Nódulo Pulmonar Solitario

Celeste Cánaves- Héctor Mario Musacchio

Clasificacion de la solidez de la evidencia (1)

Grado A : apoyada por estudios randomizados grandes
Grado B : apoyada por estudios clínicos bien diseñados
Grado C : apoyado por una síntesis de pequeñas comunicaciones observacionales
Grado D : apoyada por el consenso y normas de aplicación práctica sin documentación
empírica

¿Qué es un nódulo pulmonar?

Es una opacidad radiológica relativamente esférica, menor de 3 cm de diámetro,
completamente rodeada de parénquima pulmonar, no asociada con atelectasias ni adenopatías (2).
Las lesiones pulmonares mayores de 3 cm son definidas como masas pulmonares.
Menos de 3 cm de diámetro: nódulo pulmonar.
Más de 3 cm masa pulmonar
1 de cada 500 radiografías de tórax muestra algún nódulo pulmonar y 90% de éstos son
hallazgos incidentales. Estas cifras van en aumento debido a los nódulos pulmonares encontrados
incidentalmente en tomografías de tórax (3), por ser un método de mayor sensibilidad..
El 60 % de todos los nódulos pulmonares solitarios (NPS) son benignos, aunque esta
incidencia aumenta notablemente en áreas endémicas para determinadas infecciones,
fundamentalmente fúngicas y TBC, pudiendo llegar a representar el 90-95% de todos los nódulos
diagnosticados (4). El 40% restante corresponde a patología maligna.
La mayoría de los nódulos pulmonares son benignos
En el caso de los nódulos malignos, el mal pronóstico del cáncer de pulmón está directamente
relacionado con su presentación tardía; los signos y síntomas raramente se presentan antes de que el
cáncer esté avanzado y sea generalmente irresecable.
Los pacientes con mejor pronóstico son los encontrados en estadios tempranos, y tienen una
sobrevida de 61-75% a los 5 años luego de la cirugía (5-6). Lamentablemente, aproximadamente el
50% de todos los cánceres de pulmón tienen diseminación fuera del tórax al momento del
diagnóstico, y esto trae como resultado una sobrevida de 10-15% a los 5 años (7).
El estudio de un nódulo pulmonar solitario (NPS), permite decidir una resección quirúrgica
cuando es posible y necesaria, y evitarla cuando la causa es benigna.

¿Cuáles son las causas de un nódulo pulmonar solitario?

La etiología más frecuente de los NPS son los granulomas. Existen muchas alteraciones
granulomatosas que producen NPS, siendo la más frecuente la TBC. Los granulomas pueden llegar
a representar el 40 % de todos los NPS (8).
El cáncer es la segunda causa de NPS, siendo el carcinoma broncogénico el tumor más
frecuente. Casi un 25 % de los carcinomas broncogénicos comienzan como NPS y todos los tipos
histológicos de cáncer de pulmón pueden presentarse como NPS, aunque esta forma de
presentación es más característica del adenocarcinoma.

La causa más frecuente de NSP son los granulomas y la segunda es el cáncer.

Los hamartomas son la tercera causa global de NPS . Suelen diagnosticarse a los 50-60 años;
son más frecuentes en hombres, crecen lentamente doblando su tamaño cada 14 años
aproximadamente y suelen estar bien definidos en la radiografía de tórax. Un 25 % se calcifican, y
tienen un patrón de calcificación muy característico que se denomina en “palomita de maíz”.
 En la TAC ver grasa en un nódulo es casi patognomónico de hamartoma.

Histoplasmosis. Es endémica en algunos países, como ocurre en Argentina donde es una

causa relevante de NPS.
Metastásis de tumores extrapulmonares. Constituyen el 10-30 % de los nódulos malignos
resecados. Los más frecuentes son las metástasis de carcinomas escamosos de cabeza y cuello,
adenocarcinomas de mama, riñón, colon, sarcomas y melanomas. 

Causas mas frecuentes de nódulos pulmonares solitarios (8)

Benignas Malignas
Granulomatosas:
-Tuberculosis
-Brucelosis
-Sarcoidosis
-Granuloma de cel. plasmáticas

 Tumores: Primarios

-Hamartomas
-Hemangiomas -Carcinomas broncogénicos:
-Lipomas -Carcinoma epidermoide
-Fibromas -Adenocarcinoma
-Adenomas -De células grandes
-De células pequeñas
 Reumatologicas: -Tumor carcinoide
-Granulomatosis de Wegener -Sarcoma pulmonar
-Artritis Reumatoidea -Linfomas

Infecciones: Secundarios
-Histoplasmosis
-Aspergilosis -Tiroides
-Hidatidosis -Cabeza y cuello
-TBC -Mama
-Neumonía redonda -Tracto gastrointestinal
-Émbolos sépticos -Riñón
-Absceso -Ovario
 Otras: -Sarcomas
-Adenopatías -Melanomas.
-Amiloidosis
-Quistes broncogénicos
-Infarto pulmonar
-Neumonitis
-Bullas
-Malformación vascular

A pesar de que el cáncer no es la causa más frecuente, por la trascendencia del diagnóstico
precoz del mismo, un NPS debe considerarse maligno hasta que se demuestre lo contrario (9).
Un NSP es maligno hasta que se demuestre lo contrario
 ¿Cuales son los factores de riesgo de malignidad de un nódulo pulmonar solitario?
Si bien el diagnóstico definitivo requiere del estudio histológico, la probabilidad de que un
NPS sea benigno o maligno depende de muchas características clínicas y radiográficas (10)
-Edad. El riesgo aumenta con la edad
-Tabaco. El riesgo de malignidad está asociado al número de cigarros diarios, años de hábito y
contenido de alquitrán de los cigarrillos.
-Patrón de crecimiento. La tasa de duplicación es el intervalo durante el cual la lesión duplica
su volumen ( la duplicación del volumen equivale al 25 % de aumento de diámetro). Si la tasa de
duplicación es menor de 1 mes o mayor de 16 meses, el porcentaje de benignidad es elevado (11).
Los nódulos malignos tienen tiempos de duplicación entre 40 y 360 días (12).
-Patrón de calcificación en la Rx. La calcificación de un NPS es sugerente de
benignidad, sólo si sigue alguno de estos patrones: (3).
-central
-difusa
-concéntrica (anillo de calcificación)
-laminar
-en palomitas de maíz.
Por el contrario, una calcificación excéntrica, distrófica, irregular o asimétrica es
radiológicamente indeterminada, ya que puede verse tanto en patologías benignas como malignas
(8).
-Tamaño del nódulo. La probabilidad de malignidad aumenta con el tamaño del nódulo;
algunas series recientes sugieren que nódulos de más de 2 cm son malignos en más de un 80%,
comparado con un 50% de malignidad en nódulos menores de 2 cm. de diámetro (8). La incidencia
de malignidad en una lesión mayor de 3 cm. es tan grande que todas las lesiones de ese tamaño
deberían resecarse quirúrgicamente de no mediar contraindicaciones (8).

Toda masa pulmonar mayor de 3 cm tiene alta probabilidad de malignidad

-Contorno. Un contorno redondeado y de bordes bien definidos sugiere benignidad, aunque

20 al 40% de los nódulos con esta apariencia son malignos (8). Los márgenes irregulares y los
bordes espiculados sugieren malignidad (13).
-Localización geográfica : en pacientes que viven en áreas de alta incidencia de histoplamosis,
coccidiomicosis o tuberculosis, la probabilidad de NPS benignos aumenta considerablemente.
-Historia de malignidad previa: El riesgo de NPS metastásico depende del tipo histológico del
tumor. Globalmente se consideran que la probabilidad de que el NPS sea maligno en estos casos es
de un 50-70% (10).

¿Qué hay que hacer ante un nódulo pulmonar?

En general, en pacientes con riesgo bajo, menores de 35 años, no fumadores, y sobre todo en
ausencia de crecimiento de la lesión en dos años y ante la existencia de un patrón de
calcificación benigno, la actitud aceptada por la mayor parte de los autores es la vigilancia
expectante. Esta vigilancia consiste en la realización de radiografías periódicas, cada 3 meses el
primer año, cada 6 el segundo y anualmente después.
Por el contrario, ante un paciente fumador, mayor de 35 años, con tiempo de duplicación del
nódulo entre 30 y 400 días, ausencia de calcificación o calcificación no sugerente de benignidad,
resulta claro que son necesarias técnicas más agresivas de diagnóstico.
En la mayor parte de las ocasiones los NPS se encuentran entre estos extremos.

Evaluación diagnóstica de un NPS

 Historia clínica y examen físico minucioso.
Deben ser exhaustivos e incluir antecedentes laborales, noción de foco epidemiológico para
infecciones micóticas, TBC, hábito tabáquico, enfermedades sistémicas del paciente, alteraciones en
el peso, etc.
Pruebas de laboratorio.
-Citología seriada de esputo. Indicada sobre todo para la evaluación de lesiones grandes de
localización central, poco útiles en lesiones periféricas y pequeñas. Presenta una tasa de falsos
negativos de mas del 80% (4).
-Prueba de la tuberculina para identificar exposición a TBC.
-Reactantes de fase aguda, rutina analítica.
Radiografía de tórax.(Rx)
La mayor parte de los NPS se descubren en una radiografía de tórax.
Es un excelente método de imágenes inicial para pacientes con síntomas, y como seguimiento de
rutina para pacientes con lesiones pulmonares conocidas. Es un barato, accesible, rápido y puede
ser interpretado fácilmente por el médico general.
Sirve para evaluar cambios en el tamaño de un nódulo pulmonar, aunque la TAC es más
sensible (8); también es útil para evaluar calcificaciones, o para comparar con radiografías
anteriores en búsqueda de similitudes o cambios con respecto a lesiones previas.
El diagnóstico de cáncer de pulmón sólo con Rx de tórax puede ser bastante difícil. La
incapacidad en reconocer un cáncer de pulmón en una Rx es una de las causas mas frecuentes de
falla diagnóstica en radiología, que varía entre un 25 y 90% según diferentes series publicadas
(8);
Recomendaciones: (8)
 En un paciente con un NPS en la Rx de tórax, todas las radiografías previas
deben ser revisadas. Grado de recomendación C.
 En un paciente con Rx previa que muestra un NPS que no sufrió cambios
por un tiempo mayor a 2 años, no se requiere continuar con otros procedimientos
diagnósticos. Grado de recomendación B.
 En un paciente con un NPS con calcificaciones centrales visibles en la Rx,
no se requiere continuar con otros procedimientos diagnósticos. Grado de
recomendación A.

TAC torácica de alta resolución con contraste endovenoso.

Es el estudio por imágenes de elección para la evaluación de un NPS. Da mas detalles que
la Rx de tórax en cuanto a características y localización del nódulo, puede identificar lesiones
sincrónicas, evaluar en detalle el parénquima pulmonar, mediastino, pared torácica y órganos
vecinos. Aporta información necesaria para evaluar la probabilidad de malignidad (sensibilidad
98% especificidad 58%) (14) y decidir otras técnicas diagnósticas y/o terapéuticas mas agresivas.
Sirve como guía imagenológica para técnicas invasivas de diagnostico (punción biopsia
bajo TAC).
Un buen numero de etiologías benignas de NPS tienen una apariencia característica en la
TAC (8):

-Un nódulo que contiene grasa puede ser clasificado con confianza como hamartoma.
-Una fístula arteriovenosa muestra la presencia de una arteria de alimentación y una vena
de drenaje con aumento de contraste.
-Las atelectasias redondas están asociadas con el signo de “cola de cometa”
-Una bola fúngica se ve como un NPS con una cavidad interior.
-Los infartos pulmonares se ven como sombras densas lindantes con la pleura.
 Hablan a favor de malignidad:
-El tamaño mayor a 2 cm.
-Bordes espiculados e irregulares
-Broncograma aéreo y cavitaciones (se observan en un 20% de nódulos malignos) (13).
-Nódulos cavitados: son también signo de malignidad, pero pueden corresponder a
patologías infecciosas o inflamatorias, por lo que en esta situación es importante evaluar el grosor
de la pared del nódulo: Menor a 5 mm95% benignos, Mayor a 15 mm84% malignos, Entre 5
y 15 mm73% benignos (15).
Recomendaciones: (8)
 En un paciente con un NPS, la TAC torácica con contraste está indicada para una
mejor caracterización del nódulo, parénquima y mediastino. Grado de recomendación B.
 La TAC puede ser útil para identificar nódulos con características de benignidad y
así evitar la necesidad de otros métodos diagnósticos. Grado de recomendación B.
 La TAC juega un importante rol en la estatificación y seguimiento de un NPS.
Grado de recomendación B.

Pedir TAC de tórax a todo NPS detectado por radiografía

Resonancia magnética nuclear.

Tiene un rol muy limitado en la evaluación de un NPS aunque puede ser beneficiosa en
pacientes con intolerancia al contraste endovenoso.
Es superior a la TAC en la evaluación de los vértices pulmonares, pared torácica y
diafragma y en la posibilidad de mostrar cortes sagitales, coronales y oblicuos.
Recomendaciones: (8)
En pacientes con NPS, la resonancia magnética no esta indicada, con excepción de
situaciones especiales. Grado de recomendación D.
La RMN se pide solamente en ocasiones especiales

Tomografía por emisión de positrones (PET).

A diferencia de la tomografía computada o la resonancia nuclear magnética, que sólo detectan
manifestaciones estructurales que serían consecutivas a estadios más avanzados de enfermedad, el
PET utiliza sustancias radiomarcadas que valoran el nivel de actividad metabólica y perfusión de
los órganos y sistemas, que preceden a los cambios estructurales. Luego de la inyección de un
trazador radioactivo en una vena periférica (18- fluorodeoxiglucosa=FDG), se obtienen imágenes
tomográficas que brindan información anatómica y fisiológica.
El FDG es captado por las células con altas tasas de metabolismo, como por ejemplo las
células neoplásicas. Tiene una sensibilidad de 97% y una especificidad de 77% para detectar
malignidad, con una sensibilidad de 96%, especificidad de 88% y exactitud de 94% en el
diagnostico de nódulos benignos (16).
La resolución espacial del PET es de 7-8 mm, por lo tanto los nódulos menores de 1 cm
pueden no verse en el estudio. Da también falsos negativos en tumores carcinoides y carcinomas
brocoalveolares, debido a que la captación de FDG por estos tumores es baja (17).
Se ven resultados falsos positivos en nódulos de etiología infecciosa o inflamatoria (TBC,
Histoplasmosis, nódulos reumatoideos)
PET se encuentra disponible en muy pocos centros especializados del país, y es muy costoso.
No hay indicación de PET como prueba usual en el manejo de un NPS si el realizarla no va a
cambiar el manejo del paciente.
Está indicado en la caracterización de nódulos pulmonares solitarios indeterminados, o
posiblemente malignos menores 4 cm. de diámetro detectados por tomografía computada con el
objetivo de determinar su probabilidad de malignidad, evitándose la biopsia en caso de que el PET
sea negativo (18).

El PET puede ser útil en los NPS indeterminados, evitando la biopsia si es

negativa

Recomendaciones: (8)
-Para pacientes con un NPS menor de 1 cm., PET no esta recomendado. Grado de
recomendación D.
-Para pacientes con un NPS, candidatos de riesgo para cirugía, si PET resulta negativa, debe
realizarse una TAC torácica en los siguientes 3 meses. Grado de recomendación A.
-Para pacientes con un NPS, candidatos de riesgo para cirugía, si no se hallan cambios con
respecto a Rx de tórax anteriores y PET es negativo se recomienda una Rx inicial y TAC en los
meses 3, 6, 12 y 24. Grado de recomendación B.
Si el NPS tiene PET (-) y el riego quirúrgico es alto, se controla con TAC
periódicamente

Técnicas invasivas:
Punción aspiración con aguja fina transtorácica.
Tiene muy buen rédito diagnóstico en lesiones pulmonares periféricas, y permite obtener
una muestra de tejido para biopsia en forma menos invasiva que la broncofibroscopia y la cirugía.
Un diagnóstico de benignidad no siempre es creíble (sensibilidad 12 a 60% (19) ) mientras
que la sensibilidad para malignidad va de 64 a 100% y la especificidad del 50 a 88% (20)
Es recomendable la presencia de un anátomo-patólogo durante el procedimiento para una
buena obtención de material biópsico y una primera mirada microscópica a la muestra (21).
Esta técnica esta contraindicada en pacientes con un solo pulmón, hipertensión pulmonar,
coagulopatías, EPOC severa o malformaciones vasculares.
La complicación mas frecuente es el neumotórax (30%).
Recomendaciones: (8)
-Para pacientes con un NPS candidatos a cirugía la punción trastorácica no está indicada.
Grado de recomendación D.
-Para pacientes no candidatos a cirugía, la punción biopsia transtorácica o transbronquial es
el procedimiento de elección para establecer un diagnostico. Grado de recomendación B.
Si se va a operar de todas formas, no se debe hacer punción biopsia.
Broncoscopía.
La sensibilidad de la broncoscopía para detectar malignidad en un NPS va del 20 al 80%
dependiendo del tamaño del nódulo, la proximidad con el árbol bronquial y la prevalencia de
cáncer en la población estudiada (22).
No es un buen método para lesiones periféricas, pero sí lo es para obtener tejido en lesiones
pulmonares grandes y centrales o en aquellas con extensión endobronquial.
Recomendaciones: (8)
-Para pacientes con NPS, la broncoscopía generalmente no está indicada. Grado de
recomendación D.

Toracotomía y resección del nódulo.

En un paciente con un NPS nuevo, sin patrón benigno de calcificación, debe considerarse
maligno hasta que se demuestre lo contrario. La resección quirúrgica es ideal, ya que es
diagnóstica y terapéutica.
 Si se piensa que por la historia del paciente la lesión podría no ser un cáncer de pulmón no
células pequeñas (CPNCP; en inglés NSCLC) sino probablemente de origen metastásico,
entonces la toracotomía con resección en cuña esta aceptada como estudio quirúrgico inicial.
Debe hacerse un estudio anátomopatológico intraquirúrgico, y de probar que sí es CPNCP, se
realizará la lobectomía en el mismo acto quirúrgico, siempre acompañada de resección
ganglionar mediastinal sistemática (23).
En pacientes con alto riesgo quirúrgico se acepta una segmentectomía o resección en cuña
como tratamiento del CPNCP.
Recomendaciones: (8)
-En pacientes con NPS, candidatos a cirugía, si puede realizarse una resección en cuña; éste
es el procedimiento de elección seguido de lobectomía si los hallazgos anátomo-patológicos son
positivos para cáncer. Grado de recomendación B.
- Todas la resecciones pulmonares, anatómicas o no, deben incluir disección ganglionar
sistemática. Grado de recomendación A.
- Para pacientes con un NPS, con alto riesgo quirúrgico, una resección en cuña o
segmentectomía es aceptable. Grado de recomendación B.

Video toracoscopía.
Con esta técnica se ofrece una menor morbi-mortalidad y menos días de internación que
con una toracotomía convencional (22).
Se realiza en muy pocos centros en nuestro país.

Seguimiento

El paciente con un NPS que no tiene diagnostico histológico definitivo y que se considera
aceptable para observación debe ser seguido de cerca por al menos 2 años. Este estudio incluye
una Rx de tórax inicial y TAC torácica en los meses 3, 6, 12 y 24. (8).
Grado de recomendación C.

CÁNCER DE PULMÓN (24,25)

La única clasificación que es clínicamente útil y se usa en la práctica en forma universal es
la que los divide en:
Cáncer de pulmón de células pequeñas (CPCP); en inglés SCLC (small cell lung
cancer)
Cáncer de pulmón de células NO pequeñas (CPNCP); en inglés NSCLC (non
small cell lung cancer)

CÁNCER DE PULMÓN DE CÉLULAS PEQUEÑAS

Representa una minoría sobre el total de los tumores del pulmón: del 15 al 20%, y
frecuentemente se acompaña de síndromes paraneoplásicos dada su estirpe neuroendocrina.

Está ampliamente diseminado cuando se diagnostica

La sobrevida media (OS= overall survival) desde el diagnóstico de sólo 2 a 4 meses
Es muy sensible a la quimioterapia (QT) y la radioterapia (RTX)
El tratamiento aumenta por lo menos 4 ó 5 veces la OS
El 10% está libre de enfermedad después de 2 años
Sobrevida a 5 años del 5% al 10%
El 30% tiene enfermedad limitada à OS 2 años
 Mejor pronóstico: buen PS - mujer- etapa limitada
NO se trata con cirugía (con poquísimas excepciones)

ETAPAS
La clasificación en etapas tuvo su origen en que la radioterapia era antiguamente el
tratamiento principal de estos tumores. Los casos en que la enfermedad era menor a un campo de
radioterapia se denominaron enfermedad (o etapa) limitada y los que excedían esas dimensiones
enfermedad (o etapa) extensa.

Etapa limitada
 Limitado al hemitórax de origen, mediastino y ganglios supraclaviculares
 50% de supervivencia a 2 años con QT+RTX concurrente

Etapa extensa
 Más extensa que la anterior
 Respuestas objetivas a la QT de 65% a 90%
• Respuesta completa de 45% a 75%àRTX craneal profiláctica

La QT estándar de primera línea es el platino asociado a etopósido y en las etapas limitadas se

asocia a radioterapia.
En la enfermedad extensa si utiliza quimioterapia solamente.

CÁNCER DE PULMÓN DE CÉLULAS NO PEQUEÑAS

Si bien se estatifica según la clasificación TNM (Tumor- Nódulo o ganglio-Metástasis), es
más práctico y fácil de reecordar agrupar a los pacientes de la siguiente forma:

Primer grupo:
Resecables (generalmente en etapa I y II)Cirugía
Si no son operables à RTX curativa
Un tumor puede ser técnicamente resecable, pero el paciente ser inoperable por mal estado
general, comorbilidades, etc.

Segundo grupo:
Avanzado localmente (T3-T4) o regionalmente (N2-N3).
El estándar actual es la quimiorradioterapia concurrente (ambas terapias a la vez)
La quimioterapia actúa aquí como radiosensibilizante; el tratamiento principal es la
radioterapia.

Tercer grupo:
Metástasis: RTX o QT paliativas.

QUIMIOTERAPIA
• La base es el platino (nefrotoxicidad)
• Se usan siempre 2 drogas (paclitaxel, vinorelbine, gemcitabine)
• El performance status (PS) debe ser menor de 2
• No más de 4 cursos
• La 2a y 3a líneas dan malos resultados
 RTX PALIATIVA:
 MTS óseas
 Hemoptisis
 Disnea y tos

Si hay derrame pleural no se irradia

REFERENCIAS

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