UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA

HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CARACAS

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA ‘‘LUIS
RAZETTI’’ SERVICIO DE
TRAUMATOLOGÍA

4º año. Sección M4. Grupo 1.

Br. Gabrielis Alcalde. C.I: V-27.701.269.

HISTORIA CLÍNICA
Apellidos: Ramirez Nombres: Deiker Cédula de identidad: V-24.758.865
Sexo: Masculino. Edad: 27 años. Estado civil: Soltero. Fecha de nacimiento: 09/07/1995
Lugar de nacimiento: Maternidad Concepción Procedencia: Caracas
Palacios, Distrito Federal.
Dirección de domicilio: Simón Rodriguez.
Nivel de instrucción: Bachiller Ocupación actual: Religión: Católica.
Delivery
Fecha de ingreso al hospital: 10/03/2023 Fecha de ingreso al servicio: 10/03/2023
Servicio: Traumatología Sala: Hombres. Cama:140-M

MOTIVO DE CONSULTA: “Fractura de cadera”

ENFERMEDAD ACTUAL:
Se trata de paciente masculino de 27 años de edad, natural y procedente de la localidad, quien refiere inicio
de enfermedad actual el día 09/02/2023 posterior a arrollamiento por vehículo en movimiento, produciendo
traumatismo directo de alta energía en cadera derecha y presentando dolor de aparición súbita, localizado en
cadera derecha, de moderada a severa intensidad en una escala de 10/10 (EVA) durante la extensión y de
5/10 en flexión, de carácter punzante, que irradiaba a la totalidad de miembro inferior derecho, exacerbaba en
extensión del miembro afectado; atenuaba con flexión del mismo y con la administración de AINES no
precisados; motivo por el cual es trasladado al hospital de coche, donde le realizan Rx AP de pelvis, para
posteriormente ser referido a este centro asistencial el dia 10/03/23, donde es evaluado por el servicio de
traumatología y se decide su ingreso.

EVOLUCIÓN INTRAHOSPITALARIA: El 10/03/23 se le administra 8mg de dexametasona, 100 mg de

ketoprofeno y una ampolla de tramadol diluida en 250 cc de sol 09%. Para el dia 11/03/23 le es realizado Rx
lateral de tobillo, Rx AP y lateral de columna cervical, Rx AP de tórax y TAC de pelvis ósea para descartar
lesiones, y exámenes de laboratorio: Hematología completa, glicemia, urea y creatinina, y orina; Adicional
inmovilización del miembro afectado con tracción esquelética supracondilea. Para el lunes 10/04/23 se le
ordena RX AP de pelvis para evaluar evolución de la lesión y retiro de la tracción esquelética supracondilea.

ANTECEDENTES PERSONALES

● Médicos: Niega asma, DM, HTA y otros.

● Quirúrgicos: Refiere cirugía por varicocele hace 8 años, sin complicaciones.

● Traumáticos: Refiere esguince en tobillo izquierdo a los 18 años.

● Alérgicos: niega.

ANTECEDENTES FAMILIARES

● Padre: HTA.

● Madre: HTA, hernia discal.

● Abuelos maternos: DM, HTA, cardiopatías y hernias discales.

HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS

● Medicamentos: Niega.

● Alimentación: 3 comidas al día, hipercalórica, hipoproteica. Vegetales 2/7, carbohidratos 7/7, grasas 7/7.

● Tabáquicos: niega.

● Alcohol: Ocasional.

● Drogas ilícitas: niega.

● Café: eventual.

● Sueño: reparador, aproximadamente 7 horas de sueño nocturno, sin interrupciones.

● Deporte: niega.

● Evacuatorio: 2 veces al día; Bristol 4

● Miccional: 5-6 veces al día.

● Sexual: Heterosexual, cisgénero.

● Vivienda: Apartamento, espacios definidos: 3 habitaciones, 1 baño, 1 sala, 1 cocina, cuenta con servicios
de luz y gas, servicio de agua 2 veces a la semana, recolección de desechos cada 15 días.
EXÁMEN FUNCIONAL
● Piel: niega alteraciones.

● Cabeza: niega alteraciones.

● Ojos: niega alteraciones.

● Oídos: refiere alteraciones.

● Nariz: niega alteraciones.

● Boca: niega alteraciones.

● Cuello: niega alteraciones.

● Respiratorio: niega alteraciones.

● Osteomuscular: niega alteraciones.

● Cardiovascular: niega alteraciones.

● Gastrointestinal: hábito evacuatorio 3 veces al día, Bristol 2, niega acolia.

● Genitourinario: hábito miccional 5-6 veces al día, niega disuria.

● Neurológico: niega alteraciones.

EXAMEN FÍSICO

● Impresión general: paciente en regulares condiciones generales, no tolera la sedestación con o sin
apoyo, ni la bipedestación, tolera vía oral y aire ambiente, vigil, eupneico, afebril al tacto e hidratado.
● Signos vitales: Presión arterial: -Decúbito dorsal: 130/90 mmHg. Frecuencia de pulso: 60 ppm.
Frecuencia respiratoria: 16 rpm. Saturación de O2: 96% AA. Temperatura: 37ºC.
Piel Fototipo III de acuerdo a la escala de Fitzpatrick, turgor y elasticidad acorde a la
edad.
Uñas: color, forma, tamaño y consistencia normal, sin acropaquias con llenado
capilar menor de 3 segundos.
Cabeza Normocéfalo, sin puntos dolorosos, ni reblandecimientos a la palpación. Cabello:
normoimplantado, liso, sin zonas de alopecia, color castaño.
Ojos Simétricos, isocóricos, párpados sin lesiones, pupilas normorreactivas a la luz.
Coloración del iris: marrón. Movimientos oculares conservados. Reflejos: fotomotor,
consensual y de convergencia presentes.
Oídos Pabellones auriculares de implantación, forma, tamaño y color normal, no dolorosos
a la palpación, ni tracción del lóbulo y trago. Conducto auditivo externo indemne,
permeable, con presencia de cerumen, sin presencia de lesiones, ni secreciones.
Membranas timpánicas, visibles, indemnes, nacaradas con reflejo luminoso presente.
Nariz Tabique nasal central, fosas nasales permeables, sin presencia de lesiones, ni
secreciones. Mucosa nasal rosada y seca. Senos paranasales no dolorosos a la
palpación.
Boca Labios simétricos, sin lesiones, mucosa oral húmeda, edéntula total. Lengua, central
y móvil con movimientos activos y pasivos conservados, sin lesiones. Arcadas
dentales rosadas, paladar blando y duro indemne. Úvula central y móvil, pliegues
palatologloso y palatofaringeo indemnes, amígdalas eutróficas de color rosado
pálido.
Cuello Simétrico, cilíndrico, móvil, tráquea central y móvil, tiroides no visible, ni palpable, no
se visualizan ni palpan adenomegalias. Movimientos activos y pasivos conservados,
Lateralización derecha e izquierda 70°, rotación derecha e izquierda 90°, Flexión
50°,
Extensión no evaluada.
Cardiopulmonar Tórax simétrico, normoexpansible, vibraciones vocales presentes, sonoridad
pulmonar conservada, ruidos respiratorios presentes en ambos hemitórax, sin
agregados. Ruidos cardiacos presentes, regulares y rítmicos: R1 único, sístole
silente, R2 único, diástole silente, R3 y R4 ausentes, ápex no visible y palpable en
5º espacio intercostal con línea medio clavicular izquierda. Pulso venoso yugular a 3
cm de ángulo de Louis, seno X dominante. Pulsos carotideos presentes y
simétricos, no se auscultan soplos. Pulsos periféricos: radial, braquial, pedio y tibial
posterior palpables, regulares y simétricos.
Abdomen Globoso a expensas de panículo adiposo, de consistencia blanda, depresible, ruidos
hidroaéreos presentes, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, no se
palpan visceromegalias. Hígado: percutible y palpable de consistencia blanda,
superficie lisa y bordes cortantes. Bazo: percutible pero no palpable.

Extremidades Superiores: simétricas, móviles, eutróficas. Inferiores: asimétricas a expensas de

miembro inferior derecho donde se evidencia tracción esquelética supracondílea.

Neurológico Colaborador, vigil, consciente, orientada en tiempo, persona y espacio, euproséxica,

lenguaje coherente. Taxia y praxia presentes y conservadas. Escala de Glasgow
15/15. Marcha limitada.
● Sensibilidad superficial y profunda: conservada a excepción de miembro inferior
derecho no evaluado debido a limitación funcional.
● Pares craneales:
Explorados I, II (sólo se evaluaron los campos visuales) III, IV, V, VI, VII, VIII, IX, X,
XI y XII sin alteraciones.
● Fuerza muscular:

▪ MSD: V/V según escala de Daniels.

▪ MSI: V/V según escala de Daniels.

▪ MID: no evaluado debido a limitación funcional.

▪ MII: V/V según escala de Daniels.

● Reflejos osteotendinosos:

▪ MSD: bicipital, estilo radial y tricipital presentes. Normorreflexia (++).

▪ MSI: bicipital, estilo radial y tricipital presentes. Normorreflexia (++).

▪ MID: no evaluado debido a limitación funcional.

▪ MII: aquiles y rotuliano presentes. Normorreflexia (++)
 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:

● Radiografía anteroposterior de pelvis: 09/03/2023

Se evidencia una fractura de rama iliopubiana derecha y pared posterior del acetábulo.
● TAC de pelvis ósea realizada el 11/03/23:
Visualizada desde el dispositivo móvil del familiar, donde se evidencia fractura conminuta con desplazamiento de
fragmentos óseos de la región posterosuperior del acetábulo derecho con luxación coxofemoral posterosuperior sin
fracturas de fémur.

● Laboratorio: 11/03/2023

G 10 x 109/L CHCM 33,1 g/dL

B
NE 75.5% PLT 470 x
109/L
LI 2.2 x GLI 101
NF 109/L mg/dL
H 12 g/dL UREA 49 mg/dL
G
B
HT 36.3% CREAT 1,17 mg/dL
O
VC 86.4fL HIV- Negativo
M VDRL
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO: Fractura conminuta con desplazamiento de fragmentos óseos de la región postero-
superior del acetábulo derecho y rama iliopubiana derecha.