Escuela Superior Politécnica de Chimborazo

Facultad de Salud Pública

Carrera de Medicina

Medicina Interna: Geriatría

Integrantes:

Carolina Calderón

Jhonatan Tasinchana

Semestre:

Sexto 2

Fecha de entrega:

08-01-2023

Periodo Académico

Septiembre 2022-Marzo 2023

 ESQUEMA DE HISTORIA CLÍNICA GERIÁTRICA
Fecha actual 01/01/2023

ANAMNESIS
DATOS DE FILIACION:

Nombres y Apellidos: Segundo Reymundo Tasinchana Saca

Número de cédula: 1703694800
Fecha de nacimiento: 30/11/1951
Lugar de nacimiento: Salcedo
Lugar de residencia: Tena
Etnia: Mestizo
Nivel de escolaridad: Básica
Tipo de sangre: O+
Teléfono: 0984416234
Edad: 71 años
Ocupación: Albañil

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES Y FAMILIARES:

PERSONALES:
Clínicos: no refiere
Quirúrgicos: artroplastia de rodilla hace 15 años
Alergias: no refiere
Vacunas para COVID-19: triple dosis

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:

Materno: no refiere
Paterno: no refiere

HABITOS:
Alimenticio: 4-5 veces al día, con tres comidas completas principales
Miccional: 3 veces al día
Defecatorio: 1 vez al día
Sueño: 8 horas diarias
Tabaco: no refiere
Alcohol: en la actualidad no refiere, pero hace 30 años ingería bebidas alcohólicas 3 veces a la
semana
Drogas: no refiere

ANTECEDENTES Y HABITOS FARMACOLOGICOS:

Sin medicación preexistente

MOTIVO DE CONSULTA: Chequeo de rutina

ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente masculino de 72 años de edad, acude a consulta médica para chequeo de rutina,
pues refiere que lo debía realizar desde hace un mes, pero no ha tenido tiempo para realizarlo.
No refiere síntomas de malestar general.

REVISIÓN DEL ESTADO ACTUAL DE APARATOS Y SISTEMAS:

 Piel: áspera, de aspecto deshidratado, piel de las manos con consistencia áspera, con
buena higiene, sin lesiones cutáneas.
 Faneras: conservadas, pelo con pigmentación, implantación, cantidad, textura y
distribución normal de acuerdo a su edad, sexo y raza, de buena higiene. Uñas
estriadas, secas y de grosor normal, color uniforme, con higiene un tanto deficiente.
 Cabeza:

1
 o Cráneo: normocéfalo, simétrico, sin lesiones en piel y cuero cabelludo, sin signo
de alopecia. No presencia de lesiones, nodulaciones, hundimientos o
tumoraciones.
o Ojos y párpados: ojos simétricos, escleras y conjuntivas normocoloreadas, un
tanto deshidratadas, con correctos reflejos pupilares (isocóricas e isoreactivas).
Párpados con buena apertura y cierre, cejas sin alopecia.
o Cuello: corto, cilíndrico, movilidad conservada, sin lesiones, tumoraciones,
hundimientos ni adenopatías. Sin ingurgitación yugular.
 Tórax:
o Morfología conservada, piel normocoloreada, caja torácica simétrica, sin
presencia de cicatrices, elevaciones o manchas de interés. Ruidos pulmonares y
cardíacos normales. No presencia de disnea, derrame ni condensación.
 Abdomen:
o Simétrico, con aumento de volumen por panículo adiposo, sin lesiones de la piel,
no estrías, ni cicatrices quirúrgicas. Sin presencia de ascitis.
 Aparato digestivo: sin presencia de anormalidades.
 Aparato cardíaco: sin presencia de anormalidades.
 Aparato respiratorio: sin presencia de anormalidades.
 Aparato urogenital: sin presencia de anormalidades.
 Sistema nervioso: sin presencia de anormalidades.
 Sistema tegumentario: sin presencia de anormalidades.
 Sistema endocrino: sin presencia de anormalidades.

INMUNIZACIONES:
 Esquema completo para COVID-19 (triple dosis)
 Esquema de vacunación completo.

ANTECEDENTES SOCIOAMBIENTALES (CONDICION SOCIAL):

Vive en una casa propia junto a su esposa, hijos y nietos. Tiene acceso a todos los servicios básicos. Trabaja
de albañil en ocasiones y en otras recurre a la agricultura, pues tiene un terreno propio en el cual siembra,
yuca y plátano. Tiene 3 mascotas (2 perros y 1 gato).

EXAMEN FÍSICO
SIGNOS VITALES Y ANTROPOMÉTRICOS
TA: 110/80
T°: 36,8°C
FC: 75 lpm
FR: 19 rpm
Peso: 58 kg
Talla: 1.55m
IMC: 24,1 kg/m2

EXAMEN FÍSICO GENERAL Y REGIONAL (APARATOS Y SISTEMAS).

EXAMEN FÍSICO GENERAL:

Paciente masculino consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, normolíneo, con facie
inexpresiva e indolora, actitud de pie correcta con cabeza un poco inclinada hacia adelante,
marcha dificultosa con pasos cortos y sin ninguna molestia.

Piel áspera, de aspecto deshidratado, con buena higiene, sin lesiones cutáneas.

Mucosas pálidas y deshidratadas.

Faneras conservadas, pelo con pigmentación, implantación, cantidad, textura y distribución

normal de acuerdo a su edad, sexo y raza, de buena higiene. Uñas estriadas, secas y de grosor
normal, color uniforme, con higiene un tanto deficiente.

Panículo adiposo aumentado y tejido celular subcutáneo no infiltrado

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EXAMEN FÍSICO REGIONAL
 Cabeza:
o Cráneo: normocéfalo, simétrico, sin lesiones en piel y cuero cabelludo, sin signo
de alopecia. No presencia de lesiones, nodulaciones, hundimientos o
tumoraciones.
o Ojos y párpados: ojos simétricos, escleras y conjuntivas normocoloreadas, un
tanto deshidratadas, con correctos reflejos pupilares (isocóricas e isoreactivas).
Párpados con buena apertura y cierre, cejas sin alopecia.
o Cuello: corto, cilíndrico, movilidad conservada, sin lesiones, tumoraciones,
hundimientos ni adenopatías. Sin ingurgitación yugular.
o Oído: pabellón auricular de buena implantación y simétricos, sin signo de lesión
en piel, secreciones, perforación y cicatrices.
o Boca: mucosa deshidratada y de coloración pálida, lengua con coloración
normal y de tamaño normal. Placa dentaria conservada para su edad, con
coloración de tono amarillento pálido. Labios móviles, sin lesiones, de coloración
normal y secos.
 Tórax:
o Morfología conservada, piel normocoloreada, caja torácica simétrica, sin
presencia de cicatrices, elevaciones o manchas de interés. Ruidos pulmonares y
cardíacos normales. No presencia de disnea, derrame ni condensación.
o Pulmones:
 Inspección: respiración y expansión pulmonar normal, no se observan
lesiones.
 Palpación: expansibilidad conservada, vibraciones vocales normales y
frémito pulmonar conservado.
 Percusión: timpanismo normal en ambos campos pulmonares.
 Auscultación: ruidos normales, no estertores.
o Corazón:
 Inspección: área cardíaca normal
 Palpación: no hay sensibilidad dolorosa de la región precordial, choque
de punta palpable en el 4to espacio intercostal izquierdo.
 Percusión: matidez cardíaca normal
 Auscultación: ruidos cardíacos normales, rítmicos, de buen tono e
intensidad en todos los focos auscultatorios. Sin presencia de soplos.
o Mamas: simétricas, normocoloreadas, pezones en posición, color y consistencia
normales. Sin presencia de lesiones.
o Axilas: sin presencia de lesiones ni adenopatías.
 Abdomen:
o Inspección: abdomen plano, normocoloreado, simétrico, con musculatura
normal. Masas o pulsaciones no visibles y sin lesiones.
o Palpación: suave, depresible, no resulta doloroso a la palpación superficial y
profunda, no presencia de masas ni megalias. Con aumento de volumen por
panículo adiposo.
o Percusión: sonoridad del abdomen en su conjunto normal
o Auscultación: ruidos hidroaéreos activos, audibles y normales en todos los
cuadrantes, con intensidad y fuerza normal.
 Columna vertebral:
o Sin irregularidades, desviaciones, deformidades, sin alteraciones de movilidad ni
dolor.
 Miembros superiores:
o Simétricos, normocoloreados, sin presencia de manchas y lesiones. Manos
simétricas, sin deformidades, lesiones, con higiene algo deficiente. Pulso
braquial, radial y cubital presentes.
 Miembros inferiores:
o Sin deformidades, várices, edema, no lesiones. Presencia de cicatriz a nivel de la
rodilla por artroplastia de rodilla. Pulso femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio
presentes.
EXAMEN FÍSICO POR SISTEMAS Y APARATOS
 Sistema osteomioarticular: presencia de desgaste en la articulación de la rodilla
derecha.
 Sistema respiratorio: descrito en el examen físico regional.
 Sistema cardiovascular: descrito en el examen físico regional.
 Sistema vascular periférico: sin alteración aparente
 Sistema venoso periférico: sin alteración aparente.
3
  Sistema digestivo:
o Boca: descrito en el examen físico regional.
o Faringe: de consistencia normal, sin alteraciones ni lesiones, normocoloreado y
de humedad correcta.
o Abdomen: descrito en el examen físico regional.
 Sistema hemolinfopoyético: sin alteración aparente.
 Sistema urinario: sin alteración aparente.
 Sistema reproductor: sin alteración aparente.
 Sistema endocrino: sin alteración aparente.
 Sistema nervioso: sin alteración aparente.
o Pares craneales: sin alteraciones.

VALORACION GERIATRICA INTEGRAL

FUNCIONALIDAD:

HERRAMIENTA DE VALORACIÓN RESULTADO INTERPRETACIÓN

Índice de Barthel 100/100 Independiente
Índice de Lawton 8/8 Independiente
Short Physical Performance 9/12 Fragilidad/vulnerabilidad. No
Battery presenta dependencia, pero es
vulnerable a contraerlo.
Get up and Go 9,22 segundos Normal; no existe trastornos de la
marcha

MENTAL: COGNITIVO Y AFECTIVO:

COGNITIVO

HERRAMIENTA DE VALORACIÓN RESULTADO INTERPRETACIÓN

Cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ)
Mini-Cog
Mini mental State Examination de
Folstein
0 errores Valoración cognitiva normal
3/5 Muy poco probable que haya
deterioro cognitivo
29/35 Sin deterioro cognitivo

EMOCIONAL

HERRAMIENTA DE VALORACIÓN RESULTADO INTERPRETACIÓN

Escala de depresión geriátrica de 3/15 Normal, sin síntomas depresivos
Yesevage (GDS)

SOCIAL:

HERRAMIENTA DE VALORACIÓN RESULTADO INTERPRETACIÓN

Apgar Familiar 7/10 Familia muy funcional
Escala de Gijón 11/25 Existe riesgo social

COMORBILIDAD:

HERRAMIENTA DE VALORACIÓN RESULTADO INTERPRETACIÓN

Índice de Charlson 3 Mortalidad anual del 52%

POLIFARMACIA:

No aplica

SINDROME CONFUSIONAL AGUDO:

HERRAMIENTA DE VALORACIÓN RESULTADO INTERPRETACIÓN

Confusional Assessment Method Parámetros necesarios sin cumplir No cumple con el primer ítem, por
(CAM) ende, no presenta síndrome
confusional agudo

4
FRAGILIDAD:

HERRAMIENTA DE VALORACIÓN RESULTADO INTERPRETACIÓN

Short Physical 9/12 Fragilidad/vulnerabilidad. No
Performance Battery presenta dependencia, pero es
vulnerable a contraerlo.

CAIDAS:

HERRAMIENTA DE VALORACIÓN RESULTADO INTERPRETACIÓN

Timed up and go 9,22 segundos Normal; no existe trastornos de la
marcha y equilibrio

RIESGO DE ULCERAS POR PRESIÓN:

HERRAMIENTA DE VALORACIÓN RESULTADO INTERPRETACIÓN

Escala de Norton 19/20 Riesgo mínimo

LISTA DE PROBLEMAS (DIAGNÓSTICOS):

Nº. PROBLEMAS ACTIVO PASIVO
BIOMEDICOS
1 Deshidratación X
FUNCIONALES
1 No presenta
MENTALES
1 No presenta
SOCIALES
1 No presenta
SÍNDROMES GERIÁTRICOS DETECTADOS
1 No presenta síndromes geriátricos, pero se encuentra en los límites de
la escala de Short Physical Performance Battery.

PROBLEMA ACTIVO: HACE REFERENCIA A UN PROBLEMA QUE EN LA ACTUALIDAD CAUSA DETERIORO DE

MANERA ACTIVA, SE ENCUENTRA DESCOMPENSADO O EN MAL CONTROL
PROBLEMA PASIVO: HACE REFERENCIA A UN PROBLEMA QUE AL MOMENTO SE ENCUENTRA CONTROLADO,
QUE NO PRESENTA DESCOMPENSACIÓN O LATENTE.

LA LISTA DE PROBLEMAS CLASIFICAR SEGÚN LAS ESFERAS DE VALORACIÓN GERIÁTRICA.

RECOMENDACIONES:

Se le sugiere al paciente ingerir alrededor de 8 a 10 vasos de agua al día, aunque no tenga sed,
ya que el agua es fundamental para el proceso digestivo, la respiración y la circulación
sanguínea.
También es importante tener una alimentación balanceada y saludable, que contenga: frutas,
vegetales, granos integrales, leche descremada, pescados, mariscos, carnes magras, aves,
huevos y frutos secos.
Además, realizar ejercicio físico:
* Alrededor de 150 minutos a la semana, como, por ejemplo, 30 minutos al día por 5 días a la
semana, de actividad de intensidad moderada, como caminar a paso ligero. O de 75 minutos a
la semana de actividad de intensidad vigorosa, como caminar, trotar o correr.
* Así como también realizar actividades para mejorar el equilibrio como pararse sobre un pie
unos 3 días a la semana.

Carolina Calderón

Jhonatan Tasinchana

__________________________ ______________________________
ELABORADO POR FIRMA

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ANEXOS

Figura 1. Aplicación de Escalas y Herramientas Geriátricas

Figura 2. Mini-Nutricional Assessment

6
Figura 3. Índice de Barthel

Figura 4. Índice de Lawton

7
Figura 5. Batería corta de desempeño físico (SPPB)

Figura 6. Get up and Go

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Figura 7. Cuestionario de Pfeiffer

Figura 8. Mini-Cog

9
Figura 9. Mini-Mental State Examination

Figura 10. Geriatric Depression Scale

10
Figura 11. APGAR familiar

Figura 12. Escala de Gijón

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