HISTORIA CLÍNICA

No. 00245 Fecha 11-11-2022

I. DATOS GENERALES DE IDENTIFICACIÓN

Nombres: ANA MARIA

Apellidos: MARTINEZ DE PEREZ
Sexo: Femenina Edad: 30 Fecha de Nacimiento 1992
Lugar de Nacimiento: Santo Domingo Nacionalidad: Dominicana
Cédula de Identidad y Electoral 229-0021178-0 No. Carnet: 0393839982
Dirección: calle bonita, no. 15 Sector: INVI
Teléfonos: 829-425-7282 y 809-528-9980
Religión: Visita la Iglesia Pentecostal Estado Civil: Casada
Escolaridad: Licda Administracion Ocupación: Administradora de una tienda de
Mudanza.

II. MOTIVO DE LA CONSULTA:

La paciente acude a consulta porque últimamente está muy triste la gran parte del día
y no tiene deseo de hacer nada y siente que todo le molesta.

Motivación: Propia o inducida, ¿inducida por quién? Inducida, por su amiga,

Claudia

III. EXPLORACIÓN DEL CUADRO CLÍNICO:

a. Síntomas o preocupaciones: Sin ganas de hacer nada, Ganas de llorar, Desgana,
irritable, poca paciencia, Evitar estar con conocidos, Pérdida de apetito, Insomnio de
conciliación, poco descanso, No hay relaciones sexuales desde 1 mes, Dejadez en cuanto al
arreglo personal, Rumiación abundante sobre las tareas pendientes de realizar, nerviosism y
molestas físicas, La paciente tiene muchos rasgos de personalidad obsesiva, sin llegar a ser
TOC (porque no hay intrusiones, compulsiones o rituales) TAREAS: es su preocupación
principal. Hace las tareas porque los demás no lo hacen bien (exactamente como lo hace ella).

¿Episodios afectivos/ depresivos pasados? Si

- Episodios de manía/hipomanía? No

- ¿Ideas suicidas? No

-Síntomas psicóticos (delirios o alucinaciones)? No

¿Alguna vez te has encontrados en un periodo de tiempo en que hayas
tenido mucha euforia, un aumento importante de la actividad, más
poderes? No

-¿En tu día a día, qué es lo que más te cuesta hacer? Iré a trabajar por las mañanas.

b. Inicio: Aproximadamente un mes

c. Intensidad: Alta, principalmente en horas de la mañana cuando va camino a
su trabajo.
e. Duración: Gran parte del dia
g. Asociación con acontecimientos o situaciones: Cambio de Puesto y de
Turno en su Trabajo ( Hace aproximadamente un mes y medio) Discusiones
continuas con su pareja.

IV. HISTORIA DIRECTA DE LA DINÁMICA DEL CUADRO CLÍNICO

a. Antecedentes: ha presentado episodios depresivos, hace un año y luego en el

proceso de quedar embarazada de su hija. (pero solo triste por no lograr cumplir su
deseo).

c. Qué provocó directamente el cuadro clínico(anterior): sentía que no era

valorada en su trabajo (anterior al actual) y sentía que no era digna y que no merecía
ser madre y que estaba siendo castigada por dios.

V. CONTEXTO DE VIDA
a) Primera Infancia: Vivía en Vallecas, padres de Extremadura, Buena relación con los
padres, especialmente con la madre. Le ayudan y apoyan.

d) Exploración familiar: no existe antecedentes en su familia de alguna enfermedad

mental.

Relaciones sociales / ocio:

-Evitación de iguales. Abandono de actividades de ocio. Siente pereza de
relacionarse.

-Descontenta con su trabajo. Necesita un cambio. No la valoran y no la

ascienden.

VI. EXPLICACIÓN DE CONCLUSIÓN DEL USUARIO

a) Causas evidentes de su problemática
El Estilo de personalidad oc;
-Rigidez
-Autoexigencia
-Inflexibilidad

b) Factores hipotéticos que intervienen en la problemática

Entorno;
-Falta de reconocimiento laboral
-Discusiones con pareja
-Modelo maternal de responsabilidad doméstica

Sujeto
-Personalidad obsesiva y maniática
-Rigidez mental
-Déficit asertividad
-Historia de episodios depresivos pasados
-Alta autoexigencia

c) Elementos favores desarrollado por el usuario que compense los factores

negativos:

Autoimagen personal e identidad que dependen de la perfección en su entorno en

aspectos que son su responsabilidad (pulcritud del entorno, de la hija).

VII. CONSIDERACIONES DEL USUARIO COMO PRONÓSTICO DE

SOLUCIÓN

Se compromete a intentar delegar funciones en la casa, más tarde en el trabajo, quiere

sentirse bien nuevamente y se compromete a seguir las instrucciones recomendadas
por su terapeuta.

VIII. ASPECTO GENERAL ( cognitivo, atención, lenguaje, orientación,

razonamiento).
IX. TRASTORNOS PERCEPTIVO, IDEAS SUICIDAS Y/O HOMICIDAS,
sin ideas suicidas, Distorsiones Cognitivas (

X. DIAGNÓSTICO POSIBLE: Trastorno depresivo mayor recurrente + posible

trastorno de personalidad obsesiva

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

- T. Depresivo Persistente (Distimia): tendría que cumplir el criterio de 2 años (y

entre episodios no se ha tenido que dar una remisión total)

- T. Adaptativo: una vez que el estresor ha desaparecido, no se mantiene más de 6

meses. Y ella no tiene estrés por el cambio de estado sino por su
rigidez.

- TOC: no hay obsesiones, compulsiones… ni sus manías le causan malestar.

PRUEBAS DE EVALUACIÓN:
-BDI Beck
-Inventario de Ansiedad STAI
-Cuestionario de Refuerzos
-Autorregistros con el nivel de actividad a fomentar – tiempo libre
-Otros tests de personalidad pero no me aportarían información clínica
(patológica).

XI. PLANTERAPEUTICO:
-Estabilizar estado de ánimo,
-Aumento satisfacción laboral (Mediante Reforzador)
-Mejorar satisfacción en pareja (Mediante Reforzador)
-Aumentar la flexibilidad dentro del estilo de personalidad.
-Prevención de recaídas: plan de vida Preguntar al paciente cómo le gustaría verse en
unos años respecto a las áreas importantes y pertinentes en su vida. Que lo verbalice,
para identificar acciones y barreras

Plan de intervención:
-Programación de actividades placenteras (activación conductual).
-Psicoeducación.
-Exposición con prevención de respuesta.
XII. OBSERVACIÓN

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Psicólogo Responsable