Historia clínica

Nombre: Julixmar Saray

Apellidos: Salcedo Alcala

Fecha de nacimiento: 15 de Marzo 1998

Edad: 23

Cedula de identificación: 26.292.334

Dirección: El muco sector el limonal

Sexo: Femenina

Raza mestiza

Religión: cristiana

Estado civil: solteras

Ocupación: Estudiante

Motivo de consulta: Dolor y ardor al vigilar

Historia de enfermedad:
Se trata de paciente femenina de 22 años de edad, natural y procente

Antecedentes patológicos personales:

Niega Varicela, sarampión, tos ferina, rubeola, escarlatina, fiebre tiroidea, influenza,
amigdalitis, sinusitis.
Niega Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus, Asma Bronquial
Antecedentes patológicos Familiares
Madre: Padre:
Abuela Materna: Abuelo Materno:
Abuela paterna: Abuelo paterno:
Alergia: Niega alergia a medicamento, alimentos, picadura de insecto, sustancia que entran
en contacto con la piel, sustancia que están en el ambiente.
Transfusiones: Traumatismos: Niega
Operaciones: Niega
Hábitos toxico: refiere hábitos cafeico, Niega hábitos etílicos y tabáquicos
Alimentación: dieta balanceada
Vacunación: Actualizada
HISTORIA PSICOSOCIAL ---- Cuaderno evF
.
Interrogatorio por aparato
A .Respiratorio: No estertores, no disnea, no tos, no expectoración, no hemoptisis, no
vómica, no cianosis, no dolor.
A .Cardiovascular: No vértigo, No edema, epistaxis, no lipomas, no astenia, no cefalea, no
palpitaciones, no disnea, no dolor
A .digestivo: niega vómitos, nauseas, no disfagia, no pirosis, no acidez, no cólico, no
hematemesis, no enterorragia, no aerocolia, no diarrea, no tenesmo rectal, no constipación,
no ictericia, no hemorroides.
A .Genitourinario: No dolor, No hematuria, no uretrorragia, no nicturia, no poliuria, no
piuria, no litiasis, no tumor, no fistula,
S .Hemolinfopoyetico: no adenopatías, no purpuras, no fragilidad capilar, no equimosis.
S .Nervioso: No cefalea, no vomito, no traumatismos craneales, no convulsiones, sin
alteraciones sensoriales ni motoras
S. endocrino: Niega aumento o disminución de peso, no presenta secreciones de glándulas
mamarias, no poliuria, no polifagia, no polidipsia, no intolerancia al frio o calor, no
alopecia, no hiperoxia, no tumoraciones, no exoftalmos, no temblor, no bocio.
Examen físico general
Paciente con hábito corporal tipo atlético longilineo que deambula sin dificultad, que
guarda un decúbito activo indiferente, con buenas condiciones generales, hidratado,
sonrojado, peso adecuado, marcha normal, recta y coordinada, su facies y marcha que no
recuerdan ningún proceso patológico.
Piel: color blanca, hidratado, húmedo, vascularizada, normotermica, sensible, lisa, elástica,
no turgente, consistencia conservada y sin presencia de cicatrices ni lesiones, buena higiene
Mucosa: normocoloreadas, normohidricas, no turgente, elástica, buena higiene y sin
lesiones
Faneras:
Pelo: Buena higiene de color y pigmentación textura y distribución normal que está de
acuerdo con su edad, sexo y raza
Uña: rosada, lisas convexas, buena higiene, buen llenado capilar menor de 3 segundos y sin
presencia de lesiones.
Tejido celular subcutáneo: No infiltrado
Panículo Adiposo: conservado
Peso:
Estatura:
Índice de masa corporal:
Temperatura:
Examen regional
Cabeza:
Cráneo: posición centrada, normocefálica, simétrica, normotérmica, sin presencia de
masas, consistencia conservada, móvil, , no dolorosa a la palpación, sin presencia de
lesiones , cuero cabelludo blanco nacarado sin descamaciones sin presencia de lesiones.
Cara: simétrica, sin aumento de volumen, sin movimiento involuntarios y sin lesiones
Cejas: simétrica, negras, arqueadas, con extensión normal sin descamación.
Ojos: ojos alineados, cejas parpados simétricos, no dolorosos a la palpación, sin presencia
de lesiones, pestañas simétricas, negras, distribuidas uniformemente en una hilera, sin
presencia de lesiones, escleróticas blancas nacaradas, húmedas , lisas vascularizadas sin
presencia de lesiones, aparato lagrimal sonrosado, brillante, sin presencia de lesiones, iris
marrón, simétricos, sin presencia de lesiones, pupilas simétricas, sin presencia de lesiones.
Nariz: simétrica, aletas nasales simétricas, permeables, mucosa nasal sonrosada, húmedas,
finas, sin secreciones ni hemorragias, cornetes sonrosados, húmedos, sin alteraciones, senos
frontales y maxilares simétricos, no dolorosos a la palpación.
Boca: labios acorazonados, finos, simétricos, húmedos, delgados, consistencia blanda, no
dolorosos a la palpación sin presencia de lesiones, mucosa yugal sonrosada, fina, lisa,
húmeda, vascularizada, sin presencia de lesiones, encías sonrosadas, húmedas sin presencia
de lesiones, dientes blancos, higiénicos, con piezas dentales completas, lengua húmeda,
simétrica, superficie poliforme, movimientos pasivos, activos y de contra resistencia
conservados, sin presencia de lesiones ni tumoraciones, paladar duro sonrosado, húmedo,
paladar blando rosado, húmedo, simétrico, sin lesiones, orofaringe, amígdalas palatinas
sonrosadas, simétricas, sin lesiones, pilares rosados simétricos, sin lesiones, úvula
simétrica, rosada, húmeda, centrada y móvil.
Oreja: simétrica bien implantada, sin secreciones, no doloroso a la palpación, sin masa
palpable visible
Cuello: cilíndrico, centrado, simétrico, sin dolor, sin lesiones sin limitaciones de
movimiento y sin tumoración, pulso carotideo palpable, tráquea móvil y centrada, tiroides
ni visible, ni palpable
Torax: simétrico, isotrópico con respecto al cuerpo, sin dolor ni lesiones, con predominio
de 19 respiraciones por minuto, elasticidad normal, vibraciones vocales normales,
sonoridad normal.
Mamas: simétricas, pezones pronunciados, normocoloreadas, no doloroso a la palpación,
sin masas palpable ni visible, ausencia de secreciones.
Abdomen:
Inspección: Plano, sin lesiones, que sigue los movimientos respiratorios, no circulación
colateral.
Auscultación: Ruidos hidrooaereos normales
Percusión: Timpanismo Abdominal conservado, área de submatidez hepática conservado.
Palpación: liso, buena presencia de retorno venoso, no visceromegalia. Sin presencia de
hernias, no doloroso a la palpación superficial y profunda.

Soma
- Columna Vertebral: Sin alteraciones aparentes, no desviaciones, no doloroso a la
palpación, punto dolorosos negativo
- Extremidades: forma simétrica, volumen adecuado, longitud proporcional al resto
del cuerpo. Pulso braquial, radial, femoral, poplíteos y pedial sensible la palpación,
buena movilidad y sensibilidad de músculos y articulaciones, sin presencia de
entumecimiento, parálisis o temblor
Examen físico por aparato
Aparato respiratorio:
Inspección: tórax normoconfigurato, respiración sin esfuerzo en decúbito supino, ni
decúbito lateral, no tiraje, elasticidad normal
Palpación: expansibilidad torácica conservada, palpación no dolorosa, vibraciones vocales
normales, frecuencia respiratoria 19 por minuto
Percusión: sonoridad torácica normal
Auscultación: murmullo vesicular conservado, no soplo glótico, no estertores, ni roce
pleural.
Aparato cardiovascular:
Inspección: latido de la punta no visible, coloración de la piel no patología, no circulación
colateral, no deformidades, no depresiones.
Palpación: palpación no dolorosa, latido de punta no palpable.
Percusión: matidez cardiaca normal
Auscultación: ruidos cardiacos rítmicos y de buen tono, no soplo, Frecuencia Cardiaca 80
por minuto y presión arterial 120/80
Sistema digestivo:
Inspección: no cicatrices, los movimientos respiratorios acompañan los digestivos
Auscultación: ruidos hidroaereos presentes, no soplo abdominal
Percusión: matidez hepática y timpanismos en las demás aéreas abdominales
Palpación: liso, no doloroso a la palpación superficial y profunda buena presencia de
retorno venoso, Sin presencia de hernias, no visceromegalia, no hepatomegalia,
Sistema genitourinario:
Inpeccion: no lesiones, no abovedamiento
Palpación: Puntos pielorrenouretrales: negativos, riñón no palpable
Percusión: Puñopercursion: negativa
Auscultación: No soplo
Sistema hemolinfopoyectico: (ojo
No esplenomegalia, No adenopatías, No lesiones purpuricas
Sistema nervioso central
Paciente orientada en tiempo, espacio y persona con memoria retrograda y anterograda que
responde con clareza y coherencia el interrogatorio.
1Reflejo corneal y conjuntival: presente
2Reflejos maseterino: presente
3Reflejos Bicipital: presente
4Reflejos Tricipital: presente
5Reflejos supinador largo: presente
6Reflejos Cubitopronador: presente
7Reflejo cutáneo abdominal: presente
8Reflejos mediopubiano: presente
9Reflejos cremasteriano: presente
10Reflejos Rotulianos: presente
11Reflejos aquiliano: presente
12Reflejos plantar: presente

Taxia: buena coordinación y equilibrio, no ataxia

Apraxia: Buena relación de conciencia y motilidad, no praxia
Pares craneales

Par I (olfatorio): Normal, buena percepción de olores

Par II (óptico): - agudeza visual buena,

- visión cromática: paciente identifica colores.

Par III, IV y VI movimiento oculares normales

Par V (trigémino): Sensibilidad: al tacto, temperatura conservada, músculos conservados,
simétrico sin presencia de alteraciones

Par VII (facial): refiere sentir e identificar los gustos que se le estimularon, movimientos
musculares normales,

Par VIII (vestíbulocloclear): normal buena percepción de sonidos, equilibrio dinámico, sin
alteraciones, marcha suave, rítmica, simétrica en cuanto la longitud de los pies:

Par IX (glosofaríngeo): percepción de sabores en los tercios posteriores de la lengua.

Par X (Vago) paladar móvil, simétrico, úvula centrada y móvil.

Par XI (espinal): buena fuerza, simetría y movilidad de los músculos

esternocleidomastoideos y trapecio
Par XII (hipogloso): presenta fuerza muscular en la lengua, simétrica, sin desviaciones,
buena inervación motora.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

DATOS POSITIVOS AL INTERROGATORIO:
DATOS POAITIVOS AL EXAMEN FÍSICO:
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:
TRATAMIENTO :
ORIENTACIONES:
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