UNIVERSIDAD NACIONAL “SAN LUIS GONZAGA DE ICA”

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA “DANIEL ALCIDES CARRIÓN” 2020

GOTA
1. CONCEPTO
La gota es una Enfermedad por depósito de cristales de urato monosódico [MSU]; se
caracteriza bioquímicamente por la saturación de urato en el líquido extracelular, que se
refleja en la sangre por hiperuricemia, con concentraciones de urato sérico o plasmático
superiores a 6,8 mg / dL (aproximadamente 400 micromol / L).
Presenta factores riesgo muy variables dentro de los cuales destaca la Hiperuricemia que
puede ser genética o adquirida; la gota es una de las causas más frecuentes de Artritis
común.

La contribución a la reserva miscible del ácido úrico (600-1.600 mg) procede de la

ingestión de purinas de origen alimentario exógeno (alrededor de un tercio, unos 125
mg/día), del catabolismo de los ácidos nucleicos celulares (75 mg/día) y de la adenosina
trifosfato (ATP), así como del exceso de síntesis endógena (alrededor de dos tercios,
unos 400 mg/día) de los nucleótidos púricos en el proceso de biosíntesis de novo en dos
tiempos, que consume energía (6 moles de ATP por cada mol de inosina monofosfato
[IMP] producido). Las enzimas clave son la fosforribosilpirofosfato (PRPP) sintetasa
(cuya hiperactividad es un trastorno del metabolismo de la purina ligado al X que se
asocia a hiperuricemia e hiperuraturia, gota y urolitiasis que pueden comenzar al
principio de la edad adulta en su forma moderada) y la PRPP amidotransferasa.

La biosíntesis de los ribonucleótidos púricos según la vía de reciclado o de ahorro puede

realizarse en un solo tiempo (ahorro de energía) gracias a dos enzimas: la adenina
fosforribosiltransferasa (APRT), que convierte la adenina en AMP (el déficit de APRT
es una Enfermedad rara autosómica recesiva, que causa Urolitiasis y Nefropatía
Cristalina), y la hipoxantina guanina fosforribosiltransferasa (HGPRT), que convierte la
hipo- xantina y la guanina, respectivamente, en IMP y guanosina monofosfato (GMP);
los déficits total de HGPRT en el síndrome de Lesch-Nyhan y parcial en el síndrome de
Kelley-Seegmiller se asocian a hiperuricemia y gota.

Esta vía de reciclado es eficaz (recuperación del 90% de las purinas libres; la xantina
oxidasa desempeña un papel clave en esta vía metabólica. Es responsable de la
conversión de la xantina en ácido úrico; el gen que codifica el urato oxidasa (o uricasa),
enzima capaz de catalizar el ácido úrico en alantoína, existe en la especie humana, pero
no es funcional. Su función se ha perdido en las primeras etapas de la evolución de los
primates por razones desconocidas, aparte de las especulaciones sobre los beneficios de
esta pérdida de la uricasa: papel antioxidante (pero el ácido úrico también tiene un papel
prooxidante), disminución de la incidencia de cáncer (pero el ácido úrico influiría sobre
el crecimiento celular en el cáncer de próstata), formación de complejos con el hierro
circulante e inhibición de la oxidación catalizada por el hierro, capacidad de
supervivencia en caso de déficit de aporte de sal; existen dos vías de eliminación del
ácido úrico, la vía renal es responsable de alrededor de dos tercios de la eliminación.

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La filtración glomerular del ácido úrico es casi completa, seguida de la reabsorción de

más del 80% de la cantidad filtrada gracias a procesos de reabsorción y de secreción,
principalmente en el túbulo proximal (la uraturia o uricosuria de 24 h es normalmente
inferior a 700 mg/4.200 mol). Por tanto, existe un predominio neto de la reabsorción de
urato filtrado, que se traduce en una excreción fraccional en la orina final de alrededor
del 10%. El resto de la eliminación de ácido úrico se realiza por vía intestinal
(degradación del ácido úrico en alantoína por las bacterias: 30%, alrededor de 100-150
mg/día).

El transportador de ácido úrico 1 (URAT1), descubierto en 2002 y codificado por el gen

SLC22A12 (cuya pérdida de función provoca una hipouricemia renal) es esencial para
la reabsorción tubular proximal del urato, que se inhibe por los uricosúricos
(probenecid, benzbromarona, fenofibrato y losartán), intercambiando el urato con
aniones (en particular el ácido nicotínico, metabolito de la pirazinamida).

También existen varios cotransportadores de intercambio que intervienen en la

reabsorción tubular proximal: transportador de aniones orgánicos 4 ([OAT] 4)
(SLC22A13) y OAT10 (SLC22A13), cotransportadores de ion sodio/aniones del tipo
del miembro 8 de la familia 5 de transportadores de solutos (SLC5A8) y SLC5A12, que
permiten la eliminación de otro anión (lactatos, nicotinatos, pirazinoatos,
-hidroxibutiratos y acetoacetatos) durante la reabsorción de una molécula de urato.

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De este modo, el ácido úrico entra en la célula en intercambio por un monocarboxilato

mediante URAT1 y en intercambio por un dicarboxilato mediante OAT4.

El paso hacia la sangre en la parte basolateral de las células del túbulo proximal se
realiza casi exclusivamente por el transportador de glucosa 9 (GLUT9) codificado por
SLC2A9 (cuya pérdida de función provoca una hipouricemia), molécula descrita
inicialmente como transportador de glucosa y de fructosa.

Por último, la secreción a la luz tubular (membrana apical) se realiza principalmente por
las moléculas proteína 4 de multirresistencia a fármacos (MRP4), casete de unión a ATP
(ABCG2), transportador de fosfato dependiente de sodio (NPT1) (SLC17A1) y NPT4
(SLC17A3), mientras que en la membrana basolateral, el ácido úrico entra en la célula
en intercambio con el Alfa-cetoglutarato, mediado por OAT1 y OAT3, o en intercambio
con aniones desconocidos a través de OAT2.

2. PATOGENIA.

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La
hiperuricemia es causada por un deterioro absoluto o relativo de la excreción renal e
intestinal de urato o sobreproducción de urato. En algunos individuos afectados, un
período de hiperuricemia conduce a la deposición de cristales de urato monosódico
(MSU), reacción a la cual puede resultar en la inflamación aguda o crónica asociada con
los signos y síntomas de la gota. La hiperuricemia es un factor predisponente necesario
para la gota, pero la mayoría de los pacientes hiperuricémicos nunca la desarrollan. Las
diferencias individuales en la formación de cristales y / o en las respuestas inflamatorias
a esos cristales pueden influir en si una persona con hiperuricemia desarrollará gota.

Los factores de riesgo asociados con el desarrollo de hiperuricemia y gota incluyen

factores de riesgo no modificables como el sexo masculino, la edad avanzada, la etnia y
múltiples variaciones genéticas; y, particularmente para la progresión de hiperuricemia
a gota, factores de riesgo modificables como obesidad, dietas ricas en carnes y mariscos,
bebidas que contienen alcohol (especialmente cerveza y licores destilados), refrescos y
jugos de frutas con alto contenido de fructosa o sacarosa, hipertensión , enfermedad
renal crónica, uso de tiazidas o diuréticos de asa, estado posmenopáusico y receptor de
trasplante de órganos, uso de ciertos medicamentos ( aspirina en dosis bajas o
ciclosporina A) y exposición a toxinas (p. Ej., Plomo).
Los desencadenantes dietéticos individuales de la gota desempeñan un papel en la
progresión de la hiperuricemia a la gota. La obesidad y la ingestión de etanol aumentan
aún más el riesgo de gota en cualquier nivel dado de hiperuricemia. Entre las personas
con un historial establecido de gota, el consumo de alcohol o el uso intermitente de
diuréticos parecen aumentar de forma aguda el riesgo de un brote de gota.
La solubilidad de MSU en solución salina a 37 ° C, aproximadamente 7 mg / dL (416
micromol / L), es aproximadamente la misma concentración por encima de la cual los
pacientes tienen riesgo de desarrollar gota. La solubilidad de MSU cae rápidamente al
disminuir la temperatura.

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Hay
cartílagos y factores articulares específicos que influyen en la solubilidad de los uratos y
en la nucleación de cristales de MSU. Tanto las tasas de nucleación como las
posteriores tasas de crecimiento de los cristales de MSU son directamente
proporcionales al grado de sobresaturación de MSU.

La fagocitosis de los cristales de MSU por los neutrófilos desempeña un papel central
fácilmente observable en la amplificación de la inflamación aguda de un brote de gota,
pero el reclutamiento de neutrófilos en la articulación requiere eventos locales más
tempranos de fase celular y líquida en la sinovia y la vasculatura articular.
Estos eventos inician la inflamación mediada por el sistema inmunológico innato e
incluyen la activación de los fagocitos sinoviales residentes (incluidos monocitos /
macrófagos, mastocitos, células endoteliales y células dendríticas) y del inflamasoma de
la proteína 3 del receptor similar a NOD (NLRP3), que conduce a procesamiento de
pro-interleucina (IL) 1 y elaboración de la citoquina clave IL-1 beta. La liberación de
IL-6, IL-8, factor de necrosis tumoral (TNF) alfa y moléculas proinflamatorias
adicionales también favorece la inflamación inducida por cristales de MSU.
Los neutrófilos responden a la fagocitosis de cristales de MSU con un estallido
respiratorio y liberación de enzimas lisosomales, anión superóxido, leucotrieno B4 e IL-
1 y citocinas y quimiocinas adicionales. La biología celular y los mecanismos de
señalización intracelular implicados en la quimiotaxis de neutrófilos y la activación en
respuesta a los cristales son complejos, e implican cambios determinados
transcripcionalmente y postranscripcionalmente en las acciones de quinasas,
fosfolipasas, quimioatrayentes, moléculas de adhesión y otros factores.

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Incluso sin tratamiento, un brote de gota típico se resuelve en unas pocas semanas.
Existen muchos mecanismos de retroalimentación que tienden a limitar los estados
inflamatorios y que probablemente desempeñen un papel en la limitación de la duración
de un brote de gota. Algunos ejemplos son las trampas extracelulares de neutrófilos
(NET, que pueden desempeñar un papel en la formación de tofos) e IL-37.
Los tofos son depósitos de cristales de MSU rodeados de inflamación granulomatosa.
Se encuentran con mayor frecuencia en tejidos ricos en proteoglicanos (articulaciones,
huesos, cartílagos, tendones y piel), pero también pueden encontrarse (con poca
frecuencia) en órganos parenquimatosos. La reacción del tejido a un tofo es
generalmente de tipo inflamatorio crónico; participan tanto la inmunidad innata como la
inmunidad adaptativa. La inmunohistopatología de los tofos sugiere que el tofo es una
respuesta tisular inflamatoria crónica organizada y dinámica a la deposición de cristales
de MSU. Aunque a veces se presentan signos clínicos de inflamación aguda en los
tofos, esto es inusual.
La fisiopatología del daño articular en la gota implica una inflamación crónica inducida
por cristales de MSU, que puede que nunca haya estado marcada por un brote de gota.
Las interacciones entre los componentes inflamatorios de los depósitos tofáceos
cristalinos y los procesos homeostáticos que dependen de la viabilidad y función de los
osteocitos y condrocitos pueden ser la base del desarrollo de daño articular en la gota.
3. CLASIFICACIÓN
HIPERURICEMIA ASINTOMÁTICA
Los cristales de urato pueden comenzar a depositarse a una concentración de urato
sérico> 6,8 mg / dL (408 mcmol / L) 85% -90% de los pacientes con niveles elevados
de ácido úrico en suero no desarrollan gota.
GOTA AGUDA
Caracterizado por dolor intenso, eritema e hinchazón, que a menudo comienza en medio
de la noche o temprano en la mañana, y alcanza su punto máximo en 24 horas
generalmente autolimitado con resolución espontánea en 7-14 días
Aproximadamente el 90% de los ataques iniciales son monoarticulares y generalmente
afectan a la primera articulación metatarsofalángica. Otras articulaciones
frecuentemente involucradas incluyen el mediopié, los tobillos y las rodillas poco
común en las articulaciones axiales bursitis aguda o tenosinovitis puede ocurrir en
estructuras periarticulares, como la bolsa del olecranon Puede ocurrir descamación de la
piel sobre el área inflamada.
GOTA CRÍTICA O DE INTERVALO
Los intervalos entre ataques son períodos intercríticos. Los ataques posteriores suelen
ser de mayor duración e involucran más articulaciones con el tiempo.
Los cristales generalmente persisten, lo que permite hacer un diagnóstico entre ataques,
aunque la sensibilidad puede reducirse.

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GOTA TOFÁCEA O CRÓNICA

Generalmente toma muchos años para progresar asociado con dolor articular crónico,
actividad limitada, daño estructural y brotes frecuentes, lo que lleva a una artritis
erosiva, destructiva e incapacitante

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BIBLIOGRAFÍA
1. Chalès, G., Coiffier, G. y Albert, J.-D. (2017). Consiguió un. EMC - Aparato
Locomotor
2. Tony Merriman, PhD (2020), Fisiopatología de la gota.
3. DynaMed. Ipswich (MA): Servicios de información de EBSCO. 1995 -. Registro
nº T115215 , Gota ; [actualizado el 01 de diciembre de 2018
4. Duró (2017), Reumatología Clínica.

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