HISTORIA CLNICA DE LA CAMA N 96

I.

ECTOSCOPA:
Paciente adulto joven mujer de 13 aos aproximadamente posicionada en
decbito dorsal activo con presencia de apsito en regin retroauricular
izquierda por herida quirrgica y va en brazo derecho.
ANAMNESIS

II.

FILIACIN:
Anamnesis: Directa
Nombre
:
Asipan Hurtado Evelyn
Edad
:
13 aos
Sexo
:
Femenino
Fecha de nacimiento
:
13-08-2002
Raza
:
Mestiza
Idioma
:
Castellano
Telfono
:
S/N
Grado de Instruccin :
Primaria Incompleta
Religin
:
Catlica
Ocupacin
:
Estudiante
Estado Civil
:
Soltera
Lugar de nacimiento
:
Iquitos
Lugar de Procedencia :
Huaycan
Persona Responsable :
Madre
Fecha de Ingreso
:
18/08/15
Modo de ingreso
:
Consultorio externo
Fecha de Ingreso al servicio :
19/08/15

III.

ENFERMEDAD ACTUAL:
Tiempo de enfermedad: 4 meses
Curso: Estacionario
Signos y sntomas

Dolor en zona de herida operatoria

Forma de inicio: brusco

IV.

RELATO:
Paciente refiere que en abril de este ao aparece ndulo en regin
retroauricular izquierda con presencia de dolor. Posteriormente se agrega
dolor de cabeza leve y somnolencia persistentes; se realiza en hospital de
Huaycan una ecografa refiriendo que el resultado fue un quiste, se realiza
la referencia al HNHU; internadose en el pabelln de ciruga de cabeza y
cuello.

V.

FUNCIONES VITALES Y BIOLGICAS:

PA: 110/70 mmHg

Apetito: Conservado

FR: 20 vpm

Sed: Conservado

Orina: Conservado
VI.

FC: 85 lpm

T: 37,3C

Sueo: Conservado

Deposiciones: 3v/dia, normal

ANTECEDENTES:
A. Generales:
Alergias - RAM: Niega
Tabaco: (-)

Drogas: (-)

Alcohol: bebedor social

B. Fisiolgicos:
Desarrollo psicomotor adecuado.
Vacunas: completas
Transfusiones: No
C. Quirrgicos
Niega antecedente quirrgico.
D. Patolgicos:
HTA: (-)
TBC: (-)
ITS: (-)

.
E. Familiares

DM2: (-)
Hepatitis: (-)

Asma: (-)
Convulsiones: (-)

Paciente no refiere patologas familiares.

EXAMEN FSICO
I.

EXAMEN FISICO GENERAL

Funciones vitales y somatometra:
PA: 125/80 mmHg

FR: 15 vpm

Peso: 56 kg

Talla: 1.53 cm

FC: 80 lpm

T: 37,3C

IMC: 24.35

Aspecto General:
Paciente despierto, orientado en tiempo, espacio y persona, con
Glasgow de 15, en decbito dorsal. Presenta pulsos, sensibilidad y
movilizacin conservados.
AREG

AREH

AREN

Piel y Faneras:
Piel de temperatura normal, elasticidad conservada. Llenado capilar <2
seg.

Cabeza Cuello:
Normocfalo y presencia de herida quirrgica en la regin retroauricular
izquierda sin presencia de adenopatas o masas en otras zonas del
cuello.

Aparato respiratorio:
-

Inspeccin : Simtrico, sin deformacin.

Palpacin : Amplexacin conservada
Percusin : Timpanismo conservado
Auscultacin: Murmullo vesicular pasa bien en ambos hemitorax. No
ruidos agregados.

Aparato cardiovascular:
-

Inspeccin
Palpacin

: No choque de punta
: No frmitos ni choque de punta.

Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos, regulares y no soplos

Abdomen:
Globuloso, blando, depresible no doloroso a palpacin superficial ni
profunda. Ruido hidroaereos presentes. No se palpa visceromegalia,

Genitourinario: PPL (-) y PRU (-)

Aparato locomotor:
Sin alteraciones.

Sistema nervioso:
-

Estado de conciencia: Paciente LOTEP

Glasgow: ocular 4pts, verbal 5pts, motora 6pts (15)
Pares craneales: conservados, excepto primer par craneal
ROT: presentes sin alteraciones
Sensibilidad y motricidad: conservados
Signos radiculares y menngeos: negativos
Columna vertebral: no presenta deformidades ni puntos
dolorosos

Sistema Vascular Perifrico:

Arterial Cartidas: +
Venas Yugulares: +

II.

Femorales: +

Pedias: +

EXAMEN FISICO REGIONAL ESPECIALIZADO

CRANEO: normocfalo, cabello de color negro, consistencia firme, buena implantacin.

MACIZO FACIAL: no equimosis, no edema, Forma mesoprosopa, con simetra de surcos
faciales de ambas hemicaras, mentn dentro de parmetros normales y no se evidencia
dolor en los puntos perinasales.

A. TERCIO SUPERIOR:
Sensibilidad: no hipoestesia, sensibilidad tctil preservada.
Movilidad: arrugas frontales simtricas, reflejo corneal presente
B. TERCIO MEDIO:

Sensibilidad: no disestesia. Sensibilidad tctil preservada.

Movilidad: Los movimientos mmicos de risa suelen estar preservado.
Ojos:

Parpados: rosado, mvil, no ptosis palpebral.

Conjuntiva: rosado, hmeda, no hemorragia conjuntival.
Agudeza visual: conservada, no utiliza lentes.
Movilidad Ocular: movimientos intraoculares y extraoculares
conservados.
Campos visuales: sin alteracin.
Pupilas: central, tamao 2mm, isocricas, reactivas a la luz, reflejo
consensual presente, reflejo de acomodacin presente.
Nariz

Fosas nasales: permeables

Septum: levemente desviado a la derecha
Columnella: central
Cornetes: no plipos
Pirmide Nasal: levemente desviada a la derecha

Odos

CAE: Permeable, con presencia de cerumen.

Pabelln Auricular: simtricos, de buena implantacin. No dolor en
trago.
Audicin: conservada
Regin parotdea: Sin alteraciones

C. TERCIO INFERIOR:
Sensibilidad: sensibilidad tctil preservada. No hiperestesia.
Movilidad: lengua mvil.

Apertura bucal: conservada (6 cm)

Oberbite: no se puede evaluar
Overjet: no se puede evaluar
Dientes: Piezas dentarias conservadas

CAVIDAD ORAL:

Labios: hmeda, sin lesiones, color rosado.

Mucosas: mucosa oral hmeda, Rosado.

 Encas: rosada, hmeda, no sangrado

Paladar: blando y duro completo, excavado, no congestivo, ni eritematoso, no
ulceras.
Piso de la boca: no masas palpables.
Regin sublingual: no masas palpable.
Regin submaxilar: no masas palpables.
CUELLO:
GL. TIROIDES: Palpable: No ()
Visible: No (X)

Si (x)
Si

DIAGNSTICO PRESUNTIVO: Adenopata Retroauricular