HISTORIA CLÍNICA

DATOS DE FILIACIÓN

Nombre: NN.AA Instrucción: Superior

C. I.: 175240984 Profesión: Docente
Edad: 44 Ocupación: Docencia y agricultura
Sexo: Femenino Etnia: Indígena
Fecha de nacimiento: 23 de julio del 1976 Teléfono: 0992421013
Lugar de nacimiento: Cangahua - Pichincha Religión: Católica
Residencia actual: Cayambe Grupo sanguíneo: según paciente O+
Estado civil: Soltera Lateralidad: Diestra

MOTIVO DE CONSULTA: Control prenatal

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente refiere que, acude a un control médico-ginecológico ya que desea realizar su control
prenatal del tercer trimestre.

REVISION POR SISTEMAS

 Piel: No refiere.
 Cabeza: No refiere.
 Oído: No refiere.
 Ojos: No refiere.
 Nariz: No refiere.
 Boca, faringe, laringe: pirosis
 Tórax: No refiere.
 Aparato respiratorio: Dificultad para respirar
 Aparato cardiovascular: No refiere.
 Abdomen: gran volumen, normofórfico
 Aparato digestivo: No refiere.
 Aparato genito-urinario: No refiere.
 Sistema musculo esquelético: dolor muscular y esquelético
 Sistema nervioso: No refiere.
 Sistema endócrino: No refiere.
 Estado psicológico: No refiere.
ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS (Perniciosos o hábitos)

 Alimentación: 4 comidas al día en su horario normal, con una dieta balanceada basada
en fibra, fruta, proteínas y carbohidratos. Además, toma al menos 3 litros de agua x día.
 Sueño: 9 horas diarias, pero es interrumpido
 Ejercicio: no realiza ejercicio más que salir de compras
 Miccional: 7 veces x día.
 Deposición: 1 X día, son de forma consistentes y de color café normal, de olor esperado.
 Sexual: Vida sexual inactiva desde hace 4 meses por el embarazo

ANTECEDENTES PATOLOGICOS

 Alcohol: no bebe
 Tabaco: no fuma
 Droga: no consume ninguna sustancia psicotrópica
 Enfermedades: no refiere
 Quirúrgicos:
o Ligadura de trompas en el 2010
 Traumatismo: no refiere
 Alergias: no refiere
 Medicamentos: no refiere
 Enfermedades sin hospitalización: no refiere

ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS

Menarquia: 13 años
Fecha de la última menstruación: 10 de julio del 2020
Edad gestacional: 37 semanas y 4 días
Método anticonceptivo: Ninguno
Ciclos: Regulares (cada 28 días), menstruación dura 6 días, usa de 3 a 4 toallas al día, con
pequeños coágulos
Número de parejas sexuales: una
Gestas: 5
Partos: 3
Abortos: 0
Cesáreas: 1
PAP TEST: 1
Mamografías: una en el 2017
Autoexamen de mama: realizado

CONDICIONES SOCIECONOMICOS:

 Vivienda: Casa propia de bloques y cemento, con 4 habitaciones y un baño. Cuenta con
todos los servicios básicos y alcantarillado.
 Situación Familiar: Convive con 5 personas en su hogar: conviviente, 3 hijas y 1 hijo.
  Ingresos Económicos: principalmente del conviviente, de su profesión y algo de parte
de su ocupación en agricultura
 Animales: 1 conejo, 1 gato, 1 gallina (todas mascotas)
 Riesgos de contaminación ambiental: ninguno
 Riesgo de intoxicación química: ninguno

EXAMEN GENERAL
 Peso: 73 kg
 Talla: 1,52 m
 ICM: 31,6
 TA: 120/80
 T° = 37,3 axilar
 FR: 31 por minuto
 Pulso: 97 por minuto
 Saturación: 95%
 Paciente de sexo femenino, cuya edad concuerda con la real. Presenta un IMC de
sobrepeso, pero con un óptimo estado nutricional sin ninguna alteración, su estado de
conciencia y memoria es adecuado. Orientado en tiempo y espacio, sin facies alérgicas.
Piel presenta una ligera palidez, se auto denomina mestizo, ausencia de hipertrofias
ganglionares.

EXAMEN GINECOLOGICO

INSPECCION

Labios mayores y menores, el monte pubiano y el perineo se encuentran normales, sin ningún
tipo de inflamación o secreción anormal. La distribución del vello en la mujer es de forma
triangular, sin la presencia de ectoparásitos, carece de signos de rascado. Los labios mayores
simétricos, según la edad de la paciente. Respecto a labios menores, clítoris, prepucio e introito,
se hallan en el sitio, posición, forma, tamaño, simetría, color esperado. Salida de secreción
transparente de color y consistencia esperada.

PALPACION

En los labios menores, prepucio y clítoris sin alteraciones

En labios Mayores: de consistencia estable, superficie, al realizar expresión de glándulas de

Bartholino sin masas.

Esfuerzo, sin presencia de descenso de la vejiga, prolapso del útero y/o recto a nivel de paredes
vaginales. Glándulas de Skenne y Bartholin normales. Palpe el perineo el cual es de superficie
gruesa en nulíparas.

EXAMEN DE CUELLO Y CABEZA

CABEZA

Cráneo:
  Normocéfalo, cabello de implantación regular y uniforme, corto, color negro, lacio, con
buena higiene. A la palpación sin endostosis ni exostosis, ganglios craneales no palpables.
Movimientos activos y pasivos en su máxima extensión, coordinados con buen tono
muscular.

Cara:

 Perfil ortognático, simétrica en ambas hemicaras. Inspección de frente: Ancha, recta,

color igual al resto de la cara, sin lesiones aparentes con pliegues cutáneos simétricos.
Buen tono muscular, sin dolor a la palpación de senos frontales, transiluminación
positiva. Cejas integras, cargadas y simétricas, implantación normal.

Región Oculopalpebral:

 Párpados con hendidura palpebral de tamaño regular, con buen estado de superficie, color
igual al resto de la cara, apertura palpebral simétrica con buena dirección, movimientos
oculopalpebrales coordinados. Pestañas superiores e inferiores presentes con
implantación normal. Palpación con buen tono muscular de los parpados, tono ocular
normal.
 Conjuntiva palpebral: Superior e inferior color coral, conjuntiva bulbar y esclera color
blanco, cornea transparente, convexa y brillante. Reflejo corneal presente. Reflejo corneal
de iluminación, prueba del asterisco, prueba de cubrir y descubrir normales. Iris de color
café, pupilas redondas e isocóricas, reflejos fotomotores, consensual y de convergencia
presentes y normales. Agudeza a los colores normal. Agudeza visual central 20/20 en
ambos ojos.

Nariz:

 Inspección: Nariz un poco desviada, posición central, color igual al resto de la cara. A la
palpación: leve dolor ni crepitaciones, con movimientos posibles en su extensión y buen
tono muscular. Palpación de senos maxilares y etmoidales con leve dolor,
transiluminación de senos maxilares positiva.
 Inspección simple: Rinoscopia anterior; vestíbulo con vibrisas presentes, lesiones
aparentes, tabique central, mucosa rosa claro, sin secreciones anormales.
 A la inspección instrumentada: Rinoscopia anterior; vestíbulo con vibrisas presentes, sin
lesiones aparentes, tabique central, mucosa rosa claro, cornetes de tamaño normal y
mucosa pituitaria no visible. Rinoscopia posterior coanas permeables, cola de cornetes
visibles, septum posterior central, desembocadura de trompa de Eustaquio presente y
permeable, pared posterior de la faringe sin lesiones aparentes. Prueba de olores normal.

Boca:

 Inspección: Hendidura labial mediana, y horizontal; labios rosados, íntegros, húmedos,

sin movimientos anormales. Vestíbulo con mucosa rosada, hidratada con buen estado de
superficie, frenillos y desembocadura del conducto de Stenon presente; encías rosadas,
dentadura con buena oclusión.
 Posee 32 piezas dentales: 8 incisivos, 4 caninos, 8 premolares y 12 molares, bien
implantadas, con buena dirección, color blanco, buen estado de superficie. Piso de la boca
con frenillo presente, desembocadura del conducto de Wharton presente y permeable,
mucosa integra, rosada; raninas presentes.
 Lengua color rosa, integra, con movimientos posibles en toda su extensión, con buen tono
muscular.
 Prueba de los sabores normal. Paladar duro integro, mucosa rosa, hidratada. Paladar
blando integro, mucosa rosada, hidratada, móvil y úvula central y pequeña. Amígdalas
no visibles, pilares íntegros, mucosa rosada e hidratada. Pared posterior de orofaringe
presente, mucosa rosada, hidratada, integra sin lesiones aparentes.
Oído:

 Inspección orejas medianas, con implantación normal, coloración igual al resto de la cara,
simétricas, sin dolor a la palpación de pabellón y mastoides. Otoscopia los conductos
auditivos se encuentran permeables, color rosa claro, presencia de pelos, escaso cerumen,
conducto color rosa sin lesiones. A la Membrana timpánica: Integra, color aperlado, el
triángulo luminoso sin lesiones aparentes. A la otoneumoscopia membrana timpánica
móvil.
 Prueba de Rinne: Oído derecho con transmisión ósea de 10 segundos y conducción aérea
de 15 segundos. Oído izquierdo con transmisión ósea de 10 segundos y conducción aérea
de 15 segundos.
 Prueba de Weber: Sin lateralización.
 Prueba de Schwabach: normal.

CUELLO

 Inspección: Cuello ancho, cilíndrico, con buen estado de superficie, color igual al resto
del cuerpo, sin lesiones aparentes, con movimientos activos y pasivos posibles en toda su
extensión, bien coordinados.
 Palpación: Buen tono muscular, ganglios del cuello no palpables, itsmo y lóbulo de las
tiroides no palpables, pulso carotideo homocroto y sincrónico al pulso radial, con
frecuencia de 84 latidos por min, rítmico de buena intensidad, pulso venoso no presente.

EXAMEN DE TÓRAX

Tronco torácico:

 Tórax y movimientos de amplexión y amplexación simétricos. Vello abundante de

distribución normal. No se observan deformidades ni lesiones. No se observa el choque
de la punta ni tiros intercostales.
 A la palpación se encuentra apéndice xifoides protruyente, no hay zonas de sensibilidad
y no se encuentran otras alteraciones. Vibraciones vocales presentes y de adecuada
intensidad. No hay crepitación. No se palpa frémito.
 A la percusión se escucha un tono resonante en campos pulmonares y la matidez
correspondiente a la silueta cardiaca. Normoconfigurado según su biotipo, plano,
simétrico sin grasa abdominal, sin abombamientos ni retracciones, sin lesiones en la piel.
No doloroso a la palpación y percusión de sus articulaciones esternocostales.

Mamas:

 Simétricas, firmes o pendulares, de tamaño normal. Areola y pezón central, normal y

erecta. Piel lisa, hidratada, sin abombamientos ni retracciones, piel de coloración igual
que todo su cuerpo, sin circulación colateral.
 En palpación de los cuadrantes y regiones retroareolar no dolorosos, no se palpan
tumoraciones. No se observa secreción por el pezón.

Región axilar:

 No dolorosa a la palpación
 No presenta adenopatías, ni linfopatías, ni tumoraciones en los tres planos.
EXAMEN DE ABDOMEN

Se realizó las maniobras de Leopold en las cuales se obtuvo:

 Altura del fondo uterino: 31 cm

 Posición: derecha
 Presentación: cefálica
 Encajamiento: si

PRUEBAS DEL CONTROL PRENATAL

Perfil biofísico: 9

Identificación de riesgos fetales y prenatales: ninguno

Suplementos: calcio, hierro, vitaminas y ác. fólico

Hemograma:

 Hemoglobina: normal
 Hematocrito: normal

O ‘Sullivan: no diabetes gestacional

Toxoplasmosis: negativo

Coobms indirecto: negativo

Sedimento de orina: sin IVU

Biometría fetal: DBP, CC, CA, LF adecuados

RECOMENDACIONES:

 Se dio recomendaciones respecto a estilos de vida saludables, ejercicio, reposo, nutrición,

sexualidad, recreación y planificación familiar a la paciente.
 Se proporcionó información de manera verbal y escrita sobre el estado de embarazo y las
acciones a seguir, discutir problemas y responder preguntas.
 Además sobre los riesgos externos que pueden presentarse y el como evitarlos.