R

RAZÓN SOCIAL

ÁREA INSPECCIONADA

RESPONSABLE DEL ÁREA INSPECCIONADA

RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN

RESULTADO DE LA INSPECCIÓN
Clasificación
Item Descripción del hallazgo Registro fotográ
(Condición o práctica subestándar)
C M L

2
 3

CLASIFICACIÓN DE LAS CONDICIONES SUBESTÁNDAR

C ( Critica ): La corrección o acción correctiva deberá ser tomada de inmediato y ser terminada antes de las 4
M (Moderada): La corrección o acción correctiva deberá ser completada antes de 05 días
L (Leve): La corrección o acción correctiva deberá ser completada antes de 07 dias
RESPONSABLE DEL REGISTRO
Nombres y Apellidos Cargo:
 REGISTRO DE INSPECCIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN E

RUC

DIRECCIÓN

CARGO FIRMA

CARGO FIRMA

ACCIONES A IMPLEMENTAR

Registro fotográfico inicial Descripción de la causa Conclusión / Recomendación Fecha de

implementación
rminada antes de las 48 horas
Fecha: Firma:
Y SALUD EN EL TRABAJO

N° REGISTRO FECHA DE INSPECCIÓN

TIPO DE INSPECCIÓN PLANEADA NO PLANEADA

OBJETIVO DE LA INSPECCIÓN:

A IMPLEMENTAR SEGUIMIENTO

Fecha de Responsable Fecha de seguimiento Fotografía de las accio

implementación
Archivos adjuntos:
 Formato de registro
Código : F-SSOMA-033
Versión : 02
F. Aprob. : 21/06/2021

HORA DE INSP.

OTRO:

SEGUIMIENTO

Fotografía de las acciones implementadas

 Formato de registro
Código : F-SSOMA-033
REGISTRO DE INSPECCIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Versión : 02
F. Aprob. : 21/06/2021

RAZÓN SOCIAL RUC N° REGISTRO FECHA DE INSPECCIÓN HORA DE INSP.

TIPO DE INSPECCIÓN PLANEADA NO PLANEADA OTRO:

ÁREA INSPECCIONADA DIRECCIÓN

OBJETIVO DE LA INSPECCIÓN:
RESPONSABLE DEL ÁREA INSPECCIONADA CARGO FIRMA

RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN CARGO FIRMA

RESULTADO DE LA INSPECCIÓN ACCIONES A IMPLEMENTAR SEGUIMIENTO

Clasificación
Item Descripción del hallazgo Registro fotográfico inicial Descripción de la causa Conclusión / Recomendación Fecha de Responsable Fecha de seguimiento Fotografía de las acciones implementadas
(Condición o práctica subestándar) implementación
C M L

CLASIFICACIÓN DE LAS CONDICIONES SUBESTÁNDAR

C ( Critica ): La corrección o acción correctiva deberá ser tomada de inmediato y ser terminada antes de las 48 horas
M (Moderada): La corrección o acción correctiva deberá ser completada antes de 05 días
L (Leve): La corrección o acción correctiva deberá ser completada antes de 07 dias

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombres y Apellidos Cargo: Fecha: Firma: Archivos adjuntos: