SEMIOLOGÍA RESPIRATORIA

Klgo. Eduardo Tognarelli G. Kinesiología Intensiva Hospital Militar

Semiología
Técnica que permite captar las alteraciones e interpretarlas en términos morfológicos y fisiológicos. • Síntomas → Historia o anamnesis • Signos → Examen físico y exámenes auxiliares • Permite plantear hipótesis diagnóstica en más del 75% de los casos

Semiología respiratoria
EN UCI: • Anamnesis → FICHA MÉDICA • Examen físico → PCTE.- MONITOR - VM • Exámenes auxiliares → FICHA DE ENFERMERIA - IMAGENOLOGÍA

ANAMNESIS
• PRÓXIMA • REMOTA

ANAMNESIS PRÓXIMA
• Síntomas específicos respiratorios
– – – – – – – – Dolor torácico Tos Expectoración Hemoptisis Disnea Audición de ruidos respiratorios Síntomas asociados a trastornos resp. del sueño Manifestaciones de insuficiencia respiratoria

Dolor torácico
• El pulmón no duele → Falta de inervación sensitiva • ¿ Que duele ?
– Pleuras → Neumonia - infarto pulmonar – Pleuritis Neumotórax. – Nervios intercostales → Herpes zoster. – Huesos → lesiones degenerativas – traumáticas – neoplásicas – inflamatorias. – Músculos y estructuras fibrosas del tórax → dolor de espalda.

Dolor torácico
• Otras estructuras
– Miocardio → angina – Pericardio → similar a angina o puntada pleural – Aorta → aneurisma disecante – Esófago estomago y páncreas → asociados a deglución, alimentación u otros síntomas digestivos.

TOS
• Secreciones → normal 10 ml • Receptores → laringe, traquea, bronquios y pleuras. • Vía aferente → fibras vagales → centros bulbares. • Vía eferente
– Nervios frénicos y de los músculos espiratorios toráxicos y abdominales. – Nervios laríngeos → cierre - apertura glótica

TOS

FASES DE LA TOS

Irritación

Inspiración

Compresión

Expulsión
Cherniack, 1983

TOS

PRODUCCIÓN Y ELIMINACIÓN DE SECRECIONES

COMIENZO

DURACIÓN

INTENSIDAD

DESENCADENANTES

FACTORES

TONALIDAD

SECA HÚMEDA


PRODUCTIVA NO PRODUCTIVA

BRUSCO O INSIDIOSO (SINTOMAS)

DIAS MESES O AÑOS

EVALUACIÓN SUBJETIVA DEL PACIENTE

AGENTES O CIRCUNSTANCIAS

RONCA BITONAL

EXPECTORACIÓN
• Eliminación de secreciones provenientes de las vías aéreas que se eliminan por la boca. • Compuesta por cantidades variables de secreciones de las glándulas mucosas bronquiales, células caliciformes, células exfoliadas, células inflamatorias, glicoproteinas, lisosimas, IgA secretoria, etc.

CARACTERÍSTICAS DE LA EXPECTORACIÓN
• • CANTIDAD → 30-100 ml. → Vómica (>150 ml) COMPOSICIÓN
– Serosa → Suero – Mucosa → Clara de huevo, puede ser amarilla (eosinofilos y mieloperoxidasa). – Purulenta → Pus de color característico y cremosa

COLOR
– – – – – – Transparente → Mucus Amarillo o verde → glóbulos blancos destruidos Herrumbrosa → glóbulos rojos destruídos (hepatización pulmonar) Café → pus retenida Rojo → sangre fresca Rosado → sangre diluida en serosa

CARACTERÍSTICAS DE LA EXPECTORACIÓN
• CONSISTENCIA → depende del contenido de agua, mucus, proteínas, fibrina, etc. • OLOR → en caso de bronquiectasias o abscesos. ANAEROBIOS • ELEMENTOS MACROSCOPICOS ESPECIFICOS. Elementos sólidos como alimentos resto del saco del quiste hidatídico, moldes bronquiales, etc.

EXAMEN MICROSCÓPICO Y MICICROBIOLÓGICO
MICROSCÓPICO

• CÉLULAS DE REVESTIMIENTO DEL APARATO RESPIRATORIO
– Origen faríngeo o contaminación

• POLIMORFOS NUCLEARES NEUTRÓFILOS
– Más de 25 por campo → Foco infeccioso

• EOSINÓFILOS
– Aumentados en alergias

• CÉLULAS NEOPLÁSICAS

EXAMEN MICROSCOPICO Y MICICROBIOLÓGICO
MICROBIOLÓGICO

• TINCIÓN DE GRAM → Rápido • TINCIÓN DE ZIEHL-NILSSEN → baciloscopía • CULTIVO → Según tipo de microorganismo que se investiga • ESTUDIO DE SENSIBILIDAD A ANTIBIÓTICOS → Antibiograma

Toma de muestras microbiológicas
• Expectoración • Cultivo obtenido de una Traqueostomía • Cultivo Cuantitativo de Aspirado Endotraqueal (AET) • Formato de envío de muestras de AET: Requisitos para Toma de Muestra de Aspirado Endotraqueal Cuantitativo • (AET) en UCI Hospital Militar de Santiago
INSTRUCTIVO MANUAL DE TOMA DE MUESTRAS MICROBIOLÓGICAS

HOSMIL STGO

Laboratorio Clínico. Unidad Microbiología.

2006-2008

Toma de muestras microbiológicas
• Expectoración: “El diagnóstico etiológico de las infecciones del tracto respiratorio inferior, es complicado ya que las muestras obtenidas se contaminan con las secreciones del tracto respiratorio superior, que pueden estar colonizadas con patógenos potenciales no comprometidos en la infección. Por ello el laboratorio somete las muestras a un examen microscópico donde se observan los microorganismos asociados a una respuesta celular inflamatoria. Es importante que en el diagnóstico de una neumonía adquirida en la comunidad, se tomen 2 muestras de hemocultivos previo al inicio de terapia antimicrobiana.”
INSTRUCTIVO MANUAL DE TOMA DE MUESTRAS MICROBIOLÓGICAS Laboratorio Clínico. Unidad Microbiología. HOSMIL STGO 2006-2008

Toma de muestras microbiológicas
• Procedimiento de toma de muestra (Expectoración)
– Tome la muestra a primera hora de la mañana. – Lave los dientes y la lengua con cepillo y sin pasta. Luego enjuague con agua estéril. El uso de agua no estéril podría introducir microbiota contaminante a la muestra. – Recoja una muestra posterior a una tos profunda en un recipiente estéril de boca ancha y con tapa. – En sospecha de micobacterias se toman 3 muestras y en caso de Aspergillus se toman 6 en días sucesivos. – Si no hay expectoración espontánea, se puede inducir mediante nebulizaciones con solución salina y/o kinesiterapia respiratoria. – Envíe la muestra de inmediato y si no es posible, refrigere a 4ºC no más de 2 horas. – Esta muestra no es apta para estudio de anaerobios. – En el laboratorio las muestras se someterán a un tamizaje citológico con tinción de Gram para evaluar la calidad de la muestra previa a su siembra.
INSTRUCTIVO MANUAL DE TOMA DE MUESTRAS MICROBIOLÓGICAS Laboratorio Clínico. Unidad Microbiología. HOSMIL STGO 2006-2008

Toma de muestras microbiológicas
• Criterios de rechazo
– Estudio citológico con más de 10 células epiteliales por campo menor – Muestra de saliva – Cultivo de anaerobios – Frasco roto o contaminado por fuera – Muestra con más de 2 hrs. sin refrigeración.

Toma de muestras microbiológicas
• Cultivo Cuantitativo de Aspirado Endotraqueal (AET)
– Generalidades
• Técnica no invasora utilizada en el diagnóstico de neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM). • Puntos de corte → <1.000 ufc/ml y > 100.000 ufc/ml. • Recomendada a los pacientes con sospecha de NAVM (conexión a VM mayor 48 horas y presencia de criterios clínico-radiológicos) • No se hayan efectuado cambios de tratamiento antimicrobiano durante las últimas 72 horas.

– Toma de muestra
• Dado que esta muestra sólo está validada en pacientes adultos para el estudio de NAVM, sólo se reciben muestras procedentes de UCI Adultos que estén intubados y en quienes se sospeche NAVM.

Toma de muestras AET
El procedimiento de toma de muestra que se detalla a continuación debe repetirse 2 veces: • La primera vez, la muestra debe eliminarse
– Colonización tracto respiratorio superior.

• La segunda muestra es la recomendada para su envío al laboratorio para estudio microbiológico.
– El procedimiento debe ser realizado por un profesional entrenado, junto con un ayudante y mediante técnica aséptica (uso de equipo, sonda y guantes estériles). – Debe utilizarse un catéter de aspiración conectado a un colector o trampa estéril apropiada.

(AET)

Toma de muestras AET
• El catéter debe ser introducido por el tubo endotraqueal hasta encontrar resistencia y se debe realizar la aspiración en ese momento. • No aspirar mientras se introduce o retira el catéter para evitar contaminación con microorganismos de vía aérea superior. • Secreciones espesas:
– Se deben aplicar aspiraciones intermitentes – No se debe diluir la muestra – El recuento de colonias en que se basa la interpretación de este cultivo utiliza diluciones cuantificadas de la muestra.

• Debe acompañarse de la orden de examen:
– características clínicas del paciente – Escrito por el médico tratante

X X X X X X X X X

Klgo. E. Tognarelli Dra. Remedio Matta

Toma de muestras microbiológicas
• Muestras obtenidas mediante Broncoscopía
– Lavado Bronquialveolar (LBA) – Catéter o cepillo protegido – Biopsia transbronquial

• Aspirado Pulmonar • Biopsia Pulmonar

HEMOPTISIS
• DEFINICIÓN → Expectoración de sangre del aparato respiratorio
– EXPECTORACIÓN HEMOPTOICA → Teñida con sangre

• SITIO DE ORIGEN
– Broncopulmonar → Sangre roja y espumosa – Epistaxis posterior → acompañada de sangramiento nasal – Digestiva → Síntomas digestivos

• CANTIDAD DEL SANGRAMIENTO
– Menor a 100 ml en 24 horas → Diagnóstico etiológico – Mayor a 600 ml en 16 horas → Tratamiento invasivo – Mayor a 100 ml → Hospitalización

HEMOPTISIS

LESIÓN POR PROCESOS PATOLÓGICOS

FRAGILIDAD DE VASOS DE NEOFORMACIÓN

RUPTURA CAPILAR POR CONGESTIÓN

TBC CÁNCER NEUMONIA

BRONQUIECTASIAS FÍSTULAS ART-VEN.

ESTENOSIS MITRAL

DISNEA
• DEFINICIÓN → “SENSACIÓN SUBJETIVA DE DIFICULTAD RESPIRATORIA”. • PATOGENIA
– Aumento de la demanda ventilatoria – Disminución del efector toracopulmonar – Alteración del umbral de percepción

• MÚSCULOS RESPIRATORIOS
– Desbalance entre contracción de fibras intrafusales y extrafusales. – Principalmente de músculos intercostales.

CONDICIONES CAUSANTES DE DISNEA
• AUMENTO DE LA DEMANDA RESPIRATORIA
– Aumento de la actividad metabólica – Compensaciones por falla de intercambio, transporte o corazón.

• AUMENTO DE RESISTENCIAS RESPIRATORIAS
– Toracopulmonares – Vías aéreas

• DISMINUCIÓN DE LA CAPACIDAD NEUROMUSCULAR
– Enfermedades neuromusculares, drogas o fatiga.

• DISMINUCIÓN DEL UMBRAL DE PERCEPCIÓN
– Neurosis.

SÍNTOMAS ASOCIADOS A LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
• HIPOXEMIA →
– INQUIETUD, IRRITABILIDAD, FALTA DE CONCENTRACIÓN, DEPRESIÓN, DESORIENTACIÓN, INCONCIENCIA, ETC.

• HIPERCARBIA →
– SOMNOLENCIA → COMA POR EFECTO NARCÓTICO DIRECTO. – CEFALEA → VASODILATACIÓN → EDEMA → HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA.

ANAMNESIS REMOTA
• • • • • • • ANTECEDENTES MÓRBIDOS ANTECEDENTES OCUPACIONALES HÁBITOS → paquetes año. ESTADO NUTRICIONAL ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS LUGAR DE RESIDENCIA ANTECEDENTES FAMILIARES

EXAMEN FÍSICO
• • • • • •
EXAMEN FÍSICO GENERAL

FRECUENCIA Y RITMO RESPIRATORIO POSTURA Y ACTITUD CIANOSIS PULSO PARADÓJICO DEDO HIPOCRÁTICO SIGNOS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

EXAMEN FÍSICO
EXAMEN FÍSICO TORÁCICO
• TOPOGRAFÍA TORÁCICA
– PUNTOS DE REFERENCIA
• ÁNGULO DE LUIS → Manubrio y cuerpo esternal → 2° costilla • VÉRTEBRA PROMINENTE → 7° cervical • VÉRTICE ESCAPULAR → 7° costilla dorsal

– LINEAS DE REFERENCIA
• • VERTICALES • • Medioesternal → Divide los Hemitórax Der. e Izq. Medioclavicular → Mamelar. Axilar anterior, media y posterior → anterior, vértice y posterior de la axila. Espinal → sobre las apófisis espinosas

• Tercera costal → Tercer cartílago costal hasta línea axilar anterior HORIZONTALES Sexta costal → Sexto cartílago costal hasta línea axilar anterior •

– ZONAS
• • • • • • Hueco supraclavicular Región infraclavicular Región mamaria Regiones axilares Hipocondrios Zonas dorsales

EXAMEN FÍSICO
EXAMEN FÍSICO TORÁCICO

EXAMEN FÍSICO
EXAMEN FÍSICO TORÁCICO
Media clavicular Media esternal

Tercera costal

Sexta costal

EXAMEN FÍSICO
EXAMEN FÍSICO TORÁCICO
Media supraclavicular clavicular Media esternal
infraclavicular

Tercera costal
mamaria

Sexta costal
hipocondrio

EXAMEN FÍSICO

Linea axilar ant. Línea axilar madia Linea axilar post.

EXAMEN FÍSICO

Región axilar anterior

Región axilar posterior

Linea axilar ant. Línea axilar madia Linea axilar post.

PROYECCIÓN DE LOS LÓBULOS PULMONARES
Lóbulo superior Lóbulo superior

Lóbulo Medio

Lóbulo Inferior

Lóbulo Inferior

PROYECCIÓN DE LOS LÓBULOS PULMONARES
Lóbulo Superior

Lóbulo Medio

Lóbulo Inferior

EXAMEN FÍSICO TORÁCICO

ISPECCIÓN

PALPACIÓN

PERCUSIÓN

AUSCULTACIÓN

E° DE LAPIEL CONFORMACIÓN DEL TX MOVILIDAD RESP.

VIBRACIONES VOCALES FRÉMITOS

SONORIDAD NORMAL MATIDE SUBMATIDEZ HIPERSONORIDAD TIMPANISMO

RUIDOS RESP. VOZ RUIDOS AGREGADOS

INSPECCIÓN

FATIGA

CLASIFICACIÓN DE RUIDOS AUSCULTATORIOS
1. RUIDOS DE LA RESPIRACIÓN Ruido respiratorio Normal Laringotraqueal Murmullo Pulmonar (mp) Alteraciones del ruido respiratorio Respiración ruidosa Respiración soplante Disminución o abolición del mp. 2. TRANSMISIÓN DE LA VOZ Normal Broncofonía Egofonía 3. RUIDOS AGREGADOS O ADVENTICIOS Continuos Roncus Sibilancias Estridor Discontinuos Crepitaciones Frotes pleurales Estertores traqueales

EXAMENES AUXILIARES

EXAMENES AUXILIARES
• ESPIROMETRÍA • GASES EN SANGRE ARTERIAL • ESTUDIO RADIOLÓGICO DEL APARATO RESPIRATORIO • TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANATOMOPATOLÓGICOS

ESPIROMETRÍA
• VALORES NORMALES → Tablas de Knudson y cols. → percentil 95. • TIPOS DE ALTERACIONES ESPIROMÉTRICAS
– Limitación ventilatoria restrictiva – Limitación ventilatoria obstructiva
• Con CVF Normal • Con CVF disminuída

TIPOS DE ALTERACIONES ESPIROMÉTRICAS PATRÓN Restrictivo Obstructivo con CVF normal Obstructivo con CVF disminuída CVF VEF1 CVF/ VEF1

↓ N ↓

↓ ↓ ↓

N ↓ ↓

Pruebas de Función Pulmonar
Objetivo Flujos Respiratorios Volúmenes Pulmonares Resistencias Respiratorias Intercambio Gaseoso Fuerza Muscular Respiratoria Método Espirometría Forzada /Curva Flujo-Volumen Pletismografía, Dilución Oscilaciones Forzadas (IOS), Pletismografía, Interruptor, Compliance Difusión, GSA PIM, PEM, P0.1
R. Meyer P.

GASES EN SANGRE ARTERIAL

GASES EN SANGRE ARTERIAL
• PRESENCIA DE HIPOXEMIA E INSUFICIENCIA RESPIRATORIA • EVALUAR OXIGENOTERAPIA Y VM • MECANISMOS DE HIPOXEMIA • EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE.

GSA
Es un procedimiento invasivo Sangre tomada de la arteria- radial, braquial, femoral Permite diferenciar las deficiencia de oxigenación , los trastornos ventilatorios y trastornos del equilibrio ácido base y su compensación

Punción arterial

¿Qué muestran los gases arteriales?
pH PCO2 PO2 =
=

[H+] Presión parcial de CO2 Presión parcial de O2

=

HCO3 = Bicarbonato BE = Exceso de Base

Gases Arteriales
• Función de la ventilación alveolar • Transferencia de gases • Transporte de O2 • Equilibrio ácido / base • Mecanismos de compensación

pH PCO2 PO2 HCO3 BE SaO2

7.35 – 7.45 35 – 45 mmHg 80 – 100 mmHg 22 – 26 mmol/L -2 - +2 >95%

Valores Normales

Cascada del O2 ( mm de Hg )
149
O2 ambiental

139
O2 traqueal

90
O2 alveolar

80
O2 arterial

40
O2 venoso

20
O2 mitocondria

Equilibrio Ácido / Base

H2O + CO2

H2CO3 

HCO3 - + H+

Componente Metabólico
Función del riñón

excreta H+ a la orina y Reabsorbe HCO3-

Intercambio activo del Na+ por H+

anhydrasa carbónica acelerera la hidratación /deshidratación del CO2

Componente Respiratorio
Función del pulmón

Ácido Carbónico H2CO3

98% metabolitos normales están en la forma de CO2

CO2 + H2O  H2CO3

CO2 es eliminado por los pulmones

Acidosis
pH < 7.35 PCO2 > 45 HCO3 < 22

Alcalosis
pH > 7.45 PCO2 < 35 HCO3 > 26

ACIDOSIS
RESPIRATORIA
• CO2 es un ácido • Falla de pulmones para eliminar en forma adecuada CO2 • PCO2 > 45 • pH < 7.35 • CO2+H2CO3  pH

METABÓLICA
• Falla de la función renal • Disminución de HCO3 en la sangre que resulta en disminución del riñón para la excreción de H+ • pH < 7.35 • HCO3 < 22

ALCALOSIS
RESPIRATORIA
• Demasiada exhalación de CO2 (hiperventilación) •  PCO2, insuficiente H2CO3 =  pH pH > 7.45 PCO2 < 35

METABÓLICA   bicarbonato en el plasma • pH > 7.45 • HCO3 > 26

• •

Cómo Analizar los GSA
• PO2 LN = 80 – 100 mmHg 2. pH LN = 7.35 – 7.45 Acidosis < 7.35 Alcalosis >7.45 LN = 35 – 45 mmHg Acidosis >45 Alcalosis <35 LN = 22 – 26 mmol/L Acidosis < 22 Alcalosis > 26

PCO2

HCO3

PAFI v/s Iox
• Entregan mejor información de intercambio gaseoso. • PAFI relaciona PaO2 con FiO2 proporcionada • Iox relaciona PAFI con P° de la Vía aérea.
– Iox = PVA ½ x 100 PAFI

PAFI v/s Iox
• PAFI < 300 → ALI • PAFI < 200 → SDRA • Iox > 10 → ↓ INTERCAMBIO DE O2 • Iox < 5 → OK
Bernard G, Artigas A, Carlet J. The American – European consensus conference on ARDS. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:818

Radiología respiratoria
• Radiografía Tórax (Rx Tx)
– AP → Portátil – Anatomía – Catéteres y TET.

• Tomografía axial computarizada (TAC)
– Con o sin Medio de contraste – Corte fino – Angio - TAC

Rx y TAC en SDRA
• SDRA es HETEROGENEO

Baby lung

DERRAMES PLEURALES
• En Rx y TAC • Frecuentemente en cirugía abdominal alta • Causa de atelectasias pasivas y alteraciones de la compliance toracopulmonar.

RESULTADOS

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