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Codigo: LA-FRAC-036

Rev. 1
TESTIFICACION DE PRUEBA DE ASENTAMIENTO
Fecha: 06/2018
Paginas: 1 de 1
Nº de reporte:
Cliente: Proyecto: Obra: Contrato Nº:
Componente a probar: Norma aplicable:
Hora de Inicio: Fluido de Prueba:

Fecha

ALTURA
(mm)

Nº Puntos Cota Medic. De Variación


Variación Hora 1º Medición Variación Hora 2º Medición Variación Hora 3º Medición Variación Hora 4º Medición
Estación Orientación fundación Prueba Final
(grados) (mm)

VARIACIÓN TOTAL:
RESULTADO DE LA PRUEBA
Observaciones:

Testificado por: (Nombre y Firma) Verificado por: (Nombre y Firma) Verificado por: (Nombre y Firma)

Fecha: Fecha: Fecha:

Inspector de Aseguramiento y Control de la


Supervisor de Obras Cliente
Calidad

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