UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE MEDICINA
SEMIOLOGÍA I

PROYECTO DE INVESTIGACIÓN FORMATIVA

Integrantes:
Carrillo Gavilanes Alison Micaela
Castillo Gadvay Vanessa Nataly
Guijarro Cruz Pamela Estefanía
Medina Gavilanes Cristina Yonahira
Muñoz Cortez Ariana Chenoa
Quevedo Costales Bethany Quevedo
Tema:
Historia Clínica: Arritmia
Semestre:
Quinto “B”
Tutor(a):
Dra. Lucila de la Calle

Riobamba - Ecuador

2022
DATOS DE FILIACIÓN:

Nombre y Apellido: xxxxxxxxxx

Edad: xx

Sexo: Femenino

Raza: Mestiza

Estado Civil: Soltera

Ocupación: empleada administratativa

Lugar de Nacimiento: xxxxxxxx

Domicilio: xxxxxxxxxxx

Persona responsable: xxxxxxxxxx

Instrucción: Secundaria

MOTIVO DE CONSULTA

Crisis frecuentes de palpitaciones de dos semanas de evolución

ENFERMEDAD ACTUAL

En aparente buen estado de salud, la paciente comienza hace aproximadamente dos semanas
con crisis de palpitaciones de instalación brusca, nocturnas, en el momento de disponerse a
dormir. Refiere que no ceden con los cambios de decúbito, pero sí con la ingesta de agua. Días
más tarde nota que también aparecen inmediatamente luego de la ingesta de alimentos.
Nunca había tenido episodios de este tipo y relaciona los síntomas actuales con una situación
de estrés e inestabilidad laborales. Hace una semana, consultó en un servicio de guardia donde
le indicaron un ansiolítico que la paciente prefirió no tomar.

ANTECEDENTES PERSONALES

Fisiológicos:

Nacida de parto normal; peso adecuado al nacer; lactancia materna. No presentó alteraciones
de motricidad ni lenguaje durante su crecimiento.

Menarca: 12 años

Ritmo actual: 28-30/5 días

Fecha de la última menstruación (FUM): 20-4-2013

Inicio de las relaciones sexuales: 17 años.

Gestaciones, partos y abortos: G0 P0 A0

Inmunizaciones: calendario de vacunaciones completo.

Patológicos:

Enfermedades de la infancia.

Sarampión: (no recuerda edad), sin complicaciones.

Varicela: a los 11 años, sin complicaciones.

Enfermedades clínicas.

Niega antecedentes significativos.

Toma anticonceptivos orales desde hace 4 años

Antecedentes alérgicos.

Refiere alergia a la dipirona. Tuvo dos episodios de erupción cutánea en la infancia.

Niega atopías y alergias alimentarias.

Antecedentes quirúrgicos y traumáticos.

Fractura de la primera falange de la mano derecha (durante una práctica deportiva) a los 9
años.

Apendicectomía a los 18 años.

Antecedentes del medio.

Casa-habitación: vive en una casa en medio urbano con servicios de agua corriente y sanitarios
completos.

Núcleo familiar: convive con su madre de 64 años.

Escolaridad: estudios secundarios completos.

Ocupación: empleada administrativa. Cumple de 8 a 10 horas de trabajo.

HÁBITOS

Alimentación: completa y variada. No refiere intolerancias alimentarias.

Apetito: conservado.
Catarsis intestinal: sin cambios ni alteraciones en consistencia o frecuencia (habitual 3 veces
por semana). Niega uso de laxantes.

Diuresis: no presenta nicturia, disuria ocasional.

Sueño: insomnio de conciliación de reciente comienzo.

Bebidas alcohólicas: no consume.

Infusiones: mate.

Drogas: niega su consumo.

Tabaco: niega su consumo.

Medicamentos: ibuprofeno 400 mg, 2-3 comprimidos semanales (por cefaleas o cervicalgias).

Hábitos sexuales: Pareja estable. No usa métodos de barrera. Consume anticonceptivos. Niega
enfermedades de transmisión sexual.

Actividad física: no realiza actividad física en forma regular; sólo estacional (natación
en verano).

Antecedentes heredofamiliares

xxxxx

EXAMEN FISICO

Impresión general:

Paciente lúcida, colabora con la anamnesis.

Actitud compuesta.

Decúbito indiferente.

Hábito constitucional medio líneo.

Estatura: 1,68 m. Peso corporal: 65 kg. Índice de masa corporal (IMC): 23

Facies compuesta

Normohidratada, no se detecta signo del pliegue ni signo del godet.

Piel y faneras

 Piel de aspecto y coloración normales. No se observan lesiones excepto tatuaje en

hombro derecho y cicatriz de 4 cm en la fosa ilíaca derecha.
 Mucosas húmedas y normocoloreadas.
 Uñas tróficas.
 Distribución del vello acorde a sexo y edad.

Sistema celular subcutáneo

 Uniformemente distribuido
 No se detecta edema ni nódulos subcutáneos.

Sistema linfático

 Se palpan adenomegalias no significativas (< 1 cm) móviles e indoloras, en el tercio

superior de la cadena laterocervical izquierda.
 Fosas supraclaviculares libres.

Sistema venoso superficial

 Flebectasias menores en el hueco poplíteo derecho.

 No se observan dilataciones venosas significativas ni circulación colateral.

Sistema osteoarticulomuscular

 Huesos simétricos e indoloros a la compresión.

 Columna sin deformaciones
 Articulaciones móviles y sin deformaciones.
 Trofismo muscular conservado.

Cabeza

 Diámetros cefálicos conservados. Pabellones auriculares normoinsertos.

 Ojos simétricos, conjuntivas coloreadas. Hendiduras palpebrales simétricas.
 Fosas nasales permeables.
 Boca sin asimetrías, mucosas húmedas y rosadas. Piezas dentarias completas y en
buen estado; buena higiene bucal.
 Amígdalas presentes. Úvula centrada.

Cuello

 Cilíndrico, simétrico.
 Pulso y presión venosa normal.
  Craqueo laríngeo presente.
 No se detecta bocio; palpación de la glándula tiroides dentro de parámetros normales.
 No se auscultan soplos carotídeos.
 Movilidad cervical: rotación y lateralización derechas discretamente limitadas.

Tórax

 Simétrico, sin deformaciones. No se observan cicatrices.

Aparato respiratorio

 Respiración costal superior. Frecuencia: 16 movimientos por minuto.

 Expansión simétrica de las bases y vértices pulmonares. Vibraciones vocales presentes
y simétricas.
 Playas pulmonares sonoras. Columna sonora. Excursión inspiratoria de 5 cm de ambas
bases pulmonares.
 Buena entrada de aire bilateral con murmullo vesicular conservado. No se auscultan
ruidos agregados.

Aparato circulatorio

 No se observan latidos patológicos. No se ve ni se palpa el choque de la punta.

 Esternón sonoro a la percusión en toda su longitud.
 Se ausculta el 1er y 2do ruido en las 4 áreas, de características normales.
 No se ausculta 3er ni 4to. Silencios libres.
 Frecuencia cardiaca 90/minuto.
 Pulso radial, arteria de características normales, frecuencia 90/minuto, regular,
amplitud conservada, tensión normal, igual y simétrica.
 Pulsos periféricos presentes y simétricos.
 Tensión arterial: 115-80 mm Hg en el brazo derecho y en decúbito dorsal. No se
detecta hipotensión ortostática.

Abdomen

 Abdomen plano, simétrico. Cicatriz de apendicectomía en la fosa ilíaca derecha.

 No se observa circulación colateral. Ombligo centrado.
 Blando, depresible e indoloro en la palpación superficial y profunda.
 No se detectan puntos dolorosos.
 Se palpa el colon sigmoides de características normales.
 No se palpan visceromegalias.
 Timpanismo conservado.
 Puño percusión (PP) lumbar bilateral negativa.
 Ruidos hidroaéreos (RHA) positivos y propulsivos.
 No se auscultan soplos.
Aparato genital

 Mamas simétricas. No se palpan nódulos ni induraciones.

 Vulva trófica. Tacto vaginal: cuello centrado, indoloro a la movilización; fondos de saco
libres.

Sistema nervioso

 Paciente lúcida.
 Pares craneales sin alteraciones.
 Tono y trofismo muscular normales
 Fuerza muscular y reflejos conservados y simétricos
 Sensibilidad superficial y profunda conservadas.
 Taxia estática y dinámica sin alteraciones.
 Funciones cerebrales superiores conservadas.

CONCLUSIONES:

1. Es importante el realizar una correcta anamnesis y examen físico, ya que nos permite
llegar a un diagnóstico certero de la patología del paciente; en este caso podemos
concluir que las palpitaciones cardíacas son las sensaciones de que el corazón late
rápido, aletea o palpita fuertemente. Pueden desencadenarse como consecuencia del
estrés, el ejercicio, los medicamentos o, raramente, una afección médica.

2. Las palpitaciones cardíacas pueden generar preocupación, por lo general, no hacen

daño y en casos poco frecuentes pueden ser un síntoma de una afección cardíaca más
grave, como latido cardíaco irregular (arritmia), que podría requerir de tratamiento.

BIBLIOGRAFÍA:

 Cheballier, M. (2018) Historia Clínica - Anamnesis, examen físico, epicrisis, ejemplo.

Universidad Nacional de San Luis- Semiología y diagnóstico clínico. Obtenido de:
https://www.studocu.com/es-ar/document/universidad-nacional-de-san-
luis/propedeutica-semiologia-y-diagnostico-clinico/1-historia-clinica-anamnesis-
examen-fisico-epicrisis-ejemplo/3531169

 Surós A., Surós., J (2007) Semiología Médica y Técnica Exploratoria. 8va Edición.
Disponible en: https://unachedu
my.sharepoint.com/personal/ldelacalle_unach_edu_ec/_layouts/15/onedrive.aspx?id
=%2Fpersonal%2Fldelacalle%5Funach%5Fedu%5Fec%2FDocuments%2FLIBRO%20SUR
OS%2Epdf&parent=%2Fpersonal%2Fldelacalle%5Funach%5Fedu%5Fec%2FDocuments
&ga=1
 UNIVERSIDAD NACIONAL DE
CHIMBORAZO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
PRESENTACIÓN DE HISTORIA
CLÍNICA
INTEGRANTES:
Carrillo Gavilanes Alison Micaela
Castillo Gadvay Vanessa Nataly
Guijarro Cruz Pamela Estefanía
Medina Gavilanes Cristina Yonahira
Muñoz Cortez Ariana Chenoa
Quevedo Costales Bethany Elizabeth
 Datos personales
Nombre y Apellido: xxxxxxxxxx
Edad: xx
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza
Estado Civil: Soltera
Ocupación: empleada administratativa
Lugar de Nacimiento: xxxxxxxx
Domicilio: xxxxxxxxxxx
Persona responsable: xxxxxxxxxx
Instrucción: Secundaria
 Motivo de consulta
Crisis frecuentes de palpitaciones de dos semanas de evolución

Enfermedad actual y sus antecedentes

En aparente buen estado de salud, la paciente comienza hace aproximadamente dos semanas
con crisis de palpitaciones de instalación brusca, nocturnas, en el momento de disponerse a
dormir. Refiere que no ceden con los cambios de decúbito, pero sí con la ingesta de agua. Días
más tarde nota que también aparecen inmediatamente luego de la ingesta de alimentos.
Nunca había tenido episodios de este tipo y relaciona los síntomas actuales con una situación
de estrés e inestabilidad laborales.
Hace una semana, consultó en un servicio de guardia donde le indicaron un ansiolítico
que la paciente prefirió no tomar.
 Antecedentes personales
Fisiológicos
Nacida de parto normal; peso adecuado al nacer; lactancia materna. No presentó
alteraciones
de motricidad ni lenguaje durante su crecimiento
Menarca: 12 años
Ritmo actual: 28-30/5 días
Fecha de la última menstruación (FUM): 20-4-2013
Inicio de las relaciones sexuales: 17 años.
Gestaciones, partos y abortos: G0 P0 A0
PARTE
2

Inmunización Calendario de vacunaciones completo.

Antecedentes Patológicos

Enfermedades -Sarampión: (no recuerda edad), sin complicaciones.

de la infancia: -Varicela: a los 11 años, sin complicaciones.

Enfermedades -Niega antecedentes significativos.

clínicas: -Toma anticonceptivos orales desde hace 4 años

Refiere alergia a la dipirona. Tuvo dos episodios de

Antecedentes
erupción cutánea en la infancia.
alérgicos:
Niega atopías y alergias alimentarias
 Antecedentes quirúrgicos Antecedentes de
y traumáticos: medio

-Nació en la provincia del Oro donde

-Fractura de la primera
vive desde entonces.
falange de la mano derecha
-Casa-habitación: vive en una casa en
(durante una práctica
medio urbano con servicios de agua
deportiva) a los 9 años.
corriente y sanitarios
-Apendicectomía a los 18 completos.
años.
-Núcleo familiar: convive con su madre
de 64 años.
-Escolaridad: estudios secundarios
completos.
-Ocupación: empleada administrativa. --
-Cumple de 8 a 10 horas de trabajo
 Hábitos

-Alimentación: completa y variada.

No refiere intolerancias alimentarias.
-Apetito: conservado.
-Catarsis intestinal: sin cambios ni
alteraciones en consistencia o
frecuencia (habitual 3 veces por
semana).
Niega uso de laxantes
Hábitos

Diuresis Sueño Bebidas alcohólicas

No presenta nicturia, Insomnio de conciliación No consume
disuria ocasiona de reciente comienzo.

Infusiones Drogas Tabaco

Mate Niega su consumo No fuma
Hábitos
Medicamentos
Ibuprofeno 400 mg, 2-3
comprimidos semanales
(por cefaleas o
cervicalgias)

Hábitos sexuales Actividad Física

Pareja estable. No realiza actividad física en
No usa métodos de barrera. forma regular; sólo estacional
Consume anticonceptivos. (natación en verano)
Niega enfermedades de
transmisión sexual
 Antecedentes
Heredofamiliares

Paciente
Examen Físico
Impresión general

✓ Paciente lúcida, colabora con la anamnesis.

✓ Actitud compuesta.
✓ Decúbito indiferente.
✓ Hábito constitucional mediolíneo.
✓ Eunutrida. Estatura: 1,68 m. Peso corporal:
65 kg. Índice de masa corporal (IMC): 23
✓ Facies compuesta
✓ Normohidratada, no se detecta signo del
pliegue ni signo del godet.
 Piel y Faneras Sistema celular
✓ Piel de aspecto y coloración
subcutáneo
normales
✓ No se observan lesiones ✓ Uniformemente distribuido
✓ Tatuaje en hombro derecho ✓ No se detecta edema ni
✓ Cicatriz de 4 cm en la fosa ilíaca nódulos subcutáneos
derecha
✓ Mucosas húmedas y
normocoloreadas
✓ Uñas tróficas
✓ Distribución del vello acorde a
sexo y edad

Sistema linfático
✓ Se palpan adenomegalias no
significativas (< 1 cm) móviles e
indoloras, en el tercio superior
dela cadena laterocervical izq
✓ Fosas supraclaviculares libres
Sistema venoso
superficial
✓ Flebectasias menores en el
hueco poplíteo derecho.
✓ No se observan dilataciones
venosas significativas ni
circulación colateral
 Sistema
osteoarticulomuscular Cabeza
✓ Diámetros cefálicos conservados.
✓ Huesos simétricos e indoloros a
✓ Pabellones auriculares normoinsertos.
la compresión.
✓ Ojos simétricos, conjuntivas
✓ Columna sin deformaciones
coloreadas.
✓ Articulaciones móviles y sin
✓ Hendiduras palpebrales simétricas.
deformaciones.
✓ Fosas nasales permeables.
✓ Trofismo muscular conservado
✓ Boca sin asimetrías, mucosas húmedas
y rosadas.
✓ Piezas dentarias completas y en buen
estado;buena higiene bucal.
✓ Amígdalas presentes. Úvula centrada
Cuello
Cilíndrico, simétrico. No se auscultan soplos
Pulso y presión venosas carotídeos
normales.

Craqueo laríngeo
presente. No se detecta
bocio; palpación de la
glándula tiroides dentro de
parámetros normales
Movilidad cervical: rotación
y lateralización derechas
discretamente limitadas
Tórax
Simétrico, sin deformaciones.
Aparato Respiratorio
✓ Respiración costal
superior. Frecuencia: 16
lpm
✓ Expansión simétrica de
las bases y vértices
pulmonares.
✓ Vibraciones vocales
presentes y simétricas.
✓ Buena entrada de aire
bilateral con murmullo
vesicular conservado.
✓ No se auscultan ruidos
agregados.
Aparato Circulatorio.
✓ No se observan latidos patológicos. Esternón
sonoro a la percusión en toda su longitud.
✓ Se ausculta el 1er y 2do ruido en las 4 áreas,
de características normales. No se ausculta
3er ni 4to. Silencios libres.
✓ Frecuencia cardiaca 90/minuto.
✓ Pulso radial, arteria de características
normales, frecuencia 90/minuto, regular,
amplitud conservada, tensión normal, igual y
simétrico.
✓ Pulsos periféricos presentes y simétricos.
✓ Tensión arterial: 115-80 mm Hg en el brazo
derecho y en decúbito dorsal. No se detecta
hipotensión ortostática.
 Abdomen
● Abdomen plano, simétrico. Cicatriz de apendicectomía en
la fosa ilíaca derecha.
● No se observa circulación colateral. Ombligo centrado.
● Blando, depresible e indoloro en la palpación superficial y
profunda.
● No se detectan puntos dolorosos
● Se palpa el colon sigmoides de características normales.
● No se palpan visceromegalias.
● Timpanismo conservado. Traube timpánico
● Puño percusión (PP) lumbar bilateral negativa.
● Ruidos hidroaéreos (RHA) positivos y propulsivos.
● No se auscultan soplos.
Aparato genital
● Mamas simétricas. No se palpan nódulos
ni induraciones.

• Vulva trófica. Tacto vaginal: cuello centrado,

indoloro a la movilización; fondos de saco
libres.
Sistema nervioso
● Paciente lúcida.
● Pares craneales sin alteraciones.
● Tono y trofismo muscular normales
● Fuerza muscular y reflejos conservados y
simétricos
● Sensibilidad superficial y profunda
conservadas.
● Taxia estática y dinámica sin alteraciones.
● Funciones cerebrales superiores conservadas.
 Conclusiones:
● Es importante el realizar una correcta anamnesis y examen físico, ya que nos
permite llegar a un diagnóstico certero de la patología del paciente; en este caso
podemos concluir que las palpitaciones cardíacas son las sensaciones de que el
corazón late rápido, aletea o palpita fuertemente. Pueden desencadenarse como
consecuencia del estrés, el ejercicio, los medicamentos o, raramente, una afección
médica.
● Las palpitaciones cardíacas pueden generar preocupación, por lo general, no
hacen daño y en casos poco frecuentes pueden ser un síntoma de una afección
cardíaca más grave, como latido cardíaco irregular (arritmia), que podría requerir
de tratamiento.
Bibliografía:
● (S/f). Studocu.com. Recuperado el 13 de junio de 2022, de
https://www.studocu.com/es-ar/document/universidad-nacional-de-san-
luis/propedeutica-semiologia-y-diagnostico-clinico/1-historia-clinica-
anamnesis-examen-fisico-epicrisis-ejemplo/3531169