Aparato respiratorio: signos y sntomas

1. Introduccin: El estudio de los signos y sntomas es fundamental para el diagnstico de enfermedades del aparato respiratorio. Sntoma: Aquello que extraemos de la anamnesis, es decir, aquello que nos explica el enfermo. Por lo tanto ser subjetivo. Por ejemplo, si un enfermo nos dice que se ahoga mucho o poco, no siempre tendr relacin con el grado de alteracin que presente. Como no hay una correspondencia objetiva, est sujeta a la subjetividad del enfermo. Signo: Aquello que nosotros (como mdicos o personal sanitario) podemos objetivar en la exploracin clnica. Es necesario establecer un orden de anamnesis adecuado para orientarnos sobre como hemos de abordar el enfermo respiratorio.

Sntomas propios del aparato respiratorio:

Tos Expectoracin: siempre que hay expectoracin hay tos ya que la expectoracin no sale sola sino que es consecuencia de la tos. Disnea: sensacin subjetiva de ahogo. Dolor torcico. Hemoptisis: emisin de sangre con la tos. Estos son los 5 sntomas clnicos que siempre hemos de preguntar al enfermo cuando hacemos un abordaje respiratorio. Como hemos dicho, la tos es importante por si sola (tos seca), pero tambin podemos encontrarnos tos con expectoracin y tos con expectoracin y sangre.

Sntomas no propios de patologas neumolgicas pero frecuentes:

Se asocian a sintomatologa respiratoria pero no son slo tpicos de esta sintomatologa. Ejemplos: La disfona: puede ser slo un problema puramente de la propia patologa de las cuerdas vocales o bien puede ser debida a que una tumoracin de origen pulmonar presione el nervio larngeo recurrente i el paciente presente disfona. En la anamnesis respiratoria se ha de valorar la posibilidad de disfona, pero no es un signo exclusivo del aparato respiratorio. Fiebre: La presencia de fiebre puede ser debida a muchas causas: una infeccin urinaria, la Gripe A, una neumona. Si se debe a sta ltima, s ser una patologa propiamente respiratoria, pero si es por una infeccin urinaria como la pielonefritis, no tendr nada que ver con una patologa respiratoria. Prdida de peso: es tpico de pacientes que padecen cncer, i si el origen del cncer es pulmonar, la disminucin de peso ser debida a una patologa respiratoria, pero no lo ser si se trata de un cncer de colon. Ronquidos: frecuentemente los ronquidos se acompaan de apneas, de paradas respiratorias durante el sueo. Pero tambin hay gente que ronca por un problema puramente nasal, como por ejemplo la hipertrofia de cornetes, entre otras. Por lo tanto hemos de distinguir entre sintomatologa propiamente del aparato respiratorio y entre sintomatologa no propia del aparato respiratorio pero que frecuentemente est relacionada.

2. Tos: 2.1. Caractersticas: Acto reflejo o voluntario Considerado un mecanismo defensivo del aparato respiratorio: nos ayuda a expulsar cuerpos extraos. Tambin nos sirve para expulsar secreciones que se producen en exceso en el sistema respiratorio. Sigue la siguiente secuencia: Cogemos aire, cerramos la glotis, aumentamos mucho la presin en la va area y en la cavidad torcica. En un momento determinado esta presin es muy grande y abre la glotis y as espiramos (sacamos el aire). Esto se acompaa de un incremento de la presin intratorcica, que es superior a la presin atmosfrica, por lo tanto sale el aire desde los pulmones hacia la atmsfera. En el momento en que expulsamos el aire, se producen varios fenmenos: por un lado, la obertura brusca de la glotis, y por otro lado, la vibracin de las paredes de las vas areas grandes, hecho que genera el ruido caracterstico de la tos. Al provocar esta vibracin de las vas areas, se desprende la mucosidad y se expulsa sta y los cuerpos extraos que puedan haber enganchados. 2.2. Caractersticas del reflejo tusgeno: Reflejo que provoca la tos. Para que este reflejo se pueda producir es necesario: Tener receptores de la sensibilidad en las vas areas y en la pleura. Desde estos receptores, hay unas vas nerviosas aferentes que van desde los receptores hasta el centro respiratorio (situado en el bulbo raqudeo). Finalmente se enva una orden eferente, que sale del sistema nervioso central (SNC), para eso hay una va nerviosa eferente, a travs de los siguientes nervios: Nervio Recurrente > va a las cuerdas vocales

Nervio Vago

> va a las vas areas grandes

Nervios Espinales > musculatura intercostal, etc. Nervio Frnico > inerva el diafragma.

2.3. Datos mnimos a recoger en la anamnesis de la tos: Cronologa: Durada Predominio temporal (da, noche,) Evolucin Desencadenantes: Tabaco Inhalacin de gases Polvo Alrgentes Sntomas acompaantes: Expectoracin Fiebre Dolor Disnea Caractersticas especiales Perruna: tos de perro (tos seca y la persona no para de toser. Normalmente se ve en nios por infecciones virales o asma). Coqueluchoide: prcticamente ya no se ve, es una tos repetitiva, muy molesta 2.4. Efectos secundarios: Sncope Tusgeno: A veces si una persona tiene un golpe de tos, o tos muy repetitiva, puede marearse o tener la sensacin de desmayo.

Incluso en ocasiones puede llegar a desmayarse y perder el conocimiento. Al toser mucho, aumenta la presin en la cavidad torcica y se pueden padecer diferentes patologas: El retorno venoso se ver disminuido debido a este aumento de la presin intratorcica, hecho que causar una disminucin del cabal cardaco con el consiguiente dficit de irrigacin en el cerebro. Por otro lado, la sangre que baja de la cabeza tampoco drenar con facilidad, y esto provocar que, entre otras cosas, aumente la presin en el Lquido Cefalorraqudeo (LCR), hecho que puede justificar la prdida de consciencia, lo que recibe el nombre de sncopes tusgenos. Pneumotorax: a veces un golpe de tos puede provocar la entrada de aire en la pleura (este tema ser comentado ms adelante). Otros (menos importantes): Fracturas costales (sobretodo en gente de avanzada edad Prolapso vaginal (algunas mujeres que han tenido hijos, no se pueden aguantar la miccin. Es un golpe de tos por incremento de la presin intratorcica, donde hay hemorragias subconjuntivales,) Hernia Vmito Incontinencia de orina Hemorragia subconjuntiva .. 2.5. Etiologa: Causas pneumolgicas: Respiratorias (aproximadamente un 70% de los problemas de tos son de origen respiratorio). Puede ser de las vas areas propiamente dichas o de los pulmones. Por irritacin pleural: terminaciones nerviosas que hay en la pleura parietal.

Por irritaciones mediastnicas. Causas no pneumolgicas: Cardiaca: enfermos en situacin de fallo cardaco crnico tienen tos sobretodo cuando se levantan; en cambio cuando se sientan estn mejor porque disminuye el retorno venoso. Tambin en enfermos con valvulopatas, estenosis mitral (sobretodo en pacientes que vienen de pases del 3er mundo, que no fueron tratados correctamente en su momento). Reflujo Gastro-esofgico (RGE): Se cree que es un reflujo por irritacin de la mucosa del tercio inferior del esfago. Tos psicgena: de la misma manera que hay gente que somatiza que tiene diarrea o dolor de cabeza. Siempre es un diagnstico de exclusin, pero se ha de tener presente. Farmacolgica: Un ejemplo sera la administracin de un betabloqueante, que es VasoConstrictor (VC), a un enfermo asmtico, que cursa con broncoconstriccin (BC); Lo que habramos de dar para tratarlos seran broncodilatadores (BD). Un ejemplo de VCs son los antihipertensivos, como por ejemplo los de la familia de frmacos acabados en -pril (enalapril). Al administrarlos a un enfermo asmtico, le podemos desencadenar tos. ORL (otorrino): Cuando hay cuerpos extraos en el CAE, a veces podemos irritar una ramita: el Nervio dArnold. No lo vemos muy a menudo. 3. Expectoracin: 3.1. Definicin: Produccin de esputo. 3.2. Datos mnimos a recoger en la anamnesis de la expectoracin: Cronologa: momento de inicio, durada, predominio temporal (si es bronqutico crnico, si expectora slo por la maana,) Cantidad: normalmente la gente no expectora grandes cantidades. Una persona que expectora > 2o ml/da (2 dedos de un vaso) diremos que

tiene una broncorrea: bronquiectasia (dilatacin a nivel de los bronquios, y se acumula moco), absceso pulmonar. Olor: un olor ftido es tpica de infeccin por bacterias anaerbias. Si el enfermo no es capaz de definir el olor del esputo, le habremos de pedir que produzca uno, y olerlo nosotros mismos para poder describir las caractersticas. Color: Rojo (hay sangre, hemoptisis) Negro (melanoptisis, en enfermos tuberculosos). Ya no los vemos. Leche (color lechoso, porque hay grasa). Marronosa (ricos en eosinfilos, en enfermos asmticos). Herrumbrosa (tpica de la neumona. Oscura, pero no prpiamente roja). Sintomatologa acompaantes 3.3. Tipos: Mucosa: El bronqutico crnico que no est infectado produce un moco blanquinoso, debido al incremento de la produccin de moco para las glndulas subglticas (por el tabaco,) Comporta una modificacin de las caractersticas reolgicas. Purulenta: Normalmente es la expresin de un proceso inflamatorio/infeccioso a cualquier nivel subgltico, es decir, de la va area. La etiologa suele ser bacteriana (esputo verdoso). En cambio, cuando son amarillos o blanco-amarillentos, puede ser por causa viral. Hemoptoica: Expulsin de sangre. Puede ser slo un esputo-sangre, y hablamos de hemoptisis (slo vemos sangre); o bien un esputo blanquinoso con lneas

de sangre, restos de sangre, entonces hablaremos de esputo hemoptoico. De hecho el significado es el mismo, slo vara la cantidad de sangre. Otras: serosa (muy rara). Combinadas: muco-purulenta, muco-hemoptoica, La vmica: Expulsin de gran cantidad de secreciones por la boca. Sobretodo cuando es de manera brusca, abrupta, es porque hay alguna bolsa dentro de los pulmones que tena gran cantidad de moco o de lquido y que se vaca de golpe en la va area. Esto ocurre bsicamente en dos situaciones: En el quiste hidatdico, que es un quiste que se ha formado en los pulmones (hoy en da ya no lo vemos). Abceso pulmonar que en un momento determinado se abre. 3.4. Diagnstico diferencial: En patologa sinusal, se produce expectoracin por drenaje posterior nasofarngeo. Esta mucosidad baja por el cuello hasta la va area, y esto provoca expectoracin. Emitimos mucosidad, pero no es de origen de la va area inferior (pulmones), sino de la va area superior. A veces a los pacientes les cuesta distinguir entre los dos posibles orgenes. Vmitos: nos podemos encontrar con pacientes que no sean capaces de distinguir entre vmito y expectoracin. 4. Disnea: 4.1. Definicin: Sensacin subjetiva de ahogo. 4.2. Datos mnimos a recoger en la anamnesis de la dispnea: Caractersticas: Factores de la desencadenan

Tipos: En reposo: Ortopnea: es tpico de enfermos cardiolgico, que est tumbado y por la noche se despierta sbitamente experimentando dificultades respiratorias. De este hecho se denomina disnea paroxstica nocturna. Trepopnea: disnea en decbito lateral. Platipnea: se ahoga cuando se sienta. De esfuerzo: Mnimo: se levanta de la silla o de la cama y se ahoga Pequeo: ahogarse al caminar por casa Moderado: se ahoga al caminar en un terreno plano Grande: se ahoga al subir escaleras o pendientes. Es necesario saber si es silenciosa o no. Sintomatologa acompaantes. 4.3. Etiologa: Un 70% de las patologas respiratorias, pulmonares y pleurales. Patologa circulatoria: cardiaca Otras: obesidad, anemias (porque tiene la Hb baja), traumatismos torcicos. 4.4. Mecanismos de produccin: Multifactorial (no se sabe bien cmo es) Intervienen los receptores J del pulmn, que se estimulan cuando se produce edema intersticial. Receptores de estiramiento (determinan el final de la espiracin). Receptores sensoriales de los msculos respiratorios.

5. Dolor torcico: 5.1. Generalidades: Definicin: dolor que la gente refiere en el trax, es decir, a toda aquella zona que est por encima del diafragma. Localizacin: estructuras torcicas (de las clavculas hacia abajo, hasta el diafragma) i extratorcica (de las clavculas hacia arriba). Hay autores que consideran la mama extratorcica, ya que est fuera de las costillas. Ausencia de relacin entre: Origen / localizacin Intensidad / gravedad 5.2. Datos mnimos a recoger en la anamnesis del dolor torcica: Localizacin y arritmias: si es un dolor torcico precordial que irradia hacia el brazo izquierdo o las mandbulas, ser un dolor ms de angina de pecho, de cardiopata isquemia. En cambio, si es un dolor que se localice en la base pulmonar derecha y que aumente con los movimientos respiratorios, ser un dolor ms pleurtico. Cronologa: forma de inicio, durada y evolucin. Si comenz de repente, si aparece cada vez que caminan y hacen un esfuerzo y es opresivo (lo asociaramos a cardiopata isquemia), si se asocia a los movimientos respiratorios i es en punta de costado (se podra tratar de un dolor pleurtico), Intensidad Calidad: hay que distinguir entre el dolor de pared costal (muscular o oseo) y el dolor en punta de costado (pleurtico). En el primero, el enfermo mostraria dolor cuando le presionamos la zona afectada. En el dolor pleurtico, al presionarle la zona afectada, no tendr dolor, pero s que tendr al respirar profundamente. Sintomatologa acompaante.

5.3. Dolor torcico de patologa pneumolgica: Receptores del dolor: Son en las vas areas ms grandes: trquea i bronquios principales. Tambin en los vasos pulmonares, y en la fscia endotorcica que est justo por fuera de la pleura. Los pulmones no tienen receptores del dolor, as que en el pulmn propiamente dicho no se puede sentir dolor. Tipos: Visceral: vas areas, arterias pulmonares y a veces la aorta. Somtica: pleura parietal. Es tpico que la gente que tiene irritacin pleural, con o sin lquido en la pleura, tenga dolor. 5.4. Diagnstico diferencial: Con dolor torcico de patologa no penumolgica. En patologa cardiolgica: cardiopata isqumicay dolores de irritacin pericrdica. Dolores vasculares para la dilatacin aneurismticas de la aorta. seo, muscular, cartilaginoso: una patologa relacionada con este aspecto sera el Sndrome de Tietze: consiste en una inflamacin de los cartlamos de la unin condrocostal y cursa con el dolor intenso. Los pacientes refieren dolor al tocarles la unin condrocostal, y si ha tenido una infeccin viral las ltimas semanas, que saben que se puede asociar a este fenmeno podremos decir que tiene este sndrome. Es una patologa benigna, y el tratamiento son antiinflamatorios. Es uno de los diagnsticos diferenciales que hemos de tener presente. 6. Hemoptisis: 6.1. Generalidades: Definicin: es la expectoracin de sangre fresca procedente del aparato respiratorio. Siempre se ha de estudiar. 6.2. Datos mnimos:

Aspecto macroscpico: sangre sola o esputo con manchas de sangre. si se trata de este ltimo, hablamos de esputo hemoptoico. Si es la emisin de sangre sola, hablaremos de hemoptisi. Pero en el fondo es el mismo significado clnico. Existencia o no de episodios previos: si es una persona que tiene patologia pulmonar previa, bronquiectasias, infecciones de repeticin, es una persoa que tiene muchas probabilidades de hacer hemoptisis o esputos hemoptoicos cuando se sobreinfectan. Es decir, si le ha ocurrido 4 veces a lo largo de los ltimos 10 aos, seguramente, si siempre se asocia a infecciones, no estaremos delante de un caso de cncer de pulmn. En cambio, si se trta de una persona de 45 aos fumadora que hace hemptisis pro primera vez, podemos estar delante de una tumoracin interbronquial. Nmero, duracin y evolucin: nos da una idea de la severidad. Es muy importante. Volumen: la transcendencia clnica del esputo y la hemoptisis no tiene orque ser la misma, aunque el significado clnico sea el mismo. Hablamos de hemoptisis masiva o amenazante cuando el enfermo llega a > 600 cc / 24-48 h. Hoy en da se utiliza ms el trmino de hempotisis amenazante, porque amenaza la vida de la persona. Sntomas acompaantes: si el paciente tiene varices en las pernas, le aparece dolor pleurtico y hace un pequeo esputo hemoptoico, seguramente ha hecho una embolia pulmonar con un trombo que se ha desprendido de las piernas. Si, en cambio, tiene fiebre, dolor torcico, est a 40C y expectora un poco de sangre, seguramente se trata de una pneumona. Por lo tanto la sintomatologa acompaante, nos orienta mucho sobre la etiologa. Antecedentes patolgicos: son importantes ya que, por ejemplo, si el paciente presenta varices ser un indicador de padecer un TEP (tromboembolisme pulmonar). Si se trata de una persona sana que hace un cuadro febril y no tiene antecedentes patolgicos seguramente nos inclinaremos ms por pensar en una neumona. Como la sangre es muy escandalosa, la gente exagera mucho la cantidad de sangre, as que es necesario cuantificarlo. 6.3. Etiologa:

Respiratoria: vas areas, parnquima pulmonar. No respiratoria: cardacas (edema agudo de pulmn, tos con expectoracin), traumatismo torcico (contusin pulmonar que causa un hematoma dentro del pulmn), ditesis hemorrgicas (problemas de coagulacin). 6.4. Patognia: Fractura de vasos bronquiales (paso de sangre del rbol vascular, que se rompen, y pasa la sangre a la va area). patologa neumolgica, no neumolgica o iatrognia (puncin del parnquima pulmonar por donde no toca,) 6.5. Diagnstico diferencial: Hemorragia de origen naso-oro-faringo-laringeo: Hemorragias de origen nasal y nasosinusal con drenaje posterior, puede ir al pulmn y el enfermo la extrae con la tos. En ocasiones tienen una sinusitis y refieren hemoptisis; las sinusitis pueden cursar con mucosidad, dolor, fiebre y produccin de moco con sangrado. Hematemesis: origen gstrico.