HOSPITAL NACIONAL CARLOS ALBERTO SEGUIN ESCOBEDO- ESSALUD.

Fundada el 24 de agosto 1932

RESUMEN DEL CASO CLINICO

SERVICIO DE UROLOGIA- AREQUIPA

CASO CLINICO: ANAMNESIS E HISTORIA DE LA ENFERMEDAD PACIENTE MUJER DE 35 AOS, NATURAL DE PUNO, PROCEDENTE DE AREQUIPA, OCUPACION ACTUAL DOCENTE, SOLTERA. ASINTOMATICA. NUEVE MESES ANTES DE ACUDIR AL CONSULTORIO, EN ECOGRAFIA DE CHEQUEO MEDICO (ENERO 2012) SE IDENTIFICA COMO HALLAZGO INCIDENTAL TUMORACION RENAL BILATERAL. HACE 3 MESES PRESENTA EPISODIO DE HEMATURIA MACROSCOPICA ASOCIADO A CAIDA LEVE DE TRES DIAS DE DURACION. ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA NIEGA ENFERMEDADES CRONICAS. INTERVENCIONES QUIRURGICAS: LEGRADO UTERINO POR GESTACION ANEMBRIONADA. NO OTROS ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA. EXAMEN FISICO
1. Aspecto General: Paciente en regular estado general, buen estado de hidrat acin y nutricin; lcida, orientada en tiempo, espacio y persona, en decbito dorsal activo; facies compuesta, simtrica; hbito normosmico; marcha eubsica, colabora con el examen e interrogat orio. Piel y faneras: Piel triguea, tibia, turgor y elasticidad conservados. Signo del pliegue negativo. Tejido celular subcut neo en regular cantidad. Lechos ungueales plidos, uas flexibles, lnulas presentes, llene capilar de 2 segundos, en buen estado de conservacin e higiene. Sistema Piloso: Cabello negro, de buena implantacin, consistencia y cantidad, brillo disminuido, en regular estado conservacin e higiene. Vello axilar y pubiano presentes en regular cantidad con distribucin de ac uerdo a edad y sexo. Cabeza: Normocfala, mesaticfala, simtrica, posicin central, motilidad activa y pasiva conservadas; no lesiones, no deformidades, ni exostosis. Ojos: Simtricos, mviles, tono ocular conservado, apertura ocular espontnea, movimientos oculares extrnsecos cons ervados; pupilas isocricas de 3 mm de dimetro; reflejos motor y consensual presentes. Agudeza visual conservada. Escleras limpias, conjuntivas plidas, no edema palpebral. Cejas y pestaas en regular cantidad, de buena implantacin, c olor negro. No lesiones. Nariz: Normorrnea, simtrica, septum nas al central; fosas nasales permeables; funcin olfatoria conservada. Odos: Pabellones auriculares bien conformados e implantados; conductos auditivos externos permeables sin lesiones ni secreciones patolgicas, tmpano no evaluado, funcin auditiva conservada.

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Boca: Simtrica, mvil, muc osas orales rosadas y hmedas, sin lesiones, piezas dentarias completas, en buen estado de conservacin e higiene. Lengua central mvil, saburral, sin lesiones. 8. Faringe: Orofaringe no congestiva, amgdalas eutrficas. 9. Cuello: Cort o, simtrico, motilidad activa y pasiva conservadas, no se palpan adenopat as, ni tiroides. Movimientos larngeos y traqueales conservados. Ingurgitacin Yugular y Reflujo hepatoyugular negativos. 10. Trax: simtrico, mvil con la respiracin, expansin torcica conservada. Vibraciones vocales pasan bien en ambos campos pulmonares, Murmullo vesicular presente, no presencia de ruidos agregados. 11. Cardiova scular: Pulso arterial con una frecuencia de 74 latidos por minuto, regular, intensidad conservada, amplio, blando, sincrnico, simtrico. Ruidos cardacos ritmicos, normofonticos, de intensidad conservada, No soplos ni frmitos. 12. Abdomen: A la inspeccin: plano, simtrico, mvil con la res piracin, cicatriz umbilical central, no lesiones, ni circulacin colateral; TCS C en regular cantidad. A la palpacin: Blando depresible, no doloroso a la palpacin superficial y profunda, no visceromegalias .A la auscultacin: ruidos hidroareos presentes, normales en frec uencia e intensidad. 13. Urogenital: Punt os renoureterales negativos. Puo percusin lumbar negativa. Genitales externos adecuados para edad y sexo. 14. Ano Rectal: diferido. 15. Columna Vertebral y extremidades: Eje anatmico c onservado, Dandy negativo. Extremidades superiores e inferiores simtricas, TCS C en regular cantidad, motilidad activa y pasiva conservadas, eutnicas y eutrficas. 16. Linfticos: No adenopatias cervic ales, axilares, ni inguinales. 17. Neurolgico: Paciente despierta lcida, orientada en tiempo es pacio y persona, colabora con el examen e interrogatorio, Apertura ocular espontnea, pupilas isocricas, reflejo fotomot or y consensual presentes. Fuerza cons ervada. Motilidad Activa y pasiva conservadas. Reflejos osteotendinosos pres entes y conservados. Babinski Negativo. No signos menngeos ni de focalizacin.

ESTUDIOS DE IMAGEN: ECOGRAFIA: TUMORACION RENAL BILATERAL TOMOGRAFIA: TUMORACION RENAL BILATERAL, QUISTE DERMOIDE ANEXIAL DERECHO, QUISTE SIMPLE ANEXIAL IZQUIERDO, MIOMATOSIS UTERINA. ANALITICA SANGUINEA DENTRO DE LMITES NORMALES.