2011

SEMIOTECNIA DE APARATO DIGESTIVO

Paola Barrera Ricardo Buenao Dr. Mario Sunta

SEMIOTECNIA DE APARATO DIGESTIVO

SEMIOLOGIA APARATO DIGESTIVO ESFAGO El esfago es el tubo que transporta alimentos, lquidos y saliva desde la boca al estmago. En la exploracin del esfago, cuentan poco la inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin, en contraste con la utilidad del interrogatorio (anamnesis). ANAMNESIS: Tiene que ser completo, cuidadoso y bien dirigido, los exmenes complementarios solo confirmaran las sospechas. Los sntomas esofgicos ms importantes son: Disfagia.- La deglucin difcil es el elemento ms llamativo del sndrome, empieza con los slidos, luego a los lquidos y finalmente a ambos. Puede darse por tumores malignos esofgicos o cuando una estructura vecina crece y comprime progresivamente el rgano, como en el crecimiento de la aurcula izquierda. - Disfagia Progresiva y constante, evaluar Disfagia de tipo orgnico - Disfagia Brusca, Disfagia Obstructiva, evaluar atascamiento de alimentos en zonas estrechas Odinofagia.- No es muy constante, puede no existir a pesar que un Ca. se halle muy avanzado. Suele percibirse en la parte anterior o posterior del trax. Pirosis.- Sensacin de ardor retrosternal que aparece a consecuencia del reflujo del contenido gstrico, sea este cido o no hacia el esfago, por lo general inflamado por procesos de esofagitis pptica. La molestia aumenta en decbito dorsal y lateral derecho, y se alivia en las posiciones erguida, sentada y decbito lateral izquierdo Regurgitacin.- Retorno de alimentos, que no han llegado al estmago, a la boca, sin los esfuerzos del vmito. Se observa en las obstrucciones crnicas con dilataciones esofgicas, acalasia, y en los divertculos esofgicos. Tialismo.- La hipersecrecin salival es de origen reflejo a partir de la lesin esofgica

EXAMENES COMPLEMENTARIOS: 1. RADIOGRAFIA: Es el ms inocuo, de ms fcil realizacin y prcticamente no tiene contraindicaciones. 2. ESOFAGOSCOPIA O ENDOSCOPIA ESOFAGICA: Exploracin visual directa de la mucosa del esfago, mediante la introduccin por la boca del esofagoscopio, con fines diagnsticos (biopsias), teraputicos (extraccin de cuerpos extraos, dilataciones de estenosis de esfago), etc.

PRINCIPALES SINDROMES ESOFAGICOS: Obstructivo predomina la Disfagia Esofagitis predomina la Odinofagia Diverticular predomina la Regurgitacin Reflujo gastroesofgico dado por hernia del hiato, presenta dolor retroxifoideo irradiado a lo largo del esternn y a la parte alta de la columna dorsal,predomina la pirosis y alguna vez la regurgitacin.

Todos estos pueden estar acompaados de Odinofagia y de tialismo.

ESTMAGO Y DUODENO En estas estructuras, al igual que en el esfago, la anamnesis va a ser muy importante ya que en esta se va a definir el nfasis que se ha de tomar en los tiempos del examen fsico y en la seleccin de los exmenes complementarios. ANAMNESIS:

Aqu vamos a tomar mucho en cuenta el sntoma del dolor, utilizando la anamnesis general del dolor: Fecha aparente de comienzo: algunas gastritis pueden tener un comienzo reciente y agudo por ingesta de alcohol, alimentos muy condimentados. Fecha real de comienzo: en la gastritis hipersecretante, enfermedad ulcero pptica, puede haber iniciado semanas, meses o aos atrs. En el Ca, puede haber tenido una evolucin de mucho tiempo atrs, y mostrar sntomas de dolor recientes. Intensidad: Esta es relativa, como en el Ca. unas veces puede ser discreto o no existente, y otras en cambio es muy intenso, intolerable Causa aparente: En ulcera pptica y gastritis suele acusarse a la ingesta de alimentos muy condimentados, irregularidad en la hora de la comida, alcohol, cigarrillo, nervios, medicamentos como la aspirina, glucocorticoides; en hernias del hiato se atribuye a los vmitos repetidos; en Ca. no se descubre causa aparente o se lo atribuye a cualquiera de los antes mencionados. Sitio de Dolor: Si la lesin se asienta en el cardias el dolor es retroxifoideo; cuando la lesin es en la parte alta del estmago, se lo describe en la parte alta del epigastrio; si se asienta en el antro, piloro o duodeno, se encuentra hacia la derecha de la lnea media y cerca del ombligo. Irradiacin: Principalmente a la parte media y baja de la columna dorsal; en afecciones del cardias lo hace hacia la regin esternal. Tipo de dolor: En estenosis orgnicas o en los estmagos irritables es de tipo calambre o clico; en gastritis hiper e hiposecretantes es de tipo continuo con sensacin de ardor o quemadura; en perforaciones de estmago puede ser en pualada; en dispepsias o atonas post estenticas es de tipo pesantez con sensacin de llenura epigstrica. Sntomas Acompaantes: Nauseas, vmito; ardor, acidismo en ulcus pptico y gastritis; hematemesis, melenas en Ca. y ulcus; anorexia, baja de peso y anemia en Ca. Relacin con el tipo de alimentos: En gastritis se incrementa ante los condimentos, frutas ctricas, caf, alcohol, alimentos muy calientes o muy frios; se alivia con alimentos blandos, leche, nata. Horario del Dolor: Presente en ingesta en casos de lcera pptica yuxta cardiaca de la curvatura menor y en el sndrome de Dumping por vaciamiento rpido del estmago en el duodeno. Dolor post-prandial de 14h despus de la ingesta en casos de lcera gstrica y en ulcera duodenal; dolor despus de 4h en gastritis y duodenitis; dolor en ayunas en lcera

duodenal acompaada de hipersecrecin nocturna; dolor nocturno en hernias del hiato. Periodicidad: Ulcera duodenal y gastritis presenta periodos dolorosos que alterna con periodos de calma, el dolor nunca dura menos de 8 das, pero puede durar varias semanas. El periodo de calma puede durar uno o varios meses o aos. Relacin con el vmito: Suele calmar el dolor. Relacin con la miccin y deposicin: No tiene relacin. Relacin con el decbito: Decbito ventral alivia el dolor en caso de ulcus de la cara posterior; en hernias del hiato esofgico el dolor se alivia en posicin sentado o de pie. En ptosis gstrico la actitud de pie empeora el dolor. Relacin con los medicamentos: Anticidos y antialrgicos alivian el dolor de ulcus y gastritis, pero se intensifica con aspirina, corticoesteroides, indometacina, etc. Evolucin del dolor ulceroso: De dolor tipo calambre, con horario y periodicidad puede evolucionar a dolor continuo e irregular anunciando una hemorragia, perforacin, estenosis, o cncer

NAUSEAS Y VMITO Nusea es la sensacin de tener la urgencia de vomitar, puede estar acompaado de angustia epigstrica, sudoracin, palidez, etc. Vomitar es forzar los contenidos del estmago a subir a travs del esfago y fuera de la boca, se lo examina mediante la anamnesis. ANAMNESIS DEL VMITO Contenido: Alimenticio; se pensara en gastritis si hay presencia de moco. Color: amarillo porque contiene jugo gstrico (gastritis hipersecretante); verdoso porque contiene bilis (colecistopatas); caf obscuro sugiere presencia de sangre digerida; rojo por sangre sin digerir (ulceras gastroduodenales). Sabor: Agrio por contenido acido (gastritis hipersecretante); sabor desagradable a comida a medio digerir (gastritis hiposecretante). Olor: A manteca rancia (gastritis hiposecretante); fecaloide en casos de obstruccin intestinal alta permitiendo el reflujo de su contenido al estmago y su posteriro expulsin. Volumen: Proporcional al contenido en el estmago. Frecuencia. Relacin con las Comidas.

Relacin con el dolor epigstrico: Si el dolor se alivia es porque tiene origen gstrico. Relacin con las nuseas: Presente en vmitos de origen estomacal o de cualquier otra vscera torcica o abdominoplvica; no hay nausea cuando el vmito es de origen central.

ANAMNESIS DE OTROS SINTOMAS GSTRICOS: Acidismo: Presente en reflujo gastroesofgico. Trastornos del Apetito: Anorexia, inapetencia; frecuente en el cncer de estmago, tambin en alcohlicos crnicos. Aerofagia: por s solo no suele verse en patologas gstricas, puede acompaarse a la deglucin constante de saliva en los casos de hipersecrecin de la misma. Eructos: Patolgicamente presente en obstrucciones del estmago en las que son de mal olor. Hipo: El de origen gstrico puede darse por hernias diafragmticas Mericismo y Rumiacin: Los alimentos que han llegado ya al estmago vuelven a la boca de una manera habitual ms o menos voluntaria, sin gran esfuerzo y sin nuseas, siendo escupidos (mercismo) o mascados y tragados de nuevo (rumiacin)

EXAMEN FISICO: Mismas tcnicas del examen del abdomen. EXAMENES COMPLEMENTARIOS: Radiografia: nos informa sobre: a)morfologa del rgano; b)funcin motora; c)aspecto de la mucosa; y d)presencia de lesiones orgnicas Gastroduodenoscopia: Exploracin del estmago y del duodeno mediante un endoscopio flexible. Biopsia: puede diagnosticar un cncer. Examen del jugo gstrico: mtodo para valorar la funcin secretora del estmago. Estos mtodos no dan informacin acerca de la cantidad de clulas parietales secretoras de cido que hay en el estmago, de la proporcin en que estas clulas estn inervadas por el sistema vagal y de si la estimulacin de dichas clulas producida por un exceso de gastrina.

SINDROMES GASRTODUODENALES MS IMPORTANTES

1. SINDROME ULCEROS Epigastralgia caracterstica de lcera con horario y periodicidad, el vmito suele aliviar el dolor, las complicaciones probables pueden ser hematemesis, melenas, perforaciones o estenosis (sndrome pilrico); se puede hacer una radiografia de ulcus, este mtodo se utiliza para diagnosticar lceras estomacales; la acidimetra gstrica tiene un comportamiento variable en la del estmago pero en la duodenal casi siempre va a existir hipersecrecin e hiperclorhidria; la biopsia no es indispensable. 2. SINDROME NEOPLASICO MALIGNO La epigastralgia suele ser irregular o continuo, puede evolucionar largo tiempo sin dolor; las nauseas y el vmito no son muy tpicos, pero el vmito puede aliviar el dolor; suele acompaarse frecuentemente de astenia, anorexia y prdida de peso; el grafico muestra una radiografa caracterstica; la mayora de veces la curva de acidez muestra una hipoclorhidria; biopsia obligada para confirmar el diagnostico. 3. SINDROME PILORICO Conjunto de patologas que llevan a una obstruccin de la salida del contenido gstrico, cuyo signo caracterstico es el vmito crnico; la epigastralgia es de tipo retortijn, postprandial, en la fase de dilatacin es contnuo, con pocos retortijones, muchas veces presenta una historia de dolor ulceroso que luego cambi de comportamiento; se acompaa regularmente de prdida de peso, desnutricin; la radiografa es caracterstico en cada etapa; la gastrocopia confirma el sitio de la obstruccin; la biopsia va a precisar la naturaleza de la causa de la obstruccin. 4. ESTMAGO IRRITABLE Epigastralgia tipo retortijn, sin horario ni periodicidad, relacionado con los periodos de stress emocional; vmito y nausea puede no existir; se acompaa de acidismo y ardor epigstrico; puede estar acompaado de hipersecrecin clorhdrica; la biopsia y gastrocopia son innecesarias.

YEYUNO ILEON COLON APENDICE Se tratan estos dos segmentos intestinales al mismo tiempo. Muchas enfermedades que afectan al intestino delgado, mas tarde tambin afectaran al intestino grueso. DOLOR, ANAMNESIS Fecha aparente de comienzo: El inicio suele ser reciente en cuadros agudos Ej.: enterocolitis. Fecha real de comienzo: Los procesos crnicos pueden tener un origen real de varais semanas o mese. Ej. Tb.intestinal, obstrucciones incompletas, parasitosis intestinal. Intensidad: De intensidad creciente hasta llegar a un climax. Causa aparente: Ingesta de alimentos, toma de medicamentos, ataques de clera y al fro. Sitio e irradiacin: Mesogastrio, flancos y a veces todo el abdomen; en ocasiones se irradia hacia la columna lumbar. Tipo de dolor: Clico, como calambre o retortijn; cuando invade la pared intestinal, se vuelve continuo y de intensidad variable. Sntomas acompaantes: Frecuentemente nusea y vmito; diarrea, estreimiento, tenesmo, hemorragias y fiebre. Relacin con las comidas: En procesos agudos suele agravar el dolor o alguno de los sntomas acompaantes; en cuadros crnicos el comportamiento puede ser variable. Horario y periodicidad: El horario es un dato inespecfico y no tiene periodicidad. Relacin con el vmito: No es muy especfico para el diagnstico, excepto cuando es fecaloide, lo cual traduce una obstruccin intestinal alta; no calma el dolor. Relacin con la miccin: No modifica las caractersticas del dolo. Relacin con la deposicin: Deposicin o la expulsin de gases alivia el dolor; a veces el dolor despierta el deseo defecatorio como en la enterocolitis. Relacin con los decbitos: Algunos se alivian en decbito dorsal o ventral. Relacin con los medicamentos: se alivia con los antiespasmdicos. Evolucin y estado actual: Depende de la causa. En obstrucciones y perforaciones a una fase de dolor clico puede seguir una de dolor continuo.

DIARREA: La deposicin es de substancia liquida que han circulado muy rpido por el intestino. ANAMNESIS 1. Asegurarse de que realmente es diarrea de lo q habla el paciente enfatizando en la consistencia liquida y en el numero de deposiciones (este no es tan importante). 2. Diferenciar con falsas diarreas: La forma de las deposiciones, no deben ser solidas, diferenciar la diarrea con el sndrome disentrico o con el estado post-constipacin (despus de un estreimiento), ya que estas no son diarrea. 3. Ritmo diario: Diarreas nocturnas especialmente en los parasitados por scaris; diarrea matutina especialmente en colitis crnica. 4. Relacin con las comidas: Problemas alrgicos intestinales y gastrectomas pueden causar diarreas despus de la ingesta. 5. Probable sitio de origen: Esteatorrea de la pancreatitis crnica, son abundantes, olor a manteca rancia, manchas de grasa; diarreas por putrefaccin son de color caf oscuro y de olor ptrido; diarreas de fermentacin y origen cecal contiene moco, olor pungente, color amarillo y aspecto de tener gases disueltos.

ESTREIMIENTO Eliminacin de heces fecales duras que han permanecido mayor tiempo de lo normal en el intestino. ANAMNESIS: 1. Ritmo de evacuacin: Personas realmente estreidas pueden hacer la deposicin cada semana y a veces ms tiempo. 2. Cantidad de cada evacuacin y total diario: Cuando hace la deposicin varias veces al da ya que en cada evacuacin no ha evacuado totalmente se lo conoce como estreimiento acumulativo (Field) 3. Caractersticas generales de las heces: Pueden ser duras y bien formadas; a veces ptreas y de color obscuro; en casos de irritacin de la mucosa produce hipersecrecin que puede dar origen a deposiciones lquidas. 4. Fecha de comienzo aparente y real: el estreimiento crnico la fecha de comienzo puede remontarse a la infancia (megacolon congnito de Hirschprung), o desde la juventud; menor fecha de comienzo en caso de

reposo en la cama por un tiempo prolongado, cambios dietticos, suspensin de laxantes; afecciones al intestino grueso, recto o ano; cncer de intestino. 5. Forma de comienzo: brusca en casos de oclusin intestinal. 6. Sntomas acompaantes: Sensacin de plenitud intestinal y rectal, cambio de carcter, dolor intestinal. 7. Relacin con medicamentos: laxantes, purgantes facilitan la expulsin, pero no curan la causa. METEORISMO: Abombamiento del abdomen por acumulacin de gases. En anamnesis puede usarse la de cualquier sntoma, agregando el tipo de alimento que el paciente ingiere. Algunas hepatopatas como en la cirrosis, la absorcin de gases esta dificultada, lo cual abomba el abdomen.

APENDICE VESICULAR: Su patologa ms frecuente es la apendicitis aguda comn entre personas de 5-40 aos, culpable de un llamado abdomen agudo. Los sntomas ms frecuentes en una apendicitis aguda son dolor, anorexia, nuseas y vmito, estreimiento o diarrea y fiebre.

ANAMNESIS: Fecha real y aparente: El dolor de la apendicitis aguda de comienzo de poca duracin, obligando al paciente. La bsqueda rpida de ayuda mdica. Intensidad: Generalmente de intensidad variable. Causa aparente: El paciente suele referir como que se inici sin culpa alguna. Sitio de Dolor: Epigastralgia o mesogastralgia alta que posteriormente emigra hacia fosa iliaca derecha. Sitio clsico es la fosa iliaca derecha. Irradiacin: Hacia el lado derecho de los genitales externos, la cara interna del muslo del mismo lado del perin. Cuando es larga puede irradiarse al hipogastrio; si tiene una direccin ascendente, puede ir hacia la regin

subcostal derecha; si es retrocecal, el dolor puede dirigirse hacia la regin lumbar derecha. Tipo de dolor: Continuo con exacerbacin inicialmente, pero por un periodo corto puede ser de tipo retortijn. El paciente lo describe como sensacin de presin o de ardor. Si el paciente siente un alivio luego de unas horas de evolucin, podra significar la perforacin de la vscera. Sntomas acompaantes: Anorexia, nusea, vmito (si se presenta, no alivia el dolor). Usualmente estreimiento y disminucin de expulsin de gases. Diarrea, fiebre de intensidad variable. En orden los sntomas se presentan: dolor, anorexia, nausea, vomito, fiebre. Relacin con alimentos, horario, periodicidad, deposicin: No relacionados. Relacin con los decbitos: El paciente se ve obligado a encamarse, toma posicin antilgica flexionando la pierna derecha sobre la pelvis. Relacin con medicamentos: Analgsicos y antiespasmdicos pueden aliviarlo. Evolucin: En un lapso de 48 horas, a veces antes, a la perforacin.

EXAMEN FISICO: Hiperestesia cutnea, especialmente si hay un plastrn, puede haber tambin un abombamiento de la fosa iliaca derecha. Puntos apendiculares dolorosos, especialmente de Mc. Burney. Signo de Blumberg positivo en irritacin peritoneal. Hipertona o resistencia de los msculos derechos del abdomen. Tacto rectal con signo de Duglas positivo. Maniobras del psoas doloroso. Ruidos hidroareos disminuidos, en caso de diarrea, aumentan. Pulso radial acelerado, puede volverse filiforme y ms rpido cuando ya se perfora el apndice.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS: Recuento leucocitario que suele estar aumentado, con aumento de polimorfonucleares y con desviacin a la izquierda. RADRIOGRAFA:

En sospecha de apendicitis aguda, slo debe acudirse a la radiografa simple de abdomen, en el cual alguna vez puede verse un coprolito calcificado.

SIGMA RECTO ANO

Tenesmo Pujo Dolor anorectal Prurito anal Melenas

TENESMO Es el deseo frecuente e intil de defecar, se presenta en accesos que terminan muchas veces sin expulsin ninguna o insignificante, puede estar precedido o no dolor retortijn que se extiende desde la fosa iliaca izquierda hacia abajo. PUJO Es la sensacin de contraccin permanente o intermitente, pero no dolorosa del ano, el dolor puede irradiarse a todo el perin. Tanto el tenesmo como el pujo se pueden dar de tres formas: Compromiso anorectal: Disentera amebiana (ameba histolitica) Disentera basilar (salmonellas, shigelas. E.coli) Rectocolitis hemorrgica

Compromiso rectal: Cncer de recto Plipos Fecalomas Tumores linfticos

rganos vecinos: Pelviperitonitis

Anexitis Tumores que invaden el recto

Sndrome disentrico Si el tenesmo y el pujo se acompaan de evacuaciones anormales en conjunto compuestas por moco, sangre y baba y adems en algunos casos de fiebre. DOLOR ANORECTAL El sitio puede ser superficial o profundo. El primero es propio de las hemorroides externas y fisuras anales el segundo se observa en abscesos anorectales o procesos supurativos de la pelvis. Su intensidad es variable, si esta localizado en la ampolla rectal no son muy dolorosos como lo es en el caso del cncer que pueden pasar mucho tiempo, en cambio en afecciones de recto puede ser muy intenso como en los abscesos perirectales. El prolapso rectal puede producir un dolor de intensidad variable. La irradiacin suele hacerse hacia todo el perin, genitales, glteos, y regin coccgea. El tipo de dolor varia con la causa, el prolapso rectal y en los abscesos perirectales puede ser continuo, en la fisura anal es urente e intermitente, en las hemorroides es como quemazn. En relacin con la deposicin en la fisura anal el dolor suele aparecer despus de terminad la evacuacin y en las crisis del dolor hemorroidal . PRURITO ANAL Es nocturno y aparece al calor de las cobijas puede traducir la puesta de huevos de oxiuros vermiculares. MELENAS Es la expulsin de sangre por el ano junto con heces o no, Exmenes complementarios Sndromes intestinales frecuentes Sndrome obstructivo crnico 1. Sndrome de Koening 2. Abombamiento abdominal circunscrito 3. Movimientos peristlticos visibles a travs de la pared abdominal

4. 5. 6. 7.

Palpacin ocasional de asas preestenoticas Timpanismo preestenotico Aumento de ruidos hidroaereos Endoscopia

Sndrome obstructivo agudo 1. Antecedentes de leo crnico 2. Retencin de gases y heces 3. Vmitos precoces y frecuentes en obstrucciones altas 4. Dolores abdominales de tipo clico al comienzo para volverse continuos. 5. Mal estado general , deshidratacin y puede haber shock 6. Abombamiento abdominal 7. Movimientos peristlticos visibles en la fase de lucha 8. Dolor abdominal difuso a la palpacin, pero mas intenso en el sitio de obstruccin. 9. Signo de blumberg positivo 10. Timpanismo supraestenotico 11. Aumento de los ruidos intestinales durante la fase de lucha. 12. Silencio abdominal en la fase de distencin 13. El tacto rectal puede sealar si la obstruccin esta a ese nivel 14. Radiografa simple de abdomen 15. Radiografa contrastada resal la distensin. leo paralitico 1. Puede haber o no antecedentes de leo mecnico . 2. Dolor abdominal o no de acuerdo con la etiologa. 3. Falta de expulsin de heces y gases. 4. Vmitos poco frecuencia 5. Abombamiento abdominal difuso. 6. A la palpacin, dolor abdominal difuso. 7. Signo de blumberg positivo 8. Timpanismo 9. Silencio abdominal 10. Rx simple de abdomen Sndrome disentrico 1. Deposiciones patolgicas: moco, sangre, baba, pus, con heces fecales. 2. Tenesmo 3. Pujo 4. Dolor sigmoideo o no 5. Tacto rectal puede r elevar causas tumorales o seudoumorales o cuerpos extraos.

6. Examen de haces. 7. Colon con enema de bario. 8. Examen endoscpico 9. Biopsia 10. Examen de los rganos vecinos. Sndrome apendicular agudo Apendicitis aguda 1. Epigastralgia y luego iliacalgia 2. Anorexia, nausea, vmitos ocasionales siguen al dolor 3. Fiebre con eventual disociacin bucorectal. 4. Estreimiento o diarrea ms rara. 5. Hiperestesia cutnea en la fosa iliaca derecha 6. Punto de Mc Burney u otros apendiculares dolorosos. 7. Signo de blumberg positivo si hay irritacin peritoneal. 8. Tacto rectal con Douglas doloroso 9. Signos del psoas positivo 10. Ruidos hidroaereos 11. Pulso acelerado, peros si hay perforacin puede estar filiforme 12. Examen de sangre, biometra: leucocitos con aumento de los polinucleares y desviacin hacia la izquierda. 13. Radiografa simple de abdomen, con leo localizado y desaparicin del psoas. 14. Eventual plastrn si hay perforacin. Sndrome tumoral 1. Puede haber antecedentes de obstruccin crnica o aguda. 2. Dolores clicos localizados o generalizados a todo el abdomen. 3. Diarreas o estreimientos, sin clara explicacin en personas que fueron antes normales. 4. Hemorragias por el ano, de sangre roja mezclado no con heces. 5. Astenia anorexia, perdida de peso inexplicable 6. Tacto rectal indispensable en el ca de recto 7. Colon con enema de bario. 8. Examen endoscpico indispensable 9. Biopsia

HIAGADO Y BIAS VILIARES HIGADO

Sintomatologa: Dolor Ictericia Prurito Hemorragias Anorexia Perdida de peso Astenia Dispepsia Fiebre

Dolor heptico Se presenta por la inflamacin o distensin de su capsula o de la estimulacin nerviosa que acompaa a las venas portales. El importante significado del dolor del hgado es en las afecciones de la vescula biliar y sus vas de desage. Algunas enfermedades hepticos pueden evolucionar sin dolor es el caso de cirrosis heptica y Ca. En la hepatitis viral, el absceso heptico amebiano, las colangitis sin embargo el dolor se desde el primer momento. La mayora de los casos se presenta con una hipocondralgia derecha o una epigastralgia que se irradia al trax, punta de la escapula y aun al hombro derecho. Son continuos. Tipo pesantez o de tensin y puede acompaarse de sntomas disppticos como nausea, vomito ocasionales e intolerancia a las grasa. Puede calmar en el reposo e intensificarse en el decbito lateral.

La hepatitis viral y el absceso heptico provocan dolor a la puo percusin. Prurito Puede acompaar a la ictericia obstructiva y se debe a la retencin de sales biliares, es mas frecuente en las afecciones de las vas biliares extrahepaticas , aunque tambin se puede presentar en hepatitis virales y cirrosis, produciendo un rascado que puede producir patologa a nivel de piel. Hemorragias Se manifiestan en diversas patologas como: Cirrosis hepticas por hipertensin portal Varices esofgicas Ulceras gstricas que pueden acompaar a la cirrosis Ictericias obstructivas que presentan petequias, equimosis, y sangrado por alargamiento del tiempo de protrombina. Coma heptico Halitosis Un mal funcionamiento del hgado puede preceder al coma heptico, se caracteriza por ser de muy mal olor, casi fecaloide que puede percibirse a la distancia. Se debe a la eliminacin de mercaptano. Puede venir acompaado de anorexia, perdida de peso y astenia. Fiebre Acompaa a todos los procesos infecciosos como la hepatitis viral aguda, la colangitis, abscesos amebianos o bacterianos, alguna cirrosis y tumores. Exmenes complementarios Examen qumico de sangre: 1.- inflamaciones: Tasa de globulinas plasmticas (Hepatitis viral aguda, activa crnica y cirrosis biliar primaria. ) 2.- insuficiencia celular heptica Tiempo de protrombina 20 seg (necrosis celular) Colesterol total y esteres, normal 180 y 250mg % (coletasis) Albumina plasmtica, normal de 3.5-4.5g ( dao celular heptico) 3.- necrosis celular Transaminasas (TGO-TGP) aumentan Deshidrogenasa lctica (LDH) aumentan pero mas la fraccin 5(LDH5)en

hepatitis toxica hierro srico: aumenta ceruloplasmina: disminuye

4.- ictericia- colestasis bilirrubinemia: la conjugada aumenta en las colestasis. La indirecta en el dao heptico colesterol: aumenta en la colestasis fosfatasa alcalina: aumenta en la colestasis examen de orina: coluria y disminucin de urobilingeno en las colestasis. Examen de heces: acolia y disminucin de del estercobilinogeno en las colestasis 5.- otras pruebas Amoneimia: aumentada en los daos celulares graves y en las uniones porto-cava. Bromosulfoftaleina: retencin y Aclaramiento. La primera aumenta y la segunda disminuye en el dao celular. Verde de indocianina: para el funcionamiento celular del hgado Fetoglobulinas: positivo en el Ca. Heptico. Antgeno carcinoembrionario: positivo en el Ca. Colonico y pancretico y tambin si metastatizan al hgado. Vescula y vas biliares

Patologas ms frecuentes: Litiasis vesicular Coledocolitiasis Colecistitis aguda o crnica

Sntomas: Dolor

 Dolor

Dispepsia Ardor Ictericia

Es indispensable cumplir con los parmetros aplicables al dolor: Fecha real y aparente: puede haberse iniciado hace pocas hora o pocos das, o puede ser hace mucho tiempo, semanas meses o aos y que con o sin tratamiento pasaron y dejaron entre ellos temporadas indoloras. Intensidad: puede ser variable, desde una ligera sensacin de amortiguamiento hasta un dolor violento o intenso que se produce en la migracin de clculo a travs del coldoco. Causa aparente: el mas frecuente es la ingesta de comidas grasas ( carnes, o manteca de puerco, chocolate, leche, mantequilla), o de viajes en auto o incluso en el reposo. Sitio del dolor: en el hipocondrio derecho o el epigastrio si es causado por la vescula, pero si el causante es el coldoco puede originarse en el epigastrio y mesogastrio, si la vescula es pndula puede localizarse en el flanco o en la fosa iliaca derecha. Irradiacin: puede estar dirigido a la espalda, regin interescapulor vertebral, hombro y cuello siempre en el lado derecho. Tambin al epigastrio si no hay compromiso de el y raramente en el precordio. Si se trata del coldoco puede irse a la regin lumbar. Tipo de dolor: es de tipo clico (clico heptico) pero si es muy intenso este se vuelve tipo continuo con exacerbaciones y de alivio parcial. Mientras que en la colecistitis crnica puede reducirse a una simple sensacin de pesantez subcostal derecha. Sntomas acompaantes: si se relaciona con la vescula compromete la nausea que culmina o no con el vomito producto de estimulacin vagal, e hipersecrecin clorhdrica con ardor de epigastrio. Si se relaciona con la vescula y el coldoco y si este se obstruye presenta ictericia por reflujo de la bilis al torrente sanguneo. Horario: inicia horas despus de la ingesta de comida es decir va ha ser postprandial.

Periodicidad: el periodo doloroso del clico biliar es solo de tres das, aunque alguna vez puede llegar a 8 o durar solo pocas horas. Relacin con los decbitos: el clico heptico se trata de un clico aptico que obliga al paciente a permanecer quieto en cama. Medicamentos: se alivia con los antiespasmdicos y mas en combinacin con las analgsicos, pero no puede funcionar en la colecistitis aguda y mas cuando el calculo viaja por el coldoco. Evolucin: puede evolucionar favorablemente en horas o das, pero si el dolor de colecistitis aguda aliviara o contrariamente aumentara hay que pensar en el hidro o piocolecisto que puede llegar a perforarse y provocar un derrame biliar en la cavidad peritoneal con graves consecuencias. Estado actual: puede encontrarse sufriendo plenamente el dolor o haberse ya aliviado por completo, entonces segn esto sabr actuar el medico. Ardor epigstrico En las disquinesias de las vas biliares puede haber reflujo duodenal con lo cual se facilita la presencia de bilis en el estomago y produce ardor Ictericia Anamnesis Fecha aparente: el paciente puede referir que se dio cuenta de que estaba amarillo solo hace una pocas horas o das, y a veces porque otra persona le hizo notar que sus ojos estaban amarillos. Frecuente en ictericias hemolticas, hepatitis viral, hepatitis toxica, cirrosis o Ca. De cabeza de pncreas. Fecha real : depende del grado de patologa ya que en clico biliar que puede venir acompaado de acolia y coluria puede estar desencadenado de aos atrs. Forma de comienzo: por lo general se presenta posterior a la coluria. Causa aparente: Clico biliar Hepatitis viral aguda Ingesta de diablillos Ingesta crnica de alcohol. Ca. Biliar o pancretico Cirrosis

Sntomas acompaantes: Hepatitis viral aguda Anorexia Astenia Vomito Fiebre Dolor continuo de H.D Colecistitis aguda Fiebre Dolor Anorexia Nausea Vmitos Colelitiasis Ligera febrcula Acolia Coluria Prurito Bradicardia Ictericias hemolticas Fiebre Hemoglobinuria Sntomas de anemia

Evolucin : Varia con la enfermedad, el hepatitis viral aguda puede durar pocos das o pocas semanas y luego desaparecer pero si la enfermedad es crnica persiste, en a obstruccin del coldoco si se vuelva a reabrir el conducto la ictericia desaparece. En las obstrucciones tumorales del coldoco o de la cabeza del pncreas la ictericia es progresiva. Relacin con los medicamentos: no existe la medicacin adecuada para curar la ictericia es mas bien un buen diagnostico el que la reduce pero en los recin nacidos la exposicin a la luz solar o a los rayos ultravioletas ayuda a mejorarla. De todas manera los barbitricos se emplean en algunas ictericias por dficit de glucoroniltransferasa y de la protena y del kernicterus. Estado actual: depende de la evolucin de la ictericia, pero no siempre la desaparicin de este signo significa la desaparicin de la enfermedad como lo es en el caso de la hepatitis, colangitis, litiasis de coldoco. SINDROMES HEPATO-BILIARES INSUFICIENCIA HEPATO-CELULAR 1. Ictericia a expensas de las dos bilirrubinas. 2. Ascitis si se acompaa de hipertensin portal 3. Encefalopata heptica 4. Trastornos endocrino Atrofia testicular Ginecomastia Trastornos menstruales en la mujer Araas vasculares 5. 6. 7. 8. Signos circulatorios Fiebre Fetor hepaticus Pruebas d funcionamiento heptico

HEPATITIS VIRAL AGUDA 1. Periodo pre ictrico. 2. Periodo ictrico 3. Periodo de convalecencia 4. Pruebas de funcionamiento heptico

CIRROSIS HEPTICA 1. Sntomas generales como: astenia, anorexia. 2. Flatulencia 3. Hepatomegalia 4. Hipocondralgia derecha ocasional. 5. Ictericia 6. Trastornos de la coagulacin 7. Sndrome de hipertensin portal 8. Sndrome de insuficiencia hepato celular 9. Sndrome de encefalopata heptica. 10. Ulcus gastroduodenal 11. Sndrome de mala absorcin 12. Hiperglicemia 13. Asociacin con cncer primitivo de hgado 14. Exmenes de funcionamiento heptico

HIPERTENSION PORTAL 1. Esplenomegalia 2. Redes venosas subcutneas superficiales 3. Ascitis 4. Hemorragias digestivas 5. Hemorroides 6. Sndrome de encefalopata heptica por derivaciones porto-cavas. 7. Facilidad por la septicemia clibacilar 8. Radiografa esofgica por varices. 9. Esofagoscopia 10. Estudio hemodinamico de la circulacin portal. 11. Medida de la presin intraesplenica.

COLESTASIS 1. Ictericia 2. Acolia 3. Coluria 4. Prurito 5. Trastornos de la coagulacin 6. Pruebas funcionales COLESISTITIS 1. DOLOR CARACTERISTICO 2. Nausea vomito 3. Fiebre 4. Ictericia obstructiva 5. Hiperestesia subcostal derecha 6. Punto vesicular ++++ 7. Recuento leucocitario puede ser normal. 8. Vescula difcilmente palpable por el dolor 9. Rx de la vescula con o sin clculos 10. Contractura muscular subcostal derecha 11. Maniobra de Murphy ++++ COLELITIASIS 1. Dolor 2. Nausea y vomito 3. Fiebre ocacional 4. Ictericia 5. Signos abdominales subcostales derechos menos evidentes 6. Vesicula palpable por calculo enclavado en el cstico 7. Recuento leucocitario puede ser normal. 8. Pruebas funcionales de colestasis evidentes si hay obstruccin del coledoco 9. Estudios radiolgicos.

PANCREAS

ANAMNESIS Dolor Caracterstico en las pancreatitis agudas y crnicas, litiasis y de algunos tumores. Fecha aparente y real: puede ser de pocas horas atrs en la pancreatitis aguda o de varias semanas en pancreatitis crnicas y litiasis de conducto de Wirsung. Intensidad: Causa aparente: puede quejarse de haber tenido una comida muy abundante hace pocas horas, o haber bebido crnicamente licor o sufrido un traumatismo directo en el abdomen alto. Localizacin: el sitio predilecto es el epigastrio, pero el Ca. Puede asentar en la regin lumbar alta o dorsal baja. Irradiacin: tpicamente en hemicinturon hacia la izquierda hasta la regin costo lumbar y aun a la regin escapular izquierda, si hay patologa biliar concomitante puede tambin irradiarse tambin en cinturn, pero el lado derecho y aun hacia la regin interescapular derecha y hombro del mismo lado similar al dolor nacido en las vas biliares . Dolor Diarrea Hemorragias Perdida de peso Ictericia

Sntomas acompaantes: en la pancreatitis aguda vomito abundante y pertinaz, el colapso circulatorio y e leon paralitico del tubo digestivo, fiebre, sntomas respiratorios como la tos, dolor y derrame pleural izquierdo. La equimosis subcutnea abdominal y periumbilical por trastornos de la coagulacin que pueden dar hemorragias digestivas, urinarias, intraperitoneales o intrapleural. Relacin con los alimentos: la ingesta de alimentos, al distender al antro y el duodeno por el bolo acido desencadena el mecanismo endocrino que estimula le secrecin de enzimas pancreticas empeorando el dolor. Horario: en la litiasis y pancreatitis crnica el dolor puede aparecer 3 a 4 horas despus de la comida. Periodicidad: en la pancreatitis aguda no se da , pero en la crnica puede darse algn periodo de calma. Relacin con el vomito: su abundancia y frecuencia contribuye al desequilibrio hidroelectrolitico. Relacin con el decbito: el decbito dorsal suele aumentarlo en cambio el lateral con las piernas flexionadas y la posicin sentada pueden aliviarlo. Relacin con medicamentos: los analgsicos ms potentes (meperidina) no lo alivian, en el cncer los analgsicos pueden ser eficaces durante un buen tiempo. Evolucin: la mayora de veces en pocas horas o pocos das sin mayor complicacin; pero si hay fuga de jugo pancretico a la cavidad peritoneal el dolor puede extenderse al abdomen por mucho tiempo. Diarrea En las pancreatitis crnicas por dficit de produccin de la lipasa impide una buena digestin de las grasas, con deposiciones abundantes de olor a manteca rancia, aspecto de pomada, gotas de grasa y papel higinico aceitoso. El sndrome de Zollinger- ellison puede dar origen a copiosas diarreas. Hemorragias Son consecuencias de hipoprotrombinemia producto de la mala absorcin de vitamina K, sobre todo del dao de los factores proteicos de la coagulacin, por la presencia de enzimas proteolticas en el torrente circulatorio. Perdida de peso

Intenso y frecuente en cncer de pncreas. Ictericia En pancreatitis agudas acompaadas de litiasis del coldoco que acompaarse de acolia y coluria. EXAMENES COMPLEMENTARIOS SINDROMES PAANCREATICOS PANCRATITIS AGUDA 1. Antecedentes de comidas abundantes e ingesta de alcohol 2. Dolor caracterstico 3. Choque o colapso vascular en forma hemorrgica 4. leo paralitico 5. Ictericia obstructiva si hay litiasis o compresin coledociana 6. Hipersensibilidad epigstrica 7. Hemorragia digestiva, equimosis a distancia abdominales 8. Derrame pleural izquierdo, neumona o atelectasia de la misma base 9. Trastornos metablicos Hiperglicemia Hipocalcemia Hipopotasemia Alcalosis respiratoria ligera. 10. Exmenes de laboratorio especficos: Hiperamilasemia Hiperlipasemia Proporcin del Aclaramiento de la amilasa por el Aclaramiento de la creatinina de 6.6 o 0,3%. 11. Pruebas funcionales hepticas de colestasis si hay compromiso del coldoco 12. Electrocardiograma. PANCREATITIS CRONICA 1. dolor pancretico pero en crisis dejando sin dolor periodos de duracin variable 2. diabetes mellitus 3. azorrea 4. esteatorrea 5. perdida de peso 6. examen fsico de abdomen negativo o puede dar signos de tumos pancrtico. 7. Pruebas especificas en sangre y orina de pancreatitis aguda no muy altas y solo en las fases de dolor. puede

8. Heces fecales excrecin de grasa superior 7g/D y de nitrgeno superior a 2.5 g/d 9. Radiografas TUMOR PANCRETICO 1. Dolor no caracterstico o no y adems tardo 2. Ictericia en el ca de cabeza obstructiva, progresiva y acompaada de acolia y coluria. 3. Perdida de peso notable. 4. Anorexia, nausea, vomito. 5. Sntomas de dispepsia gstrica. 6. Puede o no haber sntomas de sndrome pancretico crnica: esteatorrea, azorrea, diabetes etc. 7. Hemorragia digestiva ocasional 8. Vescula biliar palpable grande: signo de courvoisier 9. Hgado de colestasis 10. Ascitis o sndrome de hipertensin portal. 11. Puede no palparse tumor a nivel del reborde costal 12. radiografas 13. gammagrafa pancretica: indica proceso ocupativo 14. angiografa 15. pruebas sanguneas valiosas.

BIBLIOGRAFIA SEMIOTECNIA INTEGRADA GENERAL Y ESPECIAL DE CARLOS GUARDERAS Libro Semiologa Mdica y Tcnica Exploratoria, autor: Antonio Surs Batill, 8va edicin http://www.bondisalud.com.ar/17.html http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003117.htm