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1. EPIDEMIOLOGÍA
✓ Es la principal causa neoplásica de muerte en el mundo. En los varones es el cáncer más
prevalente, mientras que en las mujeres es el cuarto.
✓ Muchos de los cánceres de pulmón se diagnostican en fases avanzadas, por lo que pocos
pacientes son candidatos a cirugía. En el primer momento diagnóstico sólo el 30% se
pueden beneficiar de una cirugía.
2. ETIOPATOGENIA
A. FACTORES EXÓGENOS
• Tabaco: hasta el siglo XIX, la causa principal de cáncer de pulmón era el radón
proveniente de las minas. Con la revolución industrial se empieza a comercializar el
tabaco y este se vuele la principal causa de cáncer.
El aumento en la incidencia de cáncer se mantiene hasta 10 años después de dejar de
fumar.
• Relacionado con otros cánceres: vejiga.
• Contaminación atmosférica.
• Contaminación urbana.
• Contaminación laboral: Radón, Asbesto, Sílice, Arsénico
B. FACTORES ENDÓGENOS
• Sexo: es más frecuente en los hombres, aunque los casos de cáncer de pulmón entre
pacientes no fumadores son más habituales en las mujeres. Hoy en día ambos sexos se
están equiparando.
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• Raza/etnia: entre los no fumadores es más frecuente en las personas asiáticas.
• Antecedentes Familiares: aumentan la probabilidad. No está realmente demostrado,
pero partiendo de la base de que el cáncer posee una etiología multifactorial, si existe
una predisposición genética, en el momento en el que factores exógenos afecten a los
genes, conseguirán que algunas células se escapen al control del sistema inmunológico.
• Antecedentes Personales: una vez se ha padecido un cáncer de pulmón o una patología
pulmonar es más probable poder tener un segundo CP, sobre todo un scar-carcinoma
(IMPORTANTE):
o Scar-carcinoma: son cánceres que se desarrollan sobre cicatrices en el pulmón,
por lo que pacientes con enfermedades como tuberculosis, bornquiectasias,
infartos pulmonares, fibrosis pulmonar, etc., tienen mayor probabilidad de
desarrollar un cáncer de pulmón sobre dichas cicatrices. Típicamente suelen
tratarse de adenocarcinomas. De ahí la importancia de los seguimientos en este
caso a 8 años.
o No es una recidiva del primero (en el pulmón las recidivas no aparecen tanto
tiempo después).
• Biología Molecular: mutaciones de protooncogenes, genes supresores de tumores,
reparadores… predisponen a que el organismo sea más propenso al cáncer.
• El hecho de que las mutaciones se escapen al sistema inmunológico puede estar
potenciado por la inmunosupresión (aunque el de pulmón no es el cáncer más
frecuente que se desarrolla en caso de inmunosupresión).
3. VARIANTES ANATOMOPATOLOGICAS:
3.1. CLASIFICACIÓN ANATOMOPATOLÓGICA: OMS 2004:
Existen 5 grupos:
o Epiteliales malignos
o Epiteliales benignos
o Linfoproliferativos
o Tumores metastásicos
o Otros (cuando no sabemos dónde clasificar un tumor).
Nos vamos a centrar en los epiteliales malignos, dentro de los cuales vamos a ver las estirpes
más frecuentes:
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B. ADENOCARCINOMA
• Su frecuencia aumenta debido a que, además de ser el tumor más frecuente en mujeres
no fumadoras, ha aumentado notablemente en pacientes fumadores (hoy en día
hombres y mujeres), por la presencia de nitrosaminas en la composición actual del
tabaco.
• Procede de las células glandulares y se presenta en forma de nódulos. Se localiza
fundamentalmente en la periferia, por lo que no da tanta clínica y su diagnóstico es más
tardío.
• A partir del 2011, el adenocarcinoma en la clasificación histológica se subdivide en las
siguientes lesiones:
a) Preinvasivas (importantes en los sistemas de screening)
b) Mínimamente invasivas
c) Invasivas
d) Variantes (cuando no sabemos dónde catalogarlo)
• El patrón más frecuente es el invasivo con patrón lepídico:
- Asemeja una lesión parcheada, “ground glass” o de vidrio deslustrado.
- Son lesiones localizadas de evolución muy lenta (meses), frente al crecimiento
exponencial de otros tipos de cánceres de pulmón.
- Con el tiempo las lesiones parcheadas se fusionan, formando un centro o áreas
más nodulares-solidas.
- Su diagnóstico es difícil a través de punción, pero permite hacer cirugía curativa
en la mayor parte de los casos.
• Los adenocarcinomas siempre son mixtos, no presentan patrones puros. Por ello se
denominan tumores con predominio x, por ejemplo: tumor epitelial con predominio
adenocarcinoma.
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3.2. CLASIFICACIÓN TNM
• Tx: células malignas en esputo o lavado bronquial, sin visualizarse tumor por imagen o
FBS (fibrobroncoscopia).
Sucede cuando se encuentran células malignas en las pruebas de lavado bronquial (se
añade suero en el aspirado y hay hallazgo de malignidad), pero no en las pruebas de
imagen.
• T0: no hay evidencia de tumor primario. Por ejemplo, si se toman muestras de las
metástasis ganglionares, pero en las pruebas de imagen no hay ningún hallazgo.
• T1: ≤3 cm. Tumor rodeado de pulmón sano o pleura visceral sin evidencia mediante
broncoscopia de invasión más proximal que el bronquio lobar.
Subtipos:
a) T1a (mi): Adenocarcinoma mínimamente
invasivo.
• T2: Tumor > 3 cm, pero < o igual a 5 cm o tumor con alguno de los siguientes criterios:
- Afecta al bronquio principal independientemente de la distancia desde la
carina pero sin afectación carinal.
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Subtipos:
a) T2a: Tumor > 3 cm, pero < o igual a 4 cm en su diámetro mayor.
ü Los tumores del sulcus superior son los tumores del vértice pulmonar, que muchas veces
invaden la primera y segunda costilla, troncos arteriales, nervio frénico, pericardio parietal…
si invade estructuras potencialmente resecables hablamos de T3, si no son resecables sería
T4.
En ocasiones se resecan estas estructuras no potencialmente resecables y un T4 pasa a ser
un T3 (a efectos prácticos. De esta forma aumenta la supervivencia.
ü POSIBLE PREGUNTA MIR: si en una RX el diafragma izquierdo está más elevado que el
derecho (lo normal es que el derecho esté más elevado) y la neoplasia se localiza en ese lado,
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sospechamos de afectación del N. frénico. Por tanto, como mínimo se tratará de un T3.
ü Para recordar qué nervio es el que está afectado en cada T, podemos emplear la siguiente
regla nemotécnica:
o n. FRÉ-NI-CO: tiene 3 sílabas → invadido en T3
o n. RE-CU-RREN-TE: tiene 4 sílabas → invadido en T4
3.2.2. FACTOR N
IMPORTANTE:
N3 = metástasis en mediastino IPSI-lateral;
N4 = metástasis en mediastino CONTRA-lateral
No se preguntarán en el examen
• R (right)
• L (left)
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Las que más se emplean:
• Paratraqueales:
Altas: Zona 2
Bajas: Zona 4
• Subcarínicas
Zona 7
• Paraesofágicas
Zona 8
• Hiliares:
Zona 10
La localización del ganglio de cara a la resección quirúrgica no tiene tanto valor como para el
tratamiento posterior adyuvante.
3.2.3. FACTOR M
• Mx: No evaluadas.
• M1: Subtipos:
a) M1a: metástasis circunscrita en tórax
§ Nódulos contralaterales
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3.3. ESTADIAJE
- Estadio IIIA: 24 %
- Estadio IIIB: 5 %
- Estadio IV: 1%
De esta forma vemos cómo la supervivencia va disminuyendo en función del estadiaje. También
depende de la anatomopatologia del tumor.
4. DIAGNÓSTICO
4.1. PRUEBAS DE IMAGEN
B. TAC: se emplea para ver localización, tamaño, metástasis ganglionar y a distancia. Aporta
información más certera.
Puede ampliarse con RM o angio TAC (por ejemplo, si existe la sospecha de un tumor que
invade los vasos se realizará un angioTAC para ver si están afectados o no)
D. PET: se marcan las células que captan más glucosa, por lo que nos sirve para identificar
dónde hay células malignas y establecer así T, N y M.
SUV (Standarized Uptake Value): dato que nos aporta el PET para cuantificar la
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captación. Mayor SUV indica mayor agresividad. El SUV también aumenta en procesos
infecciosos, por lo que es tremendamente sensible, pero menos especifico.
A partir de 2,5 SUV de captación el tumor es maligno, pero pueden ocurrir dos cosas
(falsos negativos):
Para determinar de qué tipo de tumor se trata y cuáles son sus características, se pueden
obtener muestras tanto a nivel de tumor primario, como en metástasis ganglionares o a
distancia.
TIPOS DE PUNCIONES:
A. FIBROBRONCOSCOPIA
- Prueba de rutina en pacientes con nódulo o masa pulmonar. Se hace con sedación o
anestesia local.
- Nos permite ver los bronquios y, en caso de observar masas sospechosas, tomar una
biopsia o muestra para citología. En el caso de que esté en bifurcaciones de bronquios
también nos sirve para saber si hay que resecar todo el pulmón o si se pueden hacer
anastomosis.
B. PUNCIÓN TRANSTORÁCICA
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distancia (M). Esta punción podemos hacerla guiada por:
o TAC: en nódulos situados en posición central
o Ecografía: en nódulos periféricos pegados a la pared y costillas.
EBUS se emplea para dirigir la biopsia de un nódulo cercano a la vía principal. Se trata de un
broncoscopio con ecografía y aguja para tomar biopsias que realiza punciones de
adenopatías pegadas a tráquea o bronquios.
EUS funciona de la misma manera, pero se emplea a través del esófago. En este caso lo
podemos emplear para adenopatías pegadas al mismo, correspondientes con la región
ganglionar 8.
D. MEDIASTINOSCOPIA:
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El resto de adenopatías localizadas en el lado izquierdo (difíciles de acceder porque está
el arco aórtico) se pueden alcanzar a través del pleuroscopio.
La resección se puede realizar tanto por cirugía abierta como por endoscopia.
A. LOBECTOMÍA
Extracción de lóbulo pulmonar completo. Es la resección gold estándar
para cáncer de pulmón.
B. SEGMENTECTOMÍA:
“Resección más pequeña que beneficie al paciente”. Cirugía en la que se reseca menos de un
lóbulo (segmento pulmonar o cuña).
Es importante hacer la resección de forma anatómica para retirar también el drenaje linfático
de la zona, consiguiendo mejor estadiaje y tratamiento.
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La segmentectomía se realiza en nódulos periféricos, metástasis, nódulos muy pequeños o
pacientes de alto riesgo quirúrgico. En general, se usa cuando hay presencia de metástasis
pulmonares y en pacientes con pruebas de función respiratoria o comorbilidad importante que
no puedan soportar una lobectomía.
Se puede realizar:
C. BILOBECTOMÍA:
D. NEUMONECTOMÍA:
Resección del pulmón completo. Por ejemplo, en tumores del lado izquierdo que afectan a la
bifurcación de la carina, o en tumores localizados en el centro del pulmón y que afectan a la
ramificación arterial y bronquial.
E. RESECCIONES AMPLIADAS:
F. VATS:
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Tumor localizado entre el lóbulo
superior y lóbulo medio, por lo se
deben resecar ambos
(bilobectomía), aunque no sea un
tumor muy grande. Si fuese
periférico podría realizarse
lobectomía.
Valorar no solo que los tumores sean técnicamente resecables, sino que también sean operables
(el paciente puede soportar la técnica quirúrgica).
A. EXTRÍNSECOS:
B. INTRÍNSECOS
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Dependen de cada paciente:
ü Edad y sexo: Mayor riesgo: varón >70 años. Antes se consideraba una contraindicación
quirúrgica, actualmente se opera por encima de esa edad teniendo en cuenta las
condiciones del paciente.
En el tiempo desde que se diagnostica el cáncer hasta que se opera constituye un tiempo
de preparación quirúrgica en el cual se recomienda a los pacientes realizar ejercicio físico y
nutrirse bien controlando muy bien otras patologías que presenten.
Todos los pacientes que vayan a ser sometidos a una cirugía de pulmón deben realizar antes
pruebas de función respiratoria: espirometría y difusión de CO2. Según los resultados de estas
pruebas y teniendo en cuenta la FEV1 del paciente se establece el siguiente algoritmo:
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• FEV1 > 80% o difusión > 80%: el paciente puede someterse a la cirugía sin riesgo.
• Si alguna de las dos es < 80 % se debe realizar prueba de consumo de oxígeno en cinta
o bicicleta (prueba de esfuerzo).
*Gammagrafía de ventilación-perfusión:
Esta prueba valora la vascularización y cuánto respira el paciente por cada segmento
de pulmón, de modo que calcula cuánto contribuye cada segmento de pulmón a la
función respiratoria del paciente. De esta forma podemos saber si el paciente
soportaría la cirugía en función de la porción que se reseca de pulmón.
La gammagrafía, por tanto, sirve para conocer cuánto contribuye el parénquima que
queremos resecar.
Tratamiento de elección:
Lobectomía + linfadenectomía como mínimo. En caso de T1 periféricos, se puede valorar
segmentectomía reglada, pero la tasa de recidiva local será el triple
5.5.2. ESTADIO II
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A. Pacientes T1 y T2 con N1:
Tratamiento: resección y linfadenectomia.
Hasta un 25% de los pacientes presentan adenopatías ocultas en el estudio preoperatorio, por
lo que es obligatorio realizar la linfadenectomía.
En todos los pacientes que tengan N1 o masa hiliar, es importante realizar EBUS para descartar
N2 ocultos. (EXAMEN)
B. Pacientes T3 N0
Tratamiento: resección y linfadenectomia.
A. T3 N1:
Tratamiento: resección y linfadenectomía
B. T4 N0-N1:
Se debe valorar la resecabIlidad. Lo ideal es resecarlo, pero si hay mucha infiltración no se podrá
hacer cirugía. La valoración se realiza en función de las características del paciente.
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5.5.4. ESTADIO IV (M1)
Tratamiento: Cirugía paliativa (sirve como método diagnóstico y para evitar sintomatología) +
tratamiento quimioterápico y/o radioterápico.
B. CANDIDATOS A CIRUGÍA
Pueden ir a cirugía aquellos pacientes en los que encontramos tumor primario y únicamente las
siguientes metástasis:
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2. Pacientes con márgenes de resección positivos tras resección pueden recibir RT en la
zona para completar la cirugía, ya que ayuda al control local de la enfermedad. Podemos
emplearla tanto en R1 como R2.
3. En caso de que después de la cirugía tengamos N2, podemos dar RT y QT para aumentar
la supervivencia.
1. Enfermedad local avanzada en la que interesa que disminuya el tamaño del tumor para
facilitar la resección quirúrgica
B. QUIMIOTERAPIA POSTOPERATORIA
- Dx: pruebas de imagen siempre completadas con biopsia, aunque puede ser que
tengamos que recurrir a la cirugía para completar el diagnóstico.
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