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Dismenorrea.

Una revisin multidisciplinaria en el contexto de la medicina basada en la evidencia


Leopoldo Abarcaa, Jos M. Molerob y Csar Casimiroc
aServicio bCentro

de Ginecologa. Hospital Ramn y Cajal. Madrid. de Salud Mar Bltico. rea IV de Atencin Primaria. Madrid. cAbbott Laboratories Espaa. Departamento. Mdico. Madrid. Espaa

Puntos clave
La dismenorrea es un conjunto de dolores pelvianos durante No sern necesarias pruebas complementarias ms que en

la menstruacin.
La dismenorrea es un trastorno de gran prevalencia entre

el caso de que se sospeche una dismenorrea secundaria. En este caso est indicado realizar un estudio ecogrfico.
La primera lnea de tratamiento deben ser los

las mujeres en edad frtil (hasta 50%) que aparece sobre todo en el perodo prximo a la menarquia y en nulparas. Es una causa importante de absentismo laboral y escolar.
Los mecanismos fisiopatolgicos fundamentales son la

hipercontractilidad uterina y la hiperproduccin de prostaglandinas endometriales.


La sintomatologa se caracteriza por un dolor crnico

antiinflamatorios no esteroideos (AINE) (que parecen superiores a paracetamol o aspirina), sin haber una clara diferencia entre ellos en cuanto a su eficacia. Sin embargo, el ibuprofeno parece tener una mejor relacin riesgobeneficio.
Los anovulatorios orales seran la segunda lnea de

recidivante con cada menstruacin, localizado en la pelvis, que se irradia bilateralmente a la zona lumbar.
La exploracin plvica completa ser necesaria en casos de

tratamiento y de eleccin en mujeres que desean contracepcin y que no tienen contraindicaciones.


En casos rebeldes puede emplearse: neuroestimulacin

elctrica transcutnea, nifedipino, danazol y ciruga.


No est clara la utilidad de: vitamina B1, modificacin del

dolor moderado-grave y si la paciente mantiene relaciones sexuales. Palabras clave: Dismenorrea AINE Ibuprofeno Prostaglandinas.

estilo de vida, acupuntura y manipulacin vertebral.

a dismenorrea se define como un conjunto de dolores de localizacin plvica caracterstica que acontecen durante la menstruacin. Aunque la mayora de las mujeres experimentan algn tipo de dolor con los ciclos menstruales de intensidad variable, normalmente no precisan analgesia o valoracin mdica. En la dismenorrea el dolor es de cierta intensidad, y se requiere la utilizacin de tratamientos mdicos, generalmente farmacolgicos, para su control total o parcial. En algunos casos el dolor puede llegar a ser incapacitante (es una de las principales causas de baja laboral en la mujer frtil). El dolor menstrual no asociado a una enfermedad orgnica se denomina dismenorrea primaria o funcional. En la disFMC. 2006;13(9):550-9

menorrea secundaria puede haber varias entidades patolgicas que sean responsables del cuadro (tabla 1).

Epidemiologa
La incidencia real de la dismenorrea es difcil de establecer, debido a la influencia de factores socioculturales e individuales en la percepcin del dolor. Es probable que la prevalencia real est subestimada y podra afectar al 30-50% de las mujeres. El trastorno es ms frecuente e intenso entre las mujeres nulparas y disminuye a medida que aumenta la edad de las mujeres, independientemente de que tengan o no hijos1.

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La prevalencia es mayor entre las jvenes con una historia de ciclos menstruales de 3-4 aos de duracin. La dismenorrea representa entre el 48 y el 90% de todos los motivos de consulta ginecolgicos de las adolescentes. En Espaa en estudios entre la poblacin universitaria, alrededor del 72% de las mujeres jvenes de Barcelona presentaban dismenorrea de forma peridica, y el 84,7% de las universitarias madrileas presenta algn grado de dismenorrea en mayor o menor grado2. Los cuadros dolorosos pueden ser de intensidad leve moderada o grave (tabla 2). En nuestro medio se han comunicado cifras de dismenorrea moderada o intensa de un 26% y leve de un 21%, y un 48% de las mujeres no presentaba ninguna forma de dismenorrea3. La frecuencia de aparicin est directamente relacionada con la intensidad del cuadro. Un 70-80% de las mujeres presenta dolor menstrual en, al menos, 3 menstruaciones al ao, y el 50-55% en, al menos, 6 menstruaciones al ao. El 15,8% presenta el trastorno en todas sus menstruaciones4. La dismenorrea es un fenmeno social con una repercusin econmica significativa. Ms del 35% de las estudiantes de secundaria no pueden asistir a la escuela debido al dolor menstrual5, alrededor de 42% de las mujeres trabajadoras que presentan dismenorrea indican que perjudica su capacidad para trabajar, y el 10% presenta absentismo laboral durante 1-3 das con cada ciclo6.

TABLA 1. Causas ms frecuentes de dismenorrea secundaria Endometriosis Quistes ovricos (cistadenoma seroso o mucinoso, quiste dermoide) Tumores ovricos Fibromas uterinos, leiomiomas o plipos endometriales Enfermedad plvica inflamatoria Dispositivo intrauterino desplazado Adenomiosis (endometriosis interna) Complicaciones posquirrgicas de ciruga plvica (adherencias, estenosis cervical tras conizacin) Obstrucciones genitales congnitas o adquiridas (poco frecuentes)

TABLA 2. Grados de dismenorrea Tipo Leve Caractersticas El dolor se mantiene el primer da Ausencia o escasez de sntomas concomitantes Moderada Dolor durante 2-3 das Ocasionalmente, altera la actividad cotidiana Pocos sntomas acompaantes Dolor durante 3-7 das Interfiere de forma notable en la actividad cotidiana Sntomas acompaantes graves

Grave o incapacitante

Fisiopatologa
En la dismenorrea primaria se han identificado 2 factores causales principales: la hipercontractilidad uterina y la hiperproduccin de prostaglandinas (PG) por el endometrio. El mecanismo responsable del dolor est basado en la presencia de una isquemia del miometrio como consecuencia de una hipercontractilidad uterina. Este aumento de la contractilidad est mediado por la liberacin local de ciertas sustancias nociceptivas, ante respuestas hormonales. Adems, en este trastorno hay una sensibilizacin de las terminaciones nerviosas a estos estmulos nociceptivos. Un aspecto fundamental en la aparicin del principal sntoma de la dismenorrea es la presencia de la ovulacin. La dismenorrea primaria ocurre cuando hay ciclos ovulatorios; por este motivo, el inicio de la dismenorrea primaria ocurre poco despus de la menarquia, cuando se inician los primeros ciclos ovulatorios7. Por su propia definicin, este conjunto de trastornos no aparece nunca antes de la menarquia, ni despus de la menopausia, ni durante la gestacin. El aumento del volumen de flujo menstrual por los ciclos ovulatorios incrementa la liberacin de PG uterinas que, a su vez, estimula la contractilidad uterina, favoreciendo la presencia de los dolores uterinos tipo clico. Se ha demostrado que la dismenorrea responde favorablemente a la inhibicin de la ovulacin mediante frmacos anovulatorios.
TABLA 3. Caractersticas diferenciales de la contractilidad uterina en la dismenorrea Caractersticas Dinmica uterina menstrual 5-15 mmHg 50-80 mmHg 15-30 s 1-4 cada 10 min Dinmica uterina en la dismenorrea primaria 80-100 mmHg 400 mmHg 90 s 1 cada 15 s

Tono Intensidad de contraccin Duracin Frecuencia

Hipercontractilidad uterina
En la dismenorrea hay una modificacin de la contractilidad del tero: aumento del tono, la frecuencia y la intensidad de las contracciones uterinas (tabla 3).

Hiperproduccin de prostaglandinas
La alteracin de la actividad uterina es secundaria al incremento de la produccin endometrial de PG. El descenso brusco de la progesterona al final del ciclo producira un incremento en la concentracin local de las prostaglandinas PGE2 y PGF2 alfa. La investigacin experimental y clnica
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ha identificado a la superproduccin de PG uterinas como un factor importante en el origen de los dolores tipo clico8,9. El papel determinante de estas sustancias en la fisiopatologa de la dismenorrea viene avalado por los siguientes datos: Se ha demostrado que las mujeres con dismenorrea tienen valores ms altos de PG alfa-F2 y E2 en el endometrio y en el flujo menstrual que las mujeres no dismenorreicas9. Adems, en mujeres con dismenorrea, los valores de estas sustancias se elevan en la circulacin sistmica durante la menstruacin10. Hay una correlacin entre la gravedad del cuadro y la cantidad de PG liberadas. En ensayos clnicos en los que las mujeres reciben PG, stas desarrollan los dolores abdominales caractersticos de la dismenorrea. Pulkkinen, en 1979, comprob que la reduccin de la concentracin de PGF y PGE en el flujo menstrual, mediante el tratamiento con ibuprofeno durante 12 h, disminua de forma significativa el dolor menstrual11. La supresin de la secrecin endometrial de PG mediante frmacos antiprostaglandnicos (antiinflamatorios no esteroideos [AINE] o anovulatorios) permite la disminucin de la sintomatologa dismenorreica10. Algunos estudios han demostrado que la disminucin de la presin uterina, mediante la inhibicin de la contractilidad uterina con ibuprofeno, disminuye el dolor asociado a la dismenorrea11-14. Los sntomas asociados a la dismenorrea son similares a los observados en gestantes tras la administracin de PGF2. Las sustancias que intervienen en la hipercontractilidad uterina provocan adems una vasoconstriccin de las arterias uterinas, seguida de hipoxia e isquemia miometrial, con acumulacin de metabolitos cidos, responsables tambin del dolor. A esta vasoconstriccin tambin contribuyen otras sustancias liberadas en el miometrio, como son: Arginina-vasopresina-desmopresina. Hormona que estimula la contraccin del tejido muscular y cuya concentracin plasmtica se encuentra elevada en mujeres con dismenorrea primaria15. Leucotrienos. Se ha demostrado una concentracin significativa de leucotrienos en el endometrio de mujeres con dismenorrea primaria que no responden al tratamiento con antiprostaglandnicos (el 30-40% de los casos)16. Otros pptidos potentes vasoconstrictores uterinos: oxitocina, endotelina y noradrenalina. Iones. Valores elevados de calcio y bajos de magnesio que modulan la accin de las prostaglandinas. Hay una serie de factores de riesgo que se han relacionado con la presencia de dismenorrea: edad joven (< 20 aos), nuliparidad, hbitos de vida como el tabaquismo17 o el consumo de cafena y chocolote, obesidad (duplica la posibilidad de dismenorrea), presencia de factores psicolgicos (ansiedad y depresin), aislamiento social o antecedentes familiares18.
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Diagnstico
El diagnstico de la dismenorrea primaria est basado principalmente en la historia clnica caracterstica y la exploracin abdominal, que incluye el examen plvico y excepcionalmente el rectal, sin hallazgos patolgicos. Una exploracin ecogrfica normal refuerza el diagnstico de dismenorrea primaria.

Clnica
La dismenorrea primaria es un proceso doloroso crnico que se caracteriza en el 80-90% de los casos por episodios de dolor menstrual recidivante, que se presenta 1 o 2 aos despus del inicio de la menarquia, descrito como una presin sorda y espasmdica en el interior de la pelvis. Suele ser bilateral y se irradia a la regin lumbar y a veces a la parte alta de los muslos. La intensidad es variable. En los cuadros leves el dolor nicamente est presente en el primer da, con muy pocos sntomas concomitantes. En la dismenorrea moderada los sntomas duran 2-3 das y presentan algn sntoma acompaante, y slo ocasionalmente altera la actividad cotidiana, y en los casos graves el dolor dura entre 3 y 7 das e interfiere de forma notable con su actividad cotidiana; adems, presentan sntomas acompaantes graves como fatiga (85%), nuseas y vmitos (89%), diarrea (60%), dolor lumbosacro (60%) y cefalea (45%). El dolor suele acompaarse de otros sntomas generales, como nuseas, vmitos, diarrea, fatiga, debilidad, cefalea o insomnio.

Exploracin fsica
La exploracin abdominal y/o plvica completa se realizar en funcin de la intensidad de la dismenorrea y de la actividad sexual. En mujeres con cuadros leves que no han iniciado actividad sexual, se inicia una prueba teraputica con AINE, sin necesidad de examinar la va genital. En mujeres jvenes sin actividad sexual, con cuadros moderados o graves, se realizar exploracin plvica y, si son sexualmente activas, se llevar a cabo adems el examen plvico completo, con exploracin del recto abdominal y vaginal para descartar patologa anexial o enfermedad inflamatoria plvica. La exploracin puede revelar un tero sensible, pero no doloroso con la movilidad cervical, ni anomalas anexiales. Debe realizarse tambin una toma de muestras microbiolgicas para descartar infecciones de transmisin sexual (incluida la infeccin por Chlamydia)18.

Pruebas complementarias
Las pruebas de laboratorio son de poca utilidad para el diagnstico de la dismenorrea primaria. La ecografa podra ser til en los casos de duda entre formas primarias y secunda-

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TABLA 4. Caractersticas diferenciales entre la dismenorrea primaria y la secundaria Caractersticas Edad de inicio Relacin con menarquia Caractersticas del dolor Dismenorrea primaria Adolescentes, mujeres jvenes Prximo (6-12 meses) Dolor abdominal bajo o plvico (duracin de 8-72 h), irradiado a regin lumbar posterior o muslos, de inicio antes o durante la menstruacin o ambos Sin algias intermenstruales Raros Normal Frecuentes (fatiga, nuseas y vmitos, diarrea, dolor lumbosacro, cefalea) Poco frecuentes No Normal Tacto rectal negativo Buena respuesta Dismenorrea secundaria Mujer > 30-40 aos Tarda Cambios de localizacin, frecuencia o intensidad Dolor en el perodo intermenstrual, incremento progresivo durante la fase ltea con intensidad mxima en el perodo premenstrual Frecuentes Anormal Menos frecuentes Frecuentes (dispareunia menorragia, sangrado intermenstrual o poscoital) S Patolgica (masa plvica, dolor, secrecin vaginal) Tacto rectal doloroso Escasa mejora o ausencia de respuesta

Antecedentes de enfermedades ginecolgicas Sangrado menstrual Sntomas generales Sntomas ginecolgicos Empeoramiento con la actividad sexual Exploracin abdominoplvica Respuesta teraputica a AINE, anovulatorios
AINE: antiinflamatorios no esteroideos.

rias o ante la ausencia de respuesta al tratamiento mdico de las formas primarias.

Tratamiento
Hay diferentes tratamientos que se usan en el tratamiento de la dismenorrea y que tienen diversa eficacia (tabla 5): analgsicos menores (paracetamol), antiprostaglandnicos (AINE), anticonceptivos orales (y otras formas de tratamiento hormonal), modificacin del estilo de vida, terapia fsica (calor, neuroestimulacin elctrica transcutnea [TENS], manipulacin y acupuntura) y ciruga.

Diagnstico diferencial entre formas primarias y secundarias


La distincin entre dismenorrea primaria y secundaria depende fundamentalmente de los resultados de la exploracin fsica y de los datos que aporta el estudio ecogrfico. Hay varios aspectos de la historia clnica que aportan una informacin importante (tabla 4). Ante la sospecha de una forma primaria, despus de la anamnesis y de la exploracin, la primera actitud teraputica sera la realizacin de un tratamiento farmacolgico de prueba. ste se debe realizar con frmacos que actan de forma directa sobre las causas de la dismenorrea primaria: reduccin significativa de produccin de PG endometriales y disminucin de la cantidad y duracin del flujo menstrual. Las 2 principales terapias especficas son los AINE19,20 y los anovulatorios21. En la mayora de los casos, excepto en las mujeres que deseen anticoncepcin, se emplean AINE, que se mantienen durante al menos 6 meses, sin recurrir a otras pruebas complementarias. La falta de respuesta a estos 2 tipos de frmacos eleva la sospecha clnica de una dismenorrea secundaria. Un 10% de los pacientes con dismenorrea primaria no responden al tratamiento con AINE o anovulatorios. En estos casos sera necesario acudir a otros tratamientos alternativos.

Inhibidores de las prostaglandinas (AINE) y paracetamol


Los AINE impiden la formacin de PG mediante la inhibicin de las enzimas ciclooxigenasas. Numerosos estudios clnicos han demostrado la eficacia de los AINE para controlar la sintomatologa dolorosa en las pacientes con dismenorrea19,22-25. Los antiinflamatorios son el tratamiento de primera eleccin en la mayora de los casos de dismenorrea primaria. La mayora de las pacientes con dismenorrea primaria responden al tratamiento con AINE (64-90%)20. La mejora, al menos parcial, del dolor con el uso de antiinflamatorios en mujeres con dolor plvico cclico menstrual es muy sugerente de dismenorrea primaria. La respuesta favorable se obtiene en 30-60 min tras la administracin del AINE. El tratamiento debe mantenerse durante al menos 3-6 meses, antes de decidir sobre la eficacia del tratamiento.
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TABLA 5. Efectividad de los tratamientos empleados en la dismenorrea Intervencin Efectivos AINE Probablemente efectivos Histerectoma Depo-medroxiprogesterona acetato Posiblemente efectivos Anticonceptivos orales (va vaginal) Anticonceptivos orales Electroestimulacin nerviosa transcutnea Acupuntura Inhibidores de la COX-2 Calor tpico Suplementos de aceite de pescado, tiamina o vitamina E Efectividad desconocida Intervenciones sobre hbitos de vida (ejercicio) Nifedipino, terbutalina Inefectivos Manipulacin vertebral Fuerza de la recomendacin A B B B B B B B B B

C C B

AINE: antiinflamatorios no esteroideos; COX: ciclooxigenasa. A: consistente, buena calidad de los estudios; B: inconsistente o calidad en los estudios limitada; C: consensos, opinin, series de casos. Tomada y modificada de French18.

Efectividad de los AINE en el tratamiento de la dismenorrea primaria En la literatura cientfica hay un gran nmero de ensayos aleatorizados y controlados que evalan la efectividad de los AINE para el tratamiento de la dismenorrea. En 1998, Zhang realiz una revisin sistemtica utilizando 67 estudios controlados y aleatorizados sobre el uso de AINE, aspirina, ibuprofeno, cido mefenmico y naproxeno, valorando la eficacia y seguridad de estos medicamentos para el tratamiento de la dismenorrea primaria22,23. Los 4 antiinflamatorios demostraron ser efectivos en el control de la sintomatologa dolorosa de la dismenorrea con un nmero de pacientes que es necesario tratar (NNT) de 2-3 para los AINE y de 10 para el cido acetilsaliclico (AAS). Adems, el ibuprofeno presentaba una mejor relacin riesgo-beneficio (NNT = 2,4). El paracetamol se mostr menos efectivo que los AINE. Un problema frecuente que se plantea en la prctica clnica es decidir cul de los AINE se va a emplear. En general, es difcil encontrar estudios comparativos entre AINE en los que no haya diferencias en diseo, variables, criterios de inclusin o exclusin o en los criterios de cuantificacin del dolor. Una reciente revisin del grupo sobre trastornos menstruales e infertilidad de la Biblioteca Cochrane evalu la efectividad y seguridad de todos los AINE utilizados en el tratamiento de la dismenorrea primaria. Se compararon todos los AINE que se utilizan para el tratamiento de la dismenorrea primaria frente a placebo, frente a paracetamol y en554
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tre s. Se buscaron ensayos clnicos aleatorizados, doble ciego, sobre AINE en dismenorrea primaria en el Cochrane Menstrual Disorders and Sub-fertility Group trials register, Cochrane Central Controlled Trials Register, MEDLINE y Embase (desde 1966 hasta 2003)24. Se incluyeron 63 ensayos clnicos aleatorizados (4.006 mujeres) y 21 tipos diferentes de AINE. Los resultados mostraron que los AINE son significativamente ms efectivos para el alivio del dolor que el placebo, pero los efectos adversos menores son tambin significativamente ms frecuentes. No obstante, tras la revisin realizada no encontraron pruebas suficientes para determinar qu AINE individual (en caso de que exista) es el ms seguro y efectivo para el tratamiento de la dismenorrea. Cuando se compararon los AINE entre s (14 ensayos), la revisin no pudo responder a la pregunta: cules son los AINE ms efectivos para la dismenorrea?; los estudios disponibles tenan poco poder estadstico para detectar tales diferencias al tratarse de ensayos pequeos24,25. No obstante, a pesar de las limitaciones metodolgicas encontradas en el metaanlisis anterior sobre los estudios de comparaciones directas de los AINE para la dismenorrea primaria, los resultados de los diferentes estudios publicados hasta la actualidad (la mayora incluidos en el metaanlisis mencionado) aportara ciertas pruebas sobre la efectividad de algn AINE individual sobre otros, as como frente a placebo o paracetamol. En una revisin realizada por Dawood26 ya se encontraron numerosos ensayos clnicos que demostraron la mayor eficacia y efectividad del ibuprofeno frente a indometacina, aspirina o propoxifeno, con pocos efectos adversos. Corson27, en 1974, haba encontrado una mayor efectividad del ibuprofeno frente al AAS. En la mayora de los casos en los que se compara a los AINE con placebo, cualquiera de los antiinflamatorios fueron significativamente ms eficaces para controlar el dolor de la dismenorrea primaria24,28-30. AINE frente a paracetamol En un ensayo31, en el que se compar ibuprofeno con paracetamol en 67 mujeres con dismenorrea primaria, los resultados fueron favorables al ibuprofeno, incluso se apreci un efecto preventivo, pero no alcanzaron el nivel de significacin estadstica en alivio sintomtico y efectos adversos. En otra comparacin de naproxeno con paracetamol32 no se hallaron diferencias estadsticamente significativas respecto al alivio del dolor o los efectos adversos. AINE frente a AINE En un estudio realizado por Marchini30, en 1995, que comparaba la seguridad y la efectividad de ibuprofeno y diclofenaco dispersable en mujeres con dismenorrea moderada-grave, el ibuprofeno fue ms eficaz que el placebo, aunque no se hallaron diferencias estadsticamente significativas en la efectividad y los efectos adversos entre los 2 frmacos.

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TABLA 6. Coste de los diferentes AINE en el tratamiento de la dismenorrea Antiinflamatorio cido acetilsaliclico Diclofenaco Dexketoprofeno cido flufenmico Flurbiprofeno Ibuprofeno Indometacina Ketoprofeno cido mefenmico Naproxeno/naproxeno sdico Dosis habitual 500-650 mg/4-6 h 150-200 mg/da (dosis divididas) 12,5-25 mg/6 h 200 mg/8 ha DDD 3.000 mg 100 mg 75 mg 200 mg 1.200 mg 100 mg 150 mg 1.000 mg 500 mg 8,71 3,43 4,63 2,39 3,12 1,67 3,12 6,88 750 mg 200 mg 20 mg 4,5 20 mg (20 cps) 0,21 3,39 100 mg (40 grageas) 400 mg (30 cpr) 600 mg (40 cpr) 25 mg (50 cps) 50 mg (40 cps) 250 mg (20 cps) 250 mg (30 cpr) 500 mg (40 cpr) 250 mg (30 cps) 0,45 0,21 0,18 0,19 0,24 0,34 0,21 0,17 0,35 PVP (euros) 1,3 3,43 6,68 Dosis (tamao) 500 mg (20 cpr) 50 mg (40 cpr) 25 mg (20 cpr) CTD EQ (euros) 0,39 0,14 1,01

100 mg, 2 veces al da 400 mg, 4 o 6 veces al da 600 mg, 3 o 4 veces/da 25-100 mg (supositorios)/8 h 25-50 mg/6 h 500 mg, seguidos de 250 mg/6 h 250-275 mg/4-8 h En ocasiones con dosis inicial de 500-550 mg

cido niflmico Nimesulidab Piroxicam

250 mg, 3 veces al da 50-100 mg, 2 veces al da 20-40 mg/da

AINE: antiinflamatorios no esteroideos; cpr: comprimidos; cps: cpsulas; DDD: dosis diaria definida. CTD EQ: coste/tratamiento/da de la especialidad bioequivalente (con el precio [PVP] de referencia del grupo homogneo) segn DDD. aNo comercializado en Espaa. bRetirada en Espaa (2002).

El ibuprofeno ha demostrado una efectividad similar, tanto en el control del dolor de la dismenorrea, como en la aparicin de efectos adversos, al compararlo con otros frmacos antiinflamatorios, como ketoprofeno33,34, fenoprofeno35, cido meclofenmico36,37 y clonixinato de lisina38. En estudios comparativos de ibuprofeno (400 mg/6 h) frente a diferentes pautas de tratamiento con piroxicam, ambos frmacos han demostrado una efectividad similar, sin diferencias significativas en los efectos adversos39,40. Hay varios estudios comparativos entre ibuprofeno y naproxeno para el control de la dismenorrea con diferentes dosis de ambos medicamentos. En un estudio doble ciego con 57 mujeres con dismenorrea grave, ambos frmacos demostraron controlar la intensidad del dolor tras la primera dosis, aunque la media de reduccin del dolor fue superior para el ibuprofeno (p < 0,05)41. En otros estudios entre ambos frmacos se ha comprobado su efectividad frente a placebo en dismenorrea grave, pero sin demostrarse diferencias estadsticamente significativas entre los 2 frmacos42-44. En un estudio con dosis de presentaciones de especialidades farmacuticas publicitarias (EFP/OTC), el naproxeno (400 mg) podra ser ms eficaz en las primeras horas para el control del dolor que paracetamol o dosis bajas de ibuprofeno (200 mg)32. El ibuprofeno es ms efectivo que el placebo y la indometacina en el tratamiento sintomtico de la dismenorrea45. Esta diferencia no ha sido demostrada en estudios comparativos entre naproxeno e indometacina46.

Tampoco se han encontrado diferencias entre en la efectividad del tratamiento analgsico entre el naproxeno y otros frmacos, como diclofenaco47, flurbiprofeno48, piroxicam39 o ketoprofeno49. Los resultados no pudieron demostrar diferencias estadsticamente significativas. En el tratamiento de la dismenorrea primaria, los inhibidores de la ciclooxigenasa II (celecoxib, etoricoxib, lumi-racoxib, rofecoxib, valdecoxib), en dosis estndar, son equivalentes al tratamiento con un antiinflamatorio clsico (como ibuprofeno o naproxeno sdico, entre otros muchos) tanto para el control del dolor menstrual como en la incidencia de efectos secundarios50.51. Estos frmacos no han demostrado un beneficio aadido sobre el tratamiento con los AINE clsicos con una mayor relacin coste-efectividad. Todos los AINE han demostrado su eficacia en el control del dolor en la dismenorrea primaria. No obstante, debido a un mayor nmero de estudios, a los resultados de la mayora de ellos y atendiendo a otros factores, como el coste (tabla 6), la conveniencia y la preferencia de la paciente, el ibuprofeno y, en ocasiones, el naproxeno seran la mejor opcin para la mayor parte de las pacientes18. Dosis Las dosis de AINE empleadas en los diferentes estudios para el tratamiento de la dismenorrea primaria son muy variadas. No obstante, las dosis promedio de los principales antiinflamatorios empleados son las comnmente recomendadas (tabla 6).
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Es frecuente la utilizacin de dosis infrateraputicas de los AINE por parte de las adolescentes con dismenorrea primaria (el 25%). El 14-25% de adolescentes emplea una menor dosificacin de la recomendada y el 43% falla en alcanzar la frecuencia mxima diaria52. sta puede ser una de las causas de no respuesta al tratamiento en este grupo de poblacin. Hay presentaciones de AINE como especialidades farmacuticas publicitarias (EFP/OTC). Estas presentaciones suelen contener dosis bajas, incluso infrateraputicas y se compran sin receta. En los casos leves, estas dosis bajas pueden ser suficientes para aliviar el dolor32, aunque en casos ms graves tienen poca utilidad.

TABLA 7. Antiinflamatorios para el tratamiento de la dismenorrea primaria Antiinflamatorio cido acetilsaliclico Diclofenaco Dexketoprofeno cido flufenmico Flurbiprofeno Ibuprofeno Dosis habitual 500-650 mg/4-6 h 150-200 mg/da (dosis divididas) 12,5-25 mg/6 h 200 mg/8 h* 100 mg, 2 veces al da 400 mg, 3, 4 o 6 veces al da 600 mg, 3 o 4 veces al da Indometacina Ketoprofeno cido mefenmico Naproxeno/naproxeno sdico 25-100 mg (supositorios)/8 h 25-50 mg/6 h 500 mg, seguidos de 250 mg/6 h 250-275 mg/4-8 h; a veces con una dosis inicial de 500-550 mg* 250 mg, 3 veces al da 50-100 mg, 2 veces al da 20-40 mg/da

Profilaxis de la dismenorrea
Para lograr la mxima efectividad del AINE, hay que iniciar el tratamiento con las primeras manifestaciones (dolor, inicio del sangrado) o 1 o 2 das antes si aparecen vmitos. El ibuprofeno, administrado de forma profilctica en dosis de 400 mg/8 h, 24 h antes del inicio de los sntomas, es un tratamiento eficaz para controlar el dolor de la dismenorrea primaria grave e incapacitante38,52 (tabla 7). En algunos casos estas dosis profilcticas minimizan los sntomas de la dismenorrea, e incluso pueden disminuir los requerimientos de analgesia.

cido niflmico Nimesulida Piroxicam

*En los casos graves, se puede recurrir a una dosis alta de carga inicial con un antiinflamatorio no esteroideo de rpida absorcin. Modificado de Marjoribanks et al24.

Anticonceptivos orales
Los anticonceptivos orales (ACO) son tambin muy eficaces (70-90%) y son el tratamiento de eleccin en las mujeres que desean anticoncepcin y no tienen contraindicaciones54-56. Diferentes ensayos clnicos han demostrado que los ACO tratan efectivamente la dismenorrea inhibiendo la ovulacin y, por tanto, reduciendo la masa endometrial y los valores de PG. Hay pruebas en las poblaciones generales de la efectividad de los ACO combinados para tratar efectivamente la dismenorrea. En un ensayo con 661 mujeres de la poblacin general, tratadas con ACO durante un ao, la prevalencia de dismenorrea disminuy del 63 al 12%54. Estos beneficios tambin se han demostrado en otro ensayo clnico de ACO de dosis baja que incluy a 100.000 mujeres55. Aunque los beneficios del tratamiento anovulatorio en la dismenorrea estn demostrados, queda por determinar la eficacia de los diferentes tipos y dosis de ACO combinados. Para evitar los efectos adversos (tabla 8), se emplea con mayor frecuencia los combinados de baja dosis. Varios estudios observacionales sobre la dismenorrea grave demuestran una mayor eficacia de las formulaciones monofsicas56. En una reciente revisin de la biblioteca Cochrane para investigar la eficacia de los ACO combinados en el tratamiento de la dismenorrea primaria, y comparar la eficacia de los ACO que usan diferentes valores y tipos de estrgeno y progestgeno, no se pudo alcanzar efectivamente el objetivo por la escasez de ensayos clnico controlados
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aleatorizados. No obstante, se concluy que aunque no se podan establecer conclusiones acerca de la eficacia de ACO combinados de dosis baja usados comnmente para la dismenorrea, hay pruebas provenientes ensayos clnicos de que los ACO combinados con estrgenos de dosis media y progestgenos de primera y segunda generacin son ms efectivos que el placebo54. Las presentaciones intravaginales (anillo) son eficaces en el control de la dismenorrea. La administracin mediante parches es menos efectiva que la va oral. El efecto teraputico de los anticonceptivos orales puede tardar hasta 3 meses en conseguirse. Tambin pueden emplearse progestgenos sintticos solos, pero con una eficacia menor que la de los ACO. El tratamiento se realizara con derivados de la progesterona (medroxiprogesterona o didrogesterona) durante los ltimos 10-12 das del ciclo. La aplicacin uterina de levonorgestrel es til para controlar el dolor. La asociacin de AINE y anticonceptivos orales podra ser una opcin en los casos de dismenorrea primaria grave o refractaria al tratamiento convencional. No hay estudios que demuestren la efectividad de la asociacin, aunque es probable que la respuesta pueda ser favorable en el 90% de los casos. Tampoco se han realizado comparaciones con otros tratamientos mdicos estndares, como los AINE.

Otros tratamientos alternativos


Un 10% de los casos de dismenorrea primaria no responde a los tratamientos de primera lnea. Por otro lado, hay casos

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TABLA 8 Efectos adversos de los AINE rgano o sistema Digestivo66,67 Es la toxicidad ms frecuente y puede darse en todos los AINE Efectos adversos Dispepsia (10-18%) sin lcera. El uso de medicamentos antisecretores para el alivio de los sntomas disppticos ocasionados por los AINE permanece controvertido Pirosis, molestias abdominales, diarrea, anorexia, esofagitis Lesiones gastroduodenales: 20-40% ulceraciones o erosiones superficiales y 10-20% lceras, de localizacin gstrica (65%) o duodenal (25%). La mitad son asintomticas Complicaciones gastrointestinales. La incidencia de las complicaciones es 1-2% anual. Las lceras gastrointestinales sintomticas, la hemorragia gastrointestinal o la perforacin aparecen en el 1-2% de los pacientes que toman AINE durante 3 meses y en el 2-5% si se utilizan durante un ao. Los efectos dependen directamente de la dosis. El riesgo de muerte anual se estima en un 0,22% con un riesgo relativo de 4,21. Aunque no hay datos definitivos sobre las diferencias entre AINE, los datos disponibles indican una menor incidencia con ibuprofeno, diclofenaco, aceclofenaco y celecoxib y mayor con piroxicam, fenilbutazona y ketoprofeno68 Hepatotoxicidad. Aumento de transaminasas asintomtico, ictericia, colestasis, hepatitis (AAS a dosis altas) Edema por retencin hidrosalina Hipertensin (disminucin de eficacia de frmacos), hiperpotasemia, proteinuria y hematuria Insuficiencia renal por disminucin del filtrado glomerular (ms frecuentes en pacientes con enfermedad renal de base, insuficiencia cardaca congestiva, cirrosis, diabetes, tratamiento diurtico, ancianos) Raros: nefritis intersticial, sndrome nefrtico, edema pulmonar no cardiognico, cistitis Confusin, mareo, vrtigo, cefalea, aturdimiento, bradipsiquia y meningoencefalitis (rara). Ms frecuentes con indometacina por una mayor penetracin de la barrera hematoenceflica Acfenos e hipoacusia Retinopata (visin borrosa, depsitos corneales) Reacciones alrgicas especificas de grupo (no cruzadas), mediadas por IgE Intolerancia a los AINE. Reacciones por AINE de familias estructuralmente diferentes (por inhibicin de COX1). Pueden precipitar crisis asmtica (10-20% de adultos asmticos son intolerantes a AAS) Aumento de la presin arterial (naproxeno, piroxicam e indometacina)72 Exacerbacin de la insuficiencia cardaca congestiva o angina73 Erupcin exantemtica, eritema multiforme, alopecia, fotosensibilizacin Alargamiento del tiempo de hemorragia Raros: anemia hemoltica, trombocitopenia, leucopenia, agranulocitosis (pirazolonas) y anemia aplsica (fenilbutazona) Interferencia con anticoagulacin oral. De eleccin: diclofenaco, nabumetona

Rin69 Todos los AINE presentan toxicidad renal. El riesgo parece ser menor con sulindac y mayor con indometacina, piroxicam y diflunisal

Sistema nervioso Odo Ojos Hipersensibilidad70,71 Clnica comn: prurito, urticaria/angioedema, anafilaxia Cardiovascular Piel (raros) Sangre

AAS: cido acetilsaliclico; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; COX: ciclooxigenasa.

en que estn contraindicados los AINE y los anticonceptivos. Por este motivo, se han ensayado las siguientes alternativas: Terapia fsica. La TENS ha demostrado ser segura y efectiva para el alivio del dolor frente a placebo, aliviando la sintomatologa dolorosa en un 42% de los casos. Con la adicin de ibuprofeno, se alcanza hasta el 71% de resultados positivos57. La utilidad de la TENS de baja frecuencia para el tratamiento de la dismenorrea no pudo ser confirmada posteriormente en una revisin sistemtica de la Cochrane Database58. Un estudio aleatorizado, doble ciego, con 108 mujeres con dolor moderado-grave, que comparaba la eficacia de la aplicacin de calor tpico de baja intensidad en la pared abdominal durante 12 h consecutivas, con la administracin de ibuprofeno en bajas dosis (400 mg/8 h) y placebo, demostr que la aplicacin continua de calor local es tan

efectiva como el tratamiento oral con ibuprofeno para el control del dolor. La combinacin de ambos tratamientos disminuye el tiempo de respuesta59. Antagonistas del calcio. El nifedipino es til para controlar el dolor. Se desconoce el mecanismo exacto de actuacin, aunque podra facilitar la vasodilatacin uterina. Frmacos con efecto inhibidor de las gonadotrofinas. El danazol podra ser eficaz en el control sintomtico del dolor dismenorreico en lo casos refractarios al tratamiento60. Ciruga. La interrupcin quirrgica de las vas nerviosas pelvianas sensitivas (ablacin del nervio uterino y neurectoma presacra laparoscpica) son 2 tratamientos quirrgicos en los que se consigue disminuir el dolor uterino en las formas refractarias graves. Aunque hay cierta evidencia de la
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efectividad de las 2 tcnicas para el tratamiento de la dismenorrea primaria en comparacin con un control, sta es insuficiente para recomendar su uso61. Tratamiento con suplementos dietticos. En una reciente revisin de un grupo de trabajo de la biblioteca Cochrane (2001) se demostr que la administracin diaria de 100 mg de vitamina B1 es efectiva para la dismenorrea. Tambin el magnesio fue significativamente ms efectivo que el placebo para el alivio del dolor, sin que se conozca de momento la dosis o el rgimen de tratamiento ms adecuadas. En general, hay poca evidencia para recomendar el uso de cualquiera de las otras terapias dietticas (vitamina E, cidos grasos omega-3) o con hierbas medicinales62. Un ensayo, que compar una combinacin de vitamina con ibuprofeno, demostr que la adicin de suplementos de vitamina E a la dieta no tiene un efecto aadido sobre el control del dolor, mayor que los tratamientos estndar con ibuprofeno63. Modificaciones del estilo de vida. Pocos estudios han evaluado la influencia de la intervencin sobre los estilos de vida en el control sintomtico de la dismenorrea. El ejercicio fsico y la dieta vegetariana pobre en grasas podra ser beneficioso para le control del dolor. No se ha estudiado el efecto del abandono del hbito tabquico17. Acupuntura. No hay pruebas suficientes para determinar la efectividad de la acupuntura en la reduccin de la dismenorrea; aunque algn estudio indica que es probable que s haya algn beneficio de esta modalidad de tratamiento64. Manipulacin vertebral. No hay pruebas para sugerir que la manipulacin espinal es eficaz en el tratamiento de la dismenorrea primaria y secundaria65. En general, aunque alguna de estas terapias ha demostrado una mejora de los sntomas, el nmero de estudios y de pacientes tratados no es lo suficientemente elevado como para poder establecer unas recomendaciones sobre su utilizacin. Bibliografa
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