado y de fibrina. Sus bordes se pierden y es de tipo
infiltrante.

Las lesiones elevadas se clasifican segn Yamada en cuatro

tipos, independiente del sitio donde sean encontradas (14):
Yamada 1: Ligeramente elevada. A esta categora corresponden por lo general las lesiones submucosas (Figura 18).
Son generalmente de aspecto benigno. Corresponden la mayora de las veces a lesiones musculares, tipo miomas.
Yamada 11: Son lesiones ssiles. Su caracterstica mayor es
que no tienen pedculo, el mejor ejemplo de ellas es la gastritis verrucosa que es benigna (Figura 19).
Yamada ID: Son las llamadas subpediculadas, el mejor ejemplo son los plipos hiperplsticos (Figura 20).
Yamada IV: Son los que tienen pedculo. Su mejor ejemplo
son los plipos de tipo adenomatoso (Figura 21).
Los ltimos son los que ms hay que vigilar en cuanto a posible malignidad.

Figura 16. Forma ulcerada, irregular, infiltrativa de un carcinoma Bormann lfI esofgico.

Figura 17. Carcinoma de tipo infiltrante. Obsrvese cmo

los pliegues son gruesos y se pierde la arquitectura y adems
el espacio.

Para la clasificacin de las lesiones ulceradas, se utiliza su

descripcin en cuanto a localizacin y profundidad y, de
acuerdo a sta, Murakami las clasifica as:

Figura 18. Lesin elevada Yamada tipo I.

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ARANGO L.A.; PINZON AA

UL1: Erosin. UL2: Fibrina que penetra hasta la submucosa; la fibrina es apenas tenue. UL3: Fibrina densa que ind.ica
compromiso hasta la muscular. UL4: Que llega hasta la serosa,
es excavada y puede penetrarse y perforarse (15).
Uno de los grandes problemas en endoscopia es el decidir
cundo se est en frente de una gastritis. Debemos considerar que la gastritis tendr una forma aguda cuando hay edema y congestin; y crnica, cuando la mucosa ha perdido su
grosor y permite ver la circulacin. As mismo en la ltima
pueden existir re.as de decoloracin contrastando con reas
de color normal. La gastritis crnica tiene una forma plana
que es la anterior o una forma elevada, siendo la ms frecuente la verrucosa (16) (Figura 22).
Figura 19. Lesin elevada Yamada tipo 11. Es una lesin
que es ssil, se eleva de la mucosa de alrededor y no tiene
caractersticas de malignidad.

Son variedades de gastritis: la folicular y la petequial erosiva.

La primera en ntima relacin con el Helicobacter pilory debido a la infiltracin sub mucosa de linfocitos en acmulos
linfoides, como respuesta a la infeccin por este germen. Algunos pocos casos entre miles pueden terminar en ellinfoma
tipo MALT (17) (Figura 23).
En este captulo no se ha hecho referencia al sangrado digestivo, por corresponder en nuestro concepto ms a la parte
teraputica que ser motivo de otra revisin. Por ahora slo
debemos mencionar que endoscpicamente debe clasificarse
el tipo de sangrado de acuerdo con la clasificacin de Forrest,
la cual nos habla del pronstico.

Figura 20. Yamada llI. Es la llamada subpedunculada, puede ser de base amplia o angosta. Se relaciona ms con malignidad.

Figura 21. Yafl'{adaIV: Tiene un verdadero pedculo.

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Lo anteriormente expuesto es un resumen de las principales

lesiones del tracto digestivo superior que esperamos sirvan
para enriquecer el armamentario diagnstico y teraputico
de los cirujanos enfrentados a la patologa ms frecuente en
el tracto gastrointestinal superior.

Figura 22. Forma elevada de la gastritis. Esta es la llamada

gastritis verrucosa, que se caracteriza por lesiones elevadas, con erosin central. Generalmente las lesiones son mltiples y se disponen en rosario y son de localizacin antral.
Se relacionan mucho con el Helicobacter pilory.

SEMIOLOGA

ENDOSCPICA

DEL TRACTO DIGESTIVO

SUPERIOR. ..

AGRADECIMIENTOS
Agradecemos muy sinceramente a nuestro profesor, el doctor
Pedro Llorens, quien nos dirigi en el camino del
entendimiento de las enfermedades del tracto digestivo. Sus
consejos y enseanzas han servido para que muchos mdicos
las aprendan y perduren por medio de la transmisin del
conocimiento que se ejerce entre las generaciones. Nosotros
somos de la generacin que l educ y nos corresponde hacer
honor al hecho de ser sus discpulos.
- Los autoresABSTRACT

Figura 23. Gastritis crnica variedad folicular, da el aspecto de un empedrado con lesiones homogneas de 2mm
cada una que pueden disponerse en antro, cuerpo o fundus.
Lo ms comn es que sean antrales. Tienen mucha relacin
con el Helicobacter pylori.

We review our experience in defining the semiologic

characteristics of the lesions of the upper gastrointestinal
tracto Our intent is to introduce the general surgeon to the
endoscopic terminology and the corresponding important
implications. The report of an endoscopic procedure is as
important to the person that peiforms it, as for the one who
receives the report and has to act on its interpretation.

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Correspondencia:
Doctor Lzaro Antonio Arango Molano Servicio de Ciruga General. Facultad de Ciencias para la Salud, Univ. de Caldas.
Manizales, Colombia.

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