Dismenorrea y síndrome premenstrual

DISMENORREA

GENERALIDADES

 Definición: Es el dolor durante la menstruación de tipo cólico en la porción inferior del abdomen presente durante al menos 3
ciclos menstruales; cuya evolución clínica varía entre 4 hrs. hasta 4 días.
 Clasificación de Dismenorrea: La dismenorrea se clasifica en primaria y secundaria. Entendiéndose como dismenorrea
primaria el dolor menstrual sin patología pélvica con un inicio en los primeros 6 meses después de la menarca. La
dismenorrea secundaria es el dolor menstrual asociado a una patología subyacente y su inicio puede ser años después de la
menarca. La dismenorrea o dolor menstrual es uno de los síntomas más comúnmente referidos en la consulta médica.
 Epidemiologia: El 90% de mujeres que acuden a atención primaria presentan algún tipo de dolor menstrual, La prevalencia a
los 12 años es de 39%. Su frecuencia aumenta entre los 14 y 16 años y su máxima incidencia es entre los 17-18 (72%). En
cambio, la dismenorrea que empieza a los 18-20 años suele ser secundaria. La mayoría de las mujeres consideran la
dismenorrea como un proceso inevitable del periodo menstrual, aunque sea incapacitante. Una encuesta de estudiantes
mexicanas de 12 a 24 años encontró que el 52 % al 64% presentaban dismenorrea. La importancia en el diagnóstico
temprano tiene como resultado proporcionar una mejor calidad de vida en la mujer y una disminución en el ausentismo
escolar y laboral.
 Fisiopatología: Actualmente, se acepta que la dismenorrea se produce por un incremento anormal de la actividad uterina
debido a un aumento en la producción uterina de Prostaglandinas concomitante con la caída de los niveles de esteroides
ováricos en el momento de la menstruación.

FACTORES DE RIESGO

 Los factores de riesgo relacionados con la dismenorrea son: Edad, raza, IMC menor de 20, ocupación, medio
socioeconómico, tabaquismo, menarca precoz, hiperpolimenorrea, síndrome premenstrual, enfermedad pélvica
crónica, OTB, infertilidad, pérdida gestacional recurrente, depresión, ansiedad, histeria, somatización, abuso
sexual, alcohol, drogas y antecedentes familiares de dismenorrea. Un estudio prospectivo estableció que la dismenorrea se
puede asociar a la exposición con el humo del tabaco (fumadora pasiva). Las pacientes con mayor probabilidad de
dismenorrea son mujeres adolescentes entre los 13 a 18 años.
 El uso de anticonceptivos, ingesta de pescado, ejercicio, ser casada, o multiparidad se asocia a menor riesgo de
dismenorrea. La menarca temprana la hiperpolimenorrea y el antecedente familiar se asocian a cuadros más severos de
dismenorrea. Existe controversia en la asociación de dismenorrea primaria con obesidad, actividad física e ingesta de alcohol.
A pesar de las diferencias entre la etiología de la dismenorrea primaria y la secundaria, la sobreproducción de
prostaglandinas participa en ambos trastornos, con altas concentraciones de PG en el tejido endometrial de mujeres con
dismenorrea secundaria asociada a enfermedades pélvicas o a el uso del dispositivo intrauterino.

DIAGNÓSTICO

 El diagnóstico clínico de la dismenorrea debe hacerse con una historia clínica y un interrogatorio amplio que incluya: edad de
la menarca, características de los ciclos menstruales, edad en que inicio la dismenorrea, características del dolor (sitio, tipo
de dolor, irradiación, intensidad, duración, síntomas que lo acompañan, y factores que lo exacerben o disminuyan). En
pacientes con vida sexual activa se debe investigar edad de inicio de la misma, número de compañeros sexuales,
enfermedades de transmisión sexual, abuso sexual, al igual que dispareunia y método anticonceptivo utilizado. El problema
diagnóstico básico estriba en discernir si existe o no un proceso o anomalía pélvica responsable, es decir si nos encontramos
ante una dismenorrea primaria o secundaria.
 El dolor de la dismenorrea ya sea primaria o secundaria, es referido como dolor tipo cólico en región suprapúbica, el cual
puede irradiarse a región lumbosacra o anterior del muslo, de inicio pocas horas antes o con el comienzo del ciclo menstrual,
y con una duración de 4 horas a 4 días. El dolor es más intenso en el primer día del ciclo menstrual, puede acompañarse de
náusea, vómitos, diarrea en un gran porcentaje de casos. En las formas más severas el dolor puede presentarse como un
episodio abdominal agudo e intenso que imita a un abdomen agudo (dismenorrea incapacitante).
 En las adolescentes con dismenorrea durante los primeros 6 meses de inicio de la menarca deberá sospecharse la
posibilidad de malformación obstructiva a nivel del tracto genital; ya que la dismenorrea ocurre sólo durante ciclos ovulatorios,
que no siempre pueden ser evidentes en la menarca. La dismenorrea después de los 25 años de edad, sin historia previa de
dolor, puede deberse a endometriosis, enfermedad pélvica inflamatoria, o adenomiosis.
Exploración Física: En las adolescentes sin vida sexual , con cuadro característico de dismenorrea primaria el examen
pélvico no es necesario, pero se sugiere la revisión de genitales externos, buscando algún dato de patología obstructiva
(himen imperforado); pudiendo realizar una exploración recto-abdominal para buscar hipersensibilidad y tumoración anexial.
En las pacientes con vida sexual activa se debe de realizar una exploración pélvica bimanual, y con espejo para descartar
alguna patología agregada.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

 No hay estudios de laboratorio específicos para el diagnóstico de dismenorrea primariaPruebas adecuadas para descartar
infección pélvica particularmente chlamydia y gonorrea deben realizarse ante la sospecha de dolor pélvico secundario a
enfermedad inflamatoria pélvica crónica. El ultrasonido pélvico es útil en el diagnóstico de Dismenorrea. Las indicaciones del
 ultrasonido pélvico son las siguientes: Paciente con dismenorrea sin respuesta al tratamiento previo Pacientes que por
hallazgos clínico se sospecha patología agregada En adolescentes en quienes el exámen pélvico es imposible Si la
paciente ya inicio vida sexual se sugiere realizar USG endovaginal.

Otros estudios o procedimientos que pueden ser de utilidad para el diagnóstico diferencial son: La resonancia magnética
puede ser de utilidad en sospecha de alguna malformación genital. La laparoscopia esta indicada en las pacientes con falta
de respuesta al uso de AINES o anticonceptivos orales(ACO) con sospecha de dismenorrea secundaria. La histeroscopia y
la histerosonografia son útiles para el diagnóstico de pólipos endometriales y leiomiomas.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

 Dentro del Tratamiento de la dismenorrea se encuentran:Analgésicos AINES ACO Otros (Análogos de la Hormona
liberadora de Gonadotropinas (GnRh), Danazol). A las mujeres con dismenorrea primaria se les puede ofrecer tratamiento
con AINES de primera intención para disminuir el dolor y mejorar la calidad de vida.
Los ACO, como las progestinas inhiben la ovulación lo que a su vez produce atrofia endometrial mejorando de esta forma la
dismenorrea.
 El acetato de Medroxiprogesterona ha sido utilizado con éxito en el tratamiento de dismenorrea en mujeres adultas El uso
prolongado de medroxiprogesterona no se recomienda en pacientes adolescentes, ya que puede producir disminución de la
densidad mineral ósea. Se recomienda que el uso de los AINES sea de dos a tres días antes del ciclo menstrual y 2 a 3 días
después de inicio de la menstruación.

Otros Fármacos

 Los fármacos calcio antagonistas como nifedipina pueden reducir la actividad miometrial, y por lo tanto la dismenorrea; sin
embargo aún no esta autorizado su uso por los efectos adversos que incluyen cefalea, taquicardia y rubor facial.
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO: Ejercicio: mejora la dismenorrea primaria. Las técnicas de relajación para el
manejo del dolor y apoyo psicológico pueden mejorar la sintomatología de dismenorrea. Medicina alternativa: se ha
recomendado la ingesta de Vitamina B1 y B6 100mg diarios mostrando efectividad en la reducción de la dismenorrea
primaria. La ingesta de aceite de pescado (2.5 grm/día) y aceite de bacalao (2 gr/día), reduce la necesidad de uso de
analgésicos o antipiréticos cuando están indicados.
TRATAMIENTO QUIRURGICO: Para un pequeño número de mujeres la dismenorrea puede persistir pese al tratamiento
médico, y en este grupo considerar la opción quirúrgica. La cirugía constituye el diagnóstico final y una posibilidad terapéutica
en el manejo de la dismenorrea. Laparoscopia: En pacientes que no se ha obtenido un adecuado control del dolor con
AINES y ACO, la posibilidad de endometriosis es alta. Ablación de uterosacros (LUNA):Intervención quirúrgica que consiste
en la sección de los ligamentos úterosacros a nivel de su inserción en el cérvix. Neurectomia presacra (PSN) es el método
de denervación pélvica que se ha asociado con mayor efectividad en el control de dolor. Histerectomia: cuando la
sintomatología es severa, no ha habido respuesta a tratamientos previos y la paciente tiene paridad satisfecha puede
ofrecerse la histerectomía como última opción terapéutica.
 Vigilancia y Seguimiento: En primer nivel se citara a la paciente a los 3 meses posteriores al tratamiento, si hay mejoría se
revalorará en tres meses más. Las pacientes a quienes se les realizo algun procedimiento quirúrgico se les citara a los 7 dias
y posteriormente cada 3 meses hasta completar 6 meses.

TRASTORNOS PREMENSTRUALES

 Definición: describe un conjunto de disturbios somáticos, cognitivos y conductuales que recurren en forma cíclica durante la
fase lútea, con resolución rápida al acercarse el comienzo de la menstruación. Se han publicado casi 300 síntomas distintos
que de modo típico incluyen molestias psiquiátricas y físicas (cuadro 13-13). En la mayoría de los casos, tales síntomas
desaparecen de forma espontánea, pero alrededor de 15% manifiesta síntomas moderados o intensos que provocan cierta
deficiencia o requieren de una atención especial.
 Criterios principales 1. Los síntomas deben presentarse durante la fase premenstrual, resolverse dentro de los 2 primeros
días del comienzo menstrual y no presentarse en la fase folicular. 2. Los síntomas deben ser recurrentes y suficientemente
severos de modo que impacten en las relaciones sociales y laborales. 3. Estos síntomas deben ser documentados en varios
ciclos menstruales y no deben ser causados por ningún trastorno fisiológico o psicológico

 Fisiopatología: Las causas precisas de los trastornos premenstruales se desconocen, pero se han sugerido diversos
factores biológicos. Esteroides sexuales: Se sabe que, como el síndrome premenstrual es cíclico, los síntomas comenzaran
después de la ovulación y desaparecerán con la menstruación. Además, las mujeres con ciclos anovulatorios rara vez
manifiestan síntomas de PMS. Por estas razones, la investigación sobre la fisiopatología del PMS se ha centrado en los
esteroides sexuales, los estrógenos y la progesterona. Interacción del sistema nervioso central: Los estrógenos y la
progesterona son esteroides neuroactivos que influyen sobre los neurotransmisores del sistema nervioso central (SNC)
 serotonina, noradrenalina y GABA. La acción predominante de los estrógenos es la excitación neuronal, mientras que los
progestágenos son inhibidores Serotonina: La evidencia sugiere que la disregulación del sistema serotoninérgico también
participa en la fisiopatología del PMS. Se ha observado que la actividad serotoninérgica disminuye durante la fase lútea.
Sistema renina-angiotensina-aldosterona: Se sabe que las propiedades antimineralocorticoides de la progesterona y quizá
la activación estrogénica del sistema RAAS explica dos síntomas del PMS: distensión abdominal y aumento de peso.
 Diagnóstico: Los síntomas comienzan por lo menos cinco días (criterios del American College of Obstetricians and
Gynecologists [AGOG], 2000) o una semana (DSM-IV) antes de la menstruación y desaparecen dentro de los primeros cuatro
días después de iniciada la menstruación. Al valorar a la mujer con síntomas de PMS es necesario obtener una calificación
prospectiva diaria de los síntomas cuando menos durante dos o tres ciclos menstruales. En ciertos casos, los síntomas del
PMS constituyen la exacerbación de algún trastorno psiquiátrico primario de fondo. Por tanto, durante la valoración es
necesario descartar otros trastornos psiquiátricos comunes, como depresión, distimia y ansiedad. Asimismo, se deben tomar
en cuenta otros padecimientos médicos que se manifiestan en diversos órganos y sistemas. Éstos comprenden
hipotiroidismo, lupus eritematoso sistémico, endometriosis, anemia, fibromialgia, síndrome de fatiga crónica, mastopatía
fibroquística, síndrome de colon irritable y migraña.
 El trastorno o desorden disfórico premenstrual (PMDD, premenstrual dysphoric disorder) y la disforia premenstrual (PMD,
premenstrual dysphoria) son entidades clínicas independientes que se identifican por el deterioro psicosocial o funcional
concomitante. No obstante, en la práctica, el diagnóstico de PMDD con frecuencia se confunde con el de PMD, en especial
cuando los síntomas corresponden a algunos de los criterios de PMDD. Se cree que la frecuencia de PMDD verdadera en la
población femenina es de 3 a 8%.
 El Trastorno disforico premenstrual PMDD nos señala que la paciente tiene una grave deficiencia funcional y la asignación de
este diagnóstico sólo se utiliza para personas que cumplen de manera estricta con los criterios de DSM-IV.

 Tratamiento: El objetivo de los tratamientos más utilizados en el PMS es reducir los síntomas o modificar la disregulación
hormonal de fondo. El médico puede elegir alguna opción terapéutica en los casos leves o moderados, pero si el tratamiento
fracasa o los síntomas son pronunciados ha de enviarse a la paciente con el psiquiatra.
La mayor parte de los fármacos psicotrópicos reduce la intensidad del síntoma psicológico. Hoy día, se considera que el
tratamiento principal de los síntomas psicológicos del PMS son los Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina en
las dosis tradicionales. Además, la administración de algún ansiolítico, como alprazolam o buspirona, ofrece beneficios
adicionales en algunas mujeres con ansiedad.
Los síntomas del PMS son causados, en parte, por una disregulación hormonal gonadal, por lo cual se ha investigado el
tratamiento con estrógenos y progesterona. Sin embargo, la eficacia de la progesterona es muy variable y la de los
estrógenos es un poco menos cambiante.
Otros fármacos
Los inhibidores de prostaglandinas, como el ibuprofeno y el naproxeno, son beneficiosos gracias a sus efectos
antiinflamatorios y alivian los cólicos y las cefaleas que surgen. También se sabe que el danazol, alivia los síntomas al
suprimir la ovulación. En ocasiones, la alimentación empeora el PMS y los alimentos y las bebidas que contienen abundante
azúcar o cafeína intensifican los síntomas, por lo tanto, se recomienda dieta alta en frutas, vegetales, consumo regular de
calcio, vitaminas y el ejercicio aeróbico, así como el yoga como terapia relajante también están recomendados.