FORMATO Código: F-SST-011

Versión N°: 2

REGISTRO DE INSPECCIONES INTERNAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Fecha: 2/5/2021

Página: 01 de 01
Aplicable a: Toda la organización

N° REGISTRO

DATOS DE LA EMPRESA CONTRATISTA

DOMICILIO ÁREA INSPECCIONADA

RAZÓN SOCIAL O N° TRABAJADORES EN EL FECHA DE LA
DENOMINACIÓN SOCIAL RUC (Dirección, distrito, departamento, ACTIVIDAD ECONÓMICA CENTRO LABORAL INSPECCIÓN RESPONSABLE DEL ÁREA INSPECCIONADA
provincia)
LUGAR ESPECÍFICO

TIPO DE INSPECCIÓN (MARCAR CON X)

RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN HORA DE LA INSPECCIÓN OBJETIVO DE LA INSPECCIÓN INTERNA
PLANEADA NO PLANEADA OTRA:

RESULTADO DE LA INSPECCIÓN
RESUELTO
N° OBSERVACIONES RECOMENDACIÓN RESPONSABLE DE LA EJECUCIÓN PLAZO SEGUIMIENTO
SI NO

DESCRIPCIÓN DE LA CAUSA ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES DE LA INSPECCIÓN CONCLUSIONES

INSPECCIONADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR:

Nombre: Nombre: Nombre:

Firma: Firma: Firma:

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre
Cargo
Fecha
Firma