HISTORIA CLINICA

ANAMNESIS:-

 Fecha:- Trujillo, 30de octubre del 2017

 Anamnesis: Directa
 Hora: 8 am
 Cama: 122

I.- FILIACIÓN:

 Nombre: pedro gambin cueva

 Edad: 60
 Sexo: masculino
 Raza: Mestizo
 Estado Civil: Soltero
 Ocupación: profesor de educación primaria(jubilado)
 Fecha y Lugar de Nacimiento: 12/Junio/1942 – Puerto Malabrigo.
 Lugar de Procedencia: Puerto Malabrigo
 Grado de Instrucción: Superior
 Religión: Católico
 Persona Responsable: Su hijo (José Velarde Mendo)
 Fecha de Ingreso: /08/2017

II. PERFIL DEL PACIENTE:

Paciente varón menor de 2 hermanos, refiere que tuvo una infancia feliz,
sin necesidades económicas, llevo una buena relación con sus padres y su
único hermano.
Desde los 18 años empezó a tomar con sus amigos, siempre llegando al
punto de estar totalmente ebrio, consumía aproximadamente 2 cajas de
cerveza sobre todo los fines de semana, entre días manifiesta que tomaba
media caja cada 2 días, y a veces tomaba trago corto una o dos botellas de
Whisky o ron, nunca se casó ni tuvo hijos, actualmente vive con su
hermano mayor, siendo la persona responsable.
Se siente triste por su enfermedad, pero niega depresión o pensamientos
suicidas.
III.- MOLESTIA PRINCIPAL:
Hematemesis

III.- ENFERMEDAD ACTUAL:

  Tiempo de Enfermedad: 8 dias
 Forma de Inicio: brusco
 Curso: progresivo

Paciente varon de 60 años, con diagnóstico de cirrosis hepática hace 5 años

en tratamiento con espironolactona, con diagnóstico de epilepsia primaria
hace 50 años aproximadamente en tratamiento regular de fenitoina y
fenobarbital, diagnostico de hipotiroidismo hace 1 año en tratamiento con
levo tiroxina.
9 días antes de la entrevista: paciente refiere presentar distensión
abdominal, asociado a saciedad precoz y nauseas (2 veces en ese día que
duraron aproximadamente 5 min cada una)
También refiere haber presentado malestar general asociado a hiporexia.
- 8 días antes de la entrevista: El paciente refiere que antes de comer,
vomita, el observa sangre en su emesis por lo que acude inmediatamente a
emergencia, ingresa con hb de 5g/dl, por lo que es internado en el hospital
Víctor lazarte.
-al dia de la entrevista: manifiesta sentir hporexia, ya no presenta náuseas
y no presento ningún episodio de vómitos
.
FUNCIONES ORGÁNICAS GENERALES:

- Apetito: disminuido
- Sed: conservado
- Orina: conservado
- Deposiciones: conservado
- Sueño: aumentado
- Peso: Normal, sin alteración

ANTECEDENTES PATOLOGICOS:

 Dx de epilepsia primaria hace 50 años aprox. (hace 3 años

presento ultima convulsión)
 Dx de hipotiroidismo hace 5 años en tto con levotiroxina
 Dx de cirrosis hepática hace 5 años en tto con
espironolactona

ANTECEDENTES FAMILIARES:
  Niega antecedentes

REVISIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS

 General: refiere astenia; niega pérdida de peso, apetito disminuido,
fiebre, escalofríos ni diaforesis. Sed conservada.
 Piel y anexos: niega sequedad, niega: tumores, cambios de coloración,
eritema, seborrea.
 Sistema piloso: niega caída de cabello refiere: sequedad, fragilidad.
 Uñas: no refiere fragilidad ni deformación.
 Sistema linfático: no hipertrofia ganglionar, no signos de inflamación
o supuración.
 TCSC: niega presencia de edema.
 Cabeza: niega cefalea,niega traumatismos.
 Ojos: refiere: miopía. Niega: diplopía dolor, lagrimeo, enrojecimiento e
inflamación.
 Oídos: Niega: pérdida de audición, zumbidos, secreciones o dolor
 Nariz: Niega: secreciones, epistaxis, prurito, obstrucción de fosas
nasales y estornudos.
 Boca: Ausencia de dolor, infección, úlceras
 Faringe-laringe: niega: dolor, trastornos de la fonación y estridor
laríngeo. Amígdalas no inflamadas ni dolorosas.
 Cuello: niega: bocio, rigidez, dolor y tumoraciones
 Ap. Respiratorio: Niega disnea, tos, dolor, pleuritis. hemoptisis y
cianosis.
 Ap. Cardiovascular: niega: claudicación, angina, soplos, disnea
nocturna paroxística, palpitaciones, flebitis, úlceras, infartos,
insuficiencia cardiaca.
 Ap. Gastrointestinal: No presenta diarreas, dolor abdominal, refiere
hematemesis, niega melena, refiere nauseas, ictericia, disfagia,
odinofagia, regurgitación, pesadez, estreñimiento,
refierebalonamiento, refiere hepatitis, hernias, hemorroides, empleo de
laxantes o antiácidos, prurito anal o sangrado rectal.
 Ap. Urinario: No dolor lumbar.
 Músculoesquelético: refiere: debilidad, dolor articular. Niega: rigidez,
hiperestesia, calambres, luxaciones, fracturas, inflamación.
 Sistema Nervioso: Niega: mareos, síncope, convulsiones, parálisis,
temblor. Refiere coordinación y sensibilidad sin alteraciones.
 Emocional: niega depresión. No refiere pensamientos suicidas.

EXAMEN FÍSICO

1. EXAMEN GENERAL:

 Signos vitales :
 - Presión Arterial: 110/60 mmHg (Brazo izquierdo)
 - Temperatura: 37º C. (axilar)
  - Frecuencia Cardiaca: 82/min.
 - Pulso: 80/min.
 - Frecuencia Respiratoria: 14/min

ASPECTO GENERAL:

Paciente varon que aparenta su edad cronológica, lucido y colaborador. Fascies

compuesta. En decúbito dorsal activo preferencial, cabecera 30°, habito corporal:
leptosomico; lenguaje coherente, fuerte, fluido y bien articulado. En aparente
buen estado general, aparente buen estado nutricional y aparente regular estado
de hidratación. Se encuentra vestido con un pijama propio del estado hospitalario
mostrando limpieza y orden en su persona. Presenta una vía periférica en mano
izquierda.

PIEL
Inspección:
Color blanca, uniforme, simétrica,delgada con disminución del vello
en las 4 extremidades, palidez ++/+++.

Palpación:
Piel seca, normotérmica, textura rugosa y elasticidad disminuida.
SISTEMA PILOSO:

Inspección:
Color gris, de distribución normal y regular cantidad, lacio, no presencia
hirsutismo.

Palpación:
Textura fina, grueso de buena implantación

UÑAS

Miembros superiores: amarillas opacas, duras, cortas de 1cm, limpias,

bordes regulares, ángulo de la base ungueal de 160º aprox, presencia de
estrías longitudinales, no dolorosas a la palpación. No se evidencian
lesiones,llenado capilar 2 segundos.

Miembros inferiores: Primer dedo del pie izquierdo se ubica uña de color
amarillo opaca gruesa, corta de 1cm, borde irregular. Demás uñas son
limpias, cortas y gruesas, duras, de bordes regulares, presencia de estrías
longitudinales.

TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO

Cantidad aumentada y distribución tipo androide. No presencia de edema

SISTEMA LINFÁTICO:
 Ganglios preauriculares, retroauriculares, occipitales, submaxilar,
submandibular, axilares, inguinales superficiales y profundos no
palpables.

EXAMEN REGIONAL

CABEZA:
Posición erguida con movimientos activos de rotación, flexión, extensión,
lateralización conservados, no movimientos anormales.

 Cráneo: Normocefálica, simétrico y uniforme, de superficie lisa, sin

deformaciones ni tumoraciones en la región frontal, occipital,
parietal y temporal; ausencia de dolor a la palpación de la superficie
y no presenta soplos en la zona temporal.
 Cara: Fascie compuesta sin deformaciones a la palpación.
 Ojos:
 Cejas: Simétricas de color gris y de escasa cantidad,
delgadas, con una forma redondeada que llega hasta
el arco ciliar.
 Párpados: Apertura y oclusión ocular conservada. Se
aprecia simetría, hendidura palpebral de 1 cm
aproximadamente, y ausencia de edema.
 Escleróticas: No presenta ictericia, no hemorragias

 Conjuntiva:

*Bulbar: Sin alteraciones

*Palpebral: Presenta un color rosado, seca y pálida

y sin lesiones en la conjuntiva.

 Globos oculares: en posición central dentro de las

órbitas, normoftalmo con movimientos oculares
conservados.

 Córnea: Curva, presencia de arco senil y reflejo

corneal conservado. No presenta cicatrices ni
ulceraciones.

 Pupilas e iris: Pupilas redondas, de 4 mm y

simétricas. Reflejo pupilar fotomotor, reflejo
consensual y motomotor conservado.

 Agudeza Visual y campo visual: Campo visual

conservado. Presenta disminución de agudeza visual
a la lejanía.
 Fondo de ojo: No se pudo realizar por falta de
material.
Nariz: Aguileña, eje nasal central, fosas nasales permeables, ambas del mismo
diámetro, olfacción conservada. No presenta aleteo nasal. No presenta: pólipos,
desviaciones, hemorragias, secreciones, perforación del tabique leve dolor a la
palpación de senos maxilares. No dolor a la palpación de senos paranasales
frontales o maxilares.
 Oídos: pabellones auriculares de tamaño, forma e implantación normal,
alineados, simétricos, del mismo color que la cara sin lesiones ni deformaciones.
Sin dolor a la palpación. No presenta tofos, secreciones en conductos auditivo
externo. Membrana timpánica no observada y prueba de Weber y Rinne no
evaluadas.
Boca y oro faringe:
No Presencia de halitosis, buen estado de higiene bucal y glándula parótida sin
alteración

 Labios:
o *Cara superior: Gruesos de bordes definidos color rosados con
textura lisa, simétrico, sin lesiones. No presenta cianosis,
queilosis ni queilitis.

*Cara inferior: rosado de textura lisa, delgado, simétrico, y sin

lesiones.

 Dientes:
Presenta prótesis dental completa de la dentadura superior
e inferior. Mala higiene en sus prótesis.

 Mucosas y encías: roja, húmeda. no presenta: sangrado,

úlceras, exantema o supuración.

 Lengua:

*Cara ventral: presenta una superficie rosada húmeda, lisa,

brillante, y deja traslucir las venas.

*Cara dorsal: simétrica, humeda, de color rosado pálido.

Ausencia de lengua saburral, de dolor, desviación, temblor o
ulceración.

 Paladar y úvula: paladar de color rosado, con rugosidad

conservada, la úvula se eleva uniformemente y sin
desviación.
 Orofaringe: pilares anteriores y posteriores no eritematosos
ni edematizados y sin secreciones

CUELLO: simétrico, cilíndrico, de tamaño: corto, movilidad activa y pasiva,

fuerza conservada, sin dolor, cicatrices ni tumoraciones.

 Tráquea y tiroides:
  Inspección: Cilíndrico, simétrico, del mismo color de piel facial, sin
deformidades, lesiones y tumoraciones, y movimientos
conservados.
 Palpación: Tráquea posicionada centralmente, no presencia de
masas ni dolor a la palpación, cartílago tiroideo palpable y
desplazable, glándula tiroides no palpable sin nódulos. Si
ingurgitación yugular.
 Auscultación: Al auscultar la tráquea se siente el ruido
laringotraqueal conservado.

TÓRAX Y PULMONES
o INSPECCIÓN: Forma elíptica, color de piel uniforme y similar al
resto del cuerpo, tórax simétrico, diámetro anteroposterior en
relación 1:2 con el diámetro transversal, ausencia de
tumoraciones, deformaciones y lesiones superficiales.
Movimientos respiratorios tipo toraco-abdominal, de frecuencia
(normopnea) y ritmo normal, sin presencia de tirajes, sin
evidencia de circulación colateral. Movimiento respiratorio
simétrico. No presenta cicatrices.
o PALPACIÓN: Amplexación simétrica. Frémito vocal conservado
en ambos hemitórax colocando palmas de manos en ambos
hemitórax. Indoloro a palpación en ambos hemitórax, así como
costillas, arcos costales y esternón. No presenta masas, ni
deformaciones, ni movimiento anormal.

o PERCUSIÓN: Resonancia conservada en ambos campos

pulmonares.
o AUSCULTACIÓN: Murmullo vesicular, traqueal y bronquial
presentes. No hay presencia de sibilantes ni crepitantes. No se
encontró frote pleural.

CARDIOVASCULAR:
Arterias: Pulso 79 latidos por minuto, sincrónico con R1, pared arterial blanda,
lisa, elástica y depresible, Pulsos en región temporal, carotídea, braquial, radial,
femoral, poplíteo, pedio normales,
Venas: no presencia de Várices, Distensión venosa ni febitis.

Corazón
 Inspección:
Choque de punta no visible, no deformaciones de la región
precordial.
 Palpación:
 Choque de punta débilmente palpable a nivel de 5to espacio
intercostal izquierdo, a 4 cm por fuera de la línea paraesternal
izquierda. Sincrónico con el latido carotídeo. Ausencia de thrills en
foco pulmonar, aórtico, tricuspídeo y mitral.
 Percusión:
Matidez cardiaca no evaluada.
 Auscultación:
Ruidos rítmicos y regulares con ausencia de desdoblamientos.
Ausencia de 3ro y 4to ruidos cardiacos; no soplos en foco aórtico,
tricuspídeo, pulmonar ni mitral.

ABDOMEN:

 Inspección:
Abdomen simétrico, globoso, no presenta circulación colateral.
Movimientos peristálticos no visibles.
 Auscultación:
Ruidos disminuidos; de intensidad: mediana y frecuencia de 28 por
minuto, ausencia de soplos en la arteria aorta abdominal.
 Percusión:
Altura hepática de 10 cm. en LMC derecha, no esplenomegalia.
Timpanismo conservado. Matidez hepática el nivel superior en el
5º EIC derecho a 3 cm. de la línea medio clavicular, y en el límite
inferior a 2 cm.del nivel del reborde costal. Matidez del Bazo entre
la 9º y 11º costillas a un lado de la línea clavicular media derecha.
 Palpación:
Palpación Superficial: A la palpación superficial, la piel es
normotérmica e hidratada, no presenta dolor, depresible, no masas,
no tumores.

Palpación Profunda: No resistencia muscular, no tumores, no

contracturas. Se palpa un hígado de bordes regulares sin dolor a la
palpación, a 1cm. del nivel del reborde costal. No presencia de
hernias umbilical, inguinal.

ANO Y RECTO: no evaluado

GENITOURINARIO: PRU: -; PPL: -

Sistema músculo-esquelético, columna y extremidades:

SISTEMA NERVIOSO:
Estado de conciencia: Paciente lucido, memoria conservada. Lenguaje
conservado, presencia de bradliquia

Marcha: no realizada

Función motora:
- Motilidad activa, sigue órdenes y la fuerza
muscular esta conservada.
 - Motilidad pasiva: conservada.

- Tono muscular disminuido.

- Reflejos: cutáneos conservados y profundos no

evaluados.

- Babinsky y sucedáneos: negativo.

- Signos meníngeos: rigidez de la nuca (+), signo

de Brudzinski (+) y de Kerning (+)

Función Sensitiva:

Superficial:
Dolor: conservado
Temperatura: no evaluado
Tacto: conservado
Profunda:
Dolor: No evaludado
Barognosia: No evaludado
Barestesia: No evaludado
Palestesia: No evaludado
Batiestesia: No evaludado

Coordinación mecánica: no evaluado.

Pares craneales: solo se le pudo realizar algunas:
- Olfatorio (I): Conservado, distingue
correctamente los olores.
- Óptico (II) : No evaluado
- Oculomotores (III, IV, VI): Movimientos
oculomotores conservados, pupilas: 4mm, reflejo
foto-motor conservada, consensual conservada y
de acomodación conservado.
- Trigémino (V): Reflejo corneal conservado,
sensibilidad conservada y movimientos
conservados.
- Facial (VII): Conservado, realiza los movimientos:
fruncir el ceño, levantar las cejas, silbar y sonreír.
- Vestibulococlear (VIII): No evaluado.
- Glosofaríngeo: Conservado, movimientos de
úvula conservado.
- Vago (X): Reflejo nauseoso presente.
- Espinal accesorio (XI): elevación del trapecio
conservado.
- Hipogloso (XII): Movimientos de la lengua sin
alteraciones.

Datos básicos:
Hematemesis
Hiporexia
Malestar general
Palidez
Nauseas
Distensión abdominal
Varices esofágicas grado 1 a 2
Gastropatía erosiva
Esplenomegalia
Esofagitis
Leucopenia
Trombocitopenia

LISTA DE PROBLEMAS DE SALUD:

FECHA ACTIVOS INACTIVOS
2017 P1:HDA
2017 P2: anemia macrocitica
hipercromica junto a pancitopenia
2012 P3:Dx de cirrosis hepatica
2016 P4:Dx de hipotiroidismo
Hace 50 años P5: dx de epilepsia primaria
aprox.

PLAN DE TRABAJO INICIAL:

 P1: Hemorragia digestiva alta
o Hipótesis:
o Por varices esofágicas por hipertensión portal
o Por sd de mallry weiss
o Plan diagnostico
Perfil hepático:
Alb: 3.34 g/dl
Fosfatasa alcalina:572 u/L
BDL: 0.42 MG/DL
 BTL:1.01 MG/DL
GGTL: 254.4 U/L
GOTL: 28.4 U/L
GPTL: 14.4 U/L
PT: 6.13 g/Dl

Endoscopia: desgarro de mallory weiss

Varices esofágicas grado 1 a 2
Gastropatía eritematosa erosiva
Ecografía abdominal:
Esplenomegalia
Asas intestinales con liquido en interior

Entonces piensa que la hemorragia digestiva alta es ocasionada por un desgarro de

mallory weiss.
 Plan terapéutico:
Dieta absoluta y fluidoterapia iv.
Reposo semincorporado estable.
IBPs, bolo inicial iv de 80 mg seguido perfusión 100 mg/12 h. 72 h. (8mg/h),
siempre que no retrase la realización de endoscopia.
IBPs, bolo inicial iv de 80 mg seguido perfusión 100 mg/12 h. 72 h. (8mg/h),
siempre que no retrase la realización de endoscopia.
 P2: pancitopenia con anemia macrocitica hipercromica
o Sndrome mielodisplasico
o Anemia aplasica
o Anemia megaloblastica por déficit de vtamina b12
 Hemograma:

 WBC 1.44 10^9/l VN:4-10

 Neu# 0.79 10^9/l VN: 2-7
 Lym# 0.53 10^9/l
VN:0.8-4
 Mon# 0.03 10^9/l
VN:0.12-1.2
 Eos# 0.09 10^9/l VN:0.02-0.5
 Bas# 0.00 10^9/l VN:0-0.1
 HGB 4.7 g/dl VN:11-16
  HCT 14.9 % VN:37-54
 MCV 134.1Fl VN:80-10
 MCH 42.3 pg VN:27-34
 MCHC 31.5 g/dl VN:32-36
 Plan terapéutico:
o Frotis en sangre
o Nveles de cobalamina
o Índice de aninoctosis

 P3: Dx de cirrosis hepatica

 Plan terapéutico: uso de lactulosa
 Plan educativo:
o Evitar de tomar alcohol
o Evtal el consumo de proteinas
 P4: hipotiroidismos
o Plan terapéutico: seguir con levotroxina

P5: epilepsia primaria

o Plan terapéutico: seguir con fenitoina y fenobarbital