CLASE 9: SEMIOLOGA DE ABDOMEN

Semiologa viene de semion de signo y logo razn, es decir razn o palabra de los signos. Son signos clnicos expresados por medio del cuerpo o del lenguaje verbal o no verbal que permite determinar mediante el interrogatorio y el examen fsico el estado de salud o enfermedad del nio. Generalidades de la cavidad abdominal La cavidad abdominal es la parte situada entre el trax y la pelvis, algunos libros unen lo que es el abdomen y trax dando lugar a la cavidad toraco-abdomino-pelvico, limites: Techo: cara inferior del diafragma Piso: hipottico, es un plano horizontal a nivel de la pelvis Pared posterior: Raquis Pared anterior: peritoneo parietal y visceral de la cavidad abdominal

La cavidad abdominal se encuentra delimitada en reas que nos permiten identificar que tipo de rganos se encuentran en cada divisin del rea abdominal. Tenemos diferentes formas. Para dividir en cuadrantes donde trazamos una lnea imaginaria desde el apndice xifoides a la snfisis del pubis y otra horizontal sobre la lnea del ombligo. La ms recomendada que es la de cunningham trazamos una lnea medio clavicular a ambos lados, una lnea imaginaria subcostal y el otro 5 cm debajo de la espina iliacaantero superior. Esto nos permite dividir el abdomen en 9 cuadrantes. Otra importante lateralmente tenemos la lnea axilar media, la lnea axilar anterior y la lnea axilar posterior que son puntos de referencia para poder describir los hallazgos que encontremos en el examen fsico.

Es muy importante saber que tipo de rganos vamos a encontrar en cada rea, dependiendo de la ubicacin del dolor as nos haremos una idea de la estructura que puede estar afectada. Lo mas importante o lo principal que nos puede dar el diagnostico es la historia clnica, seguida del examen fsico y los exmenes de laboratorio. Generalmente los datos son proporcionados por la madre o la persona que cuida al nio. Se debe preguntar las diversas molestias que suelen sugerir alteraciones en las vsceras del abdomen, dolores que puedan ser referidos, que tengan otro tipo de origen como por ejemplo afectaciones por neumona que puedan referir dolor abdominal ocasionado por alteraciones generalizadas, puede ser una sepsis oreflujos gastroesofagicos, hernias inguinales encarcelada que refieren dolor abdominal que se confunde con abdomen agudo, al igual que un escroto agudo refiere dolor abdominal. El dolor abdominal y el abdomen prominente son los sntomas mas frecuentes y que son motivos de consulta. Tener en cuenta que para el examen fsico se necesita una buena iluminacin y mantener una buena empata con el paciente, tanto con el nio, con la mama, la niera, los abuelos. El examen fsico se sigue un orden especfico que es inspeccin, auscultacin, percusin y palpacin, recordando que se invierte el orden de la auscultacin para no alterar los ruidos abdominales. Los pacientes con dolor de tipo clico muestran una agitacin extrema, estos dolores empiezan de forma leve y llegan a su mxima intensidad, luego desaparece el dolor, se cambia continuamente de posicin, tenemos posiciones antalgicas. Dolores peritoneales se mantienen inmviles, no hay posiciones antalgicas. Aspectos de procesos pancreticos agudos suceden como un comportamiento intermedio entre los dos anteriores.

Inspeccin: Muy importante hacer en nfasis en las facies hipocrticas que se da mas que todo en afecciones abdominales agudas y generalmente ya de shock. Se caracteriza por nariz y rasgos afilados, ojos hundidos rodeados por un halo oscuro, mucosa seca, lengua saburral, acrocianosis, esto lo notaremos con la tcnica de inspeccin, los nios no mienten, cuando estn sanos los podemos ver correr, saltar en cambio los nios enfermos se ven tristes, febriles. Otra cosa importante son las manchas en la piel o lesiones en la pielcomo la rosola tfica, podemos ver las manchas en caf con leche en la neurofibromatosis, otra cosa importante son las hernias, estas son protrusiones del contenido abdominal por reas que tienen un defecto en la pared, lo que se debe observar es si hay encarcelamiento que es lo que provoca el dolor. Luego de la piel observamos si hay venas visibles, circulacin venosa complementaria, presencia de cicatrices por traumas anteriores y el edema de la pared abdominal. En el ombligo es importante tambin las hernias, recordemos que tambin podemos encontrar hernias incisionales las cuales se dan en lugares donde se ha realizado una ciruga, podemos tener hernias umbilicales que fcilmente se van a poder confundir con un onfalocele o una persistencia del conducto onfalomesenterico; tenemos tambin diverticulitis, ombligos prominentes, secrecin umbilical y el eritema que nos da un conocimiento de que puede ser una onfalitis. Vsceras en la regin abdominal forman una hernia en la base del ombligo se llama onfalocele. No hay exposicin de las asas abdominales, simplemente vemos que esta formado por el mismo cordn umbilical y no hay comunicacin a la cavidad abdominal. Onfaleceles pequeos pueden confundirse con una hernia umbilical o tambin con una persistencia del conducto onfalomesenterico. Gastroquicis observamos en la lnea media, vemos la exposicin de las asas intestinales, por ello lo diferenciamos de un onfalocele. Onfalitis tiene que ver el eritema y la secrecin del ombligo, es una causa bastante frecuente y motivo de consulta en los neonatos, debido a que no hay una buena tcnica de aseo del cordon umbilical. Las hernias umbilicales dependiendo del tamao, generalmente son de tratamiento quirrgico, podemos esperar hasta los 4 aos para poder referirlo o darle

tratamiento quirrgico. Si el defecto no es mayor de un dimetro de 1.5 cm se puede esperar hasta los 4 aos para darle tratamiento, en dimetros menores se pueden cerrar solos y no necesitan tratamiento quirrgico. Aqu lo hay que tener en cuenta son las encarcelaciones de epipln, eso puede causar dolor al momento de la protrusin por la hernia. Se debe observar el panculo adiposo, lo vemos en nios con sobrepeso y describirlo, el panculo adiposo nos va dificultar al examen fsico en el area abdominal, siempre hay que ponerlo porque es una limitante. Los msculos vamos a ver la diastasis de los rectos que es una ausencia de la fuerza de contraccin de esos musculos, que nos va dar un veintrebatraceo. La ausencia total de los musculos nos da un abdomen de ciruela y un abdomen escafoideo que generalmente veremos cuando tenemos una hernia diafragmtica.La hernia diafragmtica congnita es un defecto en el cual a nivel del desarrollo embriolgico en los 9 meses de gestacin no se llega a formar el diafragma por lo que el contenido abdominal protruye hacia la cavidad diafragmtica, los nios tienen una cintura delgada. Resumiendo podemos encontrar diferentes tipos de abdomen: Abdomen en batraceo Abdomen escafoideo Abdomen en ciruela que se da en el sndrome de PruneBelly. Abdomen prominente puede ser por liquidos o por aire, si hay visceromegalias se debe observar y observar sospechas de quistes o tumores.

La motilidad, la respiracin paradjica esta generalmente parecida a la del neonato (abdominal) en pacientes lactantes o pre escolares, se da ms que todo cuando hay una sepsis o un shock de peritonitis generalizada, otro cosa son las ondas peristlticas visibles, estas nos pueden dar una idea de que pueda haber una obstruccin intestinal de tipo mecnica o de tipo intrnseca, hay una lucha por querer romper esa obstruccin y vamos a ver las asas intestinales a travs de la pared abdominal o incluso el peristaltismo, un ejemplo donde encontramos estos movimientos es en la estenosis hipertrfica del ploro, o pacientes que han sido operados y llegan con distencin abdominal y con sintomatologa de una obstruccion intestinal, generalmente podemos ver estas ondas peristlticas por el utero. Auscultacin Se busca principalmente la motilidad intestinal, los ruidos pueden estar disminuidos en alteraciones hidroelectrolticas generalmente por el potasio bajo que da una disminucin en la motilidad intestinal. La sepsis en la peritonitis nos puede dar disminucin o ausencia de la motilidad intestinal. Lo normal son entre 3-5 movimientos peristlticos por minuto. Tambin podemos encontrar soplos vasculares que nos dan una idea de que puede haber una estenosis de la arteria renal, una diseccin aortica, generalmente lo encontramos supra, infra o para umbilicales, estos soplos son muy raros de encontrar.

Percusin El resultado es heterogneo.Cuando un timpanismo es exagerado y predominante es el sonido es a travs de las vsceras huecas y el sonido de la matidez lo encontramos en vsceras solidas. Palpacin Se realiza primero una palpacin general que nos servir de orientacin, paseando con suavidad la mano tibia y plana sobre la superficie del abdomen, esto ablanda al paciente y se gana la confianza. Lo principal o lo mejor que podemos hacer es la exploracin reina en los trastornos abdominales es la palpacin, tener al paciente en decbito dorsal, cuando son pacientes lactantes mantenerlos en el regazo de la madre. Se puede realizar mono manual y bimanual. Primero tenemos que realizar la palpacin superficial ubicando las reastopogrficas dependiendo donde esta el dolor, si los padres o el nio refieren el lugar del dolor recordar que esta rea ser la ultima en palparse. Luego pasamos a la palpacin profunda siempre desde el lugar con menos dolor hacia el que presenta dolor. La localizacin del dolor nos sirve para hacernos una idea del rgano que podra estar afectado. ESOFAGO Es tubo simple encargado de transportar el bolo alimenticio y la secrecin del estmago, la posicin est a nivel de C4-C5 y D9. La longitud en pediatra vara dependiendo de la edad: - En un RN tiene un dimetro de 5mm y la longitud entre 8 y 10 cm. - 15 cm a los 5 aos. - 25 cm en la pubertad. La duracin del trnsito esofgico, Cunto dura el bolo alimenticio en llegar desde la boca hasta el estmago? Esto es diferente y depende de la edad. <12 Meses: 3.3 segundos 2 5 aos: 5 segundos 5 - 10 aos: 7 segundos 10 15 aos: 9 segundos El volumen de un trago en un adulto va alrededor de 17ml, media onza. Hay algunos adultos que llegan a 55ml. En el nio es alrededor de una cucharadita.

Lo ms importante en cuanto al esfago es el interrogatorio que las tcnicas exploradoras, porque el esfago no lo podemos palpar, talvez auscultar. As que nos guiaremos por la historia clnica. Un sndrome esofgico grave debe toda esta sintomatologa: - Tialismo: sinnimo de sialorrea o produccin excesiva de saliva. Obstrucciones esofgicas congnitas: Ms que todo en las atresias esofgicas, estas nos van a dar varios sintomas, pero principalmente el distres respiratorio, luego por el mismo distres o por una distensin abdominal, se le coloca una sonda orogastrica y si no hay paso, es otro signo que nos va a llevar a pensar en una atresia esofgica, esta puede tener fistulas, dependiendo del tipo de fistula que tengamos, va a ser la clasificacin de las atresia esofgica. Un sndrome esofgico grave, nos puede llevar a que el nio tenga esta posicin, que nos puede confundir con opisttonos o meningismo, pero tambin hay que pensar en el reflejo esofgico grave. ESTOMAGO En el recin nacido el estmago es ms horizontal: su forma, tamao y posicin. Siempre varan de un individuo a otro y segn las edades. El cardias se localiza a la izquierda del apndice xifoides a nivel de D11, el tamao del estmago no dilatado de un nio, ms o menos es igual a lo que dicen en el adulto del corazn: el puo de la mano. Recordar las partes del estmago: fondo, cardias, cuerpo, antro, ploro Aqu hay una enfermedad muy comn en el rea peditrica: estenosis hipertrfica del ploro, que los msculos se engruesan junto con la mucosa, y no hay un adecuado paso de los alimentos y por eso hay un reflujo y da los vmitos persistentes. Esto es generalmente en la 3ra y 4ta semana de vida, se dice tambin que es ms comn en el primognito y en varones. No hay una ganancia de peso adecuada, ya tiene una historia de vmitos y no hay buena alimentacin. La capacidad del estmago, vara dependiendo de la edad, como ven la capacidad del estmago no es ms de 2 onzas (en el neonato entiendo) por lo que se va a llenar con poquito y as va a ir aumentando segn la edad. El vaciamiento inicia a los 15 minutos y se completa en 3 a 4 horas, por eso los neonatos se alimentan cada 3 hrs, porque si es no es as, hay sobrealimentacin y vomitan. Anamnesis - Historia de vomito - Rechazo de alimentos - Eructos - Dolor abdominal

- Hematemesis - Melena Esto es lo principal que se tiene que hacer nfasis en el rea abdominal. EXAMEN FISICO Inspeccin:Si hay abombamiento, la onda puede ser de izquierda a derecha, como ya les haba mencionado el abombamiento es la distensin abdominal, que se da si hay diarrea, peritonitis, desequilibrio hidroelectroltico. Hay que recordar que la diarrea puede empezar con un desequilibrio hidroelectroltico y la motilidad va a estar disminuida, pero en un principio nos dar un peristaltismo aumentado. Percusin: Lo vamos a percutir en el espacio semilunar de Traub, que es el borde superior del estmago que es ms hipersonoro. Palpacin: poco abordable, ms que todo accesible, pero bien poco en el tringulo de Labb, que es donde la pared del estmago va a estar ms pegada a la pared abdominal y se dice que va del borde inferior del hgado, el borde de la 11va costilla y el borde de las falsas costillas despus de 12va. Y la oliva pilrica que es en el ploro. INTESTINO DELGADO Y COLON Se dice que el intestino delgado, es el segundo rgano linftico del cuerpo. Tiene 4cm de dimetro. En el recin nacido mide entre 2-3m de largo, aumenta un 50% en el primer ao de vida y se ha duplicado al final de la pubertad. Generalmente anda por los 7m en el adulto. El intestino delgado tiene: duodeno (4 porciones), yeyuno e leon El intestino grueso va desde la vlvula intracecal hasta la lnea pectnea del conducto anal, tiene 5 porciones: ciego, colon ascendente, colon transverso, colon descendente y colon sigmoideo. Las deposiciones normales: 69% puede defecar en las primeras 12hrs, y el 94% en las primeras 24hrs, el restante 6% en las primeras 48hrs. Con esto se debe hacer una buena anamnesis, porque el estreimiento crnico se debe estudiar lo que paso en el rea neonatal: a que edad defeco, cuanto defeco, como era la defecacin: si era meconio o era normal, si era solo manchadito, porque eso nos dar una pauta para pensar en una enfermedad que es una cruz para el paciente, los padres, el mdico o el cirujano: la enfermedad de hirschsprung o colon aganglinico. Los primeros 5 das hay 5 deposiciones diarias en promedio, porque as como comen as defecan. Las heces sern pastosas y liquidas, porque el nio generalmente solo toma lquidos, esto se debe explicar a la madre para quitarle la ansiedad. Al ao la mayora tiene 1 deposicin diaria.

Anamnesis Diarrea: estar alterado el nmero, la cantidad, la consistencia y el aspecto. Estreimiento: Se preguntan los hbitos alimenticios, la cantidad de agua que se consume. Dolor abdominal: inicio, como es el dolor, intensidad, localizacin y duracin. Si hay sintomas asociados. Es una de las principales causas de consulta. Pujo: Acto casi espasmdico en el que intervienen los mecanismos normales de la defecacin con resultados infructuosos. Tenesmo rectal: Deseo continuo, doloroso e infectivo de defecar. Prurito anal: Podemos pensar en parasitismo intestinal. Cul es el parasito que da prurito anal? Enterobius vermicularis. Borborismo: sonidos que producen el desplazamiento de gases por la luz intestinal. Inspeccin:movimientos peristlticos, relieves visibles en la pared abdominal, meteorismo generalizado. Palpacin: Intestino delgado: No se palpa como masa diferenciada. Signos apendiculares (LEAN porque esta ser pregunta de examen): McBurney, Rovsing, Bloomberg y Murphy. Intestino grueso: Generalmente una palpacin profunda y una buena relajacin de las paredes abdominales nos permitirn realizar la palpacin o cuando hay imputacin fecal, que se pueden palpar las heces. Todo hallazgo anormal hay que delimitar tamao, localizacin, movilidad, sensibilidad y consistencia en el IG porque puede ser una masa. Aqu es importante la Hx clnica, para determinar si padece estreimiento, va a ser raro que tenga esa masa. HIGADO Y VIAS BILIARES El hgado es el rgano ms grande del cuerpo, pesa en el RN entre 125-150gr y en la pubertad entre 1250-1500gr. Es el rgano donde se almacena mucha sangre, ms o menos 20-30%. Un trauma a este nivel es bastante fatal y hay que darle su tratamiento oportuno o puede dar hipovolemia, sangramiento y entrar en un shock. Est alojado en la cpula diafragmtica, recubierto por la pared costal en gran parte, la distancia del reborde costal inferior del hgado, va a variar de 2-3cm en el RN y de 1 o menos, entre los 5-10 aos. Ms de esto ya es visceromegalia. Funciones del hgado: metabolismo energtico, sntesis proteica de hormonas esteroideas, excrecin de metabolitos de frmacos, sntesis de factores de coagulacin y funcin inmunolgica.

Anamnesis: Historia familiar y embarazo (si la mama estuvo con hepatitis en el embarazo... hay que preguntar porque nos servir mucho para orientarnos). Sintomas inespecficos: - Fiebre - Dolor abdominal de causa heptica, por distensin de la capsula de Glisson. - Vmitos - Retraso en el crecimiento Sintomas principales de una enfermedad heptica: - Ictericia - Acolia - Coliuria - Abdomen distendido grande Si llega un px de 2M con acolia, abdomen distendido, ictericia de tono verdoso y hay icteria conjuntival, pensar en: Atresia de vas biliares. En los RN de nuestro medio con lo que se tardan en llegar para un diagnostico se reciben con 6-7M de edad, en los cuales ya es muy difcil poder ofrecerles algo: ya hay cirrosis, hgado ms que graso, ascitis, dao heptico muy irreversible, que lo ms que se le puede hacer es un trasplante heptico. Entonces para tener mejores resultados quirrgicamente se le puede hacer una anastomosis bilioentero-heptica, antes de los 90 das de vida para mejores resultados. La ictericia no tiene que ver tanto con el hgado en los primeros meses, ya que tenemos la ictericia neonatal, que es una ictericia fisiolgica. El tipo de ictericia va a ser diferente, puede ser amarillo oro, amarillo terroso o amarillo verdoso, que va a depender del tipo de bilirrubina predominante. Si es directa: verdoso y si es indirecta: amarillo. EXPLORACIN CLNICA Inspeccin: General y abdominal ms que todo a nivel de hgado. Palpacin:Decbito supino, avanzado desde la cresta iliaca para delimitar el borde inferior, valorar la hepatomegalia, la consistencia, superficie y sensibilidad del hgado. Hay varias maniobras para realizar la palpacin. Y vamos a ver que el tamao del hgado, el signo de Murphy (leer porque vendr en el examen). La vescula biliar, en el quiste de coldoco, aqu es generalmente por radiografa, TAC o por ultra, nos van a describir que hay una dilatacin a nivel de la vescula biliar, que puede ser un problema en el coldoco, que es otra enfermedad que nos da ictericia, pero no acolia.

Maniobras para palpar el hgado: - Mtodo de mathiu: Enganche con palpacin ascendente. - Mtodo de chauffard o peloteo: Palpacionbimanual, en la que se pone la mano atrs para poderlo palpar. - Mtodo de schmiedt Este es ms que todo para adolescente y escolares, lo sientan y nosotros nos sentamos atrs de l y comenzamos a palpar el hgado. Percusin:Se comienza a partir de la lnea medioclavicular derecha, desde el segundo espacio intercostal hacia abajo y para el borde inferior se inicia con una percusin suave a partir de la fosa iliaca derecha hacia arriba. Valores medios del hgado segn edad: (investigar porque no los dice...) BAZO Vital importancia en pediatra porque una afeccin puede tener implicaciones hematolgicas, monoplsicas, metablicas y circulatorias. Inspeccin:General y abdominal, ver si el abdomen es asimtrico. Percusin:Abdominal. Palpacin:Abdominal.El bazo no se palpa, solo se palpa si hay esplenomegalia. Generalmente las enfermedades del bazo las veremos en pacientes hematolgicos, las purpuras, las anemias, al igual que las enfermedades de vescula. PANCREAS. Glndula exocrina o endocrina, situado en porcin superior del abdomen por delante de L2, L3 y es alargado es sentido transversal. No se palpara para nada. Anamnesis: Sintomas digestivos: como dolor, diarrea. Sintomas endocrinos metablicos: La falla de meros? (no entiendo, la busque y no encontr nada:S), hipoglicemia. Sintomas debido a etiologa: fibrosis qustica, pancreatitis, exposicin a txicos y frmacos y en cuanto a traumas, puede ser un pseudoquiste pancretico. Inspeccin:general, malnutricin, edema, si hay falla de meros*, sudoracin con deshidratacin, abombamiento generalizado, signo de Cullen o Grey Turner. Cullen es la equimosis alrededor del ombligo y grey turner es en los flancos. Palpacin:En condiciones normales es imposible y solo de palpa con tumoraciones.