F. Rev.

10/09/19
CONTROL DE CHECK LIST Documento Madre:

Empresa: Hora: _____:_______ . Fecha: ____/____/________ .

Responsable de la inspección: Sección: Area:
VERIFICACIÓN
PARTES Y COMPONENTES A INSPECCIONAR
N°: N°: N°: N°: N°: N°: N°:
U: U: U: U: U: U: U:
N° DESCRIPCION
Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No
1 ¿El chek list esta en el equipo?
¿El Check list se está llenando a conciencia? (se
2 analiza ítem por ítem y se llenan la casilla según su
estado real).

Si el equipo presenta desvíos ¿se describen en las

3 observaciones y se para la tarea de ser necesario?

¿La fecha, hora, N° de interno/Equipo, sección y

4 operador están acorde a la situación?

¿Se encuentran las firmas presentes de quienes

5 corresponden en el documento?

¿Cuenta con firma de recepción y entrega de

6 equipo/herramienta en conformidad por las partes
involucradas?

¿El formato del check list es el Actualizado? (Con los

7 colores para determinar si el equipo está operativo)

¿Las Herramientas/Equipos se almacena

8 adecuadamente?
¿El trabajador está entrenado en el manejo de la
9 herramienta/equipo?

10 ¿El personal que usa la herramienta/equipo respeta y

conoce su procedimiento de uso?

11 ¿La herramienta/equipo que se usa está concebida y

es específica para el trabajo que hay que realizar?

12 ¿El equipo/herramienta cuenta con código para su

identificación y precinto de color del mes?

OBSERVACIÓN

Responsable de la inspección Recepción de documentación Dpto. SHI

Informar y gestionar su
pronto tratamiento Fecha: ____/____/________ . Hora: _____:_______ .

Detener la tarea y
corregir la condicion
Condontrolador Firma Encargado de Recepción Firma