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Anamnesis

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Semiología Elemental
Semiología Elemental

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SEMIOLOGIA (Generalidades) SEMIOLOGIA: (Etimológicamente deriva de la palabra griega Semeyon = Signo y de logos = Tratado) Podemos definir a

la semiología como:  Es el estudio de los síntomas y signos de las enfermedades. Por medio de ella podemos reconocer los elementos de diversas patologías, síndromes y enfermedades.

 Es la ciencia y el arte de estudiar los síntomas y signos de las enfermedades en el ser humano.
SÍNTOMA: Significa manifestación de enfermedad mediante sensaciones subjetivas de la misma. Para entender mejor el
concepto definiremos síntoma (St) como la “Manifestación Subjetiva u ostensible” (local o gral.; funcional u orgánica) de una enfermedad que sólo el paciente es capaz de apreciar. En otras palabras, es el relato de las sensaciones del paciente que hacen referencia a un padecimiento actual o pasado. (ej. Dolor, Náuseas, Vértigo, escalofríos, etc.)

SIGNO: Significa indicio de enfermedad, y consiste en la apreciación jerarquizada de síntomas por el médico. Dicho en
otros términos, entendemos por signo (Sg) al “Fenómeno Objetivo” (que puede ser positivo o negativo) de cierta afección que puede ser constatado por el médico mediante el Examen Físico del paciente. En otras palabras, es lo que el médico investiga o explora mediante la semiotecnia (usando la vista, las manos), instrumentos, otros procedimientos o técnicas. (ej. observación de ictericia o Cianosis, palpación de tumefacción o edema, auscultación de soplo cardíaco, etc.)

SÍNDROME: Es el “conjunto de síntomas y signos” que ocurren en un determinado momento y circunstancias y que
definen clínicamente determinado estado morboso. Dicho de otra manera un Síndrome (Sd) es el conjunto de síntomas y signos pueden estar relacionados y/o ser característicos de una enfermedad o conjunto de enfermedades. (ej. Sd Febril, Sd Hipertiroideo, Sd, Meníngeo, Sd Ictérico, Sd de condensación pulmonar, Sd de Insuficiencia Cardíaca, etc.)

PRODROMO : (Pro = delante; Dromos = carrera) Se designan así a los síntomas imprecisos, triviales y poco claros
que precede a una enfermedad.

PATOGNOMONICO: Asociación o Presentación de algunos síntomas y signos específicos, característicos de un
determinado síndrome, cuadro clínico o enfermedad. Vale decir que indican una determinada enfermedad en forma inequívoca. Sin embargo esto no es muy común, pues la mayoría de los St y Sg no son exclusivos de una sola enfermedad (de allí la gran importancia de no tomar aisladamente un St y/o Sg para diagnosticar). SEMIOTECNIA : Conjunto de procedimientos que el médico utiliza para lograr la obtención de los signos. Vale decir que son las Habilidades Manuales Adquiridas con el objeto de hacer evidentes las distintas enfermedades. DIAGNÓSTICO: Es la parte de la medicina que se ocupa de identificar y conocer cierta enfermedad, fundándose en los síntomas y signos de ésta. A él podemos llegar valiéndonos de la semiología, la clínica como de los exámenes complementarios. El Diagnóstico (Dx) es el acto esencial de la práctica médica y a este se subordina el Pronóstico (emisión de un juicio sobre la evolución, complicación y finalización de un proceso mórbido que aqueja a un individuo) y el tratamiento ( ejecución racional de las medidas terapéuticas tendientes a curar una enfermedad determinada). TIPOS DE DIAGNOSTICO : 1. ANATOMICO : Requiere del conocimiento del aparato o sistema involucrado Corresponde 2. FUNCIONAL : Requiere conocimiento de la función del aparato u órgano involucrado a la Semiología 3. PRESUNTIVO O SINDROMATICO : resulta del diagnóstico anatómico y funcional 4. ETIOLÓGICO: Corresponde a la Clínica 5. DEFINITIVO : Enfermedad: Desde este punto de vista, ésta se define como un Conjunto de Sg y St de similar evolución q responden a una determinada Causa o Etiología.

OBJETIVOS DE LA CATEDRA DE SEMIOLOGIA : 1. Reconocer Síntomas} mediante el interrogatorio 2. Identificar Signos } mediante la semiotecnia 3. Confeccionar Síndromes 4. Realizar una Historia Clínica 5. Adquirir Actitud Médica

Diagnóstico

Conocer SEMIOLOGIA Estudia -Semiotecnia -Clínica Propedéutica M ANAT. PATOL. Estudia Lesión (Alt. Morfológicas) -Mét. Tradicionales (Bx, Cx , Ax) -Mét. Especiales (Inmunohistoquim., PCR, Etc.) CLÍNICA MÉDICA Provocan E D A D Signos y Síntomas -Patognomónicos, -Síndromes, -Pródromos Manifiestan E N F E R

Pronóstico

Tratamiento

EL EXAMEN CLINICO
Este debe ser realizado para reconocer la signo-sintomatología e inicia cuando el Medico enfrenta al Paciente; aun antes de dirigirle la palabra, salvo excepciones donde un Tercero suministre la información previa (como ocurre en las Interconsultas, Juntas Medicas y/o cuando un Familiar o Allegado relata confidencialmente la afección). Sólo después Indagar verbalmente al Paciente o a un Tercero, realizaremos Metódica, Ordenada, en forma Completa y Personal una serie de Procedimientos y Maniobras para finalizar dejando una constancia escrita de todo lo actuado. - En Resumen, el encuentro se denomina Primera Impresión, la indagación verbal es el Interrogatorio o Anamnesis (Acción de hacer Recordar o de Adquirir Memoria), los métodos y maniobras realizadas conforman el Examen Físico, las Investigaciones Complementarias realizadas por Terceros son los Exámenes Especiales y la constancia escrita es la Historia Clínica. La 1ra IMPRESIÓN (EL OJO CLÍNICO) : Este ítem hace referencia al 1er. contacto que tenemos con el paciente y nos permitirá formarnos una idea cabal del padecimiento que aqueja al individuo; incluso aquí podemos entrever algún diagnóstico o al menos captar la personalidad del paciente. Ya con solo observar al individuo podemos apreciar su Aspecto, Sexo, Edad, Facies, Actitud Gral., Coloración de la piel, Estado de Nutrición, Constitución, Marchas, Modales, Humedad de las manos y su Temperatura. Señalamos que las situaciones posibles son muy diferentes, desde aquellas que no sugieren nada hasta otras tan evidentes que saltan a la vista; ya sea una Actitud, Facie, Coloración o cualquier otro hecho característico que nos permite hacer n Fácil Diagnóstico Probable que, al completar el Examen Clínico, seguramente confirmaremos. Si el Diagnóstico Probable es acertado tras la primera impresión, el médico ahorra tiempo y el enfermo molestias y dinero. Pero si en una situación la primera impresión no nos sugiere nada, el Diagnóstico Probable pasa a ser una posibilidad o una hipótesis de trabajo y para poder aclarar el panorama deberemos indagar Metódica, Cautelosa y Completamente la situación personal del Paciente, así como también la de su entorno familiar y social; pensando en las afecciones mas frecuentes según Edad y Sexo, por ej.:  1ª Infancia: Trastornos Gastrointestinales por Mala Alimentación o Causas Infecciosas  2ª Infancia: Se agregan las Infecciones Comunes  Adolescencia: TBC(Pulmonar), Reumatismo Cardiaco  Adultos: ETS, Ulcera Péptica, Litiasis Biliar, Lumbalgia  Senectud: HTA, Arteriosclerosis, Cáncer

HISTORIA CLINICA (HC)
Podemos definir a la H.C. como una NARRACIÓN ESCRITA, ORDENADA Y DETALLADA DE TODOS AQUELLOS DATOS DE UN PASIENTE QUE SIRVEN DE JUICIO MEDICO DEFINITIVO PARA LA ENFERMEDAD ACTUAL. Sin embargo, también podemos considerar a la HC como: • Un Documento Médico – Legal • Una descripción patobiográfica de enfermedades, antecedentes personales, hereditarios, familiares, etc., • La constancia escrita de todas las comprobaciones realizadas en el Ex Clínico, en el Curso de su Evolutivo del cuadro e incluso la Respuesta al Tratamiento Instituido • El arte de ver, oír, descubrir y entender la enfermedad humana (Pedro Lían Entralgo) Debemos tener en cuenta que la HC es un Documento Dinámico que no finaliza con la obtención de los Datos al momento de la consulta, ya que en ella también se registraran los Controles Diarios de Funciones Vitales, Temperatura Corporal,

Dietas o Actividades Establecidas, Exámenes Complementarios e Interconsultas realizadas, Tratamientos instituidos, etc. (es decir que en la HC se registra la Evolución Diaria del Enfermo y Finaliza con el Alta del Paciente). TIPOS DE HISTORIA CLINICA : 1.- H.C MENOR O DE CONSULTORIO EXTERNO: Es una HC sucinta, que solo consigna los datos positivos 2.- H.C. REVISADA O ABREVIADA: Es la HC que consigna sólo los datos importantes (reseña de datos positivos) para explicar un síndrome o una enfermedad (Este tipo de HC es la que se presenta en trabajos o revistas científicas) 3.- H.C. DE EMERGENCIA: Esta HC consigna los parámetros vitales y los datos positivos de los órganos afectados 4.- H.C. MAYOR O COMPLETA (DE INTERNACION) : Modelo de HC sobre el que trabaja la cátedra de Semiología (en ella se realiza el examen semiológico completo) La Historia Clínica debe desarrollarse Sistemática y Minuciosamente pudiendo seguir dos Criterios: a.- Descriptivo (Siempre la mejor opción)  Consignar Clara y Detalladamente todo lo que se encuentre, pero nada mas que los datos positivos, salvo que sea de interés o con fines investigación señalar un dato negativo. Ej.: Dolor Constrictivo en el pecho al Caminar o Emocionarse, pasando al detenerse o al masticar Nitroglicerina. b.- Calificativo Consignando con la Nomenclatura Correcta o Convencional todas las Comprobaciones, según criterio de quien lo realiza. Ej.: Angina de Pecho de Esfuerzo. En la Confección de la HC se debe recordar:  Tener especial cuidado en No dañar al paciente.  Es un Documento Medico - Legal que contiene reseñas del Paciente y su Enfermedad; que nos Respaldara o Perjudicará ante la Justicia.. Escribir con Claridad Siguiendo un orden preestablecido ya q tiene información q puede ser leída, analizada e interpretada por otros Profesionales. Debe ser Completa no Omitiendo o Sobre-poblándola de Datos. Antes de elaborar la HC, deberemos indagar al paciente si presenta algún tipo de alergia y si éste resultara un dato positivo (Ej. Alergia a la penicilina) se deberá colocar en la parte superior de la primera hoja (Colocándolo como supraíndice, con letra clara y grande:......... “ALÉRGICO A LA PENICILINA”...)

ESQUEMA GRAL. DE H.C . DE INTERNACIÓN: (PARTES QUE LA INTEGRAN)

1) ANAMNESIS O INTERROGATORIO :
♥ ♥ ♥ ♥ ♥ ♥ ♥ ♥ Datos Filiatorios o de Filiación (DF) Motivo de Consulta (MC) Enfermedad Actual (EA) Antecedentes de la Enfermedad Actual (AEA) Funciones Fisiológicas (FF) Antecedentes Personales (AP) Antecedente Familiares (AF) Antecedentes Hereditarios (AH)

2) EXAMEN FISICO :  Examen Físico General: Comprende : Estado de Conciencia; Colaboración del paciente;
Orientación Temporo–Espacial; temperatura; Facies; Marcha; Actitud – Postura y / o Decúbito; Habito Constitucional; Crecimiento y Desarrollo; Estado de Nutrición y Desarrollo.

Examen Físico Especial: Comprende : Piel y Faneras; Tej. Celular Subcutáneo; Músculos; Aparato Osteo–Articular; Sistema Linfoganglionar; Sistema Vascular Periférico.

Examen Físico Segmentario: Comprende: Cabeza y Cuello; Tórax (Aparato Respiratorio, Aparato Cardiovascular y Mamas) ; Abdomen ( Aparato Digestivo, Aparato Urinario y Aparato Reproductor) Sistema Nervioso y Miembros (Superior e Inferior)


1.- ANAMNESIS: Representa el Primer contacto verbal, directo, afectivo y efectivo entre el Paciente y su Medico, el cual debe ser cumplido con Humildad, Tacto, Calor y Amistad. Es la parte más importante del Ex Clínico ya que realizada de forma prolija y exhaustiva aporta gran cantidad de información (St y Sg que muchas veces permiten reconocer la Enf. en sus Periodos Iniciales) contribuyendo en un 80-100% al Dx Medico. • Entonces consideramos que la anamnesis debe ser una RELACION POSITIVA (efectiva); que a su vez es INTERPERSONAL (Afectiva y Amable entre 2 personas); BIDIRECCIONAL (Medico y paciente pueden expresar lo que opinan y sienten) e INTERESADA (El medico tiene el interés de curar y el paciente el interés de curarse) • Consiste en la Recolección de Información, indagando o averiguando mediante la palabra lo que el Paciente percibe o siente, es decir sus Síntomas. • En la Anamnesis importa : a. Acercamiento al paciente: La vestimenta y la actitud médica son de suma importancia ya que el paciente ansía que seamos su sanador o curador b. A la hora de comenzar la anamnesis debemos tratar de hacer un solo interrogatorio integral y los datos obtenidos se irán colocando en el ítem correspondiente de la HC. c. Espontaneidad en el relato: Debemos dejar que el paciente se exprese primero; él necesita contarle a su sanador lo que le sucede, lo que siente (busca contención). d. Preguntar en Forma Dirigida: Luego de que se expresó el paciente realizaremos algunas preguntas que generen respuestas concretas que puedan orientarnos mejor, ya que nos interesa sobremanera Indagar sobre la Enfermedad Actual (esto resulta útil cuando el paciente desvía el relato hacia enfermedades pasadas sin conexión con la presente). Recordar que no debemos inducir la respuesta del paciente. e. No tiene un tiempo prefijado o preestablecido En Resumen y siendo más concretos, la Anamnesis no es otra cosa que la indagación de lo que el paciente o 3ros aprecian como síntomas de la enfermedad. Si estos datos son suministrados por terceros (allegado o familiar de paciente en coma, niño o discapacitado mental) deberemos citar al comienzo de la HC lo siguiente: ” DATOS SUMINISTRADOS POR........ DEBIDO A QUE EL PACIENTE..............” A continuación ahondaremos en cada ítem de la Anamnesis: 1.A) DATOS FILIATORIOS: Encabezan la HC, no sólo permite identificar al paciente sino que también aportan información de valor Estadístico-Epidemiológico que pueden orientar sobre determinadas Enfermedades. Sin embargo, ciertas circunstancias (urgencias médicas, dolores agudos intensos, cuadros de ansiedad extrema), hacen que la anamnesis no necesariamente comience por los DF del paciente. En los Datos Filiatorios se consignaran: o Apellido y Nombre  Colocar los mismos completos. En el caso de que se trate de una mujer colocar el apellido de soltera. o Edad  Este dato puede orienta hacia una patología (por Ej.: la Hemoptisis en un joven orienta a pensar en TBC o HIV, mientras que en un anciano orienta hacia un Cáncer de Pulmón) o Sexo  Este dato puede orientarnos con respecto a la incidencia de una patología (Ej. : Los Hombres se haya más predispuestos a la Arteriosclerosis e Hipertensión Arterial, mientras que las mujeres padecen con mayor frecuencia Osteoporosis y Estenosis Mitral) o Estado Civil  Aquí debemos citar el Legal (soltero, casado, divorciado o viudo) o Domicilio y Teléfono  Consignar el lugar donde vive actualmente. Este dato puede indicarnos el medio social y el medio ambiente donde se encuentra inserto el paciente (El Tel. es un dato accesorio, no obligatorio de referir) o Procedencia  Colocaremos el lugar de donde proviene o de donde viene el paciente (Este es un dato epidemiológico importante que nos puede orientar en la etiología de algunas enfermedades) o Ocupación  La misma puede o no estar relacionada con el padecimiento de nuestro paciente. o Hospital, Sala y Cama  Estos datos sirven como estadística y pueden darnos una orientación hacia una presunta patología intrahospitalaria. o Fecha de Internación  Esto nos da información respecto al tiempo de internación que lleva el paciente . Cabe aclarar que puede o no coincidir con la fecha de la Historia Clínica o Fecha de la Historia Clínica  Indica el día y la hora en la que es realizada la HC o Otros Datos Accesorios  Comprenden : Persona Responsable y Forma de Ingreso.

1.B) MOTIVO DE CONSULTA (MC): En este ítem consignaremos los Síntomas y/o Signos por los cuales el paciente viene a la consulta médica. Es importante recordar que debemos traducir con vocabulario médico lo que nos relata el paciente y Recordar que el motivo de consulta no siempre es igual al motivo de internación. Si son varios los síntomas o signos referidos colocaremos en primero lugar el de mayor jerarquía y luego los de menor importancia (respetando el orden jerárquico).  En el caso particular del dolor, colocaremos: “Dolor en... (colocar la región anatómica)” Por ejemplo: Abdominal, Torácico, etc.  Algunos ejemplos de MC con varios Síntomas: - Dolor Abdominal y Ginecorragia } Nos orienta hacia el Aparato Genital Femenino - Dolor Torácico (en puntada de costado) Fiebre, Tos y Hemoptisis} Nos orienta hacia el Aparato Respiratorio - Lumbalgia y Parestesia (hormigueo) del Miembro Inferior Izquierdo } orienta a un problema en el N. Ciático - Lumbalgia Izq., Fiebre y Orina rojiza y/o maloliente } orienta a pensar en una infección urinaria alta  Otros Ejemplos de MC : NO COLOCAR EL RELATO TEXTUAL DEL TRADUCIR CON VOCABULARIO MEDICO PACIENTE COMO MC LO REFERIDO COMO MC Dolor en “la Boca del Estómago” Dolor Abdominal o bien Epigastralgia “Dolor de Panza y/o Retorcijon de Tripas” Dolor Abdominal “Dolor de Riñones” Dolor Lumbar o Lumbalgia “Falta de Aire” Disnea “Hemorragia o perdida de sangre por la Vagina” Ginecorragia “Vómitos con sangre” Hematemesis “Escupir Sangre” Hemoptisis “Botar o Escupir Flema” Expectoración “Tiritamiento de Aorta” Palpitaciones de Cuello En la medida de lo posible, en este ítem, no colocaremos Ningún Diagnóstico Sindromático ni Clínico (aunque lo conozcamos), sólo citaremos los St y Sg más salientes. Por ejemplo: DIAGNOSTICO CONOCIDO (No colocar) Angor Pectoris Arritmia Asma Bronquial Ulcera Gástrica Fiebre Reumática Fiebre COLOCAR EN EL MC Dolor Torácico Palpitaciones Disnea Epigastralgia Poliartralgia Fiebre o Síndrome Febril

Las excepciones a lo expresado en el cuadro anterior se da: ♥ Cuando un paciente asintomático concurre para un Chequeo = Consignar : “Control de Salud, Control de Diabetes, Control de Hipertensión, etc.” ♥ En caso de Derivación por embarazo complicado = Consignar: “Control de Embarazo Complicado o Derivación por Embarazo Complicado”. En caso de derivación por Bronconeumonía o Meningitis Complicada = Consignar: “ Bronconeumonía o Meningitis” ♥ En caso de cirugía u otra Practica = Consignar “Internado para Colecistectomía; Cesárea; Cinecoronografía, etc.” También es importante tener presente que “No” siempre coincide el Motivo de Consulta (MC) con el Motivo de Internación (MI), por ej.:  Cuando una paciente embarazada y asintomática consulta para control de su embarazo; en el cual se registra Presión Arterial de 160-100 mmHg; se consignará en el MC: Control de Embarazo, el Motivo de Internación: Hipertensión Arterial del Embarazo”.  Paciente Diabético, asintomático bajo tratamiento y control, que en un hemoglucotest de rutina muestra una glucemia de 400mg%; aquí el MC es: Control de la Diabetes, mientras que su MI es la Descompensación Diabética. Mientras realizamos la anamnesis, también debemos distinguir, entre los Antecedentes de la Enfermedad Actual y los St y Sg del Motivo de Consulta, por ej.:  Paciente Cardiaco desde hace 10 años, c/Disnea Crónica progresiva, varias internaciones anteriores y Edema de Miembros Inf.; anoche despertó c/Disnea Súbita y Consulta al Medico. MC: Disnea Paroxística Nocturna (y No la Disnea Crónica).  Paciente que desde hace una semana presenta Dolor de Garganta y Febrícula, que hace 2 días comenzó con Tos Seca Persistente y esta mañana presenta Dolor Torácico en Puntada, por lo cual acude al médico. MC: Dolor Torácico.

   

Paciente Etilista Crónico, que bebe alcohol en cantidades importante desde hace 10 días, presentando reiteradas e intensas crisis de Epigastralgia, Anorexia, Vómitos ocasionales y que ésta mañana Vomitó Sangre; consultando luego en guardia al Medico. MC: Hematemesis. Paciente que desde hace 2 meses presenta Febrícula, Cefalea Frontal intensa y Secreciones nasales malolientes; síntomas que no mejoran con la medicación y decide consultar al Medico. MC: Cefalea, Fiebre y Rinorrea. Paciente con Numerosos Mareos y Dolor de Cabeza intensa desde hace 2 días que saca turno para consulta para las 14hs.; ése día, luego de almorzar, pierde bruscamente el conocimiento siendo llevado por sus familiares al Hospital. MC: Pérdida de Conciencia. Paciente de 40 años, Tabaquista Crónico y Obeso que desde hace 1½ mes, nota que cuando sube las escaleras de su casa siente Dolor Retroesternal Opresivo, el cual calma al detenerse y no se produce al ascender lentamente. No refiere otra causa de aparición del St, No lo sufría antes frente a hechos similares y consulta por su repetición. MC: Precordalgia de Esfuerzo o Dolor Torácico (por esfuerzo).

Cuando un paciente se interna para que se le realicen un estudio diagnóstico de alta complejidad (Cinecoronografía, Punción Biopsia Hepática, etc.) o para que se le realice una intervención o práctica (Cirugía Programada, Cesárea, Colocación de Yeso, etc.) En el MC consignaremos los St y Sg que determinaron la realización de tal práctica médica En Resumen el MC puede ser:  Sg y/o St que guardan relación con la Enf. Actual  Hallazgo Casual  Motivo de Internación  Interconsulta / Derivación  St y/o Sg que derivan en: Estudio, Práctica o Control médico. 1.C) ENFERMEDAD ACTUAL (EA) :  Es la descripción detallada del motivo de consulta (es decir, en este ítem describiremos las características propias de c/u de los St o Sg que llevaron al paciente a realizar la consulta médica).  Otra forma de definir EA es diciendo que es un relato ordenado, sistemático y coherente de hechos o cualidades que aporten eficacia a la entrevista médica; y que concluye con el relato del estado actual del paciente al momento de redactar la HC.  Abarca desde el inicio de las manifestaciones de enfermedad hasta el momento en el que se realiza el interrogatorio. Ante enfermedades Crónicas como Insuficiencia Cardíaca (con Disnea o Edema), Dolor ulceropéptico, Artritis Reumatoidea, etc.; el criterio es que se debe relatar el último episodio (el más reciente), ya que es por un lado el que motivó la consulta y por otro es el que el paciente recuerda mejor. Los episodios ocurridos anteriormente serán asentados en los Antecedentes de la Enfermedad Actual (AEA).  Cabe destacar que si hubiere un Diagnóstico Presuntivo o Definitivo (conocido por el paciente) podemos citarlo en este ítem. Así mismo, consignaremos Prácticas; Estudios (programados o ya efectuados, indicando su nombre y resultado); de manera similar procederemos con la Dieta y/o el Tratamiento instituido (colocando el nombre del medicamento, dosis y vía de administración). En este ítem de la HC tampoco debemos excluir Alt. Importantes en las Funciones Fisiológicas; para terminar el relato con el Estado Actual del Paciente.  Iniciaremos el desarrollo de la Enfermedad Actual (EA) describiendo cada uno de los St y/o Sg del motivo de consulta, para ello podemos valernos del siguiente esquema (triángulo de J. Tomás) :
1- Preguntas Básicas para cualquier síntoma o signo

2 - Semiología propia de cada síntoma o signo

3 – Síntomas y Signos Acompañantes

PREGUNTAS BÁSICAS: 1)- CUÁNDO EMPEZÓ?  Apunta a puntualizar el Momento Exacto (día y hora) en el que el paciente comienza a percibir las manifestaciones de la enfermedad (Si no quedase establecido claramente dicho momento podemos repreguntar: ¿Recuerda el día y la hora a la que empezó...?) La respuesta nos dará noción del Tiempo Transcurrido entre el Comienzo probable de la Enf. y la Entrevista, permitiéndonos diferenciar entre Procesos Agudos, Subagudos y Crónicos.  También con esta pregunta tratamos de establecer las Circunstancias de Aparición; es decir, buscaremos relacionar el St o Sg con la actividad que realizaba el paciente en el momento de su aparición (Si no quedase establecida claramente dicha circunstancia, podemos repreguntar: ¿Qué estaba haciendo cuando apareció…?)

Por ejemplo: a. Si el paciente refiere un Dolor Precordial u otro St o Sg cardiovascular, resultará importante establecer si guarda relación con el reposo, algún esfuerzo o activad. b. Cuando el paciente refiere Dolor Epigástrico u otro St digestivo resultará importante relacionarlo con el tipo, cantidad y forma de cocción del alimento ingerido; así como también el horario de la última ingesta (así, si el dolor se produce inmediatamente tras la ingesta pensar en Esófago o Estómago; si se produce 2 – 3 hs después pensar en Vesícula Biliar o Páncreas y si se da después de 3 hs pensar en Intestino) c. Cuando el individuo manifiesta Dolor en Miembros Inferiores resulta importante establecer si éste se relaciona o no con la Marcha 2)- CÓMO EMPEZÓ? Con esta pregunta buscamos establecer con qué velocidad se instaló el St o Sg por el cual se nos consulta. Si no queda claro; repreguntaremos: ¿Qué sintió, Cómo lo sintió?; ¿Cómo era? Así, si el paciente refiere :  Que empezó de golpe (seg., min., o a las pocas hs) → Consignaremos comienzo brusco o paroxístico (procesos agudos como dolor abdominal, pleural, jaqueca, diarrea, etc).  Que empezó de a poco (varias horas, días, meses) → Consignaremos comienzo solapado o insidioso (procesos crónicos), como cirrosis, fiebre tifoidea, artritis reumatoidea, etc. 3)- CÓMO EVOLUCIONÓ?  Pretende exponer una Descripción Cronológica (día a día) del St o Sg, desde su aparición hasta el momento en el que se redacta la HC. Con esta pregunta también pretendemos descubrir si con el correr de los minutos, horas o días hubo cambios, apariciones u asociaciones en las manifestaciones actuales.  Si la evolución es de pocos días → debemos señalar detalladamente la evolución diaria y los cambios que pudieran producirse en los St y/o Sg.  Si la evolución es de varios días → debemos resumir con criterio la evolución de aquellos St y/o Sg.  Entre las Posible Formas en las que el paciente Percibe la Evolución de sus St y/o Sg citamos: a) Empeoró = Se Incrementó o se Acrecentó b) Igual (Estacionario) = Se mantiene sin Variaciones c) Mejoró = Declinó o está en Franca Mejoría (sea en forma espontánea o por acción de un fármaco) d) Volvió = Tuvo una Remisión :  Espontánea o guardia griega : síntomas que cumplen ciclos (aparecen y desaparecen)  Ondulante : síntomas que nunca desaparecen completamente (incrementan y/o disminuyen)  Tengamos en cuenta que resultan útiles todas aquellas preguntas que sirvan para establecer la Evolución de un St y/o Sg; por ej.: Qué pasó desde entonces con...? Lo que sentía desapareció, mejoró, se mantuvo, empeoró? Finalmente, recordemos que es esta pregunta (cómo evolucionó?), también puede darnos pie a otras repreguntas con las cuales podamos dejar expuestos otros hechos concernientes a la evolución del cuadro, como : ♦St y/o Sg que pudieran haberse Agregado: El relato cronológico de éstos ayudaran a configurar un síndrome. Sintió o notó alguna cosa más? ♦Tratamientos Realizados y Resultados Obtenidos: Citar el Tto. medicamentoso y la vía de administración; y , si se le realizó una cirugía citarla con precisión. También señalaremos la Dieta, Actividad indicada o prescripta. Todo ello ayudará a que podamos confeccionar un Diagnóstico Sindromático. Para guiarnos podemos efectuar repreguntas tales como: Le dieron algún remedio... cuál? Lo van a operar... sabe de qué? Lo operaron, sabe por qué; cómo se siente ahora? Que dieta (comida) le dijeron que podía ingerir?. ♦Exámenes Complementarios y Resultados Obtenidos: (Rx, Ecografía, TAC, Análisis clínicos, etc.) Orientan o desestiman un presunto diagnóstico. Aquí podemos preguntar: Le pidieron algún estudio... cuál? Sabe cómo le dio? ♦Diagnóstico Recibido: Es importante indagar sobre el mismo y citarlo (aunque nos parezca errado) . Preguntar: Ya lo vio algún médico, qué le dijo? Si aun no lo evaluó un médico podemos preguntar: Le dijeron qué tiene (padece); quién se lo dijo? (Es importante conocer quién le informó al paciente un diagnóstico, sea éste presuntivo o definitivo: Médico, Enfermero, Estudiante u otro paciente) 4)- ES LA PRIMERAVEZ QUE LE OCURRE Y/O QUE LO TIENE? Si responde que ya tuvo otros episodios similares, deberemos citar c/u en forma exhaustiva y en el ítem de Antecedentes de la Enfermedad Actual  Con esta pregunta podremos determinar si el paciente tuvo o no anteriormente episodios similares, lo que nos orientará a pensar en una enfermedad Aguda (si los St y/o Sg comenzaron hace pocos días) o en una enfermedad crónica evolutiva (si estos St y/o Sg ya los padece hace varios meses o años), siendo este último episodio una reagudización del cuadro. 5)- A QUE LO ATRIBUYE? Dicha pregunta en ocasiones resulta irrelevante puesto que se debe realizar a aquellos pacientes que tengan un cierto grado cultural, ya que de lo contrario podríamos obtener respuestas absolutamente disparatadas.  La Respuesta sólo tendrá valor cuando el paciente tiene la capacidad de relatar alguna percepción especial de su dolencia; ya sea porque ya lo padeció, porque la vio en otro paciente, o bien por que tiene conocimiento de que cierto

hecho psicológico, socio – cultural o un estado emocional puede estar expresándose en forma de enfermedad orgánica (somatización). Por ejemplo : * Un conflicto emocional, psíquico, etc. + El paciente puede referir que el trastorno padecido puede deberse a * La muerte de un familiar, otro trauma, etc * Un padecimiento antiguo relacionado o no con el actual, etc.

1.D) ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL (AEA): Consiste en describir en este ítem todo hecho, dato o circunstancia cercana o lejana relacionada directa o indirectamente con la enfermedad actual. Por ejemplo: Enfermedades; Hábitos, Prácticas, Tratamientos, Contactos, Residencia, etc.  Debemos tener en cuenta que : A)- No todas las patologías tienen Antecedentes Anteriores. B)- En Semiología interesa que relatemos en este ítem si el paciente tuvo la misma sintomatología anteriormente, pues para relatar otros hechos relacionados con la enfermedad actual es indispensable conocer la patología y la clínica médica. C)- En el caso de un Accidentado, Se considera que no hay AEA y se colocará en este ítem ...“No refiere”... Si el paciente sufre un accidente y/o algún dolor encontrándose en Estado de Ebriedad, que lo lleva a consultar, en este ítem podemos expresarlo así ... “Paciente que encontrándose en estado de ebriedad relata”....

Alternativas que se presentan relacionadas con este ítem: 1-. Paciente que Ya Presentó la Misma Sintomatología Anteriormente: ♦ Disnea Paroxística → Asma ♦ Dolor diario, periódico y horario localizado en hipogastrio → Ulcera Gástrica ♦ Dolor retro esternal opresivo → Angor Pectoris 2-. Hechos Relacionados Con la Afección: -El Antecedente puede ser TABAQUISMO En Enfisema Pulmonar En Isquemia Miocárdica -El Antecedente puede ser ETILISMO (alcoholismo) ⇒ En Insuficiencia Hepática -El Antecedente puede ser HIPERTENSIÓN ARTERIAL ⇒ En Accidente Cardiovascular

3-. Paciente con la Misma Enfermedad pero con Otra Localización : • TBC PULMONAR ---------------→ Ahora TBC Renal • SÍFILIS (CHANCRO) -----------→ Ahora Papilomas Anales 4-. Afección Diferente y Cercana en el Tiempo: Ahora Fiebre Reumática Faringitis o Amigdalitis Streptocócica Ahora Glomerulonefritis Aguda Transfusión Sanguínea ----→ Ahora Anemia Hemolítica 5-. Afección Diferente y Lejana en el Tiempo : Viaje al NOA Hace 20 Años-----------→ Ahora Chagas (paciente oriundo de Chubut) Alcoholismo------------------------------→ Ahora Cirrosis Hepática Fiebre Reumática------------------------→ Ahora Valvulopatía 1.E) FUNCIONES FISIOLÓGICAS (FF): Nos aporta una idea aproximada del Estado Funcional actual del Paciente. Las FF comprenden: Apetito, Sed, Orina (Características macroscópicas, Micción, Diuresis), Heces (Características Macroscópicas, Catarsis o defecación); Sueño, Peso, Libido; En las mujeres indagar Menstruación (Presentación, Duración, Constitución o características macroscópicas, Olor, Cantidad, Edad a la que se produjo la Menarca, FUM, edad a la que se produjo la Menopausia). Todos estos datos deben ser investigados cuidadosamente, dejando siempre señaladas las características Habituales, Durante la Enf. y Actualmente. La pregunta clave en este ítem es: ... “Notó Algún cambio en ........ durante la enfermedad y/o actualmente?”....  Tengamos en cuenta que cada paciente tiene funciones fisiológicas propias, y que si bien pueden ser similares a las de a otras personas, siempre serán muy personales.  Recordar que si citamos una alteración en alguna FF debemos confirmar que realmente exista, ya que debemos tener una explicación fisio-patológica para ella. A Continuación analizaremos c/u de las FF a observar:

a) APETITO Fenómeno conciente que constituye una sensación agradable o deseo psíquico normal de ingerir selectivamente alimentos. Está regulado por mecanismos Centrales y Periféricos: 1-. Centros Hipotalámicos: (Mecanismo Central)  Núcleos Laterales → Estimulan la Ingesta  Núcleos Ventro-mediales → Inhiben la Ingesta 2-. Glucemia, Captación y liberación de Ac. Grasos, Niveles de Glucagón, Catecolaminas, Mediadores Neuroendocrinos, etc. (mecanismos Periféricos) Hambre: Es un fenómeno fisiológico que consiste en el deseo o sensación imperiosa y poco agradable de comer sin selectividad; se acompaña de cólicos abdominales y desasosiego si la ingesta no se efectúa. En los ulceropépticos el hambre dolorosa (gastralgoquenosis) provoca una profunda y dolorosa languidez en epigastrio que sólo calma con la ingesta periódica y abundante de alimentos alcalinos. Saciedad: Perdida normal o fisiológica del deseo de comer y/o continuar alimentándose El Apetito puede estar (semilológicamente) Aumentado (Hiperorexia): En Diabetes, Bulimia, Hipertiroidismo, etc. Normal Disminuido (Inapetencia): En Resfrío, Fiebre, Hepatitis, Enf. Intestinales, Cáncer de Páncreas (por repugnancia selectiva a ciertos alimentos) etc. Abolido (Anorexia): En Cáncer, Hepatitis, Trastornos nerviosos o Gastrointestinales, etc. Pervertido: Pica o Antojos; Geofagia; Coprofagía; Canibalismo; Malacia; Parorexia.

Al indagar sobre la necesidad de alimentarse (comer) podemos preguntar al paciente: Cómo está su Apetito?, qué tipo de alimentos come habitualmente?, qué cantidad?, a qué hora come habitualmente?; Siempre tubo buen Apetito? Principales Alteraciones del Apetito:  ANOREXIA: Falta normal de apetito que puede llevar al paciente a grados extremos de desnutrición (Caquexia). Puede ser Central, Refleja, Total y/o Selectiva. CENTRAL: (Anorexia Nerviosa) REFLEJA: (debida a procesos gastrointestinales o sistémicos) ANOREXIA TOTAL: (Neoplasias, Hepatitis, Enf. Psiquiátricas) SELECTIVA: para la carne (Cáncer Gástrico)

 HIPOREXIA : Disminución del apetito que puede ser transitoria, progresiva, obligada y /o selectiva.
HIPOREXIA TRANSITORIA ⇒ Enfermedades Infecciosas Agudas PROGRESIVA ⇒ Hepatopatías, Insuf. Renal Crónica, Neoplasias, Neumopat. Crónica, Anemias, Enf. Metabólicas y Sistémicas; Consumo de Drogas, etc. OBLIGADA ⇒ Gastroenteritis, Colitis, Angina Intestinal (la ingesta provoca dolor) SELECTIVA ⇒ Dispepsia Biliar o Dispepsia Gástrica.

 HIPEROREXIA: Aumento del apetito, incluso después de haber ingerido alimentos; puede darse secundariamente
a malos hábitos alimentarios, ansiedad, enf. Psíquicas, Obesidad, Hipotiroidismo, Diabetes Sacarina, etc. Inclusive puede llevar a la POLIFAGIA (ingesta excesiva y exagerada de alimentos) aunque no siempre es así. Una forma especial es la BULIMIA, desorden psicológico en el que el paciente (gralmente mujer) come en forma abundante, desordenada y obsesiva para luego provocarse el vómito. Al igual que la Anorexia, la bulimia también puedo conducir a la Caquexia incluso a la muerte por lo que requiere de tratamiento psiquiátrico urgente.

 ALTERACIONES ESPECIALES:  FISIOLÓGICAS:
◊ PICA o ANTOJO (del Embarazo): La Paciente desea comer alimentos no habituales en su dieta o en horarios desacostumbrados. ◊ MALACIA (cultural): Gusto por comidas Muy Picantes, Ácidas o Condimentadas  PERVERCIONES PATOLÓGICAS • Coprofagía : Ingesta de materia fecal debido a graves trastornos psíquicos • Geofagia : Ingesta de tierra (se da en niños con parasitosis intestinal o con trastornos psíquicos) • Parorexia: Propensión por las comidas ricas en picantes • Malacia: Abuso en la ingesta de sustancias ácidas o especias (condimentos) • Canibalismo o Antropofagia: Ingestión ocasional o frecuente de carne o restos humanos b) PESO  Es un valor individual, relacionado con la cantidad de tej. Celular Subcutáneo (TCS), Tej. Adiposo, Tej, muscular, Densidad ósea (Índice de Masa Corporal o IMC) que a su vez dependerá de Sexo, Edad, Talla; Ingesta de Calorías

y Gasto Calórico. Su valor aislado solo informa relativamente sobre el Estado Gral. de Nutrición del sujeto ya que esto último también depende de la Constitución Física.  Al ser tan variable de un individuo a otro, sólo lo mencionaremos en éste ítem cuando exista una pérdida de peso importante, colocando cuánto peso perdió y en cuanto tiempo lo hizo. Esto tiene importancia en pacientes Edematizados, Diabéticos e Hipotiroideos. Caso contrario, este dato deberá citarse en Estado de Nutrición (Examen Físico General).  En este ítem debemos preguntar: ¿Notó cambios o variaciones en su peso durante su enfermedad?... Cuánto pesaba anteriormente? Cuánto pesa Actualmente? detallar el peso actual, el peso perdido o ganado y en que lapso de tiempo.  Para determinar si el Peso de un individuo es normal evaluaremos: a) Relación Peso – Talla – Edad – Sexo y Complexión Física b) Índice de Masa Corporal (IMC) Peso (en Kg) IMC = -----------------------Talla 2 (en metros) < 15: Desnutrición Caquexia menos de 19 = Bajo Peso 19 – 25 = Normal (Saludable) 25 – 30 = Sobrepeso más de 30 = Obesidad 35-40: Obesidad tipo I >40: Obesidad Mórbida

c)

Espesor del Pliegue Subcutáneo Tricipital, Subescapular y Abdominal (corresponde al Examen Físico General). Normalmente debe ser de: - Hasta 2cm en el varón - Hasta 3 cm en la mujer

Alteraciones : a.- Aumento de Peso: Consiste en el Balance positivo entre la ingesta de calorías y el gasto calórico, lo que se traduce en un exceso de tej. adiposo y en un IMC situado por encima del 25 (lo cual ya implica un riesgo para la salud del individuo). Obviamente, aquí la maniobra del pliegue cutáneo supera los 2 cm en el varón y los 3 cm en la mujer. El aumento o Exceso de peso puede obedecer a: - ↑ de la Masa Liquida intersticial (depositada en el TCS en forma de EDEMA): Se observa en todo caso de retención de Agua como en la Insuficiencia Cardiaca, GNA (Glomerulonefritis Postestreptococica), Sd Nefrótico, Toxemia del Embarazo y Cirrosis Hepática; como también en Oclusiones de Troncos Venosos Gruesos Ej.: Tromboflebitis Femoroilíaca, Insuficiencia de las Válvulas Venosas de los Miembros Inferiores (Varices) y en los Bloqueos Linfáticos (Filariasis).

- ↑ Material Sólido o sea en los Tejidos: Se presenta en la Disminución de la Actividad Física con igual ingesta (Reposo) o por Aumento de la Ingesta Ej.: Hiperorexia y Polifagia que llevan a la Obesidad. En el Crecimiento algunas Enf. Endocrinas como ser la Acromegalia, o bien por Metabolismo bajo en la Enf. Adiposogenital, Hipotiroidismo, Lesiones Hipotalámicas (Obesidad Postencefálica), etc. +El SOBREPESO se da cuando el peso de un sujeto se halla por encima de las curvas normales establecidas para su edad, sexo y talla o cuando su IMC se sitúa entre 25 y 30 + La OBESIDAD constituye un Sd determinado por la cantidad exagerada de tej. Adiposo en el organismo; lo cual determina un IMC superior a 30. Como ya dijimos puede deberse a varias causas entre ellas: - Alteraciones Hormonales ( Hipotiroidismo, Hipogonadismo, Enf, de Cushing, etc.) - Alteraciones Hipotalámicas y Genéticas - Alteraciones psíquicas primarias e idiopáticas b.- Perdida de Peso: Es el balance negativo entre la ingesta de calorías y el gasto calórico. Esto refleja una pérdida de masa tisular o una pérdida de Líq. Corporal (sobre todo si la variación de peso es brusca y rápida). Una pérdida superior a 10Kg se traduce en cambios corporales manifiestos. La PP suele ser manifestación clínica de diversas patologías y puede estar determinada por alguno de estos factores: - Reducción en la Ingesta, ya sea de forma Voluntaria (Ayuno, dieta hipocalórica) o Involuntaria (Ca. Esofágico, Sd Pilórico) ◊ Por ↓ Líquidos - Se pierde más líquido que el ingerido ej. Vómitos; Diarreas; Transpiración Profusa; Resorción de un Edema Gral.; Crisis Diuréticas en la Glomérulo Nefritis Aguda; Sd Nefrótico; Insuficiencia Cardiaca (en el periodo de recuperación por Tto. Adecuado); Crisis Poliúrica de la Enf. de Addison y de la Insuficiencia Corticosuprarrenal; Poliuria de la Diabetes Sacarinas (con Glucosuria y Acidosis); Transfusión de Sangre en la Hipoproteinemia, etc.

− Aumento de la Actividad Física sin el correspondiente incremento de la ingesta, Inapetencia en gral., Aumento del Metabolismo por Fiebre, Hipertiroidismo, Ciertos Blastomas (Linfomas), Leucemia, Diabetes Sacarinas, etc. ◊ Por ↓ Material Sólido − Falta de Absorción de alimentos por: Deficiencias Digestivas (Aquilia Gástrica, Insuficiencia Pancreática e Ictericia Obstructiva), Disminución de la Superficie (Resecciones Intestinales Amplias), Transito Acelerado (Diarreas Crónicas), etc.

La PP es una manifestación clínica de varios procesos patológicos y a demás presenta varias categorías: + ADELGAZAMIENTO: Pérdida del 10 % del peso corporal; se asocia con cambios acentuados en el aspecto físico y puede conducir a Sg de desnutrición de grado variable + DESNUTRICIÓN: Es la pérdida de un 10 – 25 % del peso corporal. (Puede ser de Grado I , Grado II y Grado III). + EMACIACIÓN (DELGADEZ): Cuando la Pérdida de peso corporal total es considerable, más del 25% (sin pérdida de fuerzas) + CONSUNCIÓN (CONSUMIDO): Es cuando la emaciación se acompañada de pérdida de fuerza. Gralmente, en estas condiciones, la PP es muy marcada y supera al 30% del peso corporal total y el sujeto presenta astenia, fatiga, atrofia muscular, anorexia, somnolencia, esterilidad, depresión, amenorrea (en las mujeres), etc. + CAQUEXIA (Delgadez Extrema o Terminal): También considerada como grado máximo de desnutrición (Grado IV) Ocurre cuando la Pérdida de Peso supera el 40 % del peso corporal total. A los St y Sg señalados en la consunción se suman Inmunodepresión, Anemia e Hipoproteinemia marcada. Puede tener origen Endocrino (Hipertiroidismo, Enf. de Adisson); puede darse frente a Neoplasias o como parte de un Sd Paraneoplásico; puede ser desencadenada por infecciones crónicas o graves (sepsis); ICG; Patologías Orofaríngeas, Gastrointestinales, Factores Socioeconómicos; enfermedades psiquiátricas y hasta por el uso irracional de medicamentos (anfetaminas, anorexígenos, digitálicos, etc.)

c) SED  Deseo natural o necesidad de querer ingerir cualquier liquido. Generalmente se acompaña de sequedad en la mucosa bucofaríngea. La sed está regulada por el grado de hidratación intracelular de los centros hipotalámicos y la mucosa Bucofaríngea, por ello calma con la introducción de liquido por vía parenteral como también con el humedecimiento de la boca. La cantidad de líquidos que se ingieren por día varía de una persona a otra por diferentes razones: laborales (panaderos, deportistas, oficinistas), costumbres (agua potable o mineral, bebidas gaseosas, bebidas alcohólicas); etc. Alteraciones : + POLIDIPSIA: Se da cuando hay una ingesta exagerada de líquidos, debido al incremento de la sed. Esta es la alteración más frecuente y significativa, y si bien sus causas son variadas, podemos citar entre ellas: 1)- La Pérdida de Agua y Electrolitos:  Fisiológicas: Sudación abundante por exposición al Calor o ejercicio intenso y Electrolitos.  Patológicas: Sd. Febril; Vómitos abundantes y repetidos; Diarreas Profusas, Grandes Quemaduras, Hemorragias y Deshidratación en Gral.; Hipertiroidismo; Uremia y Poliurias (por Diabetes Sacarina, Diabetes Insípida, Insuficiencia Renal Compensada y empleo de Diuréticos). 2)- Alt. Mental: Dipsomanía (Deseo permanente de querer ingerir líquidos). 3)- Escasa Ingesta de Líquidos tras largos períodos: ej. en Proceso Inflamatorio Bucofaríngeo, por afecciones esófagogástricas, Respiración Bucal, Uso de Atropina (causa sequedad en la Boca), etc. + OLIGODIPSIA: Ocurre cuando hay una ingesta escasa de líquidos por día debido a una disminución de la sed. Esta puede obedecer a Estomatitis, Odinofagia, Amigdalitis, Estenosis del Esófago, Sd Pilórico, algún Cáncer Digestivo o estados consuntivos. d) ORINA  En este punto interesan las características macroscópicas de la orina, la micción y la diuresis:  Sus Características Macroscópicas son: Características Normal Alteración Densidad pH 1010 – 1030 4,5 – 5 (ácido)
* Hipoestenuria: (↓ Densidad) = Insuficiencia Renal; Diabetes Insípida * Hiperestenuria: (↑ Densidad) = Diabetes Mellitus (presencia de partículas de alto PM) * Isostenuria: (Siempre Igual Densidad) = Insuficiencia Renal Crónica ◊ Alcalina: Infección Urinaria, Alcalosis Metabólica; (fisiológicamente la orina se alcaliniza un poco después de las comidas o a raíz de dietas vegetarianas) • Blanco Lechoso: Lipiduria o Quiluria •Amarillo Claro (Sin Variación): Isocromuria(siempre de igual color) ocurre gralmente frente a IRC y Diabetes Insípida. •Amarillo Oscuro (caoba): Urobilinuria •Anaranjado (como Vino Oporto): Porfirinuria (a la exposición solar forma un halo anaranjado) •Rojizo: Pseudo-hematuria (por ingesta de remolacha, Rifampicina o Vit. del

Color

Amarillo Ámbar

Olor Aspecto

Sui generis (Propio de) Límpido o Transparente No contiene o es Escaso Blanca y Poco Persistente (fugaz)

Sedimento Espuma

complejo “B”) o Hematuria (eliminación de sangre en la orina, se en forma microscópica o macroscópica). La diferencia se aclarará agregando agua oxigenada a la orina, la sangre al contacto con el agua oxigenada da espuma, si confirmamos la hematuria nos interesa establecer su origen con la prueba de los 3 vasos: si la hematuria es inicial (uretra), terminal (vejiga), en los 3 vasos (renal) -Rojo Brillante: Hematuria Baja -Rojo Parduzco: Hematuria Alta •Como Té cargado o bebida Cola = Coluria ( presencia de Bd en orina que mancha la ropa interior y que al agitarla en el recipiente forma una espuma persistente de color amarillo-verdoso). •Negruzco: Melanoma -Desagradable (fuerte) = Infecciones Urinarias -Fecaloide = Infección por E. Coli; Fístula Entero – Urinaria -Extraño = Metabolitos Medicamentosos o Alimentarios en orina ♦Opaco/Oscuras ⇒ Cilindruria, Bacteriuria (IU), Piuria (presencia de Pus en orina), Muestra mal conservada. ♦Turbio ⇒ Hematuria y/o Albuminuria (presencia de sangre y/o albúmina en orina, respectivamente). -Escaso a Moderado = Descamación normal de uroepitelio, presencia de espermatozoides -Abundante = Piuria, Hematuria y/o Albuminuria, cilindruria, cristaluria, IU (microorganismos + abundantes cél. Uroepiteliales descamadas), etc. ◘ Blanca y Persistente = Infección Urinaria, Proteinuria, glucosuria ◘ Amarillo-Verdoso = Bd en orina (coluria)

♦ Examen Químico − Proteinuria: Es llamada comúnmente Albuminuria y se considera Patológico la presencia de Proteína en la Orina cuando su excreción supera su VN (< 150 mg/día). Pueden ser de origen Renal (de monto importante y acompañada por lo gral. de Cilindruria) o de las Vías Urinarias, siendo opacas, c/sedimento y espuma franca y Persistente. Pueden ser: a) Aisladas: < 500 mg/día causado por el Esfuerzo, Insuficiencia Cardiaca, Fiebre, Frío, etc. b) Persistentes: siempre denotan una patología renal pudiendo ser: ◊ Discreta: hasta 1 gr/día ◊ Moderada: 1- 3,5 gr/día ◊ Intensa: >3,5 gr/día (Rango Nefrótico) − Glucosuria: Normalmente no se encuentra Glucosa en Orina y se considera patológico su hallazgo en la misma, hecho que se da cuando la Glucemia supera el Umbral Renal (160 mg %). Por ej. en la Diabetes Mellitus. − Hemoglobinuria: Aumento del grupo Hemo (lisis de Mioglobina, Hemoglobina). − Bilirrubinuria: Consecutiva a un aumento de los Pigmentos Biliares en Orina, esto se observa en Ictericias Obstructivas y Hepatocelulares, dando como resultado Coluria (orina oscura que mancha la ropa interior). − Urobilinuria: Se considera Patológico cuando la excreción de urobilina supera su VN (< 4mg/día). Ocurre cuando hay Hemólisis y/o Hepatopatías. − Cetonuria (Cuerpos Cetónicos: Ácido Acético, β Hidroxibutírico, Acetona): Se considera Patológico cuando la Excreción supera su VN (1mg/día) y es propio de la Diabetes Mellitus ya que aquí hay un exceso en su formación. MICCION: Acto reflejo, voluntario y placentero (indoloro) por el cual se expulsa por la uretra sin dificultad y en chorro, la orina acumulada en la vejiga. En los lactantes la micción es puramente refleja (no interviene la voluntad). En las personas que controlan esfínteres, cuando sobreviene la necesidad de orinar, la voluntad del sujeto puede inhibir el reflejo miccional mediante la contracción del esfínter externo. Cuando resulta irreprimible la necesidad de orinar, se contraen los músculos de la pared abdominal, se relajan los esfínteres int. y ext., el detrusor se contrae y la orina fluye hacia el exterior por la uretra. Frecuencia Miccional Normal: 3 o 4/24hs (algo menos en las mujeres) Ritmo Miccional Normal: 2/1 a 3/1 (Día/Noche) es decir que predomina el ritmo diurno sobre el nocturno • Alteraciones en la Micción:  POLAQUIURIA → Es el Aumento de la frecuencia de micciones con conservación del volumen diario total. Lo de volumen normal sirve para diferenciarla de la Poliuria donde hay micciones mas frecuentes con un una diuresis aumentada en 24 hs. Las causas de polaquiuria pueden tener orígenes variados, entre los que citamos: Uretritis, Cistitis (donde se acompaña de Disuria), Causas Neurógenas, Emoción Intensa, etc.  DISURIA → Emisión de orina en forma dolorosa (ardor al orinar) o muy dificultosa. Las causales de ambas situaciones son variables, entre ellas: Inflamatorias (Uretritis, Cistitis);Compresión Extrínseca (Embarazo, Tumor Uterino, Hipertrofia Prostática); otras: Traumas, Neoplasias, Injuria Quirúrgica en vejiga y/o uretra; etc. Si la intensidad del dolor aumenta y la eliminación de orina se hace gota a gota, pasa a denominarse estranguria.  ESTRANGURIA → Dolor casi intolerable al orinar por lo que el paciente orina gota a gota. Por ej. Inflamación y/o Infección.  MICCIÓN IMPERIOSA → Imposibilidad de poder posponer la micción (sensación imperiosa de orinar). Se debe a diferentes causas, por ej. Inflamaciones, Neurológicas, Obstrucción urinaria, etc.

 PUJO VESICAL → Esfuerzo miccional persistente e intermitente de orinar con o sin conseguirlo; ocurre por ej.

en Obstrucciones Urinarias, Uretritis.  TENESMO VESICAL → Sensación o deseo persistente e insatisfecho de orinar; aún después de haberse producido la micción. Se acompaña de sensación de peso u ocupación del hipogastrio. Gralmente se debe a una irritación en el cuello vesical por causa de una Infección u Obstrucción Urinaria.  RETENCIÓN URINARIA → Falta de eliminación de orina por obstrucción aguda de la vías urinarias bajas. A diferencia de la Anuria, aquí la producción de orina es normal tendiendo a acumularse en Vejiga, tras lo cual puede dar paso a la formación del llamado Globo Vesical (Tumoración en Hipogastrio que cursa con sensación de peso doloroso y que a la palpación produce deseo de orinar, siendo Mate a la percusión). Entre sus causas citamos: Obstrucción del Cuello Vesical, Compresión Ureteral por Hipertrofia Prostática, Adenoma de Próstata, Cuerpo Extraño, Coagulo, Estreches Uretral, etc. Entre sus Antecedentes: Poliuria, Disuria y Hematuria.  ESFUERZO MICCIONAL → Necesidad de hacer esfuerzos repetidos para iniciar la micción. Generalmente esto se debe a Obstrucción Ureteral, Disfunción Muscular.  ENURESIS → Micción involuntaria durante el sueño que ocurren niños mayores de 5 años y/o adolescentes con problemas psicológicos.  INCONTINENCIA URINARIA → Es la incapacidad para poder retener la orina lo que produce su eliminación involuntaria (micción involuntaria). Es nocturna en los lactantes e incluso en niños menores de 3 años, obedeciendo generalmente a una debilidad de los esfínteres o una falla del reflejo miccional. Sin embargo la Incontinencia urinaria también se ve en individuos adultos, especialmente en un gran porcentaje de mujeres, donde puede producirse secundariamente a raíz de Risa, Tos y Esfuerzos Abdominales; ya que obedece a una debilidad de los esfínteres (por ptosis genital) o bien puede deberse a afecciones vesicales o a algún tipo de lesión neurológica como Vejiga Neurogénica, Shock Medular, Sopor , Coma, etc.  NOCTURIA → Necesidad de Orinar frecuentemente varias veces a la noche (3 o más veces). Sus causas pueden ser: o Fisiológicas: Abundante ingesta de líquidos (principalmente bebidas alcohólicas), Embarazo Avanzado. o Patológicas: Cualquier causa de poliuria y polaquiuria, Reabsorción de Edemas, Cirrosis, Insuficiencia Renal o Cardiaca, Afecciones Prostáticas y/o Ureterales.  Otros trastornos Miccionales son: Micción Retardada: (que obedece a un trastorno muscular); Micción Interrumpida o En Dos Tiempos: (Divertículo Vesical, Reflejo Vésico–Uretral). DIURESIS  Volumen o cantidad de orina eliminada en un lapso de 24 Hs (en adultos el VN aproximado es de 1500ml/día mientras que en los niños ronda los 750ml/día); sin embargo, hay cuadros agudo como Shock, Insuficiencia renal donde interesa conocer el volumen eliminado por hora (VN = 60ml /h) . Está directamente relacionada con la cantidad de líquido ingerido y es inversamente proporcional a la cantidad de líquido eliminado por transpiración. Alteraciones :

+ OLIGURIA: Disminución significativa de la Diuresis total/día (menos de 1000ml/24hs ó menos de 40ml/ h). Tiene diferentes causas:  Pre-renal: Sudoración Profusa, deshidratación, vómitos, diarrea profusa, quemadura extensa, Shock, anemia aguda)  Renal: Insuficiencia Renal Aguda , Insuficiencia Renal Crónica Descompensada)  Post-rrenal: Obstrucción por Litiasis renal con reflejos espasmódico en el otro uréter, obstrucción parcial en riñón único. + OLIGOANURIA: Disminución de la Diuresis total por debajo de los 700ml/día. + ANURIA: Falta total de Diuresis o Diuresis inferior a 500ml/día y/o 20ml/h, debido a un deterioro en su producción. Por debajo de estos valores el riñón no puede cumplir la función de mantener el equilibrio hidrosalino del organismo. Las causas son similares a las vistas en oliguria. Tengamos presente que antes de diagnosticar anuria debemos pensar en una retención urinaria y si persiste más de 24 Hs recién podemos hablar de Anuria. + POLIURUIA: Aumento significativo de la Diuresis total (diaria); el paciente recién suele notar que la eliminación de orina es exagerada cuando la diuresis es mayor de 3000ml/día. Puede ser de 2 tipos: Poliuria Transitoria (puede obedecer a un incremento en la ingesta de líquidos, bebidas alcohólicas, uso de diuréticos o la reabsorción de edemas); Poliuria Permanente (debida a la disminución de la reabsorción tubular como consecuencia de Insuficiencia Renal Crónica Compensada, Diabetes sacarina o insípida). El siguiente cuadro resume algunas causas: Por aumento del H2O libre debido a Producción insuficiente de ADH Rta. Inadecuada a la ADH Falta de producción de ADH (Diabetes Insípida)

Puede darse También Por Excreción de Solutos

Endógenos

Glucosa (Diabetes Mellitus o sacarina) Urea Diuréticos, Na+ Solución Concentrada de manitol, etc.

Exógenos

Reabsorción de Edemas → Insuficiencia Cardiaca Congestiva, Hipertensión Portal, etc. Disfunción Renal → Fase compensadora de la Insuficiencia Renal Crónica + NICTURIA (Sg de Quinke): Cuando el Volumen de orina emitida durante la noche supera el volumen emitido durante el día. Inversión del ritmo urinario normal. Sus Causas pueden ser Similares a las de la Nocturia pero generalmente se acompaña de Polaquiuria; siendo observada en Pacientes Edematosos con Insuficiencia Cardiaca (quienes retienen Liq. durante el día, en la noche se reabsorbe, pasa a la sangre, ↑ volemia y la formación de orina), Sd Nefrótico, Embarazo Avanzados, Hepática c/Ascitis, Insuficiencia Renal Crónica y en la Insuficiencia Venosa de Miembros Inf. + OPSIURIA: Retraso mayor a 2 hs en la eliminación del líquido ingerido (tiempo normal de eliminación 2hs). Esto se puede observar en Insuf. Cardíaca, Hipertensión Portal e Insuf. Renal Crónica.

e) HECES  Aquí nos interesan las Características Macroscópicas y la Catarsis.

 Las Características Macroscópicas Normales son:
+ Color : castaño o marrón + Forma: cilíndrica + Consistencia: Semisólida/Blanda (Adultos); Semiformada/Pastosa (Niños pequeños) + Aspecto: homogéneo sin elementos extraños, restos alimentarios, pus, membranas, parásitos, etc. + Olor: Sui Generis (fecaloide característico) + pH: Alcalino (7 – 8) Alteraciones Macroscópicas en: + COLOR ⇒ El color marrón muestra diversas tonalidades según el contenido acuoso de la Materia Fecal y también guarda relación con la velocidad del tránsito intestinal. • Fisiológicas: color rojo-negruzco, por ingesta de alimentos como remolacha; color negro por medicamentos que contengan hierro y/o bismuto; de color amarillento o marrón claro (puede darse por abundante ingestión de lácteos o derivados o por que hay mayor velocidad de evacuación) • Patológicas: + Pleiocolia: heces color castaño intenso o marrón muy oscuro por excesiva formación de bilirrubina (Ictericias hemolíticas) + Hipocolia: heces de color amarillento o marrón claro por disminución de la bilis que llega al intestino (Ictericia hepatocelular). + Acolia: heces de color blanco masilla por supresión total de la secreción de bilis (Ictericia obstructiva total). + Verdosas: Por la gran cantidad de sales biliares secretadas hacia el intestino, lo cual obedece a la presencia de mucha Bilirrubina en Sangre + Negruzcas (Melena): Heces de color negro carbón debido a la presencia de sangre digerida + Sanguinolentas: • Rojo Rutilante o Rojizas → Por Enterorragia (heces que contienen sangre “No Digerida”) DISENTERIA: Heces muco-sanguinolentas (Ej. en parasitosis).Normalmente las Heces no contienen mucus, sangre ni pus. • Si el moco es transparente y recubre la materia fecal procede del intestino bajo. • Si el moco está mezclado con las heces y es de color grisáceo o verdoso su procedencia es el intestino alto. • Si el moco está asociado a pus o sangre su origen es inflamatorio. Sd Disentérico: Moco, Sangre, Pus, Pujo y Tenesmo. Causas: − Causas Entéricas Inflamatorias→ Bacterias y Parásitos Refleja → Nervioso, Tumor , Colopatias Absortivas → Gastrógeno; Sd de Mala Absorción

− Causas Extraentéricas

Inflamatorias ⇒ Infecciones en Gral. Refleja ⇒ Afecciones en Vías Aéreas en Niños Absortivas ⇒ Pancreático y Hepatobiliar Intoxicaciones⇒ Uremia (Endógeno) Órgano-fosf. (exógeno)

+ FORMA: - Amorfas: En Diarreas - Heces Caprinas o Coprolitos Esferoidales: Constipación - Torta: Heces esteatorréicas (en insuficiencia pancreática y síndrome celíaco) + CONSISTENCIA: • Pastosa: En las Diarreas Crónicas o Altas y en las esteatorreas (heces con restos grasos y que a demás presentan color blanco amarillento, de olor Rancio). • Líquida : En Diarreas Agudas y Bajas, ya que las Heces tienen un excesivo contenido acuoso, debido a secreciones digestivas no reabsorbidas y a la irritación del tracto intestinal. • Dura: En la Constipación o Estreñimiento; son Heces Caprinas que tienen forma de bolitas. Resultan de un retardo en el tránsito intestinal. + ASPECTO: ♦Con Cuerpos Extraños y/o Parásitos: Normalmente no contiene. En parasitosis como la teniosis pueden hallarse en la MF las proglótides. ♦Con Restos Alimenticios: Heces Lientéricas (Contienen restos alimentarios no digeridos). Heces Creatorréicas (con restos proteicos). (Heces Esteatorréicas) contienen restos grasos que le dan aspecto brillante o aceitoso ♦ Con Moco y/o Restos Mucosos: (Mixorrea) por inflamación del intestino delgado. ♦ Con Moco, Sangre y Pus: (Disentería) por Shigelosis o por disentería coleriforme ♦ Sangre mezclada con MF/ sin mucus: Enterorragia, Proctorragia (Sd de Gallart o Rectal inf., patognomónico del Ca. Rectal) + OLOR: • A Manteca o Queso Rancio: En Esteatorrea y fermentación (Dispepsia de Putrefacción) • Putrefacto o Nauseabundo: Por aumento de la putrefacción ( ej. Dibacteriosis, en Infecciones Intestinales, Melena, Ca. Rectal Ulcerado)  CATARSIS o DEFECACIÓN: Es el acto reflejo por el cual se elimina la materia fecal (MF) a través del ano. Éste acto normalmente es indoloro con un ritmo de evacuación (Nº de deposiciones) que varía de un individuo a otro (± 1 o 2 deposiciones/día). La cantidad normal de MF eliminada por día ronda los 80-200 gr. Horario y Ritmo Defecatorio: En la inmensa mayoría de los casos suele efectuarse en hs. tempranas de la mañana al levantarse. La relación día/noche del Nº de deposiciones es 1/1 o 2/1. El carácter constante e imperioso de las deposiciones post-prandiales tiene valor semiológico ya que en ocasiones puede hacer referencia a un padecimiento Colónico en el que se resalta el Reflejo Gastrocólico. Alteraciones: + Constipación (estreñimiento) ⇒ Disminución del ritmo o frecuencia habitual de las deposiciones con evacuación de heces muy duras (sólidas), debido a un retardo en la evacuación del Intestino Grueso (al ↓ Frecuencia se reabsorbe más agua y ↑ Consistencia); dicho enlentecimiento obedece a varias causas: por ej. Edad Avanzada, Deshidratación, Reposo Prolongado, Hipoquinesia colónica, Atonía intestinal, Arreflexia del Recto, Amebiasis, Bridas, Fisura Anal, Neoplasia Intestinal o Abdominal, etc. + Diarrea ⇒ Es el aumento del ritmo o frecuencia de las deposiciones con evacuación de heces de consistencia líquida, debido a una aceleración en la evacuación del Intestino Grueso (↑Frecuencia↓ Consistencia); lo cual obedece a causas múltiples como por ej. Infecciones Bacterianas, Parasitosis Intestinales, Intoxicaciones Medicamentosas, etc. Es importante señalar que básicamente las Diarreas se clasifican en altas y bajas: DIARREAS ALTAS Estomago, Páncreas, Vesícula Biliar e Intestino Delgado. Puede originar una Diarrea Baja por presencia de restos alimenticios que Irritan la Ampolla Rectal. No muy alto 3-4/día (Abundantes por aceleración de la evacuación y disminución de la absorción liquida) DIARREAS BAJAS Colon Sigmoide y Recto

Origen Nº de Deposiciones

Muy Alta 10-30/día (muy Abundante), pero se elimina escasa cantidad de materia fecal en cada deposición

Color y Consistencia Aspecto Olor St y Sg Acompañantes

Heces Claras (por metabolización incompleta de la Bilirrubina) y Pastosas. Heces Lientéricas(c/ presencia de restos alimentarios) por la mala absorción a nivel del Yeyuno-Íleon − Nauseabundo(Infecciones) − Rancio (Causa Funcional Alta) Dolor Abdominal Alto y Periumbilical

Heces Oscuras y Líquidas A veces puede presentar Sangre, Moco y Pus (por reacción exudativa rectal) Nauseabundo o Fecaloide Dolor en el Hipogastrio; Pujo y Tenesmo

En toda Diarrea se debe tener en cuenta: a) Antecedentes  Alimenticios, Enf. en Gral., Parasitosis, Diarreas Anteriores (Tipo) −Ocasional o Aguda  Intoxicaciones, Transgresiones Alimentarias Alta: Afecciones Hepatobiliares y Pancreáticas –Habituales Bajas: Colon Irritado En gral.: Parasitosis −Crónica c) Sd Febril Alta: Sd de Mala Absorción , Parasitosis Baja: Rectítis Crónica

b) Periodicidad

Presente: Origen Bacteriano Ausente: Otras Causas

+ Melena ⇒ Evacuación por el ano de sangre con o sin heces lo cual sucede consecutivamente a una enterorragia o gastrorragia. + Enterorragia ⇒ Hemorragia de origen intestinal. + Proctorragia ⇒ Hemorragia que proviene del recto. f) MENSTRUACIÓN  Eliminación fisiológica y cíclica de sangre por vía vaginal que proviene del útero. Tiene una duración de entre 2 – 7 días y se da cíclicamente cada 21 – 35 días. Se debe a la pérdida de la capa funcional del endometrio y marca el fin de un ciclo ovárico fallido. Se inicia en la mujer a los 12 años (llamándose a la primera menstruación menarca), cesa entre los 45 – 50 años (menopausia). • Eumenorrea: Menstruación Normal que dura entre los 2 y 7 días, de cantidad moderada, con ausencia de coágulos, indolora o con dolor de intensidad leve. En este ítem interesa: PREGUNTAS Fecha de la última menstruación (FUM)? Presentación o Presencia? (Cada cuánto tiene el ciclo) Días de Duración? Ritmo menstrual (duración menstruación / duración del ciclo) Cantidad total? (Parámetro: Cantidad de Toallitas Usadas / día; 1 toallita = 50 ml) Cuál es el día de mayor intensidad? Consistencia? Color? Olor? Dolor? Presencia de Coágulos? *Edad a la que se Produjo la menarca? *Edad a la que se Produjo la Menopausia? * Datos que se consignan en Antecedente Personales POSIBLES RESPUESTAS Fecha Precisa 21-28-32 ó 35 días 2-5 días ó 7 días 5/28 ó 7/35 50 - 150 ml hasta 250ml 3er – 4to día Líquida (sangre que no coagula) Rojo parduzco A Sangre Indolora o levemente dolorosa Ninguno a muy escasos 12 Años ó 13 Años 45 años ó 51 Años

Alteraciones de la Menstruación (Dismenorreas): Pueden ser de distintos tipos (alteraciones del período intermenstrual, de la cantidad y duración y según la presencia e intensidad de dolor) y de variada etiología, tales como: Congestión Útero – Ovárica; Contracción Espasmódica del Útero; Inflamación de Útero o sus Anexos; Trastornos Neurovegetativos y/o de Origen Desconocido

RETRASO MENSTRUAL: Falta de menstruación por un período inferior a 90 días. OLIGOMENORREA: Falta de menstruación entre 36 y 90 días y de escasa cantidad. + Del Período Intermenstrual AMENORREA: Falta de menstruación por más de 90 días (embarazo– climaterio) POLIMENORREA: Menstruación que se produce cada 16 – 20 días (menstruación ocurrida en intervalos inferiores a 21 días). HIPOMENORREA: Menstruación cuya cantidad es inferior a 50ml y/o cuya duración es menor a 2 días. Se produce en períodos normales. Puede deberse a una insuficiencia ovárica primaria o secundaria, etc. + De la Cantidad y Duración HIPERMENORREA: Menstruación profusa (de cantidad abundante) de más de 120ml y cuya duración supera los 7 días. Puede presentarse en la menarca (de pacientes con retroflexión atónica - útero infantil) y antes de la menopausia. + En la Presencia e Intensidad de Dolor: ⊗ SÍNDROME PREMENSTRUAL → Conjunto de St y Sg que aparecen hasta 1 semana antes del inicio de la menstruación y que ceden con la aparición de ésta. Se debe al aumento de la progesterona, la que produce retención de líquidos y aumento del tono parasimpático; delata un ciclo ovulatorio fallido porque el ciclo anovulatorio no lo produce. Entre los St más típicos citamos: Cefalea Frontal, con propagación hacia la nuca; Irritabilidad; Ansiedad; Anorexia; Crisis de Llanto inespecífico; Palpitaciones; Dolor Precordial Inespecífico, en puntada; Parestesias, especialmente en Miembros Superior Izq.; puede presentar Dolor Hipogástrico, de tipo cólico. Entre los Sg destacamos: Edema leve y general (especialmente en las Gl. Mamarias, que se acompaña de Hipersensibilidad o dolor a la presión o roce, mastalgia); Constipación; Oliguria y Distensión Abdominal (muy notoria para la paciente, quien suele referir que la ropa le ajusta a ese nivel). ⊗ ALGOMENORREA (MENALGIA) →Menstruación Dolorosa que requiere reposo y/o analgésicos mayores para que calme. Aquí el dolor se inicia con la menstruación; se localiza en el hipogastrio, propagándose hacia la región lumbar y/o los muslos. Es de Intensidad variable (muy intenso en el 2do día); es de tipo cólico y/o gravativo; su duración está íntimamente ligado al tiempo que dure la menstruación. Suele exacerbarse con la actividad y los movimientos y calma con el reposo (especialmente en cama). Sus síntomas acompañantes suelen ser: Cefaleas, Náuseas, Vómitos, Nerviosismo. Sus Sg acompañantes suelen ser: Distensión y Dolor en Hipogastrio. Hay antecedentes de cuadros cíclicos repetidos. • Pérdida de Sangre Vía Vaginal:  PERDIDA INTERMENSTRUAL: Pérdida de sangre independiente de la menstruación o que se produce antes de la menarca.  METRORRAGIA: Sangrado de origen uterino acíclico, irregular y/o continuo. Entre sus causas están: Trastornos Hormonales Funcionales, Leiomioma Uterino, Carcinoma de cuello uterino o del cuerpo del útero, etc.  GINECORRAGIA: Pérdida Patológica de sangre por vía vaginal que se produce fuera del ciclo menstrual. Su origen está aparato genital femenino (Vulva, Vagina o Útero) y entre sus causas podemos citar: Leiomioma Uterino (fibroma), Cáncer de Cuello Uterino, Legrado, etc. (No confundir con menstruación). g) SUEÑO  Es la necesidad natural de querer dormir. Se trata de una manifestación rítmica del SNC que alterna con la vigilia permitiendo la recuperación física y mental del individuo (descanso). Durante el sueño se produce la abolición fisiológica “reversible” de la conciencia. o Fisiología del Sueño: En los adultos puede durar 8 Hs ± 2hs, tras las cuales se recupera inmediatamente la conciencia (ya sea espontáneamente por que la necesidad de descanso se satisfizo o por acción de estímulos externos no muy intensos), esto lo diferencia del Sincope, Estupor y Coma. En el recién nacido el sueño puede durar 16 Hs, mientras que en los niños y adolescentes puede ser de 10 Hs. Durante el sueño se produce un embotamiento de la sensibilidad general y sensorial, desaparece la motilidad voluntaria pero persiste la motilidad autónoma (lo que permite la sujeto cambiar de posición sin despertarse pero cuya exageración puede conducir al SONAMBULISMO); además hay una relajación de la musculatura esquelética, pero permanecen contraídos los músculos de los esfínteres (vesical, rectal y pupilar) los músculos de la masticación y los orbiculares de los párpados. Hay un predominio de las secreciones exocrinas (por descarga parasimpática). el Psiquismo sufre una pausa, la Personalidad se disgrega, hay abolición transitoria de la Atención, Percepción, Raciocinio, Memoria y Conciencia. Las Funciones Vegetativas también sufren modificaciones: la Respiración se hace más Lenta (11-12 Resp./ min.), Ruidosa y de tipo Torácica; el Pulso disminuye sus Frecuencias; la Presión arterial desciende y hay Vasodilatación cutánea; disminuye la Diuresis aumentando la concentración de orina; aumenta la Sudoración y disminuye El Metabolismo Basal y cae la Temperatura Corporal casi 1/2 grado centígrado.

o Mec. del Sueño: El estado de Sueño y de Vigilia depende de un Sist. Polineuronal y Polisináptico ubicado en la
formación Reticular Ascendente, cuya excitación determina la Vigilia y el Sueño; se caracteriza por el dominio de las manifestaciones de origen Neurovegetativo, sobre todo Parasimpático, verificado por la Miosis, Bradicardia; Hipotermia, Bradipnea, ↓ Metabolismo Basal, etc.; a la vez que coexiste con una Depresión de la Actividad Cortical y Medular. o Alteraciones del Sueño : 1.- INSOMNIO: (Agripina ) Imposibilidad para conciliar o mantener el sueño. Puede ser: A.) Parcial: • Inicial: Insomnio Pre-dormicional: cuando no se logra conciliar el sueño, debido a conflictos emocionales, morales, cansancio intelectual, ingestión de café. Se observa en casos de ortopnea, hipertiroidismo, dolor continuo, ciertas psicosis, etc. Insomnio Intra-dormicional: (sueño encontrado) el sujeto se despierta en medio de la noche varias veces y se vuelve a dormir. Se observa en infección urinaria, nicturia, hipertiroidismo, senectud, preocupaciones. • Terminal: Insomnio Post-dormicional: luego de sufrir Insomnio Intradormicional el sujeto ya despierto, no puede o le cuesta reanudar el sueño. Se lo observa en ancianos con mala circulación cerebral (arteriosclerosis), pacientes con dolores ulcerosos, nicturia, fiebre, trastornos nerviosos funcionales, enfermedades neurológicas y/o psiquiátricas) B.) Total  Insomnio poco frecuente que se observa en intoxicaciones, procesos degenerativos y procesos inflamatorios del tronco encefálico y en algunas enfermedades psiquiátricas. 2.-HIPERSOMNIA: Es el aumento anormal de la cantidad de horas de sueño. Hay una necesidad manifiesta de dormir más tiempo y reiteradamente en el día (letargia). Sus causas pueden ser: inexplicables (hipersomnia esencial) o por afecciones diversas tales como: Corazón Pulmonar Crónico, Encefalopatías, Meningitis, Hipotiroidismo, Droga Dependencia, Estado de Coma, Efecto de Medicación Psicotrópicas, etc. 3.- ALT. ESPECIALES DEL SUEÑO:  SONAMBULISMO: Es un estado de automatismo ambulatorio espontáneo durante el sueño o provocado por hipnotismo. El paciente dormido es capaz de pararse y caminar automáticamente y ejecutar otros actos durante el sueño. INVERSIÓN DEL SUEÑO: Puede ser primario, el sujeto duerme por la mañana y permanece insomne por las noches (insuficiencia hepática) o bien puede darse secundariamente a un insomnio (el cual a su vez responderá a causas neurológicas, Psíquicas, Ocupacionales, Dolores o Disnea Nocturnas).

NARCOLEPSIA: Sueño irresistible, de brusca instalación (sin que halla mediación de cansancio físico) con un despertar (espontáneo o provocado) normal. De probable naturaleza Psicópata.

Para investigar este ítem de la HC podemos preguntar: Duerme Bien o Mal? A qué Horas se acuesta a dormir?. Le cuesta dormirse o es de despertarse en algún momento de la noche? Se pone de pie o camina Dormido? h) LIBIDO ó DESEO SEXUAL  Es la manifestación del apetito sexual. Aunque su centro se halla en la corteza cerebral tiene características instintivas. Normalmente se manifiesta a partir de la pubertad, con la aparición de los caracteres sexuales secundarios, prolongándose hasta edades muy variables (45-65 años) para luego decrecer paulatinamente. Si bien el fin básico de la función sexual es la procreación para la conservación de la especie, desde el punto de vista del individuo, dicha función es una fuente inagotable de experiencias y sensaciones especiales, particulares e intransferibles para cada uno de ellos. A demás forma parte importante del desarrollo psicofísico del individuo, obrando como elemento de bienestar o enfermedad. Generalmente la interrogación sobre esta función sexual resulta un poco incómoda para el paciente y para el médico; por ello es conveniente sólo indagarla sutil y respetuosamente cuando se haya establecido una excelente relación médico – paciente y al final de la anamnesis, salvo que el motivo de consulta o la enfermedad actual estén estrechamente ligadas a la función sexual.

La Libido es un factor, ubicado en la esfera sexual, que puede ser la clave de Numerosas situaciones Psicosomáticas, por lo cual debemos estimular discretamente la libre presentación del problema por parte del paciente; sólo si es confuso o poco claro el relato resultará útil indagar sobre Tipo de relación sexual, características de la relación (estable inestable), frecuencia con que realiza el coito, si en el coito alcanza el orgasmo, si el coito resulta doloroso o no, etc. En pacientes con Alteraciones endocrinas o con insuficiencia hepática sólo preguntar si tiene deseo sexual cuando observemos que hay una relación con el cuadro. Alteraciones :

+ FRIGIDEZ: Imposibilidad de la mujer para alcanzar el orgasmo durante el coito normal, lo que se transcribe en la frialdad o falta de deseo sexual. Esto puede deberse a Embarazo, psiconeurosis, represión cultural, psíquica y/o física, Depresión, Etilismo etc. + IMPOTENCIA: Es la incapacidad Masculina para lograr una conveniente erección. + ANORGASMIA: Falta absoluta de libido en la mujer. + VAGINISMO: Espasmos dolorosos de la vagina (por hiperestesia local) que dificulta o impide el coito normal. + DISPAREUNIA: Dificultad para consumar el coito. + ALGOPAREUNIA: Dolor durante el coito. + DISFUNCIÓN SEXUAL: Toda alteración que se presente en las Fases de: Excitación (Disfunción Eréctil, Sequedad Vaginal), Meseta, Orgasmo (Eyaculación Precoz, Vaginismo) y Resolución. + PERVERSIONES ONANISMO: (Masturbación): Si la masturbación persiste reiteradamente tras la pubertad RETIONISMO: Cuando sólo se logra Placer a través de elementos extraños HOMOSEXUALIDAD: Patología que obedece a trastornos psíquicos y genéticos

1.F) ANTECEDENTES PERSONALES (AP): Consiste en la evaluación de los antecedentes que tuviese el paciente desde su gestación hasta el momento actual, que puedan o no haber contribuido a dañar su salud. Es decir, indagaremos las enfermedades que sufrió en las distintas etapas de la vida (registrando aquellas que resulten relevante) así como también sus hábitos y conductas de riesgo, su medio socio económico, su medio laboral, las características de su vivienda (esto se hace con fines estadísticos).  En cuanto a :  ALIMENTACIÓN: (actualmente, habitualmente y temporalmente)  Qué come mayormente en sus comidas principales?; Qué cantidad come?; y en las fiestas u ocasiones especiales, consume de igual manera?  Donde suele comer? En que horarios? Que tiempo transcurre entre una comida y la próxima?

 VIVIENDA: (Actual, habitual y temporal)
• De qué material está hecha la casa que habita?; Tiene baño o letrina?. • Tiene Cloacas o pozo ciego?; Tiene Agua potable o corriente? o bien: de donde saca el agua que consume?. • Lo temporal guarda relación con la vivienda que habita en vacaciones, viajes de negocio o laborales u otros lugares en los que pudiera haber habitado el paciente.

 MEDIO SOCIAL y FAMILIAR: (Actual, Habitual y Temporal). Interesa su constitución y los cambios que
pudieran haber sufrido el mismo que pudieran haber afectado la salud del paciente. - Cómo se compone su familia? Cuál es el rol o papel que cumple en su familia? - Qué estudios realizó? o bien preguntaremos: Hizo la primaria, secundaria, estudios terciarios y/o universitarios?

 MEDIO LABORAL: (Actual, Habitual, Temporal)
En su trabajo realiza mucho esfuerzo físico? Qué tipo de esfuerzo? El Trabajo que realiza, tiene algún tipo de riesgo? Cuál?

 DEPORTES QUE PRACTICA: (Actual, Habitual, Temporal)
 Practica algún deporte con frecuencia? Cual?  Alguna vez dejó de practicarlo? Si lo dejó preguntar: Por qué motivo?

En lo referente a :  ENFERMEDADES y/o TRATAMIENTOS ANTERIORES: Indagar a que edad la tuvo? (Etapa de la vida en la que la presentó : prenatal, niñez, adolescencia, adultez, senectud). Aquí consideraremos Enfermedades Clínicas, Psiquiátricas; Actos Quirúrgicos, Traumatismos, Transfusiones, Antecedentes Ginecobstétricos (en las mujeres), Esquema de Vacunación. En este ítem es fundamental tener en cuenta que debe existir la certeza absoluta de que lo que se cita es totalmente cierto. Frecuentemente sucede que el paciente no recuerda todas sus enfermedades, o bien por vergüenza o pudor las niega (ETS, Abortos) o las disfraza (TBC, Sarna, Asma Bronquial). Para sortear este obstáculo es conveniente “recorrer al paciente de arriba abajo” preguntándole: + Tuvo algún problema en la Cabeza...(Golpes, Heridas)?; tuvo problemas en los ojos, en la nariz (adenoides o vegetaciones), en la boca (Caries, Gingivitis, etc.)?

+ Notó algo o alguna cosa en el cuello (Bocio, ganglios o agallones)? + Tuvo algún problema en el pecho (en el corazón, en los pulmones, en los bronquios, pleuras, etc.)? + Tuvo algún problema en el abdomen, (en hígado, intestino, vesícula biliar etc.), en los brazos o piernas? + Alguna vez se fracturó, se golpeó o tuvo algún otro traumatismo?... y, así , proceder con todo aquello que creamos apropiado. + Preguntar siempre si padece Diabetes, Hipertensión Arterial, Algún tipo de Alergia, Gota, etc... y en caso de una respuesta positiva preguntar: Desde cuándo? Se controla? Cada cuanto? Realiza Tto.? + Le realizaron alguna Operación? sabe de qué? Dónde lo operaron? + Respecto a los Ginecobstétricos preguntar el Nº de Gestaciones? Nº de Partos Normales? Nº de Cesáreas? Nº de Abortos? Nº de Nacidos Vivos? + A de más de ésta, Alguna vez requirió ser internado?...por qué razón? + Respecto a las transfusiones Sanguíneas; Averiguaremos: Cuándo se Realizó?, Por Cuánto Tiempo? Tengamos presente que muchas afecciones son patrimonio de las transfusiones sanguíneas • Respecto a las Conducta de Riesgo :  HABITOS TOXICOS: a) TABACO(CIGARRILLOS):  Fuma? Desde hace cuándo? Qué tipo de cigarrillos o tabaco fuma; con o sin filtro? Cuántos cigarrillos o atados consume por día?.  Si refiere que dejó de fumar, preguntaremos: Alguna vez lo hizo, qué tipo de tabaco y qué cantidad por día?, Durante cuanto Tiempo lo hizo? Hace cuánto que no fuma? Por qué razón dejó de hacerlo?. Si refiere que nunca fumó preguntaremos: En el ambiente que frecuenta o trabaja, se fuma mucho?. b) BEBIDAS ALCOHOLICAS: o Toma algún tipo de Bebida Alcohólica? Desde cuándo? Qué tipo de bebida consume habitualmente?; Dígame, aproximadamente, que cantidad bebe por día?. o Si refiere que dejó la bebida, preguntaremos: Durante cuánto tiempo lo hizo, qué tipo bebida alcohólica y qué cantidad consumía por día? Desde Cuando no bebe? Por qué razón dejó de hacerlo? Si refiere que bebe en reuniones o fiestas especiales u ocasionales, preguntaremos: Qué tipo de bebida y que cantidad aproximada consume en dichas ocasiones?. c) CAFÉ:  Qué tipo de café ingiere (molido, en granos, etc.) ? Es de tomar mucho o poco café?  Desde cuándo bebe café? d) DROGAS / MEDICAMENTOS:  Habitualmente o a diario toma algún medicamento o droga?, Cuál?, Qué cantidad por día?  Desde cuándo? Quién se la Prescribió o Indicó? Se auto medica?

 CONDUCTA SEXUAL: (Heterosexual, homosexual)
- Tiene contacto sexual siempre con la misma pareja o con otras? En sus contactos se cuida o utiliza protección?

1.G) ANTECEDENTES FAMILIARES: Aquí citaremos las enfermedades contagiosas (sean de contagio físico o psíquico) de aquellas personas (consanguíneas o no) y animales que conviven con el paciente en forma habitual u ocasional. Los convivientes pueden ser su grupo familiar primario (madre, padre, hermanos), abuelos, pareja, cónyuge, compañeros de estudio o de trabajo, amigos, perros, gatos, etc. Ejemplo :  Enfermedades trasmitida por personas convivientes : ETS, Hepatitis A, TBC, Lepra, Neumonía, Meningitis, Tabacosis (por aspirar pasivamente el humo del cigarrillo), Histeria, Neurosis, etc.  Enfermedades transmitidas por los animales convivientes: Rabia y otras virosis, Toxoplasmósis, Sarna, Psitacosis, Teniosis, etc. Si ninguno de los convivientes padece afecciones consignaremos: “Convive con........ todos sanos y vacunados”; caso contrario (si alguno padeciera una enfermedad contagiosa) citaremos: “convive con........ de los cuales el abuelo padece neumonía”. Caso contrario, consignar “Ningún Miembro de la Flía. ni Allegados al Paciente Presenta Sintomatología similar”

1.H) ANTECEDENTES HEREDITARIOS: En éste ítem señalaremos afecciones que tengan un origen o influencia genética (hereditarias), es decir enfermedades que pudieran ser heredadas de parientes carnales (abuelos, padres, tíos o primos consanguíneos) que convivan o no con el paciente, estén vivos o no. Por ejemplo: Diabetes, Hipertensión Arterial, Hemofilia, Talasemia (tipo de anemia), Alergias, Dislipemias, etc. Preguntar : - Sus Abuelos o Padres viven? Qué edad tienen?

- Sus Abuelos, Padres o algún familiar directo tuvo....(por Ej. Diabetes) .....? - Si alguno falleció por causa de la enfermedad debemos consignar el hecho...Ej. : “falleció tras coma diabético”

METODOS COMPLEMENTARIOS PARA LA EVALUACIÓN CLÍNICA A – DIAGNOSTICO POR IMÁGENES (Rx, Radioscopia, Ecografía, TAC, RMN, MN) B – ECG y/o EEG, etc. C – ANÁLISIS CLINICOS (de sangre, de orina, de heces, de LCR, etc.) D – ANÁLISIS MICROBIOLOGICOS y/o PARASITOLOGICOS

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