Tipo de documento: Fecha de elaboración:

Formato 6/29/2016
Código: Fecha de última modificación:
I-GI-SST-012-F02 9/26/2019
Versión: 02 Página: 1 de 1
ENTREVISTA PREVIA A MEDICION CON ALCOHOSENSOR

Nombre del examinado Cedula

Lugar de realización de la medición: Fecha

No sabe/ No No sabe/ No
Preguntas Sí No Preguntas Sí No
responde responde

¿Tiene algún objeto

¿Ha ingerido licor en los
dentro de la boca (dulces,
últimos 15 minutos?
chicles, palillos, etc.)?

¿Ha fumado en los ¿Ha vomitado en los

últimos 15 minutos? últimos 15 minutos?

¿Ha utilizado aerosoles

¿Ha eructado en los
bucales en los últimos 15
últimos 15 minutos?
minutos?

Se ha informado al empleado de forma precisa y clara: la naturaleza y objeto de la prueba, el tipo de

pruebas disponibles, las diferencias entre ellas , los efectos que se desprenden de su realización,las
consecuencias que se siguen de la decisión de no permitir su práctica, el trámite administrativo que
debe surtirse con posterioridad a la práctica de la prueba o a la decisión de no someterse a ella, las
posibilidades de participar y defenderse en el proceso administrativo que se inicia con la solicitud de
proceso disciplinario y todas las demás circunstancias que aseguren completa información por parte
del empleado antes de asumir una determinada conducta al respecto

Observaciones:

Marca del Equipo Modelo Numero de serie

Mediciones

Número
Número
Valor de la primera consecutivo de Valor de la segunda
consecutivo de la
medición la primera medición
segunda medición
medición

CONCLUSION RESULTADO
RESULTADO NEGATIVO
POSITIVO
Espacio para la
huella dactilar del
Firma del examinado examinado

El resultado de alcoholimetria presentado fue obtenido por una persona que cumple con los requisitos de competencia para llevar a cabo la determinación indirecta de
alcoholimetria; la calibración del alcohosensor se encuentra vigente en el momento de realizar el análisis; se usaron los procedimientos indicados y se acataron las
instrucciones del fabricante para el uso del equipo.

Firma de quien
Nombre de quien realiza
Cargo realiza las
las pruebas
pruebas
9/26/2019 Revisión sin cambios