ADOLESCENCIA

Variaciones normales del desarrollo

 Desarrollo mamario asimétrico
Frecuente en las mujeres, en la mayoría de los casos, transitorio

Al tratarse de 2 brotes embriológicos diferentes, puede ser distinto

su desarrollo

Alrededor del 25% de las adolescentes tiene un cierto grado de

asimetría mamaria que persiste tras los 18 años.

La asimetría es especialmente importante entre los estadios II y IV

de la escala de Tanner.
 Hipertricosis e hirsutismo

El exceso de vello, la mayor parte de las veces es idiopático,

debe ser evaluado para determinar la necesidad de mayor
estudio y manejo específico.

Se debe prestar especial atención a la edad de aparición del

hirsutismo, distribución del vello, la presencia de sobrepeso u
obesidad, trastornos menstruales, genitales ambiguos y el uso
de medicamentos
 Ciclos menstruales irregulares
Durante los dos primeros años posteriores a la menarquia,
los ciclos menstruales frecuentemente son irregulares,
producto del proceso de maduración del eje hipotálamo-
hipófisis-gonadal.

En la asesoría se debe enfatizar que, a partir de la primera

ovulación y primera eyaculación (espermarquia) existe la
posibilidad de embarazo
 IRREGULARIDADES MENSTRUALES

La elaboración de una historia menstrual detallada es una

parte muy importante para realizar el diagnóstico, pero a
menudo no es posible

Hay que animar a todas las pacientes para que anoten la

fecha de sus menstruaciones desde la menarquia; existen
aplicaciones gratuitas para móviles y tabletas que facilitan
este seguimiento.
 Flujo vaginal puberal

Puede aparecer previo a la menarquia

Se diferencia del flujo vaginal patológico por ser escaso, inodoro,

incoloro y no acompañarse de dolor, prurito ni disuria

Bibliografía : Protocolos de Adolescencia, MSP, año 2009, Guía de Adolescencia MSP ,2014
 GINECOMASTIA
 ADIPOMASTIA: Crecimiento de la glándula mamaria masculina,
secundaria a acumulación del tejido adiposo

 GINECOMASTIA: Aumento de tamaño de la glándula mamaria

en el varón

Es un signo clínico y no siempre una enfermedad.

La ginecomastia puberal se produce en hasta un 60% de los

varones adolescentes sanos, desequilibrio transitorio de las
 GINECOMASTIA

concentraciones de estrógenos y andrógenos.

Inicio entre los 10 y los 13 años de edad, alcanzando su máxima expresión en el

EMS III-IV

Esta situación fisiológica por lo general regresa en 18-24 meses

Tranquilizar al paciente y observarlo de forma continua

Nelson , ed.20 ,pàg.1008

 GINECOMASTIA

GINECOMASTIA FISIOLÓGICA PUBERAL (GI–GII):

Hiperplasia benigna del tejido mamario del varón púber.

Habitualmente, el tejido glandular suele ser menor de 4 cm.

de diámetro y se parece a la gemación de la mama femenina

en el estadío I-II de Tanner.

 GINECOMASTIA

Tipo I: Es subareolar, móvil, no adherido a piel ni tejidos

subyacentes.

Tipo II: Desborda el límite areolar, pero es menor a 4 cm.

MACROGINECOMASTIA o GINECOMASTIA TIPO III (GIII)

Mayor de 4 cm y de aspecto parecido a la mama femenina

(estadío III-IV Tanner).

ADOLESCENCIA
TRASTORNOS
GINECOMASTIA PATOLÓGICA

Aumento del volumen de la mama que se

desarrolla en el curso de una enfermedad
subyacente, o como efecto secundario de un
fármaco.
DIAGNÓSTICO DE GINECOMASTIA PATOLÓGICA

Tejido glandular mamario sensible y doloroso

• Galactorrea
• Pezones dolorosos

Nelson , ed.20 ,pàg.1008

DIAGNÓSTICO DE GINECOMASTIA PATOLÓGICA
CAUSAS:
Medicamentos
Varios antiandrógenos
y otras hormonas de administración exógena
Antirretrovirales
e inhibidores del receptor H2 de la histamina.

Nelson , ed.20 ,pàg.1008

 GINECOMASTIA PATOLÓGICA

Se han descrito masas benignas como neurofibromas, lipomas

y quistes dermoides.

 Los varones con síndrome de Klinefelter tienen un riesgo

elevado de padecer cáncer de mama, pero este problema es
sumamente raro en adolescentes.
 Patologías subyacentes

Hipogonadismo (síndrome de Klinefelter o insuficiencia pituitaria)

Tumores productores de hormonas (testiculares, suprarrenales,

hipofisarios, pulmonares o hepáticos).

Hipertiroidismo.

Nefropatías

Hepatopatías y cirrosis.

HIV
 TRATAMIENTO DE LA GINECOMASTIA

La cirugía puede estar indicada en casos graves o

persistentes
Ningún tratamiento médico ha sido autorizado para su uso en
en adolescentes
 REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

Niveles I y II

Promoción, prevención, diagnóstico y referencia a

nivel III.

Nivel III

Investigación y tratamiento de patologías subyacentes

 DISMENORREA
El 75% de las adolescentes sufren algún tipo de

trastorno menstrual (como retraso en el comienzo,

irregularidad, flujo abundante y dolor),

La dismenorrea grave o el sangrado menstrual

prolongado no sólo pueden asustar a la paciente,

sino que pueden constituir un problema persistente

que requiera un tratamiento más agresivo o incluso

 DISMENORREA

una derivación a un ginecólogo especializado en

adolescentes

La dismenorrea puede llegar a ser tan grave como para

interferir en la escuela y otras actividades en alrededor
del 10% de las adolescentes estadounidenses

Lima el porcentaje de adolescentes con

dismenorrea fue de 51,7%(392).
 DISMENORREA: DEFINICIÒN

Síndrome caracterizado por dolor uterino,

espasmódico y cíclico durante la menstruación,
aparece hasta en el 93% de las adolescentes.
 DISMENORREA PRIMARIA:

Dolor menstrual sin patología orgánica (90%), por

aumento de la producción de prostaglandinas
endometriales, tromboxanos, leucotrienos y
vasopresina circulante
 DISMENORREA
Después de ovular,

descenso de progesterona

induce la síntesis de prostaglandinas en el endometrio

estimulan la vasoconstricción, la isquemia y el dolor local en el útero,

contracción del músculo liso

síntomas uterinos como los gastrointestinales

 DISMENORREA
Al estar asociada a la ovulación, la dismenorrea primaria suele

aparecer 12 meses después de la menarquia.

Realizar una anamnesis y examen físico cuidadoso en

adolescentes con dolor pélvico

No es necesario examen pélvico interno en adolescentes que no

son sexualmente activas

 DISMENORREA SECUNDARIA

Obedece a una patología subyacente del aparato genital

y no suele aparecer desde la menarquia.

La causa más frecuente de dismenorrea secundaria

entre las adolescentes es la endometriosis

 DISMENORREA

Las causas ginecológicas más frecuentes son:

• Endometriosis

• Enfermedad pélvica inflamatoria (E.P.I.)

• Varicocele pelviano

• Dispositivo intrauterino (D.I.U.)

El varicocele femenino o Síndrome de Congestión
Pelviana representa la dilatación de las venas en
sectores del aparato genital femenino que puede
afectar uno (más frecuente el lado izquierdo) o
ambos lados. Es una patología frecuentemente
benigna que aflige a mujeres jóvenes con una
incidencia de hasta el 15%.
 DISMENORREA

• Malformaciones müllerianas

• Estenosis cervical

• Tumor anexial
 DIAGNÒSTICO DISMENORREA
Anamnesis:
Dolor vinculado con la menarquia, siempre en relación
con la menstruación, progresivo y de tipo cólico,
localizado en hipogastrio, de intensidad y duración
variables (minutos a horas).

El índice de Andersh y Milson resulta muy útil para medir

la severidad de la dismenorrea:
 DISMENORREA
Síntomas neurovegetativos acompañantes: vómitos,
cefaleas, diarreas, etc.

• Antecedentes familiares de dismenorrea

• Antecedentes ginecológicos: es importante valorar las

características de la menarquia y la información previa
recibida.
 DISMENORREA
Examen físico: general, ginecológico; valorar parámetros de
crecimiento y desarrollo.

Si hay actividad sexual realizar examen bimanual y especular

(con acompañamiento de enfermera y/o familiar).

Exámenes complementarios

• Ecografía pélvica y/o transvaginal, dependiendo de la actividad

sexual.
 DISMENORREA
• Laparoscopía diagnóstica: en aquellos casos en que no hay
•

mejoría de la dismenorrea.
• Evaluación sicosocial.
Capacidad resolutiva:
La dismenorrea primaria debe resolverse en el primer nivel de
atención y referir en caso necesario al nivel correspondiente en
función de la complejidad.
 DISMENORREA: DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
• Lesión pelviana orgánica: endometriosis, enfermedad pélvica

inflamatoria (EPI), adherencias

• Dispositivo intrauterino (DIU)

• Anomalías congénitas

• Patologías extraginecológicas: Gastrointestinales: apendicitis,

colon irritable,colitis, tiflitis, diverticulitis, enfermedad deCrohn,
etc.
 DISMENORREA: DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL

• Urológicas: cistitis, ptosis renal, pielonefritis.

• Ortopédicas:hiperlordosis,
espondiloartrosis,escoliosis, cifosis

• Patologías sicológicas
 TRATAMIENTO
Dismenorrea primaria reducir los niveles de prostaglandinas,
preferiblemente antes de que se sintetice (inhibición de la prostaglandina
sintetasa): antiinflamatorios no esteroideos,

anticonceptivos hormonales

o agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina),

Tomar el primer día de menstruación o, preferiblemente, el día anterior.

No suele ser necesario tomar dosis elevadas durante todo el día más allá
de los dos primeros días
Nelson ed.20 ,pág.1013,.protocolo de adolescencia MSP, 2009, pag.50-53
 TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO:
• Explicación de los acontecimientos naturales que se
producen durante la menstruación
• Calor local: puede ser con una almohadilla térmica
sobre el abdomen
• Masajes suaves
• Dieta balanceada
• Cambio de hábitos: estimular la actividad física.
 TRATAMIENTO FARMACOLÒGICO:

Antiinflamatorios no esteroideos (AINES)

Administrar 24 a 48 horas antes del inicio de la menstruación:

• Ibuprofeno: 400-600 mg VO c/6 horas.

• Naproxeno: 250 mg VO c/6 horas o 500 mg VO c/12 horas.

• Diclofenaco: 50 mg VO c/8 horas

 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Hormonales: Anovulatorios: levonorgestrel 0.15 mg +

etinilestradiol 0.03 mg, 1 tableta diaria desde el día 1 al 28 del
ciclo, durante seis ciclos.

Se cree que las hormonas eliminan la producción de

progesterona por parte del cuerpo lúteo evitando la ovulación y

una reducción en la síntesis de prostaglandinas al disminuir el
espesor del endometrio
 TRATAMIENTO FARMACOLÒGICO:

2.Antiespasmódicos: Pramiverina 2mg – 1 tableta VO

c/8 horas, en caso de dismenorrea leve.

3. Sicológico, con personal capacitado.

4. Quirúrgico: laparoscópico, sólo en dismenorreas

severas que no han cedido a otras terapias.
 REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Nivel I

• Promoción, prevención

• Historia clínica, exploración física, estudio ecográfico

• Diagnóstico diferencial entre dismenorrea primaria y

secundaria

• Tratamiento recomendado
 REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

Niveles II y III

• Tratamiento de especialidad

• Tratamiento dismenorrea secundaria

 SÍNDROME PREMENSTRUAL (SPM)

Es un conjunto de síntomas somáticos, cognitivos, afectivos y de

conducta, que aparecen durante la fase lútea, poco antes de la
menstruación, y desaparecen poco después del inicio de la
misma.

Se asocia con frecuencia a dismenorrea y se relaciona con

desórdenesen la serotonina y el ácido gammaaminobutírico
(GABA) en mujeres susceptibles.
 CAUSAS SÍNDROME PREMENSTRUAL
Hormonales:

Exceso de estrógeno

Déficit de progestágenos

Metabólicas:

Déficit de piridoxina

Alteración de los glúcidos

Socioculturales
 DIAGNÓSTICO SÍNDROME PREMENSTRUAL
Anamnesis:
Síntomas somáticos:
Edemas
Cefaleas
Tensión mamaria
Distensión abdominal
Diarrea
Estreñimiento
Dolor en miembros inferiores
DIAGNÓSTICO SÍNDROME PREMENSTRUAL

Síntomas emocionales:
Depresión
Irritabilidad
Fatiga
Apetito inusual
 DIAGNÓSTICO SÍNDROME PREMENSTRUAL

Averiguar:
Edad de comienzo de los síntomas
Número de días sintomáticos por ciclo
Síntomas más significativos y sus variaciones de un ciclo a otro
Grado y severidad de impacto social
Presencia de síntomas durante el uso de anticonceptivos orales
Paridad
Antecedentes de historia siquiátrica
Tratamientos previos efectuados.
 DIAGNÓSTICO SÍNDROME PREMENSTRUAL

Examen físico general y ginecológico

(proceder igual que con las dismenorreas)

Exámenes complementarios de acuerdo

a cada caso en particular

Evaluación siquiátrica y/o sicológica

 CRITERIOS A CUMPLIRSE

Debe ocurrir durante la fase premenstrual, de 48 a 72

horas antes de la menstruación.

• Los síntomas deben resolverse dentro de los 2

primeros días del comienzo menstrual.

• Debe haber un período asintomático durante la fase

folicular.
 CRITERIOS A CUMPLIRSE

• Los síntomas deben ser documentados en varios ciclos

menstruales y no deben ser causados por ningún otro
desorden fisiológico o sicológico.

• Los síntomas deben ser recurrentes y suficientemente

severos, de modo que impacten sobre las relaciones
sociales y ocupacionales.
 TRATAMIENTO SÍNDROME PREMENSTRUAL

No farmacológico

• Educación

• Dieta equilibrada (hiposódica antes y durante la

menstruación)

• Ejercicio físico
 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

a. La terapia con AINES debe iniciarse antes del comienzo del

dolor y continuar hasta el final de la menstruación.

• Ibuprofeno: 400-600 mg VO c/6 horas.

• Naproxeno: 250 mg VO c/6 horas - 500 mg VO c/12 horas.

• Diclofenaco: 50 mg VO c/8 horas

 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
b. Hormonales: anovulatorios (microdosis):

Levonorgestrel 0.150 ucg + etinilestradiol 0.30 ucg, 1 tableta diaria desde el

día 1 al 28 del ciclo, durante seis ciclos

No existen suficientes datos que respalden la eficacia de la mayoría de los

AOC para tratar el SPM, sobre todo en adolescentes.

Recomiendan esta opción terapéutica para las pacientes que también

sufran dismenorrea o necesiten anticoncepción.
Nelson ed.20 ,pág. 1014
 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Diuréticos: si hay aumento de alrededor de 1,5 Kg de peso
premenstrual, espironolactona 25 mg 2-3 veces por día
durante los días 18 al 26 del ciclo
d. Sicofármacos: fluoxetina 20mg c/día, 24h antes y durante la
menstruación, reservada para las pacientes con Desorden
Disfórico Premenstrual (DDPM)

Guía adolescencia ,MSP2014

 REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

Nivel I

Promoción, prevención, diagnóstico y tratamiento

Niveles II y III

Tratamiento de especialidad del Desorden Disfórico

Premenstrual (DDPM)
GRACIAS