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Semiología del Aparato Respiratorio

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Semiología Elemental
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APARATO RESPIRATORIO

Como sabemos el Aparato Respiratorio comprende un conjunto de estructuras que participan en la respiración y ventilación. • La Porción Conductora = Se encarga no solo de conducir el aire inspirado y espirado sino también de filtrar, entibiar y humidificar el aire inspirado, así como también fija polvo, partículas y microorganismos por medio del mucus (que luego son eliminadas por barrido mucociliar). Está constituida por las Vías Aéreas Superiores (Fosas Nasales, Senos Paranasales, Faringe y Laringe) y las Vías Aéreas Inferiores (tráquea, Bronquios, Bronquíolos, Bronquíolos Terminales). • La Porción Respiratoria es el segmento donde se produce la hematosis y continúa distalmente a la porción conductora. Comprende: Bronquíolos respiratorios, Conductos Alveolares, Atrio Alveolar y los Alvéolos Pulmonares • Los Mecanismos de Ventilación involucran en cada fase respiratoria (inspiración y espiración) un conjunto de músculos del Tórax y del Abdomen, que a su vez conforman 2 grupos musculares, los músc. inspiratorios y espiratoros: Diafragma PRINCIPALES Intercostales Externos MUSC. INSPIRATORIOS ACCESORIOS Intercostales Internos MUSC. ESPIRATORIOS Músc. Pared Abdominal Recto Mayor Recto Menor Oblicuos (mayores y menores) Intervienen sólo durante la Ventilación Forzada ECM, Escalenos Intervienen durante Serratos, Pectorales, etc. Ventilación Forzada Intervienen durante la Ventilación Tranquila y la Forzada


Durante la Ventilación Tranquila ⇒ la inspiración es un fenómeno Activo que implica contracción muscular, mientras que la espiración es un fenómeno pasivo que se produce por el simple retroceso elástico de las estructuras movilizadas durante la inspiración. Durante la ventilación Forzada ⇒ (por ej. actividad física acentuada) tanto la inspiración como la espiración son fenómenos activos.

REGULACIÓN NERVIOSA DE LA RESPIRACIÓN: La respiración está bajo control del Centro Respiratorio (CR) que se
encuentra a nivel del piso del 4to ventrículo (en el triangulo bulbar). Los principales estímulos que intervienen en la respiración son

    

La voluntad (axones de la corteza cerebral descienden sin hacer sinapsis en el CR y estimulan a las motoneuronas medulares cuyos axones inervan el diafragma ) El ejercicio muscular (Distensión Pulmonar/Retroceso Elástico de las partes blandas) El aumento de la pCO2 La disminución de la pO2

La disminución del pH (por aumento de la concentración de H) Los Receptores de articulaciones y tendones (propioceptores), los quimiorreceptores periféricos (del cayado aórtico, seno carotídeo, del pulmón), los quimiorreceptores centrales (en el triangulo protuberancial del piso del 4to ventrículo), al ser estimulados descargan, y ya sea por N. Raquídeos sensitivos, por el N. Neumogástrico y/o el N. Glosofaríngeo y conducen el estímulo hacia el CR. Este centro está conformado por 2 grupos neuronales. a.- Neuronas Inspiratorias = Las cuales mediante sus axones descargan en las motoneuronas de la medula espinal, desde donde parten axones que, por los N. Motores raquídeos, llegan a los músculos inspiratorios. b.- Neuronas Espiratorias = Sus axones descienden por la medula espinal y descargan sobre las motoneuronas que por los Nervios raquídeos Motores transmiten el estímulo a los músculos espiratorios. Al final de la inspiración (cuando el pulmón se distiende) se inhiben las neuronas inspiratorias del CR y esto facilita la espiración (por retracción elástica); esto as u vez estimula las neuronas inspiratorias del CR y se produce una nueva inspiración. En condiciones de alcalosis los pulmones hipoventilan (para disminuir de la eliminación de CO 2). En condiciones de acidosis los pulmones hiperventilan (para eliminar el exceso del CO2).

SÍNTOMAS Y SIGNOS DEL APARATO RESPIRATORIO 1.- TOS = Es un Mecanismo Defensivo (Reflejo o Voluntario) contra los diferentes tipos de agresión que puede sufrir el aparato respiratorio, con expulsión o no de secreciones y/o elementos extraños. Esto último se logra mediante una inspiración forzada seguida de una serie espiraciones bruscas y violentas, manteniendo la glotis semicerrada. La Tos puede tener origen en otras estructuras del organismo que no pertenezcan al aparato respiratorio.
ESTIMULOS VARIOS Faringe, Laringe, Espolón Traqueal Bronquios, y Pleuras Senos Paranasales, Cond. Auditivo Ext., Piel, Esófago, estómago e Hígado

N. Glosofaríngeo N. Neumogástrico

- N. Neumogástrico Bulbo Raquídeo - N. Raquídeos - N. Frénico Músculos Espiratorios

- Laríngeos - Intercostales - Abdominales

Como vimos, la función primordial de la tos es la defensa; sin embargo en ciertas ocasiones resulta inútil y hasta molesta, por ejemplo:  Cuando es Prolongada y/o Intensa = Aumenta la presión Intratorácica pudiendo causar Congestión Venosa, Hemorragias, Compromiso de los Senos Paranasales (Sinusitis), etc.  Cuando es excesiva = (como ocurre en bronquitis) Incrementa la presión en la circulación menor pudiendo causar una sobrecarga en el corazón; lo cual puede tener graves consecuencias en pacientes con lesiones cardíacas  Cuando existe Pleuritis = Exacerba el Dolor Pleurítico ◊ COMPOSICIÓN O FASES DE LA TOS
FASE INSPIRATORIA FASE COMPRESIVA FASE EXPULSIVA (Ingreso de aire por nariz y boca) Es de breve Duración Se acompaña de un ruido característico Inspiración Profunda para llenar con aire Cierre de la Glotis y contracción muscular Apertura de Glotis y Elevación del Paladar los Pulmones (Diafragma y músc. Abdominales) Blando (membranosos) Aumenta la Presión Intratorácica Expulsión Espiratoria brusca del Aire por la boca

◊ SEMIOLOGÍA DE LA TOS  Momento de Aparición:  Matutina → Suele presentarse en Fumadores, Sinusitis y Bronquiectasias  Nocturna → Se da en el Asma cardíaco, Edema Agudo de Pulmón, etc.  Variable → Por ej. la Tos Alérgica (es Estacional depende del contacto con el alérgeno), Asma Bronquial.  Permanente → Ocurre en Bronconeumonías infecciosas, Pleuritis

 Tipos: (Caracteres de Humedad)  TOS SECA ⇒ Cuando al toser no se escuchan movimiento de secreciones en la vía aérea. Ej. Por irritación de
la Vía Aérea Sup., Pleuritis, Sinusitis, otitis, Reflejos Hepáticos, etc.  TOS HÚMEDA ⇒ Cuando al toser se produce movimiento de las secreciones contenidas en la vía aérea. Podemos subdividirla en 2 tipos:  No Productiva: No produce expectoración al exterior. Ej. en ancianos con marcada astenia, mujeres y niños pequeños quienes suelen tener el hábito de deglutir las secreciones viscosas.  Productiva: Produce expectoración al exterior. Ej. bronquitis Aguda (durante el período de estado), Bronquitis Crónica, Neumonía, Bronquiectasias, etc.

 Intensidad:  Leve = Ej. la tos Psicogénica y la producida por la Faringitis  Moderada = Bronquitis (Aguda y Crónica), Laringo-Traqueo-Bronquitis  Muy Intensa = Ej. Tos Coqueluchosa
Espaciada = Ej. la Tos de la bronquitis Crónica o la de la Sinusitis  Frecuencia Constante = Ej. en gral. la de los Procesos Agudos (Bronquitis, traqueitis, y Pleuritis)

 Ritmo con el que se Produce:  Tos Aislada → Cuando ocurren 1 o 2 golpes de Tos ocasionales (Sinusitis, Otitis)  Tos con Accesos o Quintosa → Cuando ocurren golpes continuos y persistentes de tos tras una sola inspiración • Tos Coqueluchosa: Consiste en episodios prolongados de salvas de tos nocturnas, que tras la inspiración

producen un ruido agudo característico con la glotis cerrada (Reprise) y que termina con Vómitos. Ej. Tos Convulsa o Tos Ferina. • Tos Espasmódica o Coqueluchoide: Episodio similar al anterior, pero donde no existe Reprise ni Vómitos finales. Ej. Tos Alérgica, Tos de los fumadores, Tos por irritación Bronquial.

 Tonalidad:
Aguda = Se da en Pleuritis, Sinusitis, Otitis e Irritaciones Leves de la Mucosa Respiratoria.  Grave = Ocurren cuando hay inflamación en la tráquea y Bronquios Fuentes (ej. Traqueitis, Bronquitis).

 Timbre: • Ronco o Perruno = Similar al ladrido de perro. Ej. cuando hay Laringitis (inflamación de la Laringe y sobre

todo de las Cuerdas Vocales). • Afónica = Cuando no se produce ruido debido a que hay destrucción de las cuerdas vocales (Neoplasias, TBC) o cuando hay lesión de las mismas por Parálisis de los Nervios Recurrentes (en las mielitis) o por compresión y/o destrucción de dichos nervios. • Bitonal = Cuando hay doble tonalidad acompañada de voz bitonal. Ej. Cuando una cuerda vocal o su Nervio Recurrente sufre parálisis , lesión o compresión por la existencia de un Bocio, Tumor, o Aneurisma Aórtico. Tos Reciente = En Procesos Agudos, causas Psicógenas, Alérgicas y guarda relación con Hábitos. Tos Crónica = Sinusitis crónica, Procesos Broncopulmonares, Corazón Pulmonar Crónico (Cardiacos Negros de Ayerza)

Antigüedad

 

Antecedentes: Buscamos establecer si guarda relación con Enf. Infecciosas; con dolor en puntada de costado, síndrome febril, etc. Causas :

Por Proceso Intratorácicos: ♦Inflamación de las Vías Aéreas (Laringitis, Traqueo-Bronquitis, Cuerpo Extraño, etc.) o Tumores relacionados con la vía aérea. ♦Bronquiectasia (dilatación del “Árbol Bronquial” con acumulación de secreciones, que generan Tos Productiva con gran Cantidad de Expectoración) ♦Afección del Parénquima Pulmonar y Pleura: como TBC; Quiste Hidatídico (Tos con expectoración y vómica) Absceso Pulmonar y Neumonía (Tos)

• • •

Psicógenas = En las Psiconeurosis Por hábitos

Por Procesos Extratorácicos:

  

Insuf. Ventricular Izq.

Éstasis Pulmonar Congestión

Estenosis Mitral

↑ TA en Auric. Izq.

↑ Pres. Cap. Pulmonar

Pulmonar

Aneurisma Aórtico

Cabalgamiento de Aorta sobre Bronquio

Tos seca y molesta + Voz Bitonal (por compresión de Cuerda Vocal o su N. Recurrente

Características Especiales:

  

Tos Emetizante = Tos que termina con Vómito. Ej. En Niños Pequeños (debido a la irritación esofágica) Tos Hemoptizante = Tos que se acompaña de Hemóptisis Tos Persistente = Tos que se presenta todos los días. Ej. En los fumadores, en las Bronquitis Crónicas, en las Bronquiectasias.

Recordar que mínimamente en la anamnesis de la tos como mínimo debemos averiguar: Cuándo y Cómo Empezó?; Cómo era la tos (características) y cómo evolucionó?; Qué otra cosa Sintió o Notó? ( Para ver St y Sg Acompañantes). Es la 1ra vez que le ocurre y/o que le pasa? A qué lo Atribuye?

2.- EXPECTORACIÓN: Eliminación por boca hacia el exterior, mediante la tos del contenido de Pulmones y Bronquios. En toda expectoración debemos realizar:
Tipo Más Frec. de Expectoración A.- Examen Macroscópico - Mucoso, Seroso, Mixto - Purulento - Sanguinolento Fibrinoso Numular Espiralado, tapón de Ditrich, etc.

Tipo Menos Frec. De Expectoración Gérmenes (Microbiología) B.- Examen Microscopio

Células Desprendidas (Anatomía Patológica, Citología)

○ SEMIOLOGÍA DE LA EXPECTORACIÓN:
TIPO de EXPECT. COLOR ASPECTO o FORMA CONSISTENCIA OLOR CANTIDAD

MUCOSO SEROSO PURULENTO SANGUINOLENTO FIBRINOSO NUMULAR ESPIRALADO TAPONES de DITRICH

Incoloro (Transparente) Rosa -Amarillento Verdoso o Amarillento Rojo Blanco amarillento o grisáceo Amarillento Grisáceo o Amarillento Amarillento

Como clara de Huevo Crudo Similar al suero Como pus mezclada con mucus Con sangre (Hemoptóico) Pseudo-membranosa o filamentosa, como clara de huevo cocido (flota en H2O) Conglomerados Circulares (como monedas) Filamentos en espiral de 1 a 2 cm Similar a Granos de Mijo

Fluido – Viscoso (poco consistente) y adherente Liquida, no adherente Pastosa (poco consistente) y poco adherente Líquida no adherente Más o menos sólida (consistente) Pastosa (consistente) y Muy Adherente Mucosa Sólida (muy consistente)

Inodoro Inodoro De Inodoro a Fétido (Nauseabun.) Sangre

Variable (escaso o abundante) Abundante Variable Variable (en relación con el vaso afectado) Escaso

Queso Inodoro Fétido

Variable (depende de la causa) Variable Abundante

○ CAUSA QUE INCIDEN SOBRE EL TIPO EXPECTORACIÓN:
☺ Expectoración Mucosa ⇒ La causan aquellas Patologías que producen aumento de la secreción glandular de la vía aérea; Dichas patologías pueden ser de origen:


• •

Inflamatorio → Ej. Bronquitis (secreciones mucosas abundantes) Tóxico Alérgico Neurógeno (secreción mucosa escasa)

☺ Expectoración Serosa ⇒ Causada por patologías que inducen la trasudación de plasma al alveolo pulmonar (ej. Edema Agudo de Pulmón) ☺ Expect. Purulento ⇒ Provocada por procesos supurativos en bronquios y/o pulmones u otras colecciones purulentas que se abren en un bronquio. Las características de la expectoración suele variar de acuerdo con el germen involucrado y la estructura afectada ☺ Expect. Sanguinolenta ⇒ La causan patologías como TBC, Bronquiectasias (es abundante y estratificada en 3 capas: aireada, purulenta y sanguinolenta), Gingivorragia y Cáncer de Pulmón (ver hemoptisis) ☺ Expect. Fibrinosa ⇒ Generalmente causada por Bronquitis Fibrinosa, en la que hay coágulos fibrinosos, de color blanco amarillento que a veces aparecen como verdadero molde de los bronquios. ☺ Expect. Numular ⇒ La provocan patologías que originan formación de cavidades, donde se retienen secreciones (ej. TBC, Bronquiectasia, Hidatidosis Pulmonar, Absceso Pulmonar y algunas infecciones Fúngicas) ☺ Expect. Espiralada ⇒ Es causada por Asma Bronquial, Bronquitis Asmatiforme. ☺ Expectoraciones Especiales:

    

Tapones de Ditrich: Son elementos del tamaño de granos de mijo que se observan ene el esputo, de color amarillo y malolientes. (ej. Bronquiectasia, Gangrena Pulmonar) Elementos Hidatídicos: Proceden de Quistes Hidatídicos que alcanzaron un bronquio por lo que se expulsan al exterior. En el esputo se ve la membrana quística (como clara de huevo cocido) Fragmentos de Tej.: Cuando hay procesos necrobióticos se eliminan con el esputo estos fragmentos de tej .pulmonar, o tej cartilaginoso (bronquios, tráquea) en forma de anillo Filamentos de Sangre: Pueden eliminarse en el esputo cuando hay TBC o Cáncer Bronco-pulmonar. Sales de calcio: Como consecuencia de lesiones tuberculosas vertebrales que comprometen el aparato respiratorio y drenan hacia bronquios.

○ CAUSAS QUE INCIDEN SOBRE LA CANTIDAD

• • •

ESCASA = Bronquitis Fibrinosa VARIABLE = Traqueitis, bronquitis (inicialmente las secreciones son escasas y viscosas, de difícil eliminación pero ya en el período de estado aumentan) ABUNDANTE:  Bronquiectasias (En la mañana hay gran cantidad de secreciones y disminuye en el transcurso del día)  Abscesos Pulmonares, Coleccione purulentas Pleurales o Subdiafragmáticas

Quistes hidatídicos

○ CAUSAS QUE INCIDEN SOBRE EL COLOR

• • • • •

Incoloro = (Secreción Mucosa) Ej. Coqueluche, Asma y en el inicio de Procesos Traqueobronquiales Amarillento o Verdoso = (Secreción Purulenta) Ej. Laringitis, Traqueitis, Bronquitis, Bronquiectasias Rojo Vivo = Hemóptisis (TBC y Neoplasias) Rojo Rojo Oscuro = Típico del Infarto de Pulmón Herrumbroso = Típico de la Neumonía

Negruzco = (Por partículas de Carbón) Achocolatado = (por Bilis) Cuando un Absceso Hepático perfora el Diafragma llega a pulmón y se abre a un bronquio.

○ CAUSAS QUE INCIDEN SOBRE EL OLOR

   

Inodoro = Gralmente. Expectoraciones mucosas y serosas. Fétido = Procesos Supurativos, Absceso de Pulmón, etc. Carroñero = Gangrena pulmonar (El olor de la expectoración produce alitosis). A Queso = Bronquiectasia

3.- HEMÓPTISIS: HEMOPTISIS
DEFINICIÓN Expectoración con eliminación por boca, mediante la tos, de sangre proveniente del Aparato Respiratorio Pulmonar → Neumonía, TBC, Bronquiectasias y Cáncer de Pulmón (40-50 años de edad). Cardíacas→ Hipertensión y/o congestión pulmonar (por ICI, Estenosis Mitral, Tromboembolismo Pulmonar). Trastornos de la coagulación y/o Alteraciones Vasculares Neumopatía (período de hepatización) Cardiopatía Hemóptisis previa Con el Tos Rojo Rutilante Espumosa Sin Coágulos NO Generalmente Escasa

HEMATEMESIS
Eliminación por boca de sangre proveniente del Aparato Digestivo Ruptura de várices Esofágicas Ulceras Gastroduodenales

CAUSAS

OTRAS CAUSAS ANTECEDENTES ELIMINACIÓN COLOR Y ASPECTO PRESENCIA DE ALIMENTOS CANTIDAD MELENA ASOCIADA SÍNTOMAS PREVIOS DURACIÓN DEL CUADRO SHOCK POSTERIOR

NO Dispepsia Afecciones Digestivas Drogas, Etilismo Con el Vómito Oscuro (Negruzco) Sin Espuma Con Coágulos SI

Generalmente Abundante NO SI Picazón en garganta, Gusto a sangre, Calor y Dolor Abdominal, Náuseas, Sensación de Cosquilleo Retroesternal, Tos, Sin Mareos Desfallecimiento con Mareos (cuando es intensa) Prolongada (Se repite episodios por Varios días) Breve (generalmente es un único episodio) Rara Vez Frecuentemente Shock Hipovolémico

4.- VOMICA: Es la eliminación violenta por boca y nariz, luego de un acceso de Tos, de grandes cantidades de sustancia proveniente del Ap. Respiratorio; generalmente se acompaña de Disnea intensa, Sofocación y Cianósis.
MECANISMO DE PRODUCCIÓN Y CAUSAS: Gangrena de Pulmón Absceso de Pulmón = Líquido pútrido, achocolatado y nauseabundo Quiste Hidatídico = Líq. Claro , blanquecino (como cristal de roca), con memb. Quística, Ganchos y Scolex Empiema = Derrame Purulento de la cavidad pleural que irrumpe en bronquios para luego ser expulsado Líq. Proveniente del mediastino Absceso Mediastínico (raro) por Tumor en Mediastino Absceso Subfrénico = Por ruptura de apéndice vermiforme o por úlcera gastro-duodenal perforada. Gralmente es postquirúrgico a espleno o Líq. Proveniente del Pulmón (más frecuente) Apertura de una cavidad y su Contenido Líquido en Bronquios

Líq. Proveniente del Abdomen (poco frecuente)

gastrectomia o 2rio a víscera hueca perforada en abdomen. La Vómica es fétida, hay halitosis, elevación del hemidiafragma afect. asociado a Dolor Pleurítico o del Hipocondrio Izq. Quistes o Abscesos Hepáticos = Vómica Purulenta, achocolatada y fétida que se asocia a Fiebre y Dolor e Hipocondrio Der.

VÓMICA MASIVA ⇒ Paciente que en cuadro asfíctico elimina gran cantidad de pus por boca y nariz que proviene del Aparato Respiratorio TIPOS VOMICA FRACCIONADA ⇒ No se da en cuadro asfíctico. Se eliminan cantidades moderadas de pus y líq. de naturaleza variable; que puede ser de origen torácico o extratorácico.

5.- RINORREA : Eliminación por nariz de secreciones provenientes de ella o de los Senos Paranasales.
Tipos y Causas:

• • • •

Mucosa = Procesos Inflamatorios Locales o de los Senos Paranasales Serosa = Procesos Alérgicos Mixta = Purulenta = Procesos Infecciosos locales o de los Senos Paranasales

6.- ESTORNUDO: Expulsión brusca, ruidosa e involuntaria de aire por nariz y boca (manteniendo la glotis abierta). Generalmente es precedida por Prurito Nasal. Aislada: Por Irritación de la Mucosa Nasal o por Reflejo Fotonasal Presentación En Salva: En Procesos Alérgicos 7.- EPITAXIS: Eliminación de sangre, proveniente de la nariz, por fosas nasales (Sangrado Nasal). Puede ocurrir espontáneamente o luego de un traumatismo Semiología de la Epitaxis: CAUSAS HEREDITARIAS ⇒ Trastornos Hemorragíparos Locales: Infección de Fosas Nasales, Traumatismo o Tumores NO HEREDITARIAS Generales: Fiebre Reumática, Arteriosclerosis, HTA, Hemopatías Espontáneo = Ruptura de vaso arteriolar, hemopatías graves MECANISMO DE PRODUCCIÓN Secundario a rascado nasal, Sonarse la Nariz, Trauma PRESENTACIÓN Ocasional = Rinitis, Traumatismos Estacional = Alergia Repetitiva No Estacional

Telangiectasias, Fiebre Reumática Varicosidades Locales, Angioma

LOCALIZACIÓN INTENSIDAD

Unilateral = La mayoría de las veces Bilateral = Ante Lesiones Traumáticas de la Fosa Nasal y estructuras de la nariz

Leve Moderada Intensa

Sangre pura ASPECTO Sangre / Pus; Sangre / Líq. Seroso = Rinitis y/o Sinusitis

SEMIOTECNIA DEL APARATO RESPIRATORIO INSPECCIÓN: 1.- INSPEC. ESTÁTICA: Con ella evaluaremos la Morfología, el Tamaño y la Simetría Torácica. Para hacer esto el examinador
observará el tórax del paciente desde varios ángulos (caminando alrededor de la cama). Si el sujeto puede pararse, se le solicita hacerlo; mientras el médico 1ro se coloca en frente de él (por delante), luego por detrás y finalmente miramos desde ambos lados. ◊ MORFOLOGÍA Y TAMAÑO: Depende de la forma y características de la jaula torácica (Columna Vertebral, Escápulas, Esternón y Costillas) y guarda relación con el Hábito Constitucional del Sujeto. ◊ SIMETRÍA: Normalmente cada hemitórax suele ser medianamente simétrico o guarda iguales proporciones con su contralateral. La simetría puede estudiarse con 2 técnicas sencillas:

Maniobra de Adams = Con el paciente en bipedestación, el explorador se sitúa por detrás de éste a 1m de distancia y le indica que se agache como para levantar un objeto. El médico, tomando como reparo anatómico la columna vertebral, evalúa la simetría; de manera que si hay una asimetría torácica por escoliosis, esta podrá visualizarse como descenso de un hombro y abovedamientos costal del lado contrario. Evaluación de los Triángulos de Talla = Dichos triángulos son 2 (uno izq. y otro der.) y están conformados respectivamente por el borde lateral de cada hemitórax y la cara interna de cada brazo y la cara interna de cada antebrazo. Normalmente ambos triángulos de talla son más o menos simétricos (vistos desde atrás); por lo que el explorador debe situarse por detrás del paciente en bipedestación. Si hubiese un descenso de un hombro a raíz de una escoliosis estos triángulos se verán muy asimétricos.

Normalmente el Tórax es simétrico (armónico y proporcionado); en las mujeres sobresalen las mamas desarrolladas y en el varón destaca la abundancia de vello corporal. Respecto a la morfología, esta normalmente puede ser:

TÓRAX NORMOLÍNEO o ATLÉTICO: Cuando predomina el diámetro transverso sobre anteroposterior (en Adultos) En la Región Anterior: El Esternón se ubica vertical y recto, la unión del Apéndice Xifoides con ambos Rebordes Costales determina un Ángulo Epigástrico de 90º. Las Costillas en dirección oblicua hacia abajo, dejando Espacios Intercostales más anchos en la parte anterior que en la parte posterior del tórax. En la Región Posterior: La Columna Vertebral es recta, con lordosis cervical, cifosis dorsal y lordosis lumbar. Las Escápulas están proyectadas simétricamente en el cuarto supero-externo de la Reg. Post. del Tórax ; extendiéndose entre la 2da y 6ta Costilla

• 

VARIACIONES FISIOLÓGICAS: (Biotipo Constitucional) TÓRAX LONGILINEO o Leptosómico = Cuando hay un aplastamiento del diámetro Anteroposterior y alargamiento vertical, el Ángulo Epigástrico es Agudo, Costillas más oblicuas hacia abajo.

 TÓRAX BREVILINEO o Pícnico (eurisómico) = Cuando hay un aumento del diámetro Anteroposterior (por la que sus
dimensiones se aproximan al diámetro transverso), el Ángulo Epigástrico es Obtuso, Costillas con tendencia a horizontalizarse.

◊ ALTERACIONES:  Deformaciones Simétricas:

♦TÓRAX PARALÍTICO (Tísico o en Espiración Permanente) → Diámetro Anteroposterior menor que el diámetro
transverso; se corresponde con Hábito Longilíneo y cuello largo; Ángulo Epigástrico Agudo; Costillas con tendencia a Verticalizarse con Espacios Intercostales pequeños; Escápulas aladas. Hay Atrofia Muscular Importante, sobre todo de los músculos pectorales, supra e infraespinosos lo cual permite ver el relieve de estructuras óseas. Causas: TBC Crónica y otros Procesos Pulmonares Crónicos. ♦TÓRAX ENFISEMATOSO (en Tonel o en Inspiración Permanente) → Diámetro Anteroposterior mayor que el diámetro transverso; se corresponde con Hábito Brevilíneo y cuello corto; Ángulo Epigástrico Obtuso: Costillas con tendencia a la Horizontalizarse con Espacios Intercostales grandes (amplios). A veces puede verse Tiraje Supraclavicular. Causas: Enfisema Pulmonar, EPOC (Asma Bronquial)

Deformaciones Asimétricas: • Tórax Xifoescoliótico = Hay una alteración importante de la columna vertebral, en la que a la cifosis dorsal normal se le

agrega una escoliosis (desviación lateral y rotación de la columna) que origina una rotación del tronco, por lo cual en el lado convexo del tórax, las costillas se separan unas de otras mientras que hacia el lado cóncavo se acercan. Causas: Idiopáticas, secuelas de Poliomielitis, Mal de Pott , TBC • Tórax de Zapatero (Pecho Excavado) = La alteración se ve en la pared ant. del tórax, donde hay una depresión (hendidura) central en el ángulo epigástrico (en la región condroesternal) debida a la retracción del apéndice xifoides por que la inserción tendinosa del diafragma se halla cortada a ese nivel. • Tórax Raquítico (en Quilla de Barco o Pecho de Pollo) = Se caracteriza porque las Costillas proyectan su segmento anterior hacia delante (como en una Quilla), los cartílagos costales se hallan engrosados. Lateralmente hay una depresión en sentido longitudinal (surco de Harrison) • Tórax Piriforme (Pecho en forma de Pera Invertida) = En él la parte superior del tórax es amplia, mientras que sus 2/3 inferiores evidencian un hundimiento debida a la tracción centrípeta del diafragma.

Deformaciones Localizadas:
relación con la elasticidad del tórax. Se debe a la falta de desarrollo de los cartílagos torácicos por lo que se ve en los niños (en adultos es difícil apreciar este tipo de anomalía ya que los cartílagos osificados difícilmente sufran deformaciones). Causas: Tumor, Neumotórax y Derrame Pleural extenso (en niños).

o ABOVEDAMIENTOS: Saliente (protrusión) local o regional del tórax que ocupa un espacio más allá del normal. Guarda

o RETRACCIÓN: Depresión local o regional del tórax que incluso puede hacer descender un hombro. Causas: TBC, Cáncer,
Atelectasia Crónica importante, Fibrosis, Paquipleuritis.

  
 

Alteraciones de las Partes Blandas:
Circulación Colateral: Se observa cuando hay obstrucción de la VCS, en este caso se produce ingurgitación de las venas de la parte alta del tórax, del cuello y cabeza, con edema de la misma zona (Edema en Esclavina) y cianosis periférica. Arañas Vasculares, Telangiectasias Estrías Atrésicas Cicatrices, Fístulas Pleurocutáneas, Herpes Zoster Ginecomastia = Desarrollo mamario inusual en los varones. Causas: Insuficiencia Hepática Severa, Cáncer de Pulmón, Obesidad, Alteraciones Hormonales importantes. Mamas Supernumerarias = Presencia de más de 2 mamas o pezones. Causas: Congénitas. Virilismo = Presencia de vello en el tórax de la mujer. Causas: Alteraciones Hormonales.

  

2.- INSPEC. DINÁMICA: ☼ TIPOS DE RESPIRACIÓN Costo – abdominal en varones = Para respirar trabajan más con el abdómen que con el tórax ● NORMAL Costal – superior en mujeres = Para respirar trabajan más con el tórax que con el abdómen ● ALTERACIONES: ⇒ En Varones: ♂ Exageración de la Respiración Normal = Cuando padece de proceso o dolores torácicos (fractura costal,
Pleuresía, Pleurodinia, Neuralgia Intercostal, etc)

♂ Inversión de la Respiración = (se vuelve costal superior) Cuando hay Parálisis Diafragmática, Ascitis,
Dolor Abdominal, Distensión Abdominal por meteorismo, etc.

En Mujeres: ♀ Exageración de la Respiración Normal = Cuando hay circunstacias que limitan el movimiento del Diafragma
(como por ejemplo: Embarazo, Ascitis, Dolor Abdominal, Distensión Abdominal por Meteorismo, etc) ♀ Inversión de la Respiración = (se vuelve costo abdominal) Cuando hay procesos o dolores torácicos (fractura costal, Pleuresía, Pleurodinia, Neuralgia Intercostal,etc)

☼ FRECUENCIA RESPIRATORIA ● NORMAL o EUPNEA = La frecuencia respiratoria(FR) normal es de 16 ± 2 Mov. Resp por minuto

● ALTERACIONES: ♦ Taquipnea, Polipnea o Resp. Acelarada = FR mayor a 18/min (pudiendo alcanzar hasta 60/min). Es uno de los signos
principales en la Disnea. Factores Grales. = Anemia, Fiebre, uremia, Insuf. Cardíaca, Shock, Intoxicación, Afecciones del Sistema Causas Nervioso (histeria, Encefalitis, Hipertención Craneal) Factores Resp. = Neumopatías en gral.

♦ Bradipnea, Oligopnea o Resp. Lenta = FR menor a 14/min. Es un signo que suele acompañar a las disneas por
obstrucción de las vías respiratorias altas, incluso al Asma bronquial. Pero también puede presentarse en estados de Colapso, Coma Urémico, Hipertensión Craneal, y en pacientes agonizantes (en estos últimos suele denominarse como respiración estertorosa)

☼ AMPLITUD DE MOV RESPIRATORIOS: Prof. de los movimientos respiratorios  NORMAL = Cuando la Relación Inspiración (fenómeno activo) / Espiración (fenómeno pasivo) = 4/1

 ALTERACIONES:
♦ Aumento de la Amplitud o Hiperpnea (Resp. Profunda) = Es cuando aumenta la amplitud de los mov. resp. y generalmente se acompaña de Bradipnea. La alteración tipíca es la: RESPIRACIÓN DE KUSSMAUL: Se caracteriza por una inspiración profunda y ruidosa seguida de una pausa que precede a una espiración breve y quejunbrosa. Ocurre en estados de Acidosis, Coma Diabético Hipoglucémico, Deshidratación profunda.

♦ Disminución de la Amplitud o Hipopnea (Resp. Superficial) = Es cuando disminuye la amplitud de los mov. respiratorios y gralmente. se acompaña de Taquipnea. Suele ocurrir en procesos torácicos dolorosos (pleuritis, neuralgias,etc.) Amplitud Normal

☼ REGULARIDAD O RITMO RESPIRATORIO ♣ NORMAL = Rítmica o regular , es decir que cada mov. Respiratorio está sepárado del próximo por iguale períodos o intervalo de
tiempo.

♣ ALTERACIONES: (Irregular o Arritmica) o Respiraciónes Patológicas:

RESPIRACIÓN DE CHEYNES STOKES = Se caracteriza por períodos de Apnea (10 a 40 seg de duración) seguida de mov respiratorios que progresivamente se tornan más amplios hasta llegar a su máxima amplitud, para finalmente declinar paulatinamente su amplitud hasta terminar nuevamente en una nueva fase de Apnea. Esta Irregularidad en la respiración se debe a las modificaciones que se producen a nivel del Centro Respiratorio, este durante la apnea (en la cual hay Acidosis y Anoxia) es estimulado por la gran concetración de CO2 por lo que responde con Hiperventilación, con lo cual trata de aumentar la concentración de O2 en sangre y desembarazarse del CO2 de modo que contrarrestar la Acidosis, pero al disminuir paulatinamente la ventilación, nuevamente entra en apnea con el consecuente aumento progresivo del CO2 en el organismo. Generalmente se observa en pacientes con ACV, ICI, Insuf. Circulatoria Cerebral, (por arterioesclerósis), Intoxicación por Opiáceos, Meningitis Tuberculosa. Mientras el paciente está en apnea entra en un estado de somnolencia incluso inconciencia, las pupilas se contraen, el pulso se acelera o retarda, pudiendo presentar cianosis al final de la apnea

RESPIRACIÓN DE BIOT = Se caracteriza por períodos irregulares de Apnea, de duración variable (unos pocos seg y 30 seg) seguida por numerososo movimientos respiratorios regulares tanto en feecuencia como amplitud. Generalmente se la observa en Meningitis, Hipertensión Craneal y otros trastornos neurológicos.

☼ FASES DE LOS MOV. RESPIRATRIOS: Si bien normalmente la fase inspiratoria es un poco más prolongada que la fase
espiratoria, hay circunstancias donde la espiración se torna netamente más prolongada que la inspiración (ej. Asma bronquial, enfisema pulmonar o sopladores rosados). RTERACCIÓN INSPIRATORIA= Normalmente existe una retracción inspiratoria fisiológica que puede observarse mejor en los individuos delgados. Este fenómeno se debe a que al contraerse el diafragma, éste desciende y hace disminuir la presión intratorácica lo cual favorece la retracción de los últimos espacios intercostales (por efecto de la presión atmosférica ejercida sobre la pared del tórax). Pero cuando existe un obstáculo que impide el ingreso de aire a los pulmones dicha retracción inspiatoria puede hacerse más marcada y hasta hacerse generalizada, ya que en la caja torácica hay una presión más negativa. Las retracciones inspiratorias pueden ser: o Retracc. Insp. Bilateral = Se produce cuando la obstrucción se halla por encima de la Bifurcación Traqueal. Aquí la retracción es generalizada y se la denomina como TIRAJE ya que no solo involucra los espacios intercostales inferiores de ambos lados, sino también la fosa supraesternal, las fosas supraclaviculares y la fosa epigástrica. Ocurre por ej. cuando hay Crup Diftérico, Cuerpo Extraño, Tumor en Laringe, Compresión Traqueal, etc.)

o

Retracc. Insp. Unilateral = Se produce cuando hay estenosis de un bronquio fuente, la que puede ser causada por Tumores, Atelectasia, TBC, Cuerpo Extraño, presencia de Exudado Bronquial, Aneurisma Aórtico, etc.

o Retracc. Insp. Localizada =

Son poco frecuentes y obedecen a causas locales tales como la obliteración de bronquíolos o las condensaciones pulmonares importantes.

PALPACIÓN: 1)- De PARTES BLANDAS:

Estado Trófico de la Piel y Tej Cel. Subcutáneo (TCS) = Para evaluarlo buscamos apreciar el grado de espesor del tegumento y si este presenta o no atrofia. Dicha apreciación se realiza fácilmente utilizando la “maniobra de Pinza digital”; la cual consiste en tomar entre el pulgar e índice (de una de nuestras manos) un pliegue de piel de la región a explorar (por ej. a nivel del trapecio), primero unilateralmente y luego comparativamente con la del lado opuesto. Si existe Atrofia, ésta se presentará más acentuada preferentemente en el lado afectado (sobre todo en regiones supraclavicular y supraescapular). La Atrofia de la piel y TCS suele presentarse en TBC Pulmonar Crónica como consecuencia de un reflejo viscerotrófico en el lado afectado. Presencia de Edema = Este Sg también puede apreciarse utilizando la “maniobra de Presión Digital Sostenida”; en este caso buscaremos establecer si hay Sg de Godet positivo. Los Edemas en tórax gralmente. obedecen a la compresión de los grandes troncos venosos de la región (ej. VCS) y se caracterizan por ser regionales (en esclavina), cianóticos, duros, fríos e indoloros. Presencia de Empiema = Esto sucede cuando hay una colección de pus que consigue atravesar los músc. intercostales para alojarse debajo de la piel que los recubre. Realizando una “maniobra de Palpación Digital” podremos reconocer la existencia o no de “fluctuación”. La maniobra consiste en aplicar una ligera presión con uno o más dedos sobre el lado de la tumefacción, mientras la otra mano ejerce una presión gradual de manera que desplace el liquido purulento coleccionado; si hay empiema el líquido desplazado levanta los dedos de la otra mano, percibiéndose de ese modo una movilización de tipo líquida o fluctuación. Presencia de Enfisema Subcutáneo = Esto indica presencia de aire en el TCS. Aquí utilizaremos “la maniobra de Presión Digital” para ponerlo en evidencia, la misma consiste en la compresión suave, con los pulpejos de los dedos, sobre la zona a explorar; si existe aire en el TCS la presión ejercida determinará la producción de crepitaciones (generando una sensación como si se rompieran pequeños alvéolos de paredes secas y llenos de aire). El Enfisema Subcutáneo gralmente. puede observarse en casos de Neumotórax traumático (con lesión pleural) o bien cuando existe una perforación de la Tráquea, Bronquios o Esófago y aunque también se presenta cuando hay gangrena de la pared torácica. Tono y Trofismo Muscular = Esto se estudia ya sea realizando una “Pinza Profunda o bien Compresión Digital Profunda”. La maniobra de Compresión Digital consiste en comprimir con el pulpejo de uno o más dedos, en forma gradual y progresiva las masas musculares correspondientes a los trapecios, deltoides, pectorales y los para-vertebrales. * Si hay Contractura: Percibiremos resistencia a la compresión realizada. - En los Procesos Inflamatorios Agudos de pulmón y/o pleura, como la TBC del Lóbulo Pulmonar superior, se producen contracturas por medio de un reflejo viscero-motor; siendo los músculos más damnificados: Trapecio (en su borde sup.), Escaleno (otros músculos del cuello), Pectorales y Angular del Omóplato del lado afectado. - En la Pleuresía puede observarse el Sg de Ramond (contractura de los músculos para-vertebrales) - En los Procesos Inflamatorios Crónicos de Pulmón, la contractura muscular paulatinamente es reemplazada por hipotonía y finalmente por Atrofia Muscular. * Si hay Hipotrofia o Atrofia: Esta también se produce por vía refleja (Pulmón Afectado → N. Simpáticos → Médula Espinal → N. Motores del Plexo Cervical → Músculos) Adenopatías (presencia de Tumefacción Ganglionar) = La investigación de Adenitis se realiza mediante Movimientos de Tanteo con la yema de los dedos, los cuales realizan presiones sucesivas y suaves; mientras se desplazan por la región a explorar. Dicha maniobra debe realizarse en la región del cuello, región supraclavicular, axilar y en la parte lateral del tórax. Así por ejemplo: * Adenopatías en la Región Axilar: pueden indicarnos la existencia de una Neoplasia Pulmonar * Adenopatías en la Región Supraclavicular: puede ser indicio de TBC Pulmonar * Adenopatía en la Región del Cuello: puede indicar procesos infecciosos locales (rinofaringitis, laringitis, procesos dentarios, etc.) * Adenopatía en la Región Supraclavicular y Axilar: Pueden estar indicadonos la existencia de un Linfoma o de Carcinoma Broncopulmonar con Metastasis. * Adenitis del Ganglio de Troisier: Tumefacción ganglionar, dura e indolora de un único ganglio situado por detrás del ángulo formado por la clavícula y la inserción distal del ECM puede indicarnos Carcinoma Gástrico u otras Neoplasias Viscerales.

 

2)- SENSIBILIDAD TORÁCICA: Normalmente la palpación del tórax no causa dolor a excepción de las mamas (en las mujeres) y
del Apéndice Xifoides. De manera que la presencia de dolor de la pared puede hacernos sospechar de algún estado patológico en tórax.

La exploración de la sensibilidad torácica se realiza mediante la palpación digital de partes blandas, costillas, esternón y columna vertebral.

3)- COLUMNA VERTEBRAL: La palpación de la columna es conveniente realizarla con el paciente de pie, tras lo cual procedemos a
palpar los cuerpos vertebrales de arriba abajo; buscando la existencia de deformaciones, desviaciones o dolor. En caso de dudas sobre la rectitud vertebral, podemos comprimir con firmeza y de arriba abajo las apófisis espinosas de las vértebras; observando luego la línea trazada por dicha compresión digital (la cual se evidencia debido al vaciado y posterior llenado de los capilares). Debemos tener presente que la Columna Vertebral Normal presenta una Cifosis Dorsal y no presenta desviaciones laterales (escoliosis).

4)- RESISTENCIA (RT) o ELASTICIDAD TORÁCICA:
◊ RT NORMAL: El tórax Normal presenta un Grado de Resistencia Variable a la compresión manual, lo que se debe fundamentalmente a la edad del individuo y al contenido intratorácico. Por otro lado cabe aclarar que la Resistencia Torácica difiere también de una parte a otra del tórax, siendo menor en la zona inferior y lateral.

• •

El TORAX DEL NIÑO: Suele ser más elástico y compresible; es decir tiene una Resistencia Torácica Fisiológicamente Disminuida. El TORAX DEL ADULTO Y ANCIANO: Suele ser menos elástico ya que ofrece una resistencia considerable a la compresión, es decir que tiene una RT Fisiológicamente Aumentada (esto se debe a la osificación de los cartílagos costales)

◊ ALTERACIONES en RT: - Unilateralmente por Derrames Pleurales Extensos, Condensaciones Extensas, Tumor Pulmonar RT ↑ - Bilateralmente por Enfisema Pulmonar RT ↓ Procesos en la Caja Torácica (Neumotórax, Derrame Pleural)

◊ Para evaluar la RT se realiza la siguiente Maniobra: estando el paciente en posición de pie, el examinador se ubica al costado de este; pone sus antebrazos en forma perpendicular al tórax del sujeto e inmediatamente le aplica el talón de sus manos en forma diametral opuesta sobre el hemitórax (una sobre la pared anterior y otra sobre la pared posterior); a continuación, y con el talón de cada mano, realiza 2 compresiones leves de arriba hacia abajo (1ro sobre un hemitórax, luego cambia de lado para realizar la maniobra sobre el otro). Esta maniobra debe realizarse con mucho cuidado y en el caso de las mujeres cuidando de no comprimir las mamas. Finalmente para evaluar las zonas laterales del tórax, el explorador se coloca por detrás del individuo y de manera similar a la descripta ejerce compresiones por encima del reborde costal. Si bien con la maniobra para RT se evalúa la elasticidad del tórax, en sí, no tiene utilidad significativa.

5)- EXPANSIÓN TORACICA (ET):
♦ ET NORMAL: Tanto vértices como bases se mueven simultáneamente y con la misma amplitud. Suele ser menor en los individuos que llevan una vida sedentaria que en aquello sujetos que practican ejercicio físico en forma regular.

♦ ALTERACIONES de la ET
Bilateralmente = En Procesos Abdominales que dificulten al movilidad diafragmática (con exacerbación o inversión del tipo respiratorio costal superior) ↑ ET Unilateralmente = En Pulmón Supletorio (el Pulmón Sano exagerar la expansión correspondiente a su hemitórax para compensar al pulmón afectado del hemitórax contralateral) Bilateralmente ⇒ En Enfisema Pulmonar, TBC, Esclerosis Pulmonar, Derrame Pleural Bilateral, Destrucción de Vía Aérea Sup. Atrofia de los Músc. Intercostales, Procesos que cursan con Dolor Torácico (pleuritis, pleurodinia, neuralgia intercostal) o bien por Osificación Precoz de los Cartílagos Costales Unilateralmente ⇒ En TBC, Esclerosis Pulmonar, Neumonía, Neoplasias Pulmonares, Atelectasia Pulmonar, Neumo o Hidrotórax unilateral Localmente ⇒ Procesos Pleuropulmonares localizados como Derrame Pleural en declive, Adherencias Pleurales, Ca. de Pulmón

↓ ET

♦ Para estudiarla se ponen en práctica 4 maniobras:

Expansión de Vértices por Detrás → Se le solicita al paciente que se siente, con los brazos colgando a ambos lados del tórax. El

examinador se ubica por detrás y coloca sus manos por sobre las regiones supraclaviculares de modo que la cara palmar de ambas manos cubran los huecos supraclaviculares (procurando que la punta de los dedos sobrepasen levemente las clavículas y queden a la altura de la parte media del hueco infraclavicular, mientras que ambos pulgares tienden a reunirse a nivel de la apófisis espinosa de C7, pero sin asentar sobre el tórax). Finalmente el examinador le ordenará al paciente que respire normalmente (sin exagerar la respiración, ni elevar los hombros) con lo cual ambos pulgares deberían elevarse en forma simétrica con cada inspiración.

Expansión de Vértices por Delante → Con el paciente Acostado, el examinador se ubica a la diestra y aplica la cara palmar de

ambas manos sobre la pared ant. del tórax del sujeto, cuidando que las puntas de los dedos (juntos) queden sobre las clavículas (cubriendo la región infraclavicular), mientras que los pulgares tienden a reunirse hacia la línea media sin contactar con la pared torácica. A continuación, solicitamos al paciente que respire normalmente, con lo cual ambos pulgares tendrían que elevarse simétricamente con cada inspiración.

Expansión de Bases por delante → El examinador se coloca enfrente del paciente y busca con el borde cubital de ambas manos

las últimas costillas (reborde costal); al encontrarlo aplica la cara palmar de sus manos sobre la cara ant. del tórax del sujeto, de manera que los dedos queden juntos, perpendiculares al eje mayor del cuerpo y tratando que lleguen a la Línea Media Axilar (LMA). En lo que respecta a los Pulgares, no deben contactar con el tórax y se debe tratar que ambos tiendan a reunirse hacia la Línea Media del Cuerpo (eje mayor) y a la altura de la 6ta articulación condrocostal. A continuación se le indica al paciente que respire con normalidad, evaluando en cada inspiración cuanto se desplazan los pulgares y si o hace en forma simétrica.

reborde costal; al hacerlo dejará la cara palmar de sus manos por debajo del ángulo inferior del omóplato correspondiente y los dedos juntos en dirección perpendicular al eje mayor del tórax (como abrazando el tórax); de este modo la punta de los dedos tienden a alcanzar la LMA; mientras que ambos pulgares tratan de reunirse hacia la columna vertebral pero sin contactar el tórax. Finalmente se le indica al paciente que respire con naturalidad y se evalúa en cada inspiración cuanto se desplazan los pulgares y si lo hacen en forma simétrica. En cualquiera de estas maniobras, si notamos disminución de la expansión torácica, o si tenemos dudas, pediremos al paciente que respire lenta y profundamente, prestando máxima atención a si ambos hemitórax se mueven simultáneamente y con la misma amplitud.

Expansión de Bases por detrás → El examinador ubicará detrás del paciente y con el borde cubital de sus manos buscará el

6)- VIBRACIONES RESPIRATORIAS (VR):
● Normalmente no se perciben, pero en casos patológicos tales como frote pleural, obstrucción o espasmos bronquiales importantes podemos palpar frémitos o vibraciones especiales (Frémito Pleural, Frémito Bronquial, respectivamente). ● Alteraciones Patológicas:

VIBRACIÓN O FRÉMITO PLEURAL = Vibración patológica originada en la pleura, mejor palpada durante la inspiración. Se da como consecuencia de un proceso inflamatorio pleural, el cual produce depósitos fibrinosos (Pleuresía Fibrinosa) que favorece la fricción y despulimiento de las hojas pleurales, determinando así el Frote Pleural; el que se percibe como Frémito Pleural (sensación similar a la producida al flexionar un cuero viejo). Desaparece al instalarse el Derrame Pleural.

VIBRACIONES O FRÉMITOS BRONQUIALES = Son vibraciones palpables durante los movimientos respiratorios y guardan similitud con el ronronear de los gatos. Expresan lo que auscultatoriamente se identifica como Runcus o Sibilancias; los que se deben a obstrucción bronquial por secreciones o bien a los espasmos de la musculatura bronquial. Es así que se la percibe en procesos como bronquitis, y crisis de Asma Bronquial. ● Maniobra: Se evalúa haciendo respirar normalmente al paciente, mientras el examinador aplica la cara palmar de sus manos (con los dedos juntos y perpendiculares al eje mayor del tórax) en el hemitórax a evaluar. Se debe explorar desde arriba hacia abajo (en reg. Ant., Post. y Lat.). Luego realizamos la maniobra en el hemitórax contralateral y finalmente lo hacemos comparativamente.

7)- VIBRACIONES VOCALES (VV): Son estremecimientos, frémitos o vibraciones percibidos en la superficie del tórax por
palpación durante la fonación. Se trata e una sensación similar a la que se siente al aplicar una mano sobre una caja de resonancia mientras vibra una cuerda en tensión. En la Laringe, las Vibraciones Vocales (VV) originadas por las Cuerdas Vocales se transmiten por la columna aérea traqueal y bronquial hacia el parénquima pulmonar, propagándose luego hacia las pleuras y paredes del tórax. Cuando los pulmones son normales y están sanos, los sonidos que llegan a la superficie del tórax son de baja intensidad; esto se debe a la reflexión, refracción y dispersión que experimenta el sonido al ir atravesando medios de diferente densidad. En situaciones patológicas, las alteraciones causadas, determinan que el medio conductor se torne más heterogéneo u homogéneo; así en el 1er caso (por ej. frente a un Derrame Pleural), la transmisión del sonido es dificultosa, es decir, las VV son de poca intensidad; mientras que en el 2do caso (como por ej. ante una Condensación Pulmonar) la transmisión de los sonidos se ve favorecida, es decir las VV adquieren mayor intensidad. ► VV EN CONDICIONES NORMALES A saber los sonidos se transmiten mejor cuando su frecuencia se aproxima a la frecuencia específica del objeto o material conductor excitado. Los Pulmones tienen una frecuencia específica baja (100 ciclos /seg.) por lo cual muestra mayor tendencia a transmitir sonidos de frecuencia baja o graves.

• •

La voz de los Varones (voz grave) tiene una frecuencia baja de 130 ciclos /seg. y como dicho valor se aproxima a la frec. específica del pulmón; las VV suelen ser de gran intensidad

La voz de las Mujeres y niños (voz aguda) tiene una frecuencia alta, cuyo término medio es de 260 ciclos /seg. , lo cual se aleja de la frecuencia específica del pulmón por ende las VV suelen ser de escasa intensidad. Las VV se perciben con mayor intensidad en la parte ant. del tórax . En la pared ant. son mas intensas hacia el lado derecho (lugar de máxima intensidad: región infraclavicular y supraclavicular); esto se debe a que en este lado, el bronquio der. (de mayor calibre que el izq.) y la tráquea prácticamente están en contacto inmediato con el vértice pulmonar; mientras que en el lado izq. dichas estructuras están separadas del vértice pulmonar homolateral por un espacio de 3 cm. (ocupado por la Carótida Int., Esófago y Vasos Linfáticos) Las VV pierden intensidad hacia la región mamaria y decrecen aún más hacia la parte inferior del tórax. En el Esternón las VV se perciben más intensas sobre su cuerpo que en el manubrio y apéndice xifoides. En la región precordial (donde se halla el corazón) las VV desaparecen completamente. ► ALTERACIONES E LAS VV:  AUMENTADAS:

 

En Condensación Pulmonar = El parénquima pulmonar se compacta y se convierte en un medio muy favorable para conducir las Vibraciones (aumenta la intensidad de las VV). Sin embargo, para que sea significativo el aumento de la intensidad de las VV, la condensación debe ser grande y superficial o debe estar en contacto con un bronquio. (ej. Neumonía) En Cavidad pulmonar con Condensación Periférica = aún en estas circunstancias, para apreciar el aumento de las VV, la caverna debe ser grande, situada hacia la periferia del pulmón y estar en contacto con un bronquio. (ej. TBC) DISMINUIDAS: • Obesidad exagerada, individuos musculosos • Lesión de las Cuerdas Vocales, Obstrucción de la Vía Aérea, Ocupación de los Alvéolos • Enfisema Pulmonar, presencia de Cavernas sin condensación periférica • Engrosamiento Pleural ( por inflam. o tumor) , Pleuresía, Neumotórax • Presencia de Anasarca o Enfisema Subcutáneo

ABOLIDAS: Ocurre cuando los procesos citados en como causales de disminución de las VV son grandes o mayores (ej. Derrame Pleural y/o Neumotórax total, etc.) ► Maniobra = El paciente debe hallarse de pie o sentado y con el tórax desnudo. El examinador, sin ejercer presión, le aplicará la cara palmar de su mano activa sobre el tórax (palpación a mano plena) indicándole que pronuncie en voz alta y lentamente la palabra “treinta y tres” o “Cuarenta” (de esa manera se generan vibraciones de gran amplitud). La exploración procurará efectuarse de arriba hacia abajo en cada hemitórax (1ro en la reg. anterior, luego en la posterior y finalmente en las laterales). Hecho esto, cada región se estudiará comparativamente con regiones simétricas del hemitórax contralateral y utilizando siempre la misma mano. Para Delimitación de Bases por Palpación mediante VV o para investigar la zona que mostró aumento o disminución de las VV, la palpación se debe realizar de la misma manera ya descrita pero con la salvedad que se debe aplicar el borde cubital de la mano en lugar de la cara palmar. En el caso de la delimitación de bases; la palpación sólo se realiza por la cara posterior del tórax y se desciende hasta percibir la ausencia de vibraciones y luego se compara con el hemitórax contralateral.

PERCUSIÓN: Consiste en la obtención de sonidos a golpetear suavemente la superficie del tórax mediante percusión digito-digital, la
sonidos obtenidos dependerán del contenido torácico y de los estados patológicos de los pulmones.

□ SONIDOS QUE SE OBTIENEN POR PERCUSIÓN TORÁCICA

    

SONORIDAD = Sonido breve, grave, resonante y de sobretonos disarmónicos HIPERSONORIDAD = Sonido de tono más elevado y prolongado que la sonoridad (es más grave), que da la sensación de percutir un bombo (tambor) SUBMATIDEZ = Sonido intermedio entre sonoridad y matidez MATIDEZ = Sonido más breve y menos grave que la sonoridad y de sobretonos disarmónicos TIMPANISMO = Sonido más o menos breve, de tono relativamente agudo y de sobretonos armónicos

□ Maniobra de Percusión: El paciente debe estar con el tórax desnudo, ya sea en posición de pie, sentado o acostado. El examinador
utilizará el dedo índice o medio de la mano der. como dedo plesímetro y el dedo medio de la mano izq. como dedo percutor. Se debe percutir de arriba hacia abajo, empezando en la región anterior, prosiguiendo por las laterales (donde se le pide al paciente que eleve el brazo correspondiente al lado a explorar) y finalmente se termina por la región posterior. En cada región se percute primero un hemitórax, luego el otro y finalmente se percute comparativamente regiones simétricas (en uno y otro hemitórax). □ Técnica: El dedo plesímetro apoyara su cara palmar sobre la superficie a explorar mientras que los dedos restantes deben elevarse para no contactar dicha superficie de manera que no amortigüen el sonido (es muy importante que el dedo plesímetro se coloque en forma paralela a las costillas y en pleno espacio intercostal). El dedo percutor (semiflexionado) golpeará con firmeza la cara dorsal del dedo plesímetro, entre la 2da y la 3ra falange; para ello la muñeca correspondiente a la mano del dedo del percutor realiza una extensión seguida de una brusca flexión, de manera que el dedo percutor al acompañar el movimiento de firmemente en el sitio arriba señalado. Una vez producido el golpe rápidamente la muñeca nuevamente se extiende y con ello se retira el percutor para no amortiguar el sonido provocado con el golpe.

1)- PERCUSIÓN DE VÉRTICES (CAMPOS DE KRÖNING): Están en un área comprendida entre:

• •

Línea Interna = Nace en la articulación esterno-clavicular, se dirige hacia atrás para terminar en la apófisis espinosa de D1 Línea Externa = Nace a la altura de la parte media de la clavícula, se dirige hacia atrás para terminar en la parte media de la espina del omóplato.

◊ NORMALMENTE ⇒ Los campos de Kröning son sonoros; para delimitarlos correctamente solicitamos al paciente que se siente, nos colocamos detrás de él y, según la técnica descripta más arriba, se comienza a percutir en forma extremadamente suave desde la matidez de las masas musculares del cuello hacia la matidez de las masas musculares del hombro (cuidaremos de aproximar nuestro oído al campo percutido). ◊ ALTERACIONES ⇒ Su sonoridad Desaparece cuando existen procesos patológicos en los vértices pulmonares (ej. TBC, Tumores, etc.)

2)- PERCUSIÓN DE BASES:

◊ NORMALMENTE: Las bases (borde inferior de los pulmones) normalmente son sonoras y se extienden hasta el 11vo espacio intercostal (EI) Maniobra de Excursión de Bases = 1°) Pedimos al paciente que respire normalmente y en posición de sentado, nos colocamos por detrás de él y percutimos la sonoridad del campo pulmonar hasta que cambia a matidez, allí delimitamos la base. 2°) Luego, pedimos al paciente que inspire profundamente y que contenga la respiración (apnea inspiratoria); la inspiración profunda provoca el descenso de las bases. A continuación percutimos desde la zona delimitada anteriormente hasta que desaparece la sonoridad; allí marcamos con un lápiz dermográfico y dejamos descansar brevemente al paciente. 3º) Luego pedimos al sujeto que saque todo el aire y que contenga sostenidamente la respiración (apnea espiratoria); esto hace que las bases vuelven a subir; y finalmente percutimos hacia arriba desde la zona antes marcada; cuando reaparece la sonoridad marcamos nuevamente con lápiz dermográfico (delimitando así la excursión de base, que normalmente es de 4 a 6 cm en personas normales). ◊ ALTERACIONES:

 

Excursión de bases Anulada = En pequeños Derrames Pleurales (especialmente en el lado afectado)

No hay descenso de bases = En patología del Diafragma (ej. parálisis diafragmática) donde la base del pulmón afectado no desciende.

3)- PERCUSIÓN DE CAMPOS PULMONARES ANTERIORES:

◊ NORMALMENTE:

Lado Der. :

• • •

Sonoridad = Entre el 1er y 3er Espacio Intercostal der. (máxima sonoridad por debajo de las clavículas).

Submatidez = A nivel del 4to Espacio Intercostal (debido a la interposición del pulmón der. entre la pared torácica y cara anterosuperior der. del Hígado). Matidez absoluta = Desde el 5to al 9no espacio intercostal (debido a que el hígado entra en contacto con la pared costal sin que exista interposición del pulmón der.). También hay matidez a nivel del Apéndice Xifoides del Esternón (debido a la contigüidad que existe entre éste y el Hígado).

Lado Izq. :

Timpanismo = A nivel del “Espacio de Traube” (debido a la proximidad que tiene la cámara gástrica con la pared torácica). El espacio de Traube es una zona comprendida entre la matidez hepática epigástrica y la matidez esplénica y hacia abajo la presencia del reborde costal izq. La Maniobra de Percusión para los Campos Pulmonares Ant. consiste en percutir de arriba hacia abajo y sobre la LMC cada Hemitórax

• • • •

Sonoridad = A nivel del 1er y 2do Espacio Intercostal Izq. Submatidez = A nivel del 3er Espacio intercostal (debido a la interposición del pulmón izq. con el corazón). Matidez = Entre 4to y 5to Espacio Intercostal (debido a que el corazón se halla más próximo a la pared costal).

4)- PERCUSIÓNDE CAMPOS PULMONARES LATERALES:
◊ NORMALMENTE:

Lado Der. :

• •  • • •

Sonoridad = Hacia la parte posterior de la región axilar (hasta el 4to espacio intercostal) Matidez = Desde el 5to Espacio Intercostal der. hacia abajo (debido a la presencia del Hígado)

Lado Izq. : Sonoridad = Desde el 6to al 8vo Espacio intercostal. Matidez = Desde la 9na costilla hacia abajo (sobre la línea media axilar), esto se debe a la presencia del Bazo. Timpanismo = Región Infraxilar debido a la cámara gástrica y a veces a la presencia de gas en el ángulo esplénico del Colon.

5)- PERCUSIÓN DE CAMPOS PULMONARES POSTERIORES :
◊ NORMALMAENTE = Los campos pulmonares post. suelen ser menos sonoros que en la parte anterior, sobre todo al percutir omóplato; sin embargo se percibe mejor sonoridad en la región infraescapular así como también en la reg. Interescapulo-vertebral, desde 1er espacio intercostal hasta el 11vo espacio intercostal. La Maniobra de Percusión para los campos Pulmonares Post. consiste en percutir desde el borde superior del trapecio y a lo largo de 2 líneas imaginarias paralelas a la columna vertebral (en cada hemitórax); la 1ra Línea pasa por el espacio inter-escapulo-vertebral, la 2da Línea pasa por la parte media de la espina del Omóplato (también se debe percutir sobre el omóplato, donde disminuye francamente la sonoridad del hemitórax explorado) Columna Vertebral = Es sonora desde C7 hasta D12, siendo mate por encima o por debajo de las vértebras señaladas (cabe aclarar que la columna vertebral debe explorarse percutiendo sobre las apófisis espinosas de las vértebras) Frente a situaciones patológicas la sonoridad de la columna vertebral puede:

 

No modificar su sonoridad = Ej. Sd de Condensación Pulmonar, Atelectasia Pulmonar. Sonoridad Reemplazada por Matidez = Ej. Derrame Pleural Extenso.

◊ ALTERACIONES A NIVEL DE LOS CAMPOS PULMONARES  REEMPLAZO DE SONORIDAD POR MATIDEZ :

• • •  • •

Condensación Pulmonar Voluminosa y Profunda = El área de condensación el parénquima aumenta de densidad y esta privado de aireación (condensación completa). Derrames Pleurales, Hidrotórax (en ellos se alcanza un grado máximo de matidez). Pleuresías interlobulares, Atelectasia Pulmonar, Tumores malignos Voluminosos

REEMPLAZO DE SONORIDAD POR SUBMATIDEZ: Condensación de escasa profundidad o si es poco extensa = El parénquima pulmonar aumenta de densidad pero no esta privado completamente de aire (condensación incompleta); por lo que escasamente entra en vibración. TBC Pulmonar, Supuración Pulmonar, Micosis Pulmonares = Según su localización determinan un cierto grado de matidez incluso matidez franca.

REEMPLAZO DE MATIDEZ POR SONORIDAD: La matidez Hepática y Cardíaca desaparece cuando existe Enfisema Pulmonar.

REEMPLAZO DE SONORIDAD POR HIPERSONORIDAD: Ocurre cuando el contenido gaseoso está aumentado (por ej. en Enfisema Pulmonar, Crisis Asmática, Neumotórax, presencia de grandes Cavernas Pulmonares). REEMPLAZO DE SONORIDAD POR TIMPANISMO:

• •

Grandes Cavernas Pulmonares = Cuando las cavitaciones tienen diámetros superiores a 4 cm, están relativamente vacías y en contacto con la periferia pulmonar o separada de ella por un área condensación. Neumotórax = Algunos Tumores = Distensión del Parénquima Pulmonar = Sobre todo por encima de un Derrame Pleural o de una Caverna Grande. Al principio de una Neumonía y/o de un Edema Pulmonar (debido a que aun es escasa la condensación del parénquima)

• • 

REDUCCIÓN ó ABOLICIÓN del TIMPANISMO del ESPACIO DE TRAUBE: Generalmente el timpanismo suele ser reemplazado por Matidez; por ej.:

• •

Derrame Pleural Extenso en pulmón izq. = (este ocupa el fondo de saco pleural y aplana el diafragma) Hidroneumotórax, Hemoneumotorax, Pioneumotórax = (el líquido suele acumularse hacia la parte inf. del tórax, por lo cual es ahí donde se percibirá la matidez)

AUSCULTACIÓN: ☼ TIPOS DE AUSCULTACIÓN :

  

A DISTANCIA = Hay ruidos que no requieren de la aplicación del pabellón auricular o del estetoscopio sobre el tórax, ya que pueden escucharse en la cercanía del paciente (ej. Runcus, Sibilancias, Estridor Laríngeo, Cornaje, Respiración Quejumbrosa). MEDIATA = Se realiza por medio de la aplicación sobre el tórax de la membrana de un estetoscopio biauricular. INMEDIATA = Se realiza aplicando directamente el pabellón auricular sobre la región del tórax a explorar (este tipo de auscultación se ha dejado de lado debido a razones higiénicas y al respeto del pudor del paciente).

☼ CONDICIONES GRALES. PARA UNA BUENA AUSCULTACIÓN :


El lugar donde se realice el procedimiento no debe estar aislado de ruidos exteriores y debe estar a una temperatura ambiente apropiada (de manera que el paciente, en lo posible, no sienta frío). El paciente debe estar con el tórax descubierto o bien con ropa que permita al explorador colocar sin dificultad el estetoscopio sobre la piel. Por otro lado el paciente debe hallarse cómodo, relajado y preferentemente sentado; cuidando que su columna se encuentre recta (para evitar que se produzcan alteraciones de los ruidos por escoliosis posicional). El explorador debe utilizar un estetoscopio de membrana biauricular para captar los eventos respiratorios, mayoritariamente de tonalidad aguda.

☼ METODOLOGÍA DE LA AUSCULTACIÓN:  Se debe instruir al paciente para que, según se le ordene, respire con la boca abierta (en forma más profunda que lo normal y sin
hacer ruidos), para que diga 33 o 40 (siempre con la misma intensidad y tonalidad), para que diga 33 en voz muy baja (como diciendo un secreto) o bien para que tosa ( ya sea en forma aislada o repetitiva).

Se debe colocar el estetoscopio siempre sobre la piel y nunca sobre la ropa (en especial si esta tiene mucha fibra sintética, ya que produce crujidos que interfieren con la percepción de los ruidos)  Se debe revisar 1ro un Hemitórax en forma descendente ( ya sea primeramente por la pared ant., post. o laterales del tórax); luego se explora de la misma manera el Hemitórax contralateral, para finalmente hacerlo en forma comparativa en lugares simétricos u homólogos de ambos hemitórax).  Se debe tener la precaución de hacer respirar o toser al paciente hacia el lado contrario al que se encuentra el examinador.

☼ RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES
De Origen Bronquial Ruidos Respiratorios De Origen Alveolar Respiración Brónquica (RB) Murmullo Vesicular (MV) Respiración Bronco-Vesicualar (R B-V)

De Origen Bronco-Alveolar (ruido intermedio)

I.- REPIRACIÓN BRONQUICA (RB) o LARINGOTRAQUEAL:

De Origen Bronquial = Lo produce el fuerte pasaje de aire por la Hendidura Glótica. Así, el aire que circula, al llegar a la bifurcación traqueal choca con el espolón traqueal y de la misma manera irá chocando sucesivamente con espolones de las divisiones dicotómicas bronquiales, generando las vibraciones que originan a este ruido respiratorio. Características:

• •

Es un ruido Inspiratorio y Espiratorio; siendo más prolongado, nítido e intenso durante la espiración Es más intenso, más agudo y más rudo que el Murmullo Vesicular Puede imitarse colocando la lengua contra el paladar como para pronunciar la letra “G” o la “H” para luego realizar una inspiración y espiración brusca.

Sitio de Auscultación = Se ausculta más fácil y claramente sobre la laringe y la tráquea. Si se ausculta en tórax (campos pulmonares) tiene un significado patológico (por ej. condensación pulmonar).

MODIFICACIONES DE LA RESP. BRONQUICA A.- SOPLO PRIMARIO O AUTÓCTONO = Aquellos que pueden percibirse aún cuando no existan condiciones en el parénquima pulmonar para que se transmita el sonido. Son raros y como todo fenómeno bronquial se escuchan en inspiración y en espiración; pudiendo sufrir variaciones en intensidad, tono y timbre con la tos (incluso desaparecen súbitamente si con ella se elimina la obstrucción). Cuando se presentan suelen auscultarse mejor sobre Fosas Supraclaviculares (por delante) y Región Supraescapular (por detrás). Su auscultación revela una Estenosis en Tráquea o bronquios de gran calibre.

 

Cornaje o Húelfagos ⇒ Cuando el soplo autóctono adquiere un tono grave de gran intensidad; pudiendo incluso escucharse a cierta distancia del paciente. Estridor ⇒ Cuando el soplo tiene un tono muy agudo y duro (semejante a un silbido). Generalmente expresa una obstrucción o espasmo laringo-traqueal.

B.- SOPLOS SECUNDARIOS O DE TRANSMISIÓN = Se producen siempre y cuando en el parénquima pulmonar haya un medio apto para trasmitir el sonido hacia la superficie. Son persistentes y mucho más frecuentes de auscultar que los soplos primarios. A saber son:

Soplo Bronquial o Tubario (SB o ST) = Auscultación de la Respiración Bronquial en sitios fuera de lo habitual; esto gralmente. sucede cuando existe Condensación del tej. Pulmonar; el parénquima pierde su contenido aéreo ya que es reemplazado por tej. compacto, de modo que se convierte en un medio apto para transmitir este ruido bronquial. Sin embargo para que esto ocurra la condensación debe cumplir una serie de condiciones: a) Que sea lo suficientemente voluminosa (más de 4 cm) de manera que llegue hasta los bronquios de 3mm de diámetro (ya que estos tienen una adecuada transmisión) b) Que llegue hasta la superficie del pulmón c) Que esté en contacto con bronquios permeables Se ausculta típicamente en Neumonías, Condensaciones Pulmonares en contacto con bronquios Soplo Cavitario (Respiración Cavernosa) = Presenta características semiológicas semejantes al SB pero es de tonalidad grave (sobre todo en espiración) y tiene un timbre de oquedad (hueco), el que será mayor cuanto más grande sea la cavidad que actúa como resonador, amplificando y modificando el sonido originado en los bronquios. Sin embargo para que este soplo se produzca, la cavidad debe cumplir ciertas características: a) Debe estar parcial o totalmente vacía y tener paredes lisas b) Debe tener un diámetro mayor a 4 cm y estar en comunicación franca con un bronquio permeable c) Debe ser relativamente superficial y estar rodeada de una gruesa condensación pericavitaria Suele auscultarse en TBC pulmonar, Absceso o Quistes pulmonares evacuados, Pleuresías Interlobares y Bronquiectasias importantes. Soplo Anfórico (Respiración Anfórica) = No es otra cosa que la respiración bronquica modificada en tono y timbre debido a la existencia de una amplia cavidad aérea. Es un sonido como zumbido de tono fundamental grave, de timbre metálico, cualidad musical (sobre tonos agudos) y de baja intensidad. Al soplo se lo designa como anfórico por que su sonido es similar al que se produce al soplar una ánfora o botella por su cuello. Si bien ocurre en los 2 tiempos respiratorios es más intenso durante la inspiración. Para que ocurra este soplo, la cavidad deberá: ♦ Tener aire y paredes absolutamente lisas ♦ Poseer más de 6 cm de diámetro, ♦ Estar rodeada de tej. condensado o colapsado (lo cual sucede por la propia presión cavitaria) Se ausculta típicamente en: Neumotórax completo, con menos frecuencia en cavernas TBC amplias, Bronquiectasias y rara vez en las condensaciones pulmonares cuando en la vecindad hay un neumoperitoneo o distensión gástrica por gases. Soplo Pleurítico = Se produce por la condensación pulmonar determinada por la compresión que ejerce la masa hídrica sobre el parénquima pulmonar (que colapsa). Generalmente se presenta en el límite superior de los derrames pleurales de mediano volumen (300 – 1500cm3). La capa líquida brinda al soplo características particulares: Intensidad suave (como alejado), tonalidad aguda y predominio espiratorio (soplo en “e”). Suele auscultarse en: Pleuresías con derrame pleural de mediano volumen.

II.- MURMULLO VESICULAR (MV):

 

De Origen Alveolar = Se produce por la distensión de los sacos alveolares, donde el ingreso de aire atmosférico forma torbellinos que causan las vibraciones que originan este ruido respiratorio. Características del MV:

• •

Es un ruido de predominio Inspiratorio, aunque llega a ser muy breve al comienzo de la espiración (relación entre la duración Insp. / Espir. = 5 / 1). Es un ruido suave (que se compara con el ruido que producen las copas de los pinos al ser agitadas por el viento) Puede imitarse colocando los labios como para pronunciar la letra “F” o “V”, para luego aspirar un poco de aire En los niños suele ser más intenso que en los adultos. Cuando en estos últimos se lo ausculta con esa intensidad (respiración Pueril) se debe a que existe un hecho patológico.

• 

Sitio de Auscultación MV: Se ausculta mejor en las mujeres que en los varones (debido a la mayor elasticidad de su tórax). • Se aprecia con mayor claridad en la Reg. Ant. del Tórax, mejor por debajo de las clavículas desde donde disminuye hacia abajo (en el 5to espacio intercostal der. debido a la presencia del Hígado y en el 4to espacio intercostal izq. debido a la presencia del corazón) • En la Pared Lateral del Tórax se ausculta mejor en la Región Axilar. • En la Pared posterior del Tórax se ausculta mejor hacia la región Interescapulo-vertebral y región Infraescapular (con mayor claridad en esta última)

MODIFICACIONES DEL MURMULLO VESICULAR: a.- En su INTENSIDAD: ♦ Aumento del MV:

Bilateral: El aumento de la intensidad del MV se percibe en ambos Hemitórax. ● Fisiológicamente = En el Ejercicio Físico el MV se torna sumamente intenso ● Patológicamente: - Durante la polipnea en la Respiración de Cheyne – Stokes - Durante la Respiración acidótica de Kussmaul Unilateral: El aumento de Intensidad del MV se percibe en un Hemitórax. □ Respiración Vicariante o Supletoria = Aparece cuando en un hemitórax o un segmento pulmonar hay algún dolor, una Pleuresía con Derrame Pleural Voluminoso, Neumotórax o bien una Condensación en la Base Pulmonar que impide respirar normalmente. En tal situación, el pulmón contralateral o la porción sana del pulmón afectado respira con mayor amplitud tratando de compensar la falta total o parcial de funcionalidad del pulmón afectado. A este aumento de la intensidad del MV se designa como respiración supletoria o pulmón supletorio.

♦ Disminución o Abolición del MV: (puede ser bilateral o localizada)

Bilateral = Puede ocurrir en:

Sd Enfisematoso, donde el paciente tiene el tórax en inspiración permanente (tórax en tonel) por lo que la expansión pulmonar es mínima, lo cual dificulta la entrada de aire hasta los alvéolos, los cuales no se distienden normalmente y por ende disminuye el MV en ambos pulmones.  Procesos Obstructivos en Glotis, Laringe o Tráquea impiden el flujo normal de aire hacia los alvéolos por lo que también causan disminución del MV Localizada: Trastornos en la Producción del MV La Abolición del MV puede ser por Dificultad en la Transmisión del MV ◊ Por Trastornos en la Producción del MV:  En la Obstrucción Parcial de Bronquios (por ej. en Bronquitis), la entrada de aire a los alvéolos es dificultosa por lo cual el MV Diminuye  En la Obstrucción Completa de un Bronquio (por ej. por Tumor Broncógeno), seguida de la reabsorción del aire alveolar (Atelectasia Pulmonar) produce alteraciones en la generación del MV por lo que éste queda abolido  En un Sd de Condensación (en el período de Hepatización de la Neumonía) donde el parénquima aireado es reemplazado por tej. compacto determina que no ingrese normalmente el aire a los alvéolos por lo que el MV está Abolido.  En un Sd cavitario (caverna de TBC o Absceso drenado) hay destrucción de parénquima pulmonar lo que determina que no se den las condiciones para que se produzca el MV por lo que el mismo está Abolido ◊ Por Dificultad en la Transmisión del MV: o En la Obesidad, Edema en Pared Torácica, Tumor torácico, Engrosamiento Pleural (de origen inflamatorio o neoplásico)dificultan la transmisión del MV por lo que éste se haya disminuido. o En Pleuresías con derrame Pleural (Hidrotórax) y/o ante un Neumotórax, la cavidad pleural se llena de liq. o aire (respectivamente) y el pulmón colapsa; esto no sólo no permite originar el MV en el área afectada sino que lo poco que se origina no se transmite bien ya que el líq. No es buen conductor de los ruidos pulmonares y algo similar sucede con el aire del neumotórax por lo cual se produce Abolición del MV

b.- En su DURACIÓN: En Asma Bronquial Generalizada En Enfisema Pulmonar Localizada En TBC Pulmonar La espiración es más prolongada a nivel del vértice del Pulmón afectado c.- En su CONTINUIDAD: Por Histeria o Difusa MV Entrecortado (Respiración Entrecortada) Por Frío Ambiental La Espiración es más larga que la Inspiración

o

Localizada

En TBC Pulmonar

Espiración entrecortada localizada principalmente en vértice pulmonar

d.- En su TONO y TIMBRE:

 

Respiración Pueril = Cuando en el Adulto aparece un MV con características similares al de un niño (de timbre más intenso y de tono agudo). Por lo gral. a veces suele auscultarse al comienzo de una Bronquitis Respiración Broncovesicular = (Mezcla de Resp. Brónquica con Resp. Vesicular o Alveolar). Este tipo de alteración se presenta en zonas no convencionales y durante una Bronquitis; se caracteriza por tener un timbre rudo (inspiración áspera semejante a un ronquido) y tono elevado. Casi siempre precede la aparición de ruidos agregados.

III.- RESPIRACIÓN BRONCO-VESICULAR: Es una transición acústica entre el MV y la RB, y representa una zona de transición
entre ambas. Se caracteriza por ser un ruido Inspiratorio y Espiratorio pero suave, que se ausculta mejor por delante: en el hemitórax der., entre la 2da articulación esterno-clavicular y la articulación condro-esternal (a ese nivel el bronquio der. es más superficial); mientras que por detrás: en el espacio interescapulo vertebral de lado derecho (a nivel de la bifurcación traqueal).

☼ RUIDOS AGREGADOS (RA): Son aquellos fenómenos acústicos que no se producen en condiciones fisiológicas (aparecen
siempre en condiciones patológicas). Según su origen los RA se clasifican en: - Roncus (Bronq. Gruesos) Estertores Secos - Sibilancias (Bronq. Pequeños) RA Bronquiales Indican Espasmo Bronquial

A Burbujas Grandes Simples A Burbujas Medianas A Burbujas Pequeñas Indican Presencia de Secreciones Estertores Húmedos - Consonantes Modificados - Cavitarios - Anfóricos Estertores Marginales Indican Presencia de Secreciones Estertores Velcro

RA Alveolares

Rales Crepitantes (Crepitancias)

RA Pleurales

Frote o Roce Pleural (seco)

Indica Roce y Despulimiento de las Hojas Pleurales

a.- ESTERTORES SECOS: Hay predominio de espasmos

Roncus o Ronquidos→ (estertores sonoros). Expresan afección de Bronquios de mediano o grueso calibre. Se trata de un ruido continuo, de tonalidad grave, muy intenso (audible a distancia), semejante al ronquido humano. Si bien están presentes en los 2 tiempos respiratorios, predominan en la espiración. Pueden modificarse con la Tos y la Respiración Profunda. (El Cornaje es una modalidad de runcus.) Se auscultan principalmente en las Bronquitis, especialmente si estas presentan escasa secreciones pero muy adherentes Sibilancias→ Revelan afección de Bronquios de pequeño calibre. Son ruidos prolongados, de Tonalidad Aguda, que semejan un silbido. Son de predomino espiratorio (sobre todo hacia el final de esta). Pueden presentarse al principio de una Bronquitis Aguda, pero son más abundantes y diseminadas durante las crisis de Asma Bronquial.

b.- ESTERTORES HÚMEDOS (estertores mucosos): Hay predominio de Secreciones Mucosas. Son ruidos discontinuos,
semejantes al burbujeo producido al soplar aire por un delgado tubo en agua jabonosa. Indican la presencia de secreciones mucosas o líquidos en los bronquios o cavidades pulmonares anormales (ej. trasudado, exudado, sangre, etc.). Se pueden escuchar en los 2 tiempos

respiratorios., siendo más notables en la inspiración por que las burbujas se formarían durante la espiración y estallarían en la inspiración. Pueden modificarse con la Tos y con la respiración intensa. Pueden ser Simples (basales) o Modificados. A su vez los Estertores Simples, según el tamaño de la luz bronquial donde se origine la burbuja, se subdividen en estertores a burbujas pequeñas, medianas o grandes; mientras que los Estertores Modificados según la lesión pulmonar contacte con bronquios, este rodeada o no de condensación pericavitaria podrán subdividirse en estertores Consonantes, Cavitarios o Anfóricos. A su vez, los Estertores Modificados, en el área de auscultación presentan una nítida diferencia de tono, timbre e intensidad con los estertores basales.

ESTERTORES HÚMEDOS SIMPLES O BASALES

• • •  • • •

A Burbujas Pequeñas o Finas: (Subcrepitantes) Se originan en bronquios de pequeño calibre A Burbujas Medianas: Se originan en bronquios de mediano calibre e incluso en excavaciones pulmonares A Burbujas Grandes: Se originan en bronquios de grueso calibre o en cavidades pulmonares voluminosas

ESTERTORES HÚMEDOS MODIFICADOS = Indican que hay una lesión pulmonar en contacto con el bronquio que lo genera o que tiene cierta condición que le hace variar el sonido. Dicha lesión puede ser una: Condensación Pulmonar = Produce Estertores Consonantes: Suenan con mayor nitidez e intensidad Caverna con Condensación Pericavitaria = Produce Estertores Cavitarios: tienen carácter particular de oquedad Caverna sin Condensación Pericavitaria = Produce Estertores Anfóricos: dan un ruido más agudo y metálico (ej. neumotórax absceso pulmonar o quiste drenado)

c.- ESTERTORES o RALES CREPITANTES (CREPITANCIAS) = Indican secreciones viscosas en el interior de los
Alvéolos Pulmonares que pueden comprometer segmentos o lóbulos (ej. el exudado de las bronconeumonías o neumonías fibrinosas) o las bases pulmonares (ej. el trasudado de la Insuficiencia Cardíaca), por lo que las crepitancias se producen por el despegamiento de las paredes alveolares cuando el aire penetra en los sacos alveolares. Los estertores crepitantes además de producirse en la fase de congestión de la neumonía (1er y 2do día) pueden presentarse en Bronconeumonía, TBC, Infarto de Pulmón, Edema Agudo de Pulmón por Insuficiencia Cardíaca. En el Edema Pulmonar, los rales crepitantes son reemplazados por subcrepitancias (estertores a burbujas pequeñas) debido al pasaje de trasudado hacia los bronquios de pequeño calibre. Las Crepitancias son sonidos finos, homogéneos y persistentes que se producen al final de la inspiración. No cambian con la Tos ni con la Respiración puesto que se originan en una cavidad semicerrada como el alvéolo. Tales Rales Crepitantes se subdividen en:

Estertores Marginales o de Decúbito: Su presencia a nivel de las Bases Pulmonares normalmente carece de significado patológico. A pesar de que se producen personas que guardan reposo prolongado en decúbito dorsal, estas crepitancias sólo se auscultan durante las primeras respiraciones realizadas en posición de sentado, ya que desaparecen inmediatamente con una serie de respiraciones profundas. Estertores Velcro: Se habla de ellos cuando los rales crepitantes recuerdan al ruido producido por las telas velcro (abrojos) al despegarse. Es un ruido seco, crujiente, superficial y bibasal que persiste indefinidamente. Generalmente están presente en la Fibrosis Pulmonar con colapso alveolar.

d.- FROTE O ROCE PLEURAL = Normalmente el deslizamiento entre sí de las 2 hojas pleurales (pleura visceral y pleura parietal) no genera ningún ruido debido a que sus superficies son perfectamente lisas y están lubricadas. Pero cuando existe una pleuritis seca o una neoplasia pleural (rara); la pleura pierde sus características y las hojas se despulen en un área localizada donde se produce un roce entre ambas hojas (tanto en inspiración como en espiración), esto origina un ruido característico llamado “Frote Pleural”. Dicho ruido es seco, superficial, persistente, bien localizado, similar al sonido producido cuando se dobla un cuero nuevo y seco. No se modifican con la Tos ni los movimientos respiratorios. Suelen auscultarse en la región lateral del tórax y pueden ser palpados u oídos a distancia cuando es muy intenso. Sin embargo, cuando se instala el Derrame Pleural, el Roce desaparece ya que las hojas pleurales se separan, pero pueden reaparecer tras la resorción del exudado (frote de retorno).

☼ AUSCULTACIÓN DE LA VOZ : Consiste en auscultar los sonidos producidos durante la emisión de la voz. Se le pide al paciente
que pronuncie, con voz normal, la palabra 33 cada vez que se le palique el estetoscopio y luego se le pedirá que diga la misma palabra pero con voz afónica o cuchicheada (como diciendo un secreto). En condiciones normales la palabra 33 se escucha desarticulada y con muy pocas consonantes: “Teintaites”. Debido a que la resonancia es mayor en los bronquios, la intensidad es mayor las regiones supraclavicular (por delante), supraescapular e interescapulovertebral (por detrás); pero a al igual que en la respiración brónquica la intensidad decrece por debajo de dichas regiones ; salvo en el tórax de los niños o de los sujetos muy delgados. Cabe señalar que la pronunciación de la palabra con voz afónica no se escucha en condiciones normales.

RESONANCIA NORMAL DE LA VOZ = Como se sabe la voz se produce tras la vibración de la cuerdas vocales y su sonido se
modifican en tono, timbre e intensidad por los espacios aéreos situados por encima de la laringe, y principalmente por la tráquea, Bronquios, Pulmón y Tórax. Entonces, la transmisión alterada de la voz por parte del parénquima pulmonar se conoce como Resonancia Vocal Normal o Resonancia Normal de la Voz. ◊ Por otro lado, la resonancia normal de la voz, topográficamente se superpone a la Resp. Brónquica, por lo que se la oye mejor sobre laringe, tráquea y bifurcación de la misma: manubrio del esternón, región inter-escapulovertebral. ◊ Para que la voz emitida llegue al oído del examinador, deben cumplirse los siguientes hechos:

 

Que las cuerdas vocales sean capaces de producir sonidos Que la conducción de sonidos a través de la Laringe, Tráquea y Bronquios no presente obstáculos Que halla integridad alveolar para vibrar y transmitir el sonido

Que halla indemnidad en el intersticio pulmonar, pleura y caja torácica, para que la voz pueda ser captada exteriormente.

◊ Recordar que una condensación por más grande que sea y aún cuando esté en contacto con un bronquio permeable, si es muy profunda conducirá escasamente el sonido (sonará menos) que una condensación más pequeña (en igual condición) pero que se halle más superficial (más cerca de la pared torácica).

ALTERACIONES DE LA RESONANCIA VOCAL:

Disminución o abolición de la RV : (disminución de la recepción externa de los ruidos emitidos)  Por Trastornos o Procesos en las Cuerdas Vocales (inflamación o destrucción)  Por Obstrucción Extrínseca o Intrínseca del árbol Laringo – Traqueo – Bronquial  Por Lesiones en el intersticio o alvéolos pulmonares  Por Derrames Pleurales (Hidrotórax) o Neumotórax  Por Edema en Pared Torácica, Obesidad, etc. Aumento de la RV: BRONCOFONIA: Es un aumento en la Intensidad de la RV (donde se percibe la palabra desarticulada: “TEINTAITES”) y/o con un tono diferente al auscultado en el resto del tórax. Generalmente ocurre frente a:

• a)

 

Condensaciones Pulmonares de cualquier origen, pero estas deben estar en contacto con un bronquio permeable, ser relativamente superficiales y lo suficientemente profundas como para alcanzar a los bronquios de 3mm de diámetro. Cavidades en Pulmón, éstas refuerzan las vibraciones que se producen dentro de ellas, pero sólo transmitirán el sonido sólo si tiene un diámetro mínimo de 4 cm, si están en contacto con bronquios permeables y rodeadas por una condensación pericavitaria.

b)

PECTORILOQUIA (pecho que habla): Es el aumento de la intensidad y timbre de la RV, por lo que se percibe claramente (nítidamente) la palabra articulada “TREINTAITRES” (como si el paciente pronunciara la palabra en el oído del examinador). Dicho de otra manera la pectoriloquia es la modificación de la broncofonía por presencia de una cavidad que obra como caja de resonancia. La pectoriloquia suele acompañarse de soplo y estertores cavernosos, así como de la resonancia de la tos. ♥Según la intensidad con que se perciba la pectoriloquia podremos clasificarla de la siguiente manera:

• • •

Pectoriloquia Perfecta ⇒ (de rara observación) Aquí la palabra articulada se percibe claramente a través del estetoscopio debido a las condiciones ya citadas. Pectoriloquia Imperfecta ⇒ Cuando la transmisión de la voz no es muy evidente. Pectoriloquia Dudosa ⇒ Cuando la transmisión de la voz es muy débil y no puede distinguirse de la broncofonía

♥La pectoriloquia suele ocurrir cuando existen:

  c)

Cavidades Pulmonares (gralmente. reblandecimiento de tubérculo de TBC Pulmonar, absceso drenado, quiste pulmonar abierto hacia un bronquio); tales cavidades conducen mejor el sonido cuando existe una condensación pericavitaria, si se hallan vacías, si son de volumen mediano, y si están en comunicación con un bronquio permeable. Condensaciones Pulmonares, siempre que las mismas alcancen una profundidad tal como para contactar un bronquio de calibre grueso (más de 6mm de diámetro)

PECTORILOQUIA AFONA: Es cuando la voz cuchicheada se percibe nítidamente; como vivos en condiciones normales esta voz no se percibe (usualmente se percibe la palabra 33 como un rumor indistinto) Generalmente ocurre en:

 

Condensaciones Pulmonares = la voz cuchicheada puede percibirse con cierta nitidez, en especial algunas sílabas. Cavidades Pulmonares (en condiciones para transmitir el sonido) = la voz cuchicheada suele percibirse con total nitidez, apreciándose cada una de sus sílabas como si nos hablasen al oído en secreto.

Recordemos que cuanto más grande y superficial sea la lesión y si esta contacta con un bronquio de gran diámetro, la Broncofonía inicial evolucionará a Pectoriloquia con voz normal y luego ésta a Pectoriloquia áfona; por lo que nunca coexistirán broncofonía y pectoriloquia, no obstante si pueden coexistir juntas ambos tipos de pectoriloquia.

d)

EGOFONÍA: Es la auscultación de un tipo especial de voz, de carácter entrecortado o tembloroso (VOZ DE CABRA) que parece de tono más agudo que el tono de la voz del paciente. Suele Auscultarse en el límite superior de los Derrames Pleurales; allí donde la capa líquida tiene poco espesor (especialmente en la región interescapulovertebral). Sin embargo, cabe señalar que frente a derrames pleurales voluminosos, que determinan un colapso pulmonar acentuado, no se produce la Egofonía. VOZ ANFÓRICA: Consiste en una voz con un timbre metálico (musical) y a veces simplemente un eco que se percibe durante la emisión de la palabra. Generalmente Ocurre en Neumotórax.

e)

☼ AUSCULTACIÓN DE LA TOS:
La misma se efectúa en casos de haber muchos ruidos agregados, para determinar si los mismos son de origen bronquial, alveolar o pleural. Por lo ya visto anteriormente, sabemos que los únicos estertores o rales que tienen cambios en general, pudiendo inclusive desaparecer con la tos, son los de origen bronquial; dado que la forma tubular de los bronquios permite la movilización de secreciones con los golpes de tos. Durante la auscultación de la tos el examinador debe prestar atención especialmente a la espiración que acompaña el golpe de tos y luego a las inspiraciones profundas que siguen a éste. Cuando existe :

  

Una Cavidad Pulmonar, la tos posibilita la auscultación de un ruido con resonancia cavernosa o anfórica con carácter soplante al final del ruido. Un Neumotórax, el ruido producido con la tos tiene una resonancia anfórica y con frecuencia se acompaña de soplo anfórico o retintín metálico (sonido similar al realizado por una copa de cristal al ser golpeada por un alfiler metálico). Una Pleuresía, el ruido de la tos puede presentar carácter tembloroso (análogo a la egofonía) hacia la parte superior del Derrame Pleural.

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