Está en la página 1de 3

HISTORIA CLINICA ANAMNESIS 1.

Filiacin Nombre: - Edad: Sexo: Raza: - Religin: Idioma: - Estado civil: - Lugar de Nacimiento: Domicilio actual: - Grado de instruccin: - Ocupacin actual: - Telfono: Informante: Fecha de ingreso: - Fecha de elaboracin: - Elaborada por: 2. Enfermedad actual - Tiempo de enfermedad: - Inicio: Curso: - Sntomas principales: - Historia de la enfermedad . Funciones biolgicas: - Apetito: - Sed: - Sueo: - Orinas: - Deposiciones: 3. Antecedentes a. Personales Fisiolgicos - Prenatal: Gestacin aparentemente ____ complicaciones, embarazo ___ controlado - Natal: Parto ___tcico, ____ trmino , Atencin ____________ Posnatal: Lactancia: Inmunizaciones: Desarrollo psicomotriz: Pubertad: Ginecobstetricos - Menarqua: - Rgimen Catamenial: - Formula Obsttrica: G P A Hv FUR - FUP: - Caractersticas de menstruacin: Flujo _____________________________________ - Mtodos anticonceptivos: Pastillas IRS: - Papanicolau: Mamografias: Obsttricos: Grupo Sanguneo: Alimentacin: Hbitos nocivos: Alcohol: , Tabaco: , Caf: , T: , Mates: , Drogas: PsicoSocioeconmicos Vivienda: - Material: Noble N Hab: - Servicios: agua, luz , desage, recojo de basura ______________ Disposicin de excretas: Crianza de animales: - Ingreso mensual aproximado: Patolgicos

Madre: Hermanos: Pareja: Hijos: II. EXAMEN FSICO General FC: 66/min FR: 17/min PA: 130/80 Paciente en Regular estado general, Lucido, de constitucin picnica, posicin en decbito dorsal activa, Facies tranquila y risuea, Mal estado de nutricin, buen estado de hidratacin. Colabora con el examen fsico e interrogatorio. Orientado en Tiempo, espacio y persona. Piel y faneras: Piel de color blanca, Tibia, Seca, con Turgor y elasticidad conservados. Signo del pliegue Negativo. Tejido celular subcutneo en abundante cantidad. Cicatrices si, La primera de un corte longitudinal mediano en parte inferior de torax y parte superior de abdomen de aproximadamente 15 cm, presencia de dos cicatrices circulares de aproximadamente 1cm de dimetro cada una paralelas a la lnea media en epigastrio. Presencia de cicatrices en miembros inf. De aproximadamente 0.5 a 1 cm de dimetro. Estras no. Presencia de hemangioma que abarca hemitorax superior izquierdo aproximadamente 15x20cm en parte anterior y en parte posterior alrededor de 10x15 cm y se extiende por todo el miembro superior izquierdo. Uas Cortas, Convexas, en Regular estado de conservacin e higiene, llenado capilar < 2 segundos. Pelo de color Blanco de 6 cm de longitud, de Regular distribucin e implantacin, en Regular estado de conservacin e higiene. Cabeza: Normocfala, Dolicocfala. No se palpan tumoraciones ni depresiones. No exostosis. Cuero cabelludo: de aspecto liso, no se evidencian lesiones. Cabello: largo, negro, de buena implantacin, buena consistencia, sin alopecia. Ojos: Cejas pobladas, simtricas, de buena implantacin. Prpados Simtricos, mviles, no presenta ptosis palpebral ni edema. Pestaas Simtricas, de color negro y buena implantacin y consistencia. Ojos simtricos, con globos oculares centrales. Movilidad activa y pasiva conservada. Conjuntivas palpebrales rosadas y hmedas. Conjuntiva bulbar blanca. Escleras limpias. Crnea convexa sin lesiones. Pupilas isocricas, fotorreactivas. Iris Homocrmicos, pardos, sin opacidades. Nariz: Normorrinea, simtrica, tabique central, permeable, con canalcula nasal sin secreciones, no aleteo nasal, no lesiones aparentes. No presenta dolor a la presin en puntos dolorosos paranasales, tanto maxilar como frontal. La funcin olfatoria est conservada. Odos: Pabellones Auriculares pequeos, simtricos, bien implantados de forma normal. Conducto Auditivo externo permeable, con secrecin ceruminosa regular. No presenta secrecin purulenta, hemtica, ni LCR. No presenta dolor a la presin en apfisis mastoides. Signo del trago negativo. Normoacusia. Boca: Labios simtricos, rosados, sin lesiones aparentes. Mucosa rosada y hmeda. Encas no sangrantes, rosadas. Piezas dentales en regular estado de conservacin e higiene. Lengua de tamao y forma normal, de color rosada y superficie rugosa. Paladar sin perforaciones. No presenta dolor ni halitosis. Orofaringe: Faringe no congestiva, amgdalas eutrficas. vula central, pequea, simtrica, mvil, sin pulsaciones. Sin lesiones aparentes. Posicin y movimientos espontneos del velo del paladar y de la vula conservada, elevacin del velo del paladar y pared posterior de la faringe conservados. Cuello: Cilndrico, simtrico, mvil, corto. De movilidad activa. Ingurgitacin Yugular Negativa. Reflujo HepatoYugular Negativo. Sin tumoraciones ni adenopatas. Tiroides no visible ni palpable. No presenta alteraciones de volumen. Trax y Aparato Respiratorio: A la inspeccin, se encuentra un torax simtrico, con movimientos respiratorios conservados en ambos campos pulmonares. Patrn respiratorio traco abdominal, sin tiraje A la palpacin, encontramos amplexacin normal en ambos campos pulmonares, tanto en la base como en el pice. Presenta elasticidad conservada, y vibraciones vocales normales en ambos campos pulmonares. Trax sin deformaciones a la palpacin. No se encuentran adenopatas ni tumoraciones. A la percusin, se aprecia sonoridad pulmonar conservada en ambos hemitrax y matidez heptica a nivel del sexto espacio intercostal. A la auscultacin murmullo vesicular conservado en las dos caras de ambos hemitrax. Cardiovascular: Pulso 66 por minuto, se palpan pulsos perifricos si, Choque de punta no , No se palpan frmitos, ruidos cardiacos de intensidad Conservada, desdoblamiento fisiolgico Ausente, 3 y 4 ruido No. No se auscultan soplos. Abdomen: Simtrico, Mvil, Globuloso, No se visualizan hernias o eventraciones al esfuerzo. Cicatriz umbilical Adecuada, No se visualiza circulacin colateral, equimosis, o hemorragia. Abdomen depresible , Indoloro a la palpacin Superficial y Profunda. No se percibe pulso artico abdominal. No se palpan visceromegalias. Puntos dolorosos negativos . No se palpan tumoraciones. Anillos inguinales de tamao Adecuado, No se palpan herniaciones. Sonoridad abdominal Si , Matidez Heptica Normal. Matidez desplazable si, Ruidos hidroareos Conservados en intensidad y frecuencia. Urogenital: Puntos renoureterales superiores y medios Indoloros. No se palpa globo vesical. Puo percusin lumbar ( - ), No se visualiza secrecin uretral. Varones: Vello pbico de distribucin Adecuada, en disminuida cantidad. Neurolgico: Orientado en espacio tiempo y persona, obedece rdenes simples, Colabora con el interrogatorio responde a las preguntas con palabras comprensibles, con motilidad voluntaria conservada, fuerza conservada, tono muscular conservado, reflejos superficiales y profundos presentes, no signos menngeos ni de focalizacin Agudeza visual disminuida en ambos ojos, utiliza anteojos, campos visuales sin alteraciones, determina aproximadamente la distancia de los objetas que se le ponen delante y a los costados as como tambin la posicin y los movimientos de los mismos Adopta las posturas que se le indica, fuerza muscular conservada en msculos maseteros y cervicales, en extremidades superiores, en tronco y en extremidades inferiores. Ejecuta movimientos intencionales de manera correcta, en amplitud, direccin y coordinacin, a una velocidad normal y organizada. Tono Muscular conservado en regin craneofacial, cervical, en extremidades superiores, tronco y extremidades inferiores.

b. Familiares > Padre:

Osteomuscular: Columna en posicin central, simtrica, curvaturas fisiolgicas conservadas, no dolor a la palpacin. No presencia de dolor. No crujidos. No Nodulos. Linfatico: No se palpan adenomegalias. Impresin Diagnstica: