CURSO UNIVERSITARIO DE DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES

Lesiones Mediastinales

INTRODUCCION

Las lesiones localizadas en el mediastino son un desafío diagnóstico frecuente

en la práctica radiológica cotidiana.
De acuerdo al método diagnóstico utilizado, se impondrá la necesidad de
realizar el diagnóstico de la lesión, como ocurre con las radiografías de tórax, donde el
desafío es descubrir la anormalidad y poder ubicarla en un compartimento del
mediastino, o por ejemplo en los estudios tomográficos, donde el desafío es
caracterizar la entidad lo más exactamente posible para poder alcanzar un diagnóstico
certero.
Existen variadas formas de presentación de este tipo de lesiones ante el médico
clínico y muchas veces pueden ser silentes.
Podemos agrupar las manifestaciones clínicas de la siguiente manera:
Con síntomas debido al efecto de masa local o invasión de estructuras
mediastínicas adyacentes.
Como hallazgo casual en una radiografía de tórax.
En ocasiones se descubre al evaluar pacientes con una neoplasia conocida o
con una patología como la miastenia gravis.

Cuando observamos una lesión en la radiografía de tórax que puede estar

probablemente localizada en el mediastino nuestro objetivo debe ser determinar:
1º Si está realmente en mediastino
2º En qué lugar del mediastino se localiza: mediastino anterior, medio o
posterior.
 3º Cuáles son las características que presenta la lesión.

Podemos establecer un cuadro comparando las localizaciones el mediastino en

relación a las características que presentan las lesiones en tomografía computada para
poder agruparlas y realizar diagnósticos diferenciales ante la presencia de una masa
mediastinal.

Lesiones Líquido Grasa Vascular

Timo Timoma Timolipoma Tiroides

Anterior Linfoma Q. pericárdico Lipomatosis Cardiaco
Disgerminomas Disgerminoma Coronario
Linfoma

G. linfáticos Q. duplicación Lipoma Anomalía del

Medio Q. duplicación G. necróticos arco aórtico
Anomalía arco Recesos Vena ácigos
aórtico pericárdicos

T.neurogénicos Q.neuroentérico Hematopoyesis Aorta

Posterior Hueso y médula Schwannoma extramedular descendente
Meningocele

Estadísticamente la mayor parte de las lesiones (más del 60%) están

constituidas por adenopatías, quistes benignos, tumores neurogénicos y timomas.

LOCALIZACIÓN DE LESIONES EN EL MEDIASTINO

Las radiografías de tórax posteroanterior y lateral son los estudios iniciales que
se obtienen en estos pacientes. Las masas mediastinales se identifican por la presencia
de una densidad de partes blandas que causa un desplazamiento uni o bilateral de las
interfases normales entre el pulmón y el mediastino o que desplaza las estructuras
mediastínicas adyacentes.
 Normalmente la interfase entre el pulmón y la masa esta bien definida, es
convexa hacia el pulmón y sus márgenes superior e inferior forman con éste ángulos
obtusos.
Las siguientes características indican que una lesión se origina en el mediastino y
contribuyen a diferenciar lesiones pulmonares de las mediastinales:
a. la lesión no contiene broncograma aéreo.
b. los márgenes de la lesión son obtusos con respecto al borde pulmonar.
c. Las líneas mediastinales están alteradas.
d. pueden estar asociados anormalidades esternales, costales o de la columna
vertebral.

La Rx de tórax frente ejemplifica la forma de reconocer a una lesión proveniente del

pulmón; forma ángulo agudo con el medistino.
La Rx de la derecha representa a una lesión de origen mediastinal.

LOCALIZACIÓN EN COMPARTIMIENTOS MEDIASTINALES

En primer lugar debemos conocer como realizamos en forma práctica la división del
mediastino.
El mediastino se divide en tres sectores:
 Anterior

 Medio

 Posterior

La división mediastinal es arbitraria, utilizando algunas estructuras visualizadas

en los estudios por imágenes para realizar la separación entre compartimientos.
El mediastino anterior se divide del mediastino medio a través de una línea
imaginaria realizada en una radiografía de perfil que se extiende por el borde anterior
de la tráquea y que alcanza el reborde posterior de la silueta cardíaca.
El mediastino medio se divide del mediastino posterior por una línea
imaginaria que pasara 1 cm posterior al reborde anterior de los cuerpos vertebrales.

En relación al contenido anatómico de los compartimientos mediastinales

podemos deducir cuáles serán las entidades patológicas que encontraremos ante una
lesión sospechada:
MEDIASTINO ANTERIOR
El mediastino anterior contienen diversas estructuras anatómicas: ganglios
linfáticos, timo, aorta ascendente, arteria pulmonar, tiroides, etc. Las lesiones más
comunes que podemos encontrar en el mediastino anterior son las adenomegalias.
¿Cuáles son los signos radiológicos que podemos evidenciar en las radiografías de
tórax para reconocer masas del mediastino anterior?
Obliteración del espacio claro retroesternal: este espacio habitualmente se
encuentra ocupado por grasa superpuesta a la densidad normal del pulmón en
las imágenes de radiografía de perfil. La ocupación espacio claro puede estar en
relación a una lesión del mediastino anterior.

Obliteración de ángulos cardiofrénicos.

Desplazamiento anterior de la línea de unión pleural.

Signo de la superposición del hilio: cuando una lesión se localiza en proyección

del hilio pulmonar, pero podemos evidenciar a las estructuras del hilio a través
de la masa, podemos asegurar que la lesión no proviene del hilio, sino que
emerge desde el mediastino.
 Aumento de la densidad superpuesto a la de la aorta ascendente

Existe la regla de las 4 T para enumerar las lesiones del mediastino anterior:

Tiroides, Teratoma, Timoma, Terrible linfoma.

TIROIDES

Tumores y alteraciones tiroideas

Si bien la extensión del tejido tiroideo hacia el tórax sólo se aprecia en el 1-3%
de los pacientes sometidos a tiroidectomía, este problema engloba un porcentaje
significativo de las masas del mediastino anterior.
El hallazgo histopatológico más frecuente es el bocio multinodular, un
trastorno que se observa sobre todo en mujeres de 40-50 anos.
Otras veces se debe a tiroiditis aguda o crónica o a un carcinoma tiroideo.
El bocio multinodular es la alteración tiroidea que más frecuente se extiende al
mediastino anterior. Muchos pacientes con bocio intratorácico son asintomáticos,
pero otras veces se pueden presentar con dificultad respiratoria.
Radiográficamente el bocio retroesternal es el de una masa lisa y lobulada que
produce desplazamiento y estrechamiento de la tráquea. Dado que la TC determina la
exacta localización de un bocio intratorácico y su relación con las estructuras
adyacentes, actualmente es el método de elección para estudiar estas lesiones.

Bocio endotorácico a nivel

paratraqueal derecho en Rx de
tórax frente
TIMOMA
La miastenia gravis es la enfermedad paraneoplásica que con mayor frecuencia
se asocia al timoma. Desarrollan el tumor alrededor del 10-15% de los pacientes con
miastenia y cerca del 35-40% de todos los pacientes con timoma tienen miastenia.
Los timomas son tumores de crecimiento lento, encapsulados cuya exéresis es
curativa.

Lesión sólida del mediastino anterior en Rx y TC de tórax correspondiente a

timoma en un paciente portador de miastenia gravis.

TIMOLIPOMA
Es una neoplasia benigna poco frecuente constituida fundamentalmente por
grasa con algunos restos de tejido tímico normal. Son asintomáticas y se detectan
cuando han alcanzado un gran tamaño.
El carcinoide tímico, la hiperplasia tímica, el carcinoma tímico y el linfoma
tímico son otras alteraciones o tumores del timo que pueden comprometer el
mediastino anterior.

TERATOMAS
Neoplasia que consiste en uno o más tipos de tejido, procedentes por lo
general de más de una capa de células germinales.
La mayoría son quísticas y benignas y generalmente no producen síntomas,
descubriéndose en forma incidental.
 Se presentan como masas del mediastino anterior próximas al origen de los
grandes vasos del corazón.
La TC y la RM muestran más frecuentemente lesiones heterogéneas con
componentes de partes blandas, líquido, grasa y calcio. Generalmente el componente
dominante es el quístico.

Teratoma con contenido cálcico y de tejido graso localizado en el mediastino anterior

LINFOMA
El linfoma es una de las causas más frecuentes de anomalías mediastínicas. Las
causas más frecuentes son la enfermedad de Hodgkin, el linfoma de células grandes y
el linfoma linfoblástico. La enfermedad de Hodgkin es el linfoma que con mayor
frecuencia se manifiesta en el mediastino.
El aumento de tamaño de los ganglios linfáticos es apreciable en la radiografía
inicial en alrededor el 50% de los casos.
Lesión lobulada de mediastino anterior en Rx de tórax (frente y perfil) correspondiente
a linfoma

TC y RM de tórax del mismo paciente evidenciando masa en mediastino

anterior con contacto y compresión vascular

MEDIASTINO MEDIO
El mediastino medio contiene a las siguientes estructuras anatómicas: ganglios
linfáticos, tráquea, esófago, vena ácigos, vena cava, parte de las estructuras cardiacas y
al arco aórtico.
La mayoría de las masas mediastinales provienen de aumento los ganglios
linfáticos, anomalías en el arco aórtico o quistes de duplicación.
Las lesiones líquidas son frecuentemente quistes de duplicación o adenopatías
necrosadas.

QUISTES BRONCOGÉNICOS
Son quistes congénitos que suelen observarse en niños y adultos jóvenes y
pueden aparecer en cualquier lugar del mediastino. La mayoría se localizan en la
región paratraqueal o subcarinal.
Algunas veces se detectan como hallazgo incidental, como sucedió en el siguiente
caso clínico:
 Una paciente de 37 años se realiza una Rx de Tórax de control.

Se identifica una lesión proyectada sobre el mediastino medio (posterior a la

tráquea en Rx perfil). Es indicada una RM de tórax.

Imagen oval hipointensa en

secuencias T1 axial e hiperintensa en
secuencias T2 axial (aspecto
quístico) a nivel del mediastino medio
y en contacto con la pared posterior
de la tráquea.
El diagnóstico definitivo es de un
quiste broncogénico debido a su
ubicación y naturaleza líquida.

QUISTES DE DUPLICACIÓN ESOFÁGICO

Se diferencian de los broncogénicos por la presencia de una doble capa de
músculo liso en las paredes y por la falta de cartílago. Se localizan dentro o adyacentes
a la pared del esófago.
Muchos pacientes están asintomáticos y la anomalía se detecta de forma
incidental.
 La TC muestra una masa redonda de densidad homogénea de agua o de partes
blandas que no realza con contraste. En RM pueden tener señal alta o baja en T1 y alta
en T2. En TC y RM pueden ser indiferenciables del quiste broncogénico.

ANOMALÍAS DE LA AORTA
Las anomalías de la aorta como el aneurisma de la aorta torácica o la disección
de aorta pueden simular masas mediastinales.

ENFERMEDADES DEL ESÓFAGO

Entre las lesiones esofágicas que pueden aparecer como masas mediastínicas o
como ensanchamiento mediastinal difuso podemos citar a las neoplasias, los
divertículos, la hernia de hiato y el megaesófago.
¿Cuáles son los signos que nos ayudan a diferenciar las masas del mediastino
medio?
Engrosamiento de bandas paratraqueales
Ocupación de la ventana aortopulmonar
Desplazamiento del receso acigoesofágico en el lado derecho
Línea pseudoparavertebral izquierda.

MEDIASTINO POSTERIOR
En mediastino posterior contiene a las siguientes estructuras anatómicas:
ganglios simpáticos, raíces nerviosas, nódulos linfáticos, la cadena parasimpática, el
conducto torácico, la aorta torácica descendente y a las vértebras dorsales.
La mayoría de las masas del mediastino posterior son lesiones neurogénicas.
Pueden existir también adenomegalias, lesiones vertebrales y patología de la
aorta en su sector descendente.
Un signo que nos puede ayudar a diferenciar lesiones del mediastino
posterior de lesiones cervicales es el signo cervicotorácico:
Consiste en la continuidad de la lesión desde el espacio supraclavicular al
espacio paravertebral que se manifiesta continuo tanto en lesiones cervicales como en
las del mediastino posterior. Si existe interrupción de la lesión por densidad aérea,
probablemente la lesión sea proveniente del mediastino posterior.

TUMORES DEL TEJIDO NERVIOSO

 Las neoplasias del tejido nervioso representan alrededor del 20% de todas las
neoplasias mediastinales primarias en los adultos y el 35% en los niños. Son el tipo más
frecuente en el mediastino posterior. Hay dos tipos básicos: los tumores que surgen de
los nervios periféricos y los que se originan en los ganglios simpáticos.

ALTERACIONES DE LOS CUERPOS VERTEBRALES

Las lesiones traumáticas, infecciosas o tumorales pueden presentarse como
masas del mediastino posterior.
Un caso clínico-radiológico puede enseñarnos a aproximarnos al diagnóstico
radiológico de las lesiones mediastinales, en este caso las del mediastino posterior:
Un médico clínico solicita una Rx de tórax a un paciente masculino de 35 que
presentaba un cuadro de tos persistente durante algunas semanas.

El hallazgo radiológico es la imagen radioopaca a parahiliar derecha

La imagen descripta: ¿es pulmonar o mediastinal?
 De acuerdo al signo de superposición del hilio mencionado previamente, la
imagen nos permite evidenciar a las estructuras del hilio pulmonar a su través, por lo
que probablemente corresponda a una lesión mediastinal y pulmonar.
Una Rx de perfil brindará más información acerca de la localización de la lesión.

La lesión observada corresponde al mediastino posterior. Se decidió completar

su estudio mediante una TC de tórax.
 En la TC de tórax se visualiza una lesión de aspecto sólido y contornos
definidos, de aspecto extrapulmonar por presentar contornos obtusos con el
parénquima del pulmón. Sus bordes muestran contacto con la columna dorsal y un
arco costal. El diagnóstico definitivo fue el de schwannoma.
En el diagnóstico diferencial de lesiones de mediastino posterior, el
schwannoma, (tumor de estirpe neural) es uno de los comunes de esta localización

CONCLUSIONES
Una gran variedad de lesiones pueden presentarse en forma de tumor o masa
en el mediastino.
Constituyen un problema diagnóstico frecuente para médicos clínicos y
radiólogos.
Los métodos de diagnóstico por imágenes desempeñan un importante rol para
el diagnóstico, caracterización y estadificación de diversas afecciones que
comprometen al mediastino.
Hemos finalizado con la Unidad. No dude en consultar las dudas a su tutor a
través de la Plataforma Educativa.