Código: F-EDM-SST-001

CORPLIGUES Encuesta Desordenes Musculo

esqueléticos Versión: 001
Reviso: Aprobó: Martha
Realizo: Wilson Buitrago Claudia Rueda Olarte
Fecha: 30 Julio del 2019

Reporte de síntomas Desordenes Musculo Esqueléticos

Este cuestionario sirve para recopilar información sobre molestias,

dolor o incomodidad en distintas zonas corporales.

Muchas veces no se va al médico apenas aparecen los primeros

síntomas, y nos interesa conocer si existe cualquier molestia,
especialmente si las personas no han consultado aún por ellas.

En el dibujo se observan las distintas partes corporales contempladas

en el cuestionario.

Le solicitamos responder señalando o indicándonos en qué parte de

su cuerpo tiene o ha tenido dolores, molestias o problemas,
marcando los cuadros de las páginas siguient es.

I. DATOS PERSONALES
Nombre: ___________________________________________ Fecha:

Área:____________________________

Cargo:____________________________

Sexo: F___ M___ Edad: _____ Peso aproximado: ____Kg. Estatura aproximada: ____Mt.

¿Es usted diestra/o o zurda/o? D___ Z___

¿Antigüedad en el Cargo? ___________

¿Antigüedad en la empresa? ___________

Además del actual trabajo, realiza alguna otra actividad? Si ___ No___

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Realizo: Wilson Buitrago Claudia Rueda Olarte
Fecha: 30 Julio del 2019

II. ANTECEDENTES PERSONALES

Antecedente SI NO Antecedente SI NO
ARTRITIS REUMATOIDEA TRAUMATICO
ESGUINCES - LUXACIONES ENF MUSCULARES
TENDINITIS - BURSITIS SIND TUNEL DEL CARPO
FRACTURAS DIABETES
OSTEOARTROSIS Enfermedades DE
TIROIDES
ENF COLUMNA DEPRESION
(Lumbalgia-cervicalgia-
escoliosis – hernia – etc) OTROS

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

III. Cuestionario Nórdico

¿Ha estado impedido para realizar su

En cualquier momento durante los últimos doce Ha tenido problemas o la
rutina habitual, en el trabajo o en la casa,
meses ha tenido problemas (molestias, dolor o molestia en los últimos 7
en algún momento durante los últimos 12
incomodidad) en: días?
meses por esta molestia

Cuello Si No Si No Si No

Hombros

Si el derecho

Si el izquierdo

Si en ambos hombros

Codos SI No No No Si No

Si el derecho

Si el izquierdo

Si en ambos codos

Muñeca SI No Si No Si No

Si la derecha

Si la izquierda

Si en ambas muñecas

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Realizo: Wilson Buitrago Claudia Rueda Olarte
Fecha: 30 Julio del 2019

Espalda alta SI No No Si No

Espalda baja

Una o ambas caderas-muslos

Una o ambas rodillas

APROBACION DEL DOCUMENTO

Nombre Cargo Firma

MARTHA OLARTE DE Gerente General

VASQUEZ

Consultor Externo de
WILSON BUITRAGO Seguridad y Salud en el
Trabajo

OPERARIO

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