II.

EXAMEN FÍSICO
1.- EXAMEN GENERAL:
Signos Vitales:
T: 37.2°C (axilar izq.) y 37.5°C (axilar der.) PA: 130/80mmHg (BDP)  96.6mmHg
Pulso: 90lpm Peso: ______Kg
FR: 20x’ Talla: ______m
PA: 110/80mmHg (BDS)  PAM: 93.3mmHg IMC: __________kg/m2 (___________________)
PA: 130/88mmHg (BIS)  PAM: 102mmHg

Aspecto General: paciente que aparenta edad cronológica, lucido, colaborador, de facies no características,
actitud en decúbito dorsal indiferente. En AREG, AREN y AREH, sin signos de malestar ni halitosis. Habito
corporal atlética, vestido con pijama, en regular estado de conservación, con habito de higiene conservado.
Lenguaje claro y coherente.
Piel: color trigueño, palidez +/+++, presenta cicatriz en región umbilical de aprox. 3cm x 1.5cm; normotérmica,
de textura lisa, con elasticidad conservada, con presencia de exantema blanquecinas en espalda y MMSS sin
dermografismo, sin presencia de telangiectasias, ni úlceras, sin atrofias, ni ictericia. No presenta lesiones
eritematosas, ni pruriginosas.
Uñas: rosáceas, palidez +/+++, de tamaño mediano, cortadas en mal estado de higiene, con lecho ungueal
rosado, consistentes, ángulo de la base de 160º aprox., bordes ungüeales redondeados y estrías conservadas.
Sin dolor a la palpación, ligeramente convexa, uniforme. No se evidencian lesiones, llenado capilar de 1
segundo, uñas de manos y pies sin patología evidente.
Sistema Piloso: Cabello negro, de regular cantidad, tamaño mediano, lacio, delgado, con buena implantación y
no frágil, ni quebradizo de distribución androide. Vello corporal de moderada cantidad, de color negro, delgado.
Linfáticos: no se encuentra linfadenomegalias en región cara, tórax, abdomen e inguinal.
2.- EXAMEN REGIONAL:
CABEZA
Cráneo: normocéfalo, simetría facial, indoloro a la palpación, sin soplos en arterias temporales ni exostosis.
Movilidad del cuero cabelludo conservada.
Ojos: Motilidad del globo ocular conservada. No presenta: nistagmos, estrabismo y exoftalmos.
 Párpados: hendidura palpebral de 1 cm aprox. No presencia de ptosis ni edema.
 Esclerótica: no amarillenta, no hemorragias.
 Conjuntivas: bulbar y palpebral de coloración normal, sin eyecciones o petequias.
 Córneas: reflejo corneal presente y arcos seniles. Ausencia de: cicatrices, ulceraciones.
 Pupilas: 3mm de diámetro aprox., isocóricas, bordes definidos, Fotorreactivas: con reacción a la luz, reflejo
de acomodación consensual y directo presente.
 Agudeza Visual: OI: 20/30, OD: 20/20
Campo Visual: Nasal: 60°, Superior: 50°, Temporal: 90°, Inferior: 70°
 Fondo de ojo: no evaluado.
Nariz: en posición central y de forma rectilínea. No presenta secreciones, ni hemorragias, ni pólipos,
desviaciones y perforación de tabique. No presenta aleteo nasal. Permeabilidad de las fosas nasales
conservada. No presenta dolor a la palpación en los senos paranasales.
Oídos: pabellones auriculares de tamaño, forma e implantación normal, alineados, simétricos en relación al
epicanto, del mismo color que la cara, sin lesiones ni deformaciones. Sin dolor a la palpación, ni dolor a la
tracción de puntos mastoideos. No presenta tofos, ni secreciones en conductos auditivo externo. Membrana
timpánica no observada y prueba de Weber y Rinne no evaluadas.
Boca, garganta: sin halitosis, regional higiene sin presencia de masas.
 Labios: simétricos, sin resequedad y sin aftas.
 Dientes: piezas dentarias con uso de coronas (03).
 Mucosas y encías: normocrómicas, no presenta: pigmentación, sangrado, úlceras, exantema y supuración.
Comisura bucal húmeda.
  Lengua: normoglosa. Móvil, central con movimientos activos presentes y sin alteraciones. Frenillo lingual de
posición central, tamaño normal. No presenta desviaciones, temblor, o atrofia papilar. Paladar duro, con
arrugas transversales a ambos lados, de color rosado pálido, úvula central, presencia de reflejo nauseoso.
 Faringe: No eritematosa y ni congestiva.
CUELLO
Simétrico, cilíndrico, de tamaño: corto, movilidad activa y pasiva, fuerza conservada, sin dolor a la palpación,
cicatrices o tumoraciones.
Tiroides: no palpable, sin nódulos o soplos.
Tráquea: central, movilidad presente y sin tirón.
Vasos: pulso carotídeo rítmico, amplio, sincrónico y depresible, ausencia de soplos e ingurgitación yugular y
congestión venosa.
Adenomegalias: No se evidencian.
TÓRAX Y PULMONES
Inspección: Tórax simétrico, diámetro antero-posterior menor al transverso, depresión normal entre los
omóplatos, respiración con una frecuencia de 20x’, con la amplitud conservada, movimientos respiratorios
rítmicos y simétricos. Patrón respiratorio: Toracoabdominal, no se observa utilización de musculatura
accesoria. No presenta tirajes o circulación colateral.
Palpación: Amplexación conservada. Sin dolor a la palpación. No frotes pleurales, no masa palpables
Percusión: sonoridad conservada. Resonancia en ambos campos pulmonares.
Auscultación: Buen pasaje del murmullo vesicular en ambos pulmones.
CARDIOVASCULAR
Región Precordial
Inspección: no se evidencia choque de punta a nivel del 5 to espacio intercostal izquierdo medio clavícula, sin
deformación ni abombamiento en la región precordial. Sin evidencia de ingurgitación yugular, ni latidos
venosos.
Palpación: no se palpa choque de punta ni se evidencia latidos adyacentes al choque de punta. No se
evidencia latidos adyacentes al choque de punta. Se evaluaron las arterias temporales superficiales,
carótidas, radiales, braquiales, tibial posterior y pédia. A la palpación, las arterias no presentan alteración en
cuanto a su tensión o dureza de su pared. La frecuencia del pulso es normal, 90 pulsaciones por minuto.
Tiene un ritmo adecuado, cuenta con una amplitud normal, es simétrico y sincrónico. Las venas, no
evidencian várices, ni distensión venosa. Ingurgitación yugular (-).
Percusión: matidez en área cardiaca.
Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos, de intensidad moderada, con una frecuencia de 80lpm. Sin
presencia de soplos, ni presencia de tercer, ni cuarto ruido cardiaco, no ruidos agregados.
Región Epigástrica: se escucha el llenado ventricular derecho, no se evidencia reflujo hepatoyugular.
Arterias: pulso de amplitud aumentada, 90lpm en arteria cubital derecha
Venas: no presencia de varices ni flebitis
ABDOMEN
Inspección: plano, no se evidencia de circulación colateral, cicatriz umbilical central invertida, no se evidencia
circulación venosa colateral, no se aprecia movimientos peristálticos, ni masas.
Auscultación: no presencia de soplos en la arteria aorta. Ruidos hidroaéreos audibles de intensidad moderada.
Percusión: timpanismo conservado, altura hepática 16cm aprox.
Palpación: blando, depresible, sin tensión abdominal, indoloro a palpación superficial y profunda.
ANO y RECTO
No examinado.
GENITOURINARIO
Puño percusión directa negativa derecha e izquierda, palpación del punto renoureteral superficial negativo
derecho.

SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO, COLUMNA Y EXTREMIDADES

Huesos: simétricos, prominencias óseas de superficies lisas, sin nódulos ni masas, sin dolor a la palpación.
Músculos: sin atrofia muscular en miembros superiores e inferiores, fuerza muscular conservada.
 Articulaciones: no dolor en articulaciones de la cadera rodilla tobillo hombro y codo, movimientos pasivos
conservados.
Columna: en línea media, sin desviaciones. No presenta dolor a la palpación ni percusión.
Extremidades: simétricas, proporcionales al cuerpo, normotérmicas y sin presencia de edemas, no presencia
de varices en extremidades inferiores.
SISTEMA NERVIOSO
Facies no características, sin movimientos involuntarios, sensibilidad conservada, fuerza muscular conservada,
sin signos meníngeos. ECG: 15ptos. OTEP, conducta, pensamiento y adaptación social conservada, memoria
remota. Interpretación cortical de reconocimiento de objetos por los sentidos y lenguaje, conservados, paciente
sentado; Marcha estable, movimientos de amplitud, velocidad y destreza conservados, tono muscular
conservado. Reflejo superficial abdominal conservados. Sensibilidad Superficial: táctil y dolor superficial:
conservada, sensibilidad profunda
Nervios Craneales: I al XII
I (Olfatorio): sin alteraciones.
II (Óptico): Campos visuales conservados. Fondo de ojo no evaluado. Agudeza visual no evaluada
III (Motor Ocular Común), IV (Patético), VI (Motor Ocular Externo): pupilas isocóricas, foto reactivas,
circulares de 3mm de diámetro. Reflejo fotomotor, consensual y de acomodación conservados.
Movimientos de párpados sin alteraciones. Movimientos de globos conservados
V (Trigémino): Sensibilidad facial conservada y tono muscular mandibular conservado.
VII (Facial): Inspección: cara simétrica, poca expresividad, con movimientos conservados, no desviación de la
comisura labial. Apertura ocular simétrica. Surcos nasolabiales presentes. Parte motora: Mímica
conservada
VIII (Vestíbulo-Coclear): Normoacusia. No se realizaron pruebas de Webber y Rinné.
IX (Glosofaríngeo) - X (Vago): Elevación simétrica del velo del paladar. Reflejo nauseo presente
XI (Espinal): fuerza y tono muscular conservados de los músculos trapecio y esternocleidomastoideo.
XII (Hipogloso): lengua con motilidad activa sin desviaciones, lengua no presenta desviaciones, no
fasciculaciones.
III. PROBLEMAS DE SALUD
1. Dengue

IV. HIPOTESIS DIAGNÓSTICA

1. Dengue Clásico con signos de Alarma
2. Anemia leve

V. EXÁMENES AUXILIARES
1. Ag NS1
2. Ig. G e Ig. M
3. Hemograma Completo
VI. TRATAMIENTO MÉDICO
1. Reposo relativo ∡ 45°
2. CFV c/6h + BHE c/24h
3. NaCl 9/000cc  [4176cc] 3cc/kg/h = 174cc/h