UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

ESCUELA DE MEDICINA
CATEDRA DE SEMIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA
NOMBRE: RUBIO SUBIA VANESSA MARIBEL
PARALELO: P05
FECHA: 29 DE JULIO 2021
DOCENTE: DRA VIVIANA SALAZAR
TEMA: CASO CLINICO CARDIO-VASCULAR
Datos de filiación
El Sr.xxxxx xxxxx xxxx xxxxx, es un paciente masculino, con numero de cedula 1754521845, se
autodefine como heterosexual, de etnia mestiza, de nacionalidad ecuatoriana de 18 años, nacido
en la Parroquia de San Blas Cantón Quito el 12 de marzo de 1990, que reside en la ciudad de
Quito en las Calles Fray José Yépez y Carchi. Con número de teléfono xxxxxxx. Con estado civil
soltero con nivel de instrucción secundaria, con ocupación de estudiante, Es católico, con
lateralidad derecha con tipo de sangre O Rh positivo, sin algún tipo de alergia
Datos de referencia: Rxxxxx Rxxxxx, padre. Teléfono: 098xxxxxx. Correo:
richardulises_@hotmail.com , Tipo de sangre O+
Antecedentes no patológicos:
El paciente consume una dieta alta en proteinas, tres veces al día en horarios regulares e ingiere
alrededor de 2 litros de agua diarios.
No consume alcohol ni de manera ocasional. No fuma.
Niega el consumo de medicamentos o drogas, con fines no terapéuticos.
Duerme alrededor de ocho horas, siendo el sueño muy reparador. Realiza ejercicio físico de forma
regular, unas cinco veces por semana durante una hora.
Refiere no haber empezado su vida sexual.
Sus hábitos higiénicos incluyen el cepillado de dientes dos veces al dia y duchas pasando un dia,
en horas de la noche
Realiza la micción con una frecuencia de 3 a 5 veces por día, con un volumen urinario de 350 ml
aproximadamente en cada micción. La orina es de color amarillo, consistencia normal y de chorro
continuo.
Hace la deposición una vez al día, en horas de la noche, siendo su cantidad moderada. Las heces
son marrones, semiblandas, sin presencia de moco o de sangre.
Cuadro de vacunación completo, no refiere alergias.
Antecedentes patológicos personales:
Paciente diagnosticado con:
- Varicela a los 9 años de edad
Antecedentes quirúrgicos personales
 - No refiere
Antecedentes patológicos familiares
Padre con hipertensión arterial, nefropatía diabética, diabetes mellitus II, en tratamiento.
Abuela paterna con diabetes mellitus, cirrosis hepática, hipertensión arterial, nefropatía diabética,
en tratamiento.
Abuela materna con diabetes mellitus II, fallecida por falla sistémica de órganos a los 60 años.
Historia social:
El paciente es soltero sin hijos vive con sus padres y sus 3 hermanos, Menciona que la relación
intrafamiliar es buena. La vivienda donde habita es propia, hecha de bloque, con cuatro
habitaciones, sala-comedor, cocina y cinco baños. Cuenta con todos los servicios básicos y tiene
de mascotas 3 perros que habitan el exterior de la vivienda en el patio de la casa y un gato. Sus
padres pagan sus gastos y refiere que en el hogar los ingresos económicos son de 600 dólares
aproximadamente. Actualmente se desempeña como estudiante indicando llevar una buena
relación con sus compañeros y amigos.

• La información recolectada en la anamnesis fue proporcionada por el paciente.

1. EXAMEN FÍISICO
Signos vitales:
- Pulso: 75 latidos/minuto, con ritmo y amplitud conservadas, pared suave, depresible y
elástica a la palpación.
- Tensión arterial: 120/85 mmHg (tomada en miembro superior derecho, con el paciente el
decúbito dorsal)
- Temperatura axilar: 37,6°C
- Frecuencia respiratoria: 16 resp/min
- Peso corporal: 125 kg
- Talla: 170 cm
2
- IMC: 19.4 kg/m (Normal)
Examen General:
Paciente consiente, orientado en tiempo, espacio y persona. Biotipo atlético. Se encuentra sentado,
inmóvil, con la mano colocada a la altura del esternón. Preferencia a la posición de reposo.
Examen Regional:
Piel y faneras:
Piel de color blanca, no presenta palidez, normotérmica sin humedad, seca, lisa elasticidad
grosor y movilidad normales, sin lesiones. las uñas están sin alguna alteración

Cabello de implantación convexa, no desprendible, de consistencia gruesa y sin alopecia. Cejas

integras
Las uñas son simétricas, de forma convexa, color uniforme, con llenado capilar menor a 3
segundos.
Cabeza y cuello:
Cabeza normocefalica con movimientos conservados. En el cuero cabelludo no presenta
alteración, la implantación del cabello no es desprendible y está en relación al sexo, sin presencia
de cicatrices; la frente sin ninguna alteración; las cejas normales; en los parpados no se aprecia
palidez, la posición, el volumen y la movilidad están conservados; las pestañas presentan una
correcta implantación. Las conjuntivas son rosadas lisas y húmedas. El globo ocular presenta una
tensión ocular y situación conservada, los movimientos oculares son simétricos, continuos y
completos. La esclerótica no presenta alguna alteración, la córnea es redonday lisa, iris de color
negro. Las pupilas son café, redondas de tamaño y situación conservada, isocóricas que responden
a la luz
Examen de fondo de ojo retiniano, no muestra ninguna alteración.
- Papila óptica: 1,5cm de tamaño, forma redondeada con eje mayor vertical, bordes
definidos, color marron negro
- Excavación fisiológica inexistente
- Vasos retinianos: presentan suaves ondulaciones y de color rosado.
- Cruce arteriolo-venular normal
- Mácula: ovalada sin límites precisos.
Fosas nasales sin alteraciones, correcta sensibilidad a los olores. Orejas de implantación adecuada,
audición funcional y sin alteraciones.
Examen otoscópico:
- Pabellón auricular sin alteraciones.
- Conducto auditivo externo conservado, con presencia de una capa de cera de color
amarillo y presencia de vellosidades.
- Membrana timpánica integra, de color rosa-grisáceo, no permite la visualización del oído
interno.
Boca simétrica. Mucosa oral rosada, semihúmeda. Lengua de color rosa pálido, con movimientos
conservados, sin presencia de saburra y halitosis. Región periamigdalina y faríngea no muestra
signos de irritación y enrojecimiento. Piezas dentales integras sin signos de desgaste y
conservadas de salud.
Cuello simétrico, cilíndrico, móvil con las fosas supraclaviculares y supraesternal visibles. Pulso
carotídeo palpable, sin presencia de adenopatías.
Tórax:
Examen pulmonar:
- Inspección estática:
Se aprecia un tórax en relación con el biotipo, que mantiene una simetría y forma conservada,
a nivel de la piel no se aprecia ninguna alteración, ausencia de pilificación a nivel de tórax, sin
ginecomastia y los pezones se encontraban al mismo nivel.
- Inspección dinámica:
Frecuencia respiratoria de 16 respiraciones/minuto, con ritmo y amplitud conservadas. El
paciente presenta una respiración normal dentro de los parámetros, con ritmo regular y
respiración toracoabdominal

- Palpación:
En la palpación de las partes blandas como piel, tejido celular subcutáneo, músculos, esternón,
clavículas, cartílagos apéndice xifoides, costillas, vertebras y escapulas no dolorosas, puntos de
Valleix del tórax negativos. Sin presencia de masas. Ganglios no palpables.
Expansibilidad conservada a nivel de vértices, regiones infraclaviculares y bases pulmonares.
Elasticidad conservada en ambos hemitórax.
Mensuración torácica en inspiración de 94cm y en espiración de 90 cm, con una amplitud
respiratoria de 3cm. Mensuración de hemitórax derecho de 40cm en inspiración y de 41 cm en
espiración. En hemitórax izquierdo de 40 cm en inspiración y 41 cm en espiración, con una
diferencia fisiológica de 1cm entre un lado y otro.
No se evidencia frémito pectoral
Tráquea no dolorosa a la palpación, móvil y sin presencia de latidos, no se palpa alguna masa o
latidos.
- Percusión:
Sonido claro pulmonar con sonoridad conservada en tórax anterior, posterior y lateral. Los límites
del sonido durante la inspiración se ubican a nivel de T10 y durante la espiración en T8 en el
plano posterior y a nivel del V espacio intercostal en el plano anterior.
- Auscultación:
Sonido laringotraqueal conservado. Murmullo vesicular conservado en ambos campos
pulmonares, sin la presencia de ruidos sobreañadidos patológicos.
En la auscultación de la voz en tórax se lado derecho e izquierdo se aprecia conservación de la
resonancia.
En la auscultación de la tos en el tórax anterior, posterior y lateral de lado derecho e izquierdo no
se encontró algún sonido patológico.
Examen cardiovascular:
- Inspección:
Actitud, facies, constitución y piel ya descritas.
No hay presencia de petequias, equimosis, eritemas, nódulos, lesiones necróticas u otras
manifestaciones hemorrágicas. No se evidencia edema en extremidades ni en puntos declive. Las
manos sin presencia de alteraciones.
Región precordial simétrica, sin pulsaciones. No hay presencia de Signo de Dressler, Signo de
Harzer, latido epigástrico o latido hepático, ausencia de respiración de Wenckebach.
- Palpación
No presenta dolor en la región esternal ni en espacios intercostales.
Latido ubicado a nivel del V espacio intercostal izquierdo en la línea medioclavicular izquierda,
con frecuencia y ritmo regular, e intensidad baja. Se exploró con el paciente sentado y en
espiración forzada. Con la maniobra de Pachon, el latido se desplaza hacia la línea axila anterior
a nivel del IV espacio intercostal.
No se evidencian vibraciones valvulares, de ningún tipo (chasquidos, thrill) ni frotes pericárdicos.
- Percusión
Ubicación de los límites cardíacos:
- Punta cardíaca: línea medio clavicular izquierda, V espacio intercostal izquierdo
- Límite derecho: línea paraesternal derecha, V articulación condroesternal hasta línea
medio esternal II articulación condroesternal
- Límite izquierdo: Línea medioclavicular izquierda, V espacio intercostal izquierdo hasta
línea paraesternal izquierda, II espacio intercostal izquierdo
Latido cardíaco a nivel del V espacio intercostal izquierdo línea medio clavicular izquierda.

- Auscultación
Foco aórtico: latidos con frecuencia (75) y ritmo regular, y con intensidad (+). Se distingue R1 y
R2 y la presencia de los silencios mayor y menor.
- Inclinación hacia adelante: Ritmo y frecuencia regular, intensidad (++). No hay presencia
de soplos
- Apnea posinspiratoria: Ritmo y frecuencia regular, intensidad (++). No hay presencia de
soplos.
Foco aórtico accesorio: latidos con frecuencia y ritmo regular, y con intensidad (+). Se distingue
R1 y R2 y la presencia de los silencios mayor y menor.
- Inclinación hacia adelante: Ritmo y frecuencia regular, intensidad (++). No hay presencia
de soplos
- Apnea posinspiratoria: Ritmo y frecuencia regular, intensidad (++). No hay presencia de
soplos.
Foco pulmonar: latidos con frecuencia y ritmo regular, y con intensidad (+). Se distingue R1 y R2
y la presencia de los silencios mayor y menor.
- Inclinación hacia adelante: Ritmo y frecuencia regular, intensidad (++). No hay presencia
de soplos
- Apnea posinspiratoria: Ritmo y frecuencia regular, intensidad (++). No hay presencia de
soplos.
Foco mesocárdico: latidos con frecuencia y ritmo regular, y con intensidad (+). Se distingue R1 y
R2 y la presencia de los silencios mayor y menor.
 - Inclinación hacia adelante: Ritmo y frecuencia regular, intensidad (++). No hay presencia
de soplos
- Apnea posinspiratoria: Ritmo y frecuencia regular, intensidad (++). No hay presencia de
soplos.
Foco mitral: latidos con frecuencia y ritmo regular, intensidad (++). Se distingue R1 y R2 y la
presencia de los silencios mayor y menor.
- Decúbito de Pachon: frecuencia y ritmo regular, intensidad (++). No hay presencia de
soplos.
- Apnea posespiratoria: frecuencia y ritmo regular, intensidad (++). No hay presencia de
soplos.
Foco tricúspideo: latidos con frecuencia y ritmo regular, de intensidad (++). Se distinguen R1 y
R2 y los silencios mayor y menor.
- Decúbito lateral derecho: frecuencia y ritmo regular, de intensidad (++). No hay presencia
de soplos.
- Maniobra de Azoulay: frecuencia y ritmo regular, de intensidad (++). No hay presencia
de soplos.
- Apnea posinspiratoria: frecuencia y ritmo regular, de intensidad (++). No hay presencia
de soplos.
Extremidades - Osteomioarticular:
Extremidades superiores e inferiores simétricas, sin evidencia de masas, móviles, con fuerza
muscular 5/5 y tono muscular conservados, coordinación adecuada de movimientos, pulsos
distales presentes. A nivel de manos no se presenta edema, nódulos ni acropaquías. En miembros
inferiores a nivel maleolar, no hay presencia de edema.
Examen Neurológico:
Glasgow: 15/15
Examen mental: Paciente orientado en las tres esferas, lúcido y alerta al momento del
interrogatorio, colaborador. No existe déficit motor ni sensitivo. Movilidad pasiva y activa
conservadas. Funciones mentales superiores conservadas. Reflejos osteotendinosos conservados.
Sensibilidad superficial y profunda conservadas. Sin presencia de ataxia, apraxia o agnosia. Pares
craneales funcionando adecuadamente.