EXPLORACION FISICA

PACIENTE SANO:

Femenino de edad aparente de acuerdo a la cronológica, se encuentra consciente, orientada,

tiempo, espacio, persona, cooperadora a la exploración física, activa, reactiva. Neurológicamente
se encuentra integra, con Glasgow de 15 puntos no traumático, cráneo normocéfalo, sin
endocitosis ni exocitosis, Cuello cilíndrico, con tráquea central no dolorosa a la palpación, no datos
de ingurgitación yugular, Tórax simétrico, con movimientos de amplexión y amplexación de
adecuada frecuencia y amplitud. Áreas de auscultación pulmonar con adecuada transmisión del
murmullo vesicular, no se ausculta la presencia de estertores, ni sibilantes, no se integra síndrome
pleuropulmonar. Ruidos cardiacos de adecuada, intensidad, tono, ritmo, con tendencia a la
bradicardia. Abdomen plano, no megalias, no cicatrices visibles, con presencia de manchas hipo
pigmentarias, con peristalsis presente y conservada, no datos de irritación peritoneal, no datos de
abdomen agudo,. Extremidades integras, eutróficas, eutermicas, con llenado capilar de 2
segundos. Fuerza muscular conservada. Tono muscular conservado.

PACIENTE BAJO SEDACION:

NEUROLÓGICO bajo sedoanalgesia por estatus de ventilación mecánica, actualmente con

Midazolam calculado a 0.2 mg/kg/hr y Propofol 20 mg/hr dosis reducción, logrando un estado de
sedación de RASS -4, Ramsa 5 pts; con reflejo foto motor y consensual conservado, Reflejos
Corneal presente y Oculocefalicos con movimiento ocular en oposición al cefálico, reflejos
protectores de la vía aérea conservados. Meningeos: kerning y brudzinski: Negativos. Habitus
Exterior: Posición supina, Normocéfalo pupilas isométricas reactivas a estimulo luminoso, cuello
cilíndrico tráquea central, sin presencia de adenomegalias a la palpación profunda, con+
ingurgitación yugular grado I, reflujo hepatoyugular.

CARDIOHEMODINAMICO: Tórax normolíneo con ruidos cardiacos normoaudibles en intensidad y

tono, rítmicos, sin agregados, presencia de catéter venoso central de colocación yugular medio
derecho, sin datos de sangrado, infección o fuga. TAM de 67 mmHg con uso de vasopresor de tipo
norepinefrina calculada a 0.5mcg/kg/min, CK: 74.98 CKMB: 84.29

RESPIRATORIO: Actualmente orointubadO con cánula de 8.0 Fr, fijada a 22 cm de arcada dentaria
con ventilación mecánica controlada por volumen con parámetros ventilatorios de VT: 486 cc,
FR:18rpm, PEEP: 10 H2O, FiO2: 100% logrando un saturación de 77% al momento de la
exploración, a la auscultación, murmullo vesicular disminuido a la auscultación en todas las áreas
de auscultación, con predominio de área pulmonar derecha , lóbulo medio, asociado a estertores
finos generalizados con transmisión de cuerdas vocales, se recaba el siguiente control
gasométrico arterial : 03/04/23 pH 7.20, PCO2 45, PO2 50, HCO3 17.1. BE -9.6, Lact 3.5. PAFI 50

GASTROMETABOLICO: Glucometría 116.5 mg/dL. Abdomen blando y depresible a la palpación

media y profunda, a la auscultación peristalsis disminuida en intensidad y frecuencia, mate a la
percusión, actual, presencia de sonda nasogástrica sin datos de disfunción con gasto escaso de
contenido de características biliares. Cuenta con los siguientes parámetros paraclínicos Gluc:
116.5, K: 5.15, Na: 143. LDH:1197.60, BD: 0.17 BI: 0.49, BT: 0.66 PT: 6.39
HIDRICORRENAL: Balances de globales al momento desde el ingreso negativos de 1700 cc, ingresos
totales de 8 horas 530 cc, egresos totales de 2230 ml desde ingreso de 8 horas, perdidas
insensbiles de 496 cc en 8 horas, así como uresis kilo hora de 2.1 ml/kg/hr con administración de
líquidos calculada a 10 ml/kg con base de soluciones cristaloides cuenta con sonda Foley a
derivación, sin datos de disfunción, orina de características macroscópicas normales, sin
sedimentos en formacion de coloración concentrada. Se recaban los siguientes exámanes de
laboratorio: Cr: 1.39 Urea: 54.72 K: 5.15, Na: 143

HEMATOINFECCIOSO: Sin presencia de picos febriles cuantificados desde su ingreso, no hay datos
de respuesta inflamatoria sistémica, se recaba procalcitonina del día 24/01/2022, misma que se
reporta en 0.44 Leu: 13.65 Neu: 71.8 % Linfo: 1.59 Hb: 12.2 Hto: 39.8 VCM: 74.3 HCM: 22.8 Plaq 27

MUSCULOESQUELETICO: Extremidades integras, eutróficas eutérmicas con llenado capilar de 4 seg

seg, arcos de movilidad no valorables, fuerza muscular no valorable, sin edema

EXPLORACION NEUROLOGICA:
Funciones mentales: Paciente despierta, alerta, atenta, consciente, orientada en persona, tiempo y lugar, muestra con lenguaje
fluente, emite, nomina, repite y comprende, lectura sin alteraciones. Memoria episódica (sucesos autobiográficos) y de trabajo (serie
de dígitos) y semántica (lista de palabras) sin alteraciones; abstracción y juicio conservados; calculo sin alteraciones; gnosias visual,
táctil y auditiva conservadas, y praxias valoradas ideomotora (uso del peine), ideatoria (bebida en una taza de café) y visuo-espacial sin
alteraciones.
Nervios Craneales: I: penalizado por congestión nasal, II: AV: presenta OD AV 20/200 y CV 20/70, en OI AV 20/100 y CV 20/70
campimetría por confrontación sin aparentes alteraciones de forma bilateral, el fondo de ojo bilateral no fue posible valorarlo por
tamaño pupilar. NC II, IV, VI: Mirada primaria conjugada, las pupilas miden 2 mm de forma bilateral completa ducciones y versiones, los
movimientos de vergencias son adecuados, no hay presencia de nistagmo, reflejo optocinético sin alteración, reflejo fotomotor y
consensual presente bilateral sin presencia de DPA V: Porción motora sin alteraciones. Porción sensitiva sin alteraciones, reflejo corneal
y nasociliar presentes de forma adecuada. VII: Simetría facial al reposo y a la gesticulación. VIII: Actitud normo-oyente, finger-rubbing
normal. IX, X: Úvula central, elevación simétrica del paladar blando, reflejo nauseoso presente. XI: Tono y trofismo de ECM y trapecio
adecuado, fuerza de trapecio bilateral 5/5, ECM bilateral 5/5. XII: Lengua sin fasciculaciones o atrofia, fuerza conservada.
Motor: trofismo conservado, el tono es normal en las 4 extremidades, fuerza aparenta 4+/5 generalizado.. REMs 2/4 en extremidades
torácicas, en extremidades pélvicas 3/4. Respuesta plantar indiferente bilateral, Trömmer y Hoffman presentes bilateral.
Sensibilidad: sensibilidad superficial al pin-prick test refiere zonas de hipoestesia a nivel de C7 de forma bilateral así como a nivel
torácico desde T5 hasta L1 aproximadamente de un 70%. La sensibilidad profunda por artrocinestesia, palestesia y barognosia sin
alteración
Cerebelo: no hay presencia de dismetrías o disdiadococinesias
Movimientos anormales y signos meníngeos: ausentes durante la exploración.
Autonómica: No presenta variaciones en la presión arterial, no hay disfunción de esfínteres.

DIALISIS PERITONEAL:

A la exploración física se encuentra neurológicamente íntegro, con palidez de tegumentos ++,

aliento urémico, cuello sin ingurgitación yugular, portador de catéter Mahurkar permeable lado
derecho cubierto por apósito, sin adenopatías, tórax con movimientos de amplexión amplexación ,
murmullo vesicular, sin integrar sx pleuropulmonares, ruidos cardiacos sin agregados, abdomen
con presencia de catéter Tenckhoff lado izquierdo sin datos de infección , extremidades sin
edema, llenado capilar 3 segundos.

A la exploración física encuentro a paciente masculino de edad aparente mayor a la cronológica,

íntegro y bien conformada, endomorfico, se encuentra en posición libremente escogida en cama,
en semifowler, marcha no valorable. Despierto, consciente, alerta, cooperador y orientada en
tiempo, espacio y persona, Glasgow 15 puntos (O:4, V:4, M:6), mucosas y tegumentos hidratados,
con palidez generalizada. Cráneo normocéfalo, sin endostosis ni exostosis, cabello con adecuada
implantación, con pupilas isocóricas de 2 mm de diámetro con reflejos presentes, reactivas al
estímulo luminoso, reflejo consensual, acomodación presentes. Nariz central sin lesiones, narinas
permeables. Cavidad oral sin hiperemia ni hipertrofia amigdalina, sin exudados ni descarga
retrofaríngea, mucosa oral hidratada de adecuada coloración. Cuello cilíndrico con cateter MHK
lado derecho cubierto con aposito, tráquea central, móvil, sin ingurgitación yugular, pulso
carotídeos presentes y sincronizados con periféricos, rítmicos, de adecuada intensidad,no se
palpan adenomegalias. Tórax simétrico, normolíneo, movimientos de amplexión-amplexación
rítmicos, sin uso de musculatura accesoria de la respiración, con adecuada transmisión de las
vibraciones vocales en ambos hemitórax, a la auscultación murmullo vesicular sin integrar
síndrome pleuropulmonar. Precordio rítmico, con ruidos cardiacos de adecuado tono y frecuencia,
sin ruidos agregados. Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, blando y depresible, no
doloroso a la palpación, peristalsis normoaudible, sin datos de irritación peritoneal, puntos
ureterales y giordano negativos, con presencia de catéter Tenckhoff lado izquierdo sin datos de
sangrado activo, herida quirúrgica bien afrontada sin datos de sangrado activo, Genitales de
acuerdo a edad y sexo. Extremidades superiores, íntegras y simétricas, trofismo conservado, sin
lesiones, arcos de movilidad y sensibilidad conservados. Extremidades inferiores pares, simétricas
y eutróficas, sin edema, llenado capilar 2 segundos.

PIELONEFRITIS
TA 109/72, fc 75, fr 19, saturación oxígeno 94%, FiO2 21%, temperatura 36.5°C
Paciente femenino de edad aparente similar a la cronológica, mucosas con adecuado estado de hidratación,
Despierta, alerta, cooperadora, responde a órdenes verbales, orientada en tiempo, lugar y persona Glasgow
15/15. Campo visual sin alteraciones, pupilas reactivas. Normocéfalo, simétrico sin lesiones visibles en piel y
cuero cabelludo, con adecuada implantación de orejas. Cavidad oral hidratada, sin datos de hemorragia.
Cuello cilíndrico y simétrico sin abultamientos ni nodulaciones, pulsos carotídeos presentes, simétricos con
radial, sin datos de ingurgitación yugular, no se palpan adenomegalias. Tórax: normolíneo, con movimientos
respiratorios simétricos, maniobras de amplexión y amplexación conservadas, con adecuada transmisión de
vibraciones vocales. A la auscultación murmullo vesicular con adecuada transmisión, sin presencia de
estertores ni sibilancias. Ruidos cardiacos rítmicos, con intensidad normal, sin ruidos agregados. Abdomen
globoso a expensas de panículo adiposo, blando, depresible, doloroso a la palpación media y profunda en
hipocondrio derecho, Murphy -, apendiculares negativos, Giordano derecho positivo e izquierdo negativo,
puntos ureterales negativos, a la auscultación peristalsis normoaudible, sin datos de irritación peritoneal.
Sin presencia de megalias. Extremidades torácicas simétricas, íntegras, sin edema, llenado capilar
inmediato, fuerza muscular en 5/5 escala de Daniels; extremidades pélvicas simétricas, eutróficas, fuerza
muscular en escala de Daniels 5/5.

NEUMONIA
TA 151/72 mmHg FC 85 lpm FR 27 rpm Sat 96% FiO2 60%
Paciente masculino de edad aparente a la cronológica con palidez de tegumentos, mucosas mal
hidratadas, sin facies característica. En lo neurológico orientado en lugar, tiempo y persona, FOUR
16 puntos, pupilas reactivas, Normocéfalo, simétrico sin lesiones visibles en piel y cuero cabelludo.
Adecuada implantación del cabello. Ojos simétricos, sin ictericia, palidez de conjuntivas. Orejas
simétricas, con pabellones auriculares de adecuada implantación. Narinas permeables, sin datos
de sangrado activo. Cavidad oral hidratada, sin datos de hemorragia. Cuello cilíndrico y simétrico,
pulsos carotídeos presentes, simétricos con radial, ingurgitación yugular grado II, no se palpan
adenomegalias. Tórax: normolíneo, con movimientos respiratorios simétricos, maniobras de
amplexión y amplexación conservadas con estertores sin crepitantes generalizados, integrando
síndrome de condensación en base derecha. Ruidos cardiacos rítmicos, con intensidad normal, se
ausculta soplos mitral con presencia de S3. Abdomen blando, depresible, no doloroso a la
palpación superficial ni profunda a la auscultación peristalsis normoaudible, sin ruidos agregados, a
la percusión timpánico, sin datos de irritación peritoneal. Sin presencia de hepatomegalia, sin
esplenomegalia, sin datos de irritación peritoneal. Puntos ureterales superiores e inferiores
negativos, Giordano negativo bilateral. Genitales externos de acuerdo a edad y sexo sin
alteraciones aparentes. Extremidades torácicas simétricas, integras, sin edema, llenado capilar
inmediato, fuerza muscular en 5/5 escala de Daniels; extremidades pélvicas simétricas, eutróficas,
edema +++/++++ , fuerza muscular en escala de Daniels 4/5.