ANÁLISIS DE RIESGOS DEL TRABAJO

ANALISISDE RIESGOS DEL TRABAJO 1,-N°

SECCIÓN A: IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJO

2.- INSTALACIÓN / ÁREA / UNIDAD:
3,- DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:

4,- EJECUTOR DEL TRABAJO: PDVSA_____ CONTRATISTA______ 5.-FECHA DE ELABORACIÓN: 6.- REVISIÓN:

7,- ELABORADO POR: 8.- REVISADO POR: 9.- APROBADO POR:

SECCIÓN B: IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS / RIESGOS

N° 10.- SECUENCIAS DE TAREAS BÁSICAS PARA REALIZAR EL TRABAJO 11.- DESCRIPCIÓN DE LOS RIESGOS 12.- MEDIDAS PREVENTIVAS Y ACCIONES DE CONTROL

13,- REVISADO POR PDVSA: 14.- REVISADO POR PDVSA: 15.- REVISADO POR PDVSA:

ORGANIZACIÓN: ORGANIZACIÓN: ORGANIZACIÓN:

NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:

FIRMA: FIRMA: FIRMA:
 ANÁLISIS DE RIESGOS DEL TRABAJO

SECCIÓN A: IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJO

INFORMACIÓN GENERAL:
16.- INSTALACIÓN / ÁREA / UNIDAD: 17.- GERENCIA CUSTODIA: 18.- GERENCIA EJECUTORA:
19.- DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO: 20.- N° DE ANÁLISIS DE RIESGOS DEL TRABAJO: 21.-REVISISÓN N°:
22.- FECHA: 23.- HORA: 24.- PROCEDIMIENTO DE TRABAJO N°:

25,- IDENTIFICACIÓN DE CAMBIOS: SI NO

A. ¿SE USARÁN NUEVAS HERRAMIENTAS, DIFERENTES TÉCNICAS U OTRO PROCEDIMIENTO PARA REALIZAR EL TRABAJO?
B. ¿SE REQUIEREN TAREAS ADICIONALES?
C. ¿EL ÁREA DE TRABAJO PRESENTA CONDICIONES DIFERENTES A LAS CONTEPLADAS EN EL PROCEDIMIENTO DE TRABAJO Y EN ESTE ANÁLISIS DE RIESGOS?
D. ¿LAS CONDICIONES DEL PROCESO GENERAN RIESGOS ADICIONALES A LOS INDICADOS EN ESTE ANÁLISIS DE RIESGOS?
E. ¿EXISTEN CONDICIONES ATMOSFÉRICAS ADVERSAS(EJ.: FUERTES VIENTOS, LLUVIAS, TORMENTA ELÉCTRICA)?
F. OTROS: ESPECIFIQUE:
IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS / RIEGOS ASOCIADOS A CAMBIOS DETECTADOS
N° 26.- SECUENCIAS DE TAREAS BÁSICAS PARA REALIZAR EL TRABAJO 27.- DESCRIPCIÓN DE LOS RIESGOS 28.- MEDIDAS PREVENTIVAS Y ACCIONES DE CONTROL

COMPROMISO: LOS ABAJOS FIRMANTES DECLARAMOS QUE HEMOS ANALIZADOS LOS DOCUMENTOS QUE APLICAN PARA EJECUTAR EL TRABAJO Y CERTIFICAMOS QUE CONOCEMOS LOS RIESGOS, LAS MEDIDAS PREVENTIVAS Y NOS
COMPROMETEMOS AL CUMPLIMIENTO DE LAS MISMAS
29,- NOMBRE Y APELLIDOS 30.- CEDULA DE IDENTIDAD 31.- EMPRESA 32.- FIRMA 29,- NOMBRE Y APELLIDOS 30.- CEDULA DE IDENTIDAD 31.- EMPRESA 32.- FIRMA

33,- CUSTODIO DE LA INSTALACIÓN O EMISOR 34.- SUPERVISOR RECEPTOR: 35.- CAPATAZ EJECUTOR:

NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:

FIRMA: FIRMA: FIRMA: