HISTORIA CLÍNICA DE INSUFICIENCIA ARTERIAL CRÓNICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre del paciente: Jesús Medina Guitierrez

Edad: 70 años
Género: Masculino
Fecha y lugar de nacimiento: 28 de Febrero de 1951, Tijuana B.C.
Lugar de residencia: Tijuana, Baja California
Domicilio: Sicilia 6037 colonia Roma
Teléfono: 664 634 11 21
Estado civil: Casado
Religión: Católico
Escolaridad: Licenciatura
Ocupación: Maestro jubilado
Tipo sanguíneo: O +
Fecha de ingreso: 24 de Marzo del 2021
Servicio: Cirugía
No. de cama: 10
Tipo de interrogatorio: Directo
Fecha de elaboración: 25 de Marzo del 2021
Nombre de quien la realizó: Daniel Herrera Hernandez
Paola Rodriguez Mendivil
Jorge Alberto Salcido Gastelum

ANTECEDENTES

Antecedentes heredo-familiares:
Padre: Finado a los 75 años por infarto agudo al miocardio, diagnosticado
con hipertensión arterial sistémica.
Madre: Finada a los 60 años por infarto agudo de miocardio, diagnosticada
con diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial sistémica.
Hermano: Un hermano de 75 años con hipertensión arterial sistémica y
diabetes mellitus tipo 2.
Antecedentes personales no patológicos:
Vivienda: Casa propia, habitan 2 personas, cuenta con todos los servicios
básicos.
Hábitos alimenticios: Realiza 3 comidas al día con dieta inadecuada en
calidad y cantidad, hipercalórica, alta en carbohidratos y grasas saturadas
con escasa ingesta de frutas y verduras. Hidratación adecuada en cantidad e
inadecuada en calidad (refiere consumo de 600 ml de bebidas azucaradas
diariamente).
Higiene: Higiene bucal inadecuada (lavado bucal una vez al día, sin uso de
enjuague bucal ni hilo dental).
Viajes recientes: Interrogado y negado.
Actividad física: Interrogado y negado.
Vacunas: Refiere cartilla de vacunación completa de acuerdo a grupo de
edad.

Antecedentes personales patológicos:

Enfermedades:
- Hipertensión Arterial desde hace 20 años, descontrolado, bajo
tratamiento con losartán 50 mg cada 24 horas con mal apego al
tratamiento y sin visitas periódicas al médico desde hace 1 año.
- Diabetes Mellitus tipo 2 desde hace 20 años, descontrolada, bajo
tratamiento con metformina 850 mg cada 12 horas con mal apego al
tratamiento y sin visitas periódicas al médico desde 1 año.
Toxicológicos:
Tabaquismo: 15 cigarrillos diarios desde hace 25 años (índice tabáquico:
18.75).
Alcoholismo: 5 latas de cerveza a la semana desde hace 25 años.
Otras toxicomanías: Interrogadas y negadas
Alérgicos: Interrogados y negados.
Transfusionales: Interrogados y negados.
Quirúrgicos: Interrogados y negados.
Traumatismos: Interrogados y negados.

PADECIMIENTO ACTUAL:

Inicia padecimiento actual hace 10 meses con dolor localizado en

pantorrilla izquierda, de tipo constrictivo, que aparece gradualmente
durante la deambulación (aproximadamente a los 300 metros)
aumentando a una intensidad máxima de 6/10 y el cual desaparece a
los 5 minutos tras el reposo. Hace 4 meses el dolor aparece tras una
deambulación más corta (aproximadamente a los 100 metros) e
imposibilita al paciente subir escaleras. Refiere uso de AINES, con leve
mejoría de los síntomas.

Hace 6 días el dolor se presenta en reposo de forma continua,

aumentando en intensidad a 7/10, localizado en los dedos del pie y el
talón izquierdo, el cual no cede a la ingesta de AINES y aumenta en
intensidad durante las noches, mejorando al colocar los pies en posición
declive por lo que ha optado por dormir sentado.

Refiere aparición de una úlcera de 2 días de evolución, localizada en

borde lateral de quinta falange de pie izquierdo, acompañada de dolor
tipo lacerante con intensidad 6/10, que limita la deambulación. Refiere
ingesta de AINEs en repetidas ocasiones (Ibuprofeno 1200 mg en 24 hr)
sin ninguna mejoría del cuadro. Hace 1 día la lesión aumentó de
tamaño, adquiriendo una costra necrótica, aumentando el dolor en
intensidad a 7/10, acompañada de febrícula (37.7ºC) de 1 día de
evolución.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:

Órganos de los sentidos: Disminución en la agudeza visual desde hace 7

años (sin uso de lentes correctivos).
Aparato digestivo: Estreñimiento desde hace 3 años.
Aparato genitourinario: Disfunción eréctil desde hace 2 años, sin
tratamiento actual.
Sistema musculoesquelético: Disminución del volumen muscular de la
pantorrilla izquierda desde hace 4 meses.
Sistema nervioso: Cefalea con frecuencia de 2 veces por semana que cede
al uso de analgésicos (Paracetamol 500 mg dosis única) desde hace 2 años.
Parestesias desde hace 3 años. Disminución de la sensibilidad en planta de
ambos pies desde hace 1 año.
Endocrino: Poliuria, polifagia y polidipsia desde hace 5 años.
Piel y anexos: Refiere aparición de mancha color pardo desde hace 7 días,
localizada en borde externo del pie izquierdo a nivel de 5to ortejo.

EXPLORACIÓN FÍSICA:
SOMATOMETRÍA:
Peso: 78 kg
Talla: 1.60 mts
IMC: 30.5
Temperatura: 37.8º C
TA: 165/101 mmHg
FC: 90 latidos por minuto
FR: 18 rpm
Saturación de oxígeno: 98%

HABITUS EXTERIOR:
Masculino de edad mayor a la cronológica, consciente y orientado en tiempo,
lugar y persona, con fascies de dolor, marcha no valorable, no cooperador.

EXPLORACIÓN POR REGIONES:

Cabeza: Cavidad oral con dos piezas dentales faltantes y con múltiples
caries.
Cuello: Presencia de acantosis nigricans. Sin presencia de soplos carotídeos,
pulsos carotídeos +++.
Tórax: Sin datos relevantes.
Abdomen: Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, simétrico, sin
masas o pulsaciones visibles, soplos no valorables.
Extremidades superiores: Llenado capilar 2 segundos. Pulsos radial +++,
humeral +++, axilar +++.
Extremidades inferiores:
Pierna izquierda:
A la inspección, presencia de úlcera localizada en borde lateral de la quinta
falange de pie izquierdo de 3 cm de diámetro, de bordes lisos, planos,
irregulares e hiperémicos; con presencia de placa necrótica, fondo atrófico y
ausencia de exudado y sangrado.
La piel por debajo de la rodilla se encuentra delgada, pálida, sin vello, brillante
y con una ligera descamación fina, sobre todo a nivel perilesional de la úlcera.
La quinta falange presenta una coloración cianótica. Presencia de uñas
quebradizas y onicomicosis en 1er y 2do ortejo.
A la palpación la temperatura por debajo de la rodilla se encuentra disminuida
con mayor intensidad en falanges distales. Disminución de la sensibilidad al
tacto fino y temperatura en la planta del pie. Pulso femoral presente ++, y
ausencia de pulsos poplíteo, tibial posterior y pedio. Reflejos tendinosos
disminuidos. Llenado capilar mayor a 3 segundos.
Auscultación de arterias iliaca y femoral no valorables por panículo adiposo.
Maniobras: Tras elevación de miembro a una altura de 60º por un minuto la
piel adquiere palidez extrema, aumenta el dolor y al bajarla adquiere
rubicundez. Índice tobillo brazo: 0.24

Pierna derecha:
Piel adelgazada por debajo de la rodilla. Presencia de hiperqueratosis plantar,
uñas quebradizas y onicomicosis en 1er y 3er ortejo. Pérdida de la bóveda
plantar con acortamiento del eje anteroposterior del pie, convexidad medial,
acompañado de edema perimaleolar. Llenado capilar 2 segundos.
Disminución de la sensibilidad al tacto fino y temperatura en la planta del pie.
Disminución de reflejos tendinosos disminuidos. Pulsos femorales +++,
poplíteos ++, pedios ++ y tibial posterior ++.
Índice tobillo brazo: 0.80

LABORATORIOS y GABINETE

LABORATORIOS:

1. Biometría hemática

Leucocitos 12x10^9/L

2. Química sanguínea de 27 elementos

Glucosa 183 mg/dL

Colesterol Total 240 mg/dL

Triglicéridos 220 mg/dL

HDL 20 mg/dL

LDL 161 mg/dL

Ácido úrico 7.5 mg/dL

Creatinina 0.8 mg/dL

PCR 2.5 mg/dL

 3. HbA1c

8.0 %

4. Pruebas de función renal

5. Perfil hepático

6. EGO

Microalbuminuria 200 mg en 24 horas

Glucosuria

7. Prueba preoperatorias

GABINETE

1. US doppler
1. Angiotomografía
2. Arteriografía
3. Prueba de esfuerzo
4. Índice Tobillo brazo:
a. Índice tobillo brazo izquierdo: presión sistólica pedio (35 mmHg) /
presión sistólica braquial (165 mmHg): 0.80
b. Índice tobillo brazo derecho: presión sistólica pedio (132 mmHg) /
presión sistólica braquial (165 mmHg): 0.24

DIAGNÓSTICO:

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
Insuficiencia arterial crónica de extremidades inferiores complicada con
úlcera arterial.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
- Neuropatía diabética complicada con úlcera
PLAN TERAPÉUTICO:

Modificación de factores de riesgo:

 - Dieta hipocalórica, baja en grasas saturadas, hiposódica y alta en
alimentos vegetales.
- Recomendar abandono de alcohol y tabaco.
- Control de presión arterial: objetivo <140/90 mmHg
- Losartán 50 mg c/12 hr
- Propanolol 40 mg c/12 hr.
- Control estricto de glucemia: HbA1c menor a 7%.
- Metformina 850 mg cada 8 horas
- Glibenclamida 5 mg cada 12 horas

Tratamiento farmacológico:
Metamizol intravenoso 2 gramos cada 8 horas
Cilostazol 100 mg VO cada 12 horas por 6 meses
Ácido acetilsalicílico 150 mg cada 24 horas
- Clopidogrel 75 mg cada 24 horas
Pravastatina 40 mg VO cada 24 horas

Manejo de la úlcera:
Aplicación de antiséptico
Desbridamiento quirúrgico
Cultivo de muestra de la herida
Profilaxis antibiótica
- Ceftriaxona 1g c/24 hr

Tratamiento definitivo:
Angioplastia con colocación de stent
Seguimiento periódico

PRONÓSTICO:

Reservado