 El dolor tanto agudo como crónico de los

cuadrantes abdominales inferiores es un síntoma

frecuente (ce y urgencias).
 Sin embargo difieren en cuanto a su definición,
causas predominantes y neurofisiología.
 Patología frecuente en las mujeres, en especial en la edad fértil, y que
a veces produce invalidez.
 Representa un problema muy serio en la práctica ginecológica, tanto
su diagnóstico como su tratamiento.
 La laparoscopia es la técnica micro-invasiva más utilizada para
enfrentar el problema. Útil en el diagnóstico y tratamiento, por la
visión directa que nos ofrece y los procedimientos que pueden ser
realizados, como adhesiólisis, varicocelectomía y las relacionadas a la
interrupción de las vías nerviosas provenientes de la pelvis.
 Entre 10 y 40% de las laparoscopias ginecológicas se deben
a dolor pélvico crónico
 Se define como dolor no cíclico que persiste
durante 6 m o más, se localiza en la pelvis, en la
porción IU de la pared abdominal anterior o en la
región lumbosacra o en la región delas nalgas y
provoca discapacidadfuncional.
Ginecológico extrauterino Gastrointestinales
adherencias Colon irritable
quistes anexiales Enfermedad inflamatoria intestinal
endometritis o salpingitis x chlamydia Diverticulosis
endometriosis Dolor neoplásico
emb. Ect.crónico Dolor no neoplásico del esfínter anal
epi
Ginecológico uterino Músculo esqueléticas
adenomiosis Fibromialgia
leiomiomas Miositis
pólipos endometriales o endocerv. Tr a u m a t i s m o s
dismenorrea atípíca Dolor mioaponeurotico de la pared abdominal
endometritis crónica OTROS
estenosis cervicouterina Compresión del nervio cutáneo abd.
U ro l ó g i c a s porfiria
Infección crónico de vías urinarias trastornos psiquiátricos
Neoplasias vesicales
Cistitis intersticial
Vejiga irritable
 Duración de 6 meses o más
 Alivio incompleto con manejos previos
 No proporción con el daño tisular
 Pérdida de función física
 Signos de depresión
 Alteración de la dinámica familiar
 La evaluación de un paciente con dolor crónico posee
características especiales.
 Son pacientes que suelen haber pasado por otros médicos y han
probado varios tratamientos antes, lo cual hace que se enfrenten
a nosotros con cierta desconfianza.
 Es fundamental revisar la historia desde el principio y
escrupulosamente, los antecedentes personales y familiares son
muy importantes así como determinar el inicio, descripción,
localización e irradiación del dolor.
 El interrogatorio detallado y la exploración física minuciosa son
básicos para el diagnóstico.
 Embarazo y parto se han relacionado con prolapso de los
órganos pélvicos, sd de dolor mioaponeurótico de los
músculos del piso pélvico y dolor de la sínfisis del pubis o de
la articulación sacro iliaca.
 Además, la lesión de los nervios abdominogenitales < o>
durante la incisión F.(cesárea)
 Mujer nulípara con infertilidad, el dolor puede provenir de
endometriosis, adherencias pélvicas o epi.
 El antecedente de cirugía abd. Aumenta el riesgo
de padecer de adherencias pélvicas (infección,
hemorragia o grandes áreas de superficie
peritoneal denudada)
Inspección, palpación del
abdomen,
Inspección de genitales externos,
Tacto vagino abdominal
combinado,
Exploración de genitales Internos.
 La ecografía pélvica y en especial
LA TRANSVAGINAL da mayor
definición
 Se considera de gran sensibilidad
en el hallazgo de lesiones orgánicas
a este nivel.
 La ecografía tiene sensibilidad
reducida para identificar implant.
Endom.o adhererencias.
 Tac y RM
 Se realizará en presencia o no de patología orgánica,

 Escuchar con habilidad y demostrar cierta emoción es útil para que se

expresen ciertos afectos.

 El envío del paciente a un grupo de apoyo con psicólogos o

psicoterapeutas puede ser de utilidad para el tratamiento correcto de estos
cuadros.
 Fundamental en la evaluación de los pacientes con dolor pélvico crónico
 Utilidad diagnóstica y eventualmente terapéutica dependiendo de los hallazgos.
 Microlaparoscopia (menos de 2 mm) en el diagnóstico del DPC. Esta técnica realizada con
anestesia local y eventual sedación está demostrando los mismos resultados que la
laparoscopia clásica con una reducción de costes en torno a un 80%.
 En el 30% de las pacientes con DPC no se encuentran hallazgos patológicos en la
laparoscopia . En algunas mujeres este hecho es de suma importancia ya que la mera
exclusión de patología es suficiente para que el dolor mejore.
 Sin embargo la laparoscopia en blanco no debe suponer el fin de la evaluación de la paciente
con DPC. Hemos de ser conscientes de sus limitaciones diagnósticas
 Hallazgos más frecuentes: pacientes normales, las adherencias y las lesiones mínimas de
endometriosis.
Se realizará un estudio mínimo de laboratorio:
 Recuento celular sanguíneo completo con
especial atención a la leucocitosis
 Velocidad de sedimentación.
 Se deben realizar cultivos de orina y
exudados vaginales para descartar enfermedades
infecciosas.
 Dismenorrea: raíces griegas y significa dificultad en el flujo
menstrual.
 Se han comunicado cifras de dismenorrea moderada o intensa de
un 26%, leve de un 21%, alterna de un 4,8% y ausente en un
48% .
 Dismenorrea primaria: no se encuentran causas orgánicas
 Dismenorrea secundaria: se asocia a hallazgos pélvicos que
pudieran ser su causa (endometriosis, enfermedad inflamatoria
pélvica (EIP), dispositivo intrauterino (DIU), tumores uterinos,
congestión pélvica, estenosis cervicales, malformaciones
congénitas de órganos derivados del conducto de Muller).
 Adenomiosis o endometriosis uterina en la que las glándulas y el estroma endometrial se extienden
difusamente a través del miometrio.
 Endometriosis externa, fuera de la cavidad corporal uterina habitualmente en otros órganos pélvicos o
abdominales aunque puede aparecer casi en cualquier lugar del organismo.
 Se comporta como un tejido maligno en cuanto a su diseminación e infiltración pero su malignización es
muy rara.
 Mientras que la endometriosis severa sí está relacionada con el dolor pélvico crónico las formas
moderadas y leves no están relacionas significativamente (Thornton y cols. 1997) (Balash y cols., 1996).
 El tratamiento médico de la endometriosis ha ido variando. El danazol (800 mg/día) es un fármaco eficaz
en el tratamiento sintomático aunque por sus efectos secundarios es mal tolerado.
 Últimamente han sido más utilizados los análogos de la GnRH con resultados igualmente eficaces en el
tratamiento de la dismenorrea, dolor pélvico . Entre los efectos secundarios derivados los sofocos y la
pérdida reversible de minerales óseos se puede paliar con progestágenos simultáneos .
 En el tratamiento quirúrgico de la endometriosis sintomática, que no responde a tratamiento médico, la
laparoscopia se demuestra como una técnica útil cuando ésta va unida a esterilidad.
 Se define como aparición en segunda fase del ciclo de un cortejo de síntomas físicos y
psíquicos.
 Afecta a un 20-30% de mujeres en edad reproductiva y consiste en pesadez
permanente, fatiga vespertina, cefalea, mastodinia, distensión abdominal, edema de las
extremidades unido a trastornos afectivos entre los que figuran irritabilidad, depresión,
cambios de humor y pérdida de control.
 La fisiopatología es desconocida y se ha postulado desequilibrio estroprogestágeno a
favor de los estrógenos, déficit de vitamina B6, acción de las prostaglandinas,
hipoglucemia, alteraciones del sistema renina-angiotensino-aldosterona, exceso de
vasopresina o cambios periódicos de los péptidos opiáceos endógenos.
 En pacientes con formas leves o moderadas los cambios en el estilo de vida (ejercicio,
supresión del tabaco, cafeína, sal e hidratos de carbono refinados de la dieta, restricción
de líquidos y la información tranquilizadora pueden ser suficientes. El uso de
anticonceptivos hormonales tiene resultados variables así como otros medicamentos
también utilizados (AINEs, diuréticos, inhibidores de la síntesis de prostaglandinas,
danazol).
Es un cuadro frecuente en mujeres sexualmente activas. La ascensión de
gérmenes desde la vagina a órganos genitales internos es la causa de la
enfermedad. Menos frecuente la diseminación hematógena de dichos
gérmenes.
Se desconoce la incidencia de dolor pélvico crónico tras una EIP pero algunos
autores han señalado que este síndrome aparecerá incluso en un 23% de estas
pacientes.
Se ha atribuido a la formación de adherencias la etiopatogenia del dolor crónico
en este grupo de pacientes.
La ausencia de diferencias en las adherencias encontradas en pacientes con DPC y
pacientes asintomáticas alimenta la controversia en este punto.
El estudio y evaluación de las pacientes con antecedentes de EIP que padezcan
DPC no variará del resto, realizando siempre un estudio sistemático de las
posibles causas físicas y psíquicas.
 Consiste en la formación de venas varicosas en la pelvis. Una
etiología no comprobada pero ampliamente difundida. El dolor se
localiza en ambas fosas ilíacas y se irradia a zonas lumbares, se agrava
con la marcha, los esfuerzos y las relaciones sexuales.
 El tratamiento empírico sería los flebotónicos o incluso las
embolizaciones en casos resistentes la cirugía radical.
 Es importante señalar el escepticismo actual de su verdadero papel en
la etiología del dolor crónico.
 En este sentido Thornton y cols., en un estudio doble ciego,
prospectivo y randomizado, no encuentran relación entre pacientes
con dolor pélvico crónico y venas varicosas en la pelvis mayores de 9
mm de diámetro
 Las mujeres que se quejan de dolor pélvico tras una histerectomía pueden
tener un origen ovárico del mismo.
 Cuando existen adherencias en la fosita ovárica se produce un dolor
crónico bajo que se puede irradiar a cara anterior del muslo o posterior,
acompañándose de dispareunia o disfunción urinaria.
 Puede ocurrir en torno a 1-3% de mujeres sometidas a histerectomía
conservando uno o ambos anexos.
 En estos casos la extirpación de dichos restos mejora el cuadro en la
mayoría de los casos.
 Entre un 25-35% de las mujeres esterilizadas quirúrgicamente van a
presentar posteriormente algias pelvianas debidas a:
- el elevado número de algorreceptores en las capas tubáricas,
- la isquemia vascular provocada por la ligadura,
- la esclerosis tubárica secundaria a la cirugía,
- el hidrosalpinx en el resto tubárico y
- las frecuentes reacciones granulomatosas del muñón proximal.
 Controversial en la etiopatogenia del dolor pélvico crónico. En estudios
prospectivos doble ciego no se ha encontrado mayor frecuencia de
adherencias en pacientes con dolor respecto a pacientes asintomáticas.
 Las adherencias que limitan el movimiento de algunos órganos son las
que están implicadas como agentes causales de dolor, siendo
especialmente algógenas las adherencias periováricas y las que unen el
útero al epiplon.
 El tratamiento de las adherencias debe ser por laparoscopía
para así evitar la formación de otras nuevas. La hemostasia debe ser
cuidadosa y se realizará lavado sistemático de la cavidad.
 A I N E s . Su mecanismo de acción es común en
todos ellos y consiste en la inhibición de la síntesis
de prostaglandinas. El analgésico-antitérmico
paracetamol (AINE desde el punto de vista químico)
posee un mecanismo de acción desconocido aunque
probablemente se debe al efecto inhibidor sobre las
ciclooxigenasas a nivel central.

 O p i o i d e s . La morfina es el fármaco de
referencia de este grupo.
 SUPRESIÓN HORMONAL:
ACO
PROGESTÁGENOS
AGONISTAS DE LA HNA LIBERADORA DE
GONADOTROPINAS (GnRH)
CIERTOS ANDROGENOS.
 A n t i d e p re s i v o s . Son fármacos usados en el
tratamiento de los trastornos del estado de ánimo. Tienen
también efecto en la percepción del dolor. Se desconocen los
mecanismos por los cuales tienen acción antálgica (quizá
actuando sobre los niveles de serotonina en las terminaciones
nerviosas)…….amitriptilina.
 Además de antidepresivos se han utilizado anticonvulsivos:
gabapentina y carbazepina
 El dolor pélvico asociado al síndrome
adherencial es controversial

 Hay estudios que tienen una misma

prevalencia y distribución de adherencias
pélvicas en pacientes con DPC que en
pacientes asintomáticas, quienes eran
estudiadas por infertilidad.

 La adhesiólisis por laparoscopia obtiene

mejoría en pacientes en quienes se
encuentra adherencias densas y muy
vascularizadas.
 El DPC, asociado a síndrome de congestión pélvica, es la consecuencia
directa de la presencia de varices del sistema venoso pélvico , presentando
un cuadro clínico de dolor en los puntos anatómicos correspondientes a
los anexos y sensación de hinchazón y peso permanente en el hipogastrio.
 La combinación de los signos clínicos y el dolor poscoito tienen una
sensibilidad de 96% y especificidad de 77% para el diagnóstico de várices
pélvicas.
 Cotte y Doyle referían mejoría hasta en
70% de pacientes intervenidos por
dismenorrea. Su uso fue descuidado después
de la década del 60’, cuando fue descrita
una nueva técnica (LUNA), procedimiento
con menores riesgos y con mayor facilidad
de realización.
 La extirpación de los ligamentos
úterosacros en el manejo del DPC
fue descrita por primera vez por
Doyle, en 1955. Posteriormente se
realizó por laparoscopía.

 Sutton y col. En un estudio

aleatorio, doble ciego y controlado,
demostraron el beneficio de esta
técnica, al usarla en pacientes con
DPC que complementariamente
tenían endometriosis. Otros
estudios reportan recurrencia de
50% en un año.
 Levantar el útero para delimitar
los ligamentos úterosacros y
alejarlos de uréteres. Con
coagulación bipolar en un punto
inmediatamente adyacente a la
inserción al cuello del útero, se
los coagula y secciona no más de
0,5 cm

 Complicaciones: lesión de
uréter, sangrado, prolapso
uterino
 La técnica fue descrita por Browne, en 21 pacientes, señalando éxito en 80,9%
delos casos
 Electrofulguración y sección de los ligamentos infundíbulos pélvicos, ya que no es
posible separar los nervios de los vasos
 El procedimiento se basa en que el plexo ovárico contiene fibras que llegan del
plexo aórtico y renal acompañando a la arteria y a la vena ovárica en todo su
trayecto
 Complicaciones: agrandamiento quístico del ovario producido por la alteración en
el flujo sanguíneo
 No existe un tratamiento ideal para el manejo del DPC, se recomienda conocer
adecuadamente la fisiopatología del síndrome y sus diferentes alternativas de manejo
tanto médicas como quirúrgicas.
 La paciente debe siempre ser abordada en forma integral descartando progresivamente las
principales patologías según su posibilidad diagnóstica y reservando la laparoscopia para
aquellas en que se sospeche una causa que evidentemente pueda ser diagnosticada y/o tratada
por este método.
 Los procedimientos de denervación como el LUNA y la NPS están indicados para el
tratamiento del DPC central, especialmente los casos de dismenorrea primaria.
 En casos pacientes con endometriosis no se recomienda realizar LUNA ni NPS de rutina
como procedimientos adicionales al manejo directo de la enfermedad.
 La selección entre LUNA y NPS debe hacerse con base en la experiencia y habilidad del
cirujano proponiendo inicialmente el LUNA y dejando la NPS para casos en que el DPC
reaparezca después de más de 6 meses de mejoría de los síntomas con el LUNA.
 simpatectomía ovárica no deben ser realizados sino dentro de estudios diseñados con
criterios académicos, éticos y epidemiológicos.