PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO

 M.R1 CIRUGÍA GENERAL

GUSTAVO ENRRIQUE TAPIA HEREDIA

 DATOS DE FILIACIÓN

• NOMBRE: SFS
• EDAD: 74 años
• SEXO: M
• OCUPACION: AGRICULTOR
• GRADO DE INSTRUCCIÓN: PRIMARIA COMPLETA
• RELIGION: CATOLICO
• RAZA: MESTIZO
• PROCEDENCIA: JESUS
• FECHA NACIMIENTO: 17/06/1946
• FECHA INGRESO AL SERVICIO: 23/01/2021

ANTECEDENTES PATOLOGICOS • NIEGA

HÁBITOS NOCIVOS: • NINGUNO

ANAMNESIS

• T.E: 3 días antes del ingreso

• INICIO: Insidioso
• CURSO: progresivo
• SINTOMAS: DOLOR ABDOMINAL, NAUSEAS

(3DAI)DOLOR ABDOMINAL
NAUSEAS
HIPOREXIA
• PACIENTE SUFRE CAIDA DE NO DEPOSICIONES • Paciente ingresa a SOP
BURRO, GOLPEANDOSE
REGION ABDOMINAL Y • EPIGASTRIO
programado como
HEMITORAX IZQUIERDO.
• INTENSIDAD 8/10 Obstrucción Intestinal.
ACUDE AL HUSERO Y
FARMACION POR • IRRADIADO A TODO EL ABD.
MEDICACION • NAUSEAS, HIPOREXIA, SAT
ENCONTRANDO MEDJORIA • AUSENCIA DEPOSICIONES

24/01/2021
(30 DAI )
SOP
 INGRESO A
EMERGENCIA 28/10/2020

• SIGNOS VITALES:
 PA: 110/80
 FC:72x’
 FR:20
 STO2: 92%
 FIO2: 21%
 T°: 36.7

• EXAMEN FISICO
 PIEL: Normocromico, normocromico, llenado capilar <2¨
 A.CV: RCR, aumentados en frecuencia, no soplos
 A.RESP: Amplexación conservada, sonoridad conservada, MV pasa en ACP, no ruidos agregados.
 ABD: distendido, RHA disminuidos, ruidos de lucha en hemiabdomen superior, timpanismo aumentado,
dolor a la palpación superficial en hemiabdomen izquierdo.
 SNC: LOTEP
• EXAMENES LABORATORIO:

• LEUCOCITOS: 5090 CAY: 3%

HEMOGRAMA • HTO: 43,8 Hb: 14.6 GRUPO Y FACTOR: O+
23/01/2021 • PLAQUETAS: 261000
• INR: 1.08

BIOQUIMICA • GLUC: 135 CREAT: 1.2 UREA: 60

23/01/2021

• PH: 7.46 PCO2: 46 PO2: 52

• Na: 142 k+: 3.0 Ca++: 1.07
AGA y e • LACTATO: 0.8
• GLUCOSA:112
REPORTE OPERATORIO

• FECHA: 24/ 01 /2021

• HORA : 13:00 HORAS
• DX PREOPERATORIO: OBSTRUCCION INTESTINAL D/ Vólvulo del sigmoides
• DX POSTOPERATORIO: Hernia diafragmática izquierda, colon sigmoides redundante
• PROCEDIMIENTO REALIZADO:
 LE + REDUCCION DEL DEFECTO + RAFIA DEFECTO DIAFRAGMATICO +
COLOCACION DE DRENAJE TORACICO IZQUIERDO + COLOCACION DE
DREN LAMINAR (X2) + OMENTECTOMIA PARCIAL

• HALLAZGOS:

 Secreción inflamatoria de 200cc en 4 cuadrantes.

 Defecto diafragmático de 4cm, por donde ingresa colon transverso + epiplón
mayor, colon ascendente y resto de colon transverso dilatado edematizado, se
aprecia colon sigmoides redundante (epiplón mayor comprometido con áreas
trombosadas
• PROCEDIMIENTO:

 AA +CCE
 Incisión mediana supra - infraumbilical
 Disección por planos hasta cavidad
 Identificación de hallazgos
 Aspiración de secreción y lavado de cavidad.
 Ampliación del defecto diafragmático izquierdo para su posterior
reducción.
 Rafia del defecto con puntos continuos surget y puntos separados
con Nylon 1.
 Colocacion de tubo de drenaje toraccico izquierdo con sello de (agua
9% 400cc)
 Omentectomia parcial de epiplón mayor trombosado
 Limpieza de cavidad abdominal
 Colocacion de dren laminar uno hacia PCD° que termina a nivel
subhepatico y otro en FSRV, se aboca a flanco derecho
 Control de hemostasia
 Gasas completa
 Cierre por planos.
TRATAMIENTO

1. NPO + SNG
2. CFV C/8H +BHE
3. DEXTROSA 5% 1000cc
NaCl 20% (2 amp)
KCl 20% (1amp)
4. Omeprazol 40 mg EV C/12h
5. CIPROFLOXACINO 400mg EV C/12H
6. METRONIDAZOL 500 mg EV C/8H
7.KETOPROFENO 100mg EV C/8HR
8.DIMENHIDRINATO 50 mg EV C/8HR
 PO1 PO2 PO3 PO4 PO5
24/01 25/01 26/01 27/01 28/01

• • A.RESP: MV en ACP • A.RESP: MV en • A.RESP: MV en •

EXAMEN FÍSICO

A.RESP: MV A.RESP: MV
disminuido en HTI° • ABD: RHA + , leve ACP ACP en ACP
• ABD: RHA(+) DISM, dolor H.O y • ABD: RHA +, • ABD: RHA +, leve • ABD: RHA +,
leve dolor H.O y hemiabdomen leve dolor H.O dolor en cuatro distendido,
hemiabdomen derecho derecho cuadrantes. timpanismo
aumentado

DPR  DPR: secreción  DPR: secreción  DPR: secreción  DPR: secreción DPR: secreción
serohematica 230cc/d serosohematico seroso 85cc/d serosa 50cc/d serosa 27cc/d
H.O  H.O: sin signos 110cc/d  H.O: Sin signos  H.O: sin signos de H.O: sin signos de
flogosis, escasa  H.O: sin signos de flogosis flogosis fogosis
secreción serosa flogosis
TTO MISMO MISMO MISMO  MISMO Toleracia oral
 SNG clampada
T° 36.4 36.3 37.3 37.1 37.5
FC 84 64 70 66 64
STO2 92 90 92 91 91
 PO6 PO7 PO8 PO9 PO10
29/01 30/01 31/01 01/01 02/01

• • A.RESP: MV en ACP • A.RESP: MV en • A.RESP: MV en •

EXAMEN FÍSICO

A.RESP: MV A.RESP: MV
disminuido en HTI° discreto crepitantes en ACP ACP en ACP
• ABD: RHA(+) DISM, HTI° • ABD: RHA +, • ABD: RHA +, leve • ABD: RHA +,
leve dolor H.O, • ABD: RHA + , leve leve dolor H.O dolor en cuatro distendido,
distensión abdominal. dolor H.O y cuadrantes. timpanismo
hemiabdomen aumentado
derecho

DPR  DPR: secreción  DPR: secreción  DPR: secreción  DPR: secreción DPR: secreción
serohematica 23cc/d serosohematico seroso 49cc/d serosa 42cc/d serosa 40cc/d
H.O  H.O: sin signos 23cc/d  H.O: Sin signos  H.O: sin signos de H.O: sin signos de
flogosis, escasa  H.O: sin signos de flogosis flogosis fogosis
secreción serosa flogosis
TTO DLA D. Blanda+LAV DB DB hipograsa+LAV Toleracia oral,
hipograsa+LAV Retiro de SNG
T° 37.5 36.3 37.5 37.8 37.5
FC 84 64 70 66 64
STO2 89 90 89 90 88
 PO11 PO12 PO313 PO14 PO15 PO16
03/02 04/02 05/02 06/02 07/02 08/02

• A.RESP: MV • A.RESP: MV en • A.RESP: MV • A.RESP: MV • PACIENTE • PACIENTE

disminuido en ACP en ACP en ACP AFEBRIL DE
EXAMEN FÍSICO

HTI° • ABD: RHA + , • ABD: RHA +, • ABD: RHA +, • TOLERA EVOLUCION

• ABD: RHA(+) leve dolor H.O y leve dolor H.O leve dolor H.O DIETA FAVORABLE
DISM, leve dolor hemiabdomen • SE LE • PACIENTE COMPLETA • ALTA CON
H.O y derecho RETIRA EMPIEZA A • DEAMBULA IINDICACION
hemiabdomen • SE LE RETIRA DRENAJE DEAMBULA ES
derecho DREN LAMINAR TORACCICO R
• PROCEDE A
DESTETE DE
OXIGENO
DPR  DPR: secreción  HO: LIMPIA HO: LIMPIA  HO: LIMPIA  HO: LIMPIA
serohematica AFRONTADA AFRONTADA AFRONTADA SIN PUNTOS
H.O 25cc/d
 H.O: sin signos
flogosis, escasa
secreción serosa
TTO Rota ATB MISMO MISMO MISMO MISMO
Nebulización
Ejercicios
respiratorios
T° 38 36.3 36.8 36.5 36.6 36.8
FC 84 64 70 72 70 80
STO2 89 90 92 95 97 95
 PO5 PO5
EXAMENES EXAMENES
28/02 03/02
LABORATORIO LABORATORIO

LEUCOCITOS L: 13,180 LEUCOCITOS L: 14750

CAYADOS(%) CAYADOS(%) C: 10
C: 2

HEMOGRAMA
HEMOGRAMA

HB 13.3 HB 11.4

PLAQUETAS 262000 PLAQUETAS 552000

INR INR

GLUCOSA 138 VSG 30

CREAT 1.3 PCR 24

BT
BIOQUÍMICA

PROTEINAS

LDH

TGO

TGP