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SEMIOLOGIA

HISTORIA CLINICA

1. INTERROGATORIO

• Primer acto medico que conduce al diagnostico


• Contacto interpersonal entre el enfermo y el medico
• Padilla dice la anamnesis es la base fundamental e insustituible del diagnostico
• Confidencia-confesión-examen-tratamiento

A. CARACTERISTICAS QUE INTERVIENEN EN LA PRESENCIA DEL


PACIENTE EN LA CONSULTA MEDICA
Índole de la dolencia .Enfermedades venéreas o psíquicas
Costumbre de cada país ¨ Solo o consulta en grupo ¨
Fortaleza de lasos familiares (uno o mas familiares en la consulta suele suceder
en zona rural donde el sentido de clan pesa tanto)

B .DIRECTRICES QUE CONDICIONAN EL INTERROGATORIO


- Dejar que el enfermo exponga libremente sus molestias, mientras el medico le
realiza un análisis observacional a su expresión corporal , léxico y nivel
intelectual
- Intervención del medico ante un paciente poco explicito. El paciente se detiene
y el medico le realiza un interrogatorio dirigido
- Escuchar con atención e impasibilidad benévola. saber escuchar con bondad al
que sufre es, en parte, aliviarlo(cabanis)
- Es de muy mal efecto reiterar preguntas ya contestadas, hojear papeles de la
mesa, acudir a llamadas telefónicas , por cuando esto significa falta de atención
- Al escuchar al enfermo hay que hacerlo sin prisas, con detención ,el tiempo que
se empleara nunca será perdido
- El medico se sentara frente al enfermo y escuchara su relato mirándole a la cara,
sin mostrar impaciencia ¨ el medico debe saber escuchar, no oír.
- Errores de nuestros tiempos: muchos enfermos y pocos médicos en los centros
de urgencia de policlínicas o dispensarios. Por el afán de atender a todos, no
realizan un buen interrogatorio y solicita numerosas pruebas complementarias,
que la mayoría de veces eran innecesarias.
- El medico siempre debe esforzarse por hace preguntas neutras, que no dirijan
las respuesta.
- Si un paciente ve que el medico descuida su apariencia personal, fácilmente
puede concluir que es descuidado en todo, incluyendo sus diagnósticos y
tratamientos.
- Hacer preguntas con orden lógico y con un lenguaje que se iguale con el del
paciente que esta al frente .Vale mas preguntar por la ¨ boca del estomago ¨ que
por el epigastrio
- Siempre la anamnesis debe ir orientada al diagnostico. Omitiendo detalles sin
importancia como lo que dijo la vecina, el chaman, el terapeuta empírico, o
amigos afines. A estos pacientes de una forma sutil, sin brusquedades se les
debe orientar rápidamente el interrogatorio.
- Decirle al paciente la verdad, o una verdad a medias. la actuación del medico
puede ir paulatinamente sugiriendo la verdad, sin suprimir del todo las
esperanzas,
- El medico debe dar siempre sensación de seguridad, no traslucir pesimismo, ni
revelar en sus facciones nada que pueda alarmar al enfermo o a sus familiares.
- El interrogatorio debe continuar durante el examen físico (interrogatorio
visceral) sirve para ampliar ciertos datos de dolor, nauseas, limitación de la
movilidad articular, etc.) no habían sido aportados anamnesis.

“La capacidad de hacer sentir el paciente que usted se interesa por él como
persona y no como un simple enfermo, será la clave de muchos de sus éxitos”

DATOS DE IDENTIFICACION

- Nombre del paciente


- Sexo
- raza
- Edad
- Estado civil
- Ocupación
- Lugar de origen
- Procedencia
- Religión

MOTIVO DE CONSULTA (Quejas principales)

- Puede anotarse con las palabras del paciente, pero si esas palabras se pueden
traducir a un lenguaje técnico, es mejor hacerlo ejemplo “perdí las ganas de
comer” se traduce como anorexia.

ENFERMEDAD ACTUAL
- Detalles referentes a la queja principal anotando el momento en que
aparecieron los síntomas, su manera de aparición (brusca o insidiosa) y la
forma como han evolucionado
- La aparición de los síntomas debe hacerse de forma cronológica.
- Hay que acostumbrarse a desarrollar retentiva de gran parte de los detalles
para más tarde ponerlos por escrito.
- Después que el paciente haya terminado su narración espontánea el medico
intervendrá para orientar la entrevista haciendo las preguntas pertinentes que
le permitan completar lo que considere necesario.
- Aproche el silencio durante la consulta para revisar sus notas con miras a
hacer la recapitulación de la enfermedad actual y nuevas preguntas si son
necesarias.
- Calificar lo síntomas en términos de severidad, duración progreso, cosas que
lo agravan y las que lo alivian. Ejemplo, si el paciente se queja de dolor,
precise su localización, duración, irradiación, frecuencia de aparición y
fenómenos asociados.
- Es importante hacer unas preguntas al tenor de las siguientes: ¿ tiene algunos
temores con relación a su enfermedad?. ¿cree usted que el cambio de algunos
aspectos de su vida influirán favorablemente sobre la mejoría de su
enfermedad? Posterior a esas preguntas si el medico ha logrado esperar
confianza, el paciente proporciona, muchas veces, información adicional que
puede ser útil para firma normas de manejo.

- Si hay hospitalizaciones que tienen que ver con la enfermedad actual , deben
anotarse bajo la epígrafe de “enfermedad actual” encabezando toda la
descripción con el resumen de esas hospitalizaciones , para luego referir lo
que ocurrió en el intervalo entre la salida del hospital y la actual consulta.

REVISION POR SISTEMAS “Examen funcional”

- Es pasar una revista sobre el funcionamiento de otros órganos y sistemas


(especialmente sobre aquellos a que el paciente no hizo referencia al narrar
su enfermedad actual), proporcionando una visión global sobre la salud
general del paciente.
- Síntomas generales: fiebre, escalofríos, astenia, adinamia, insomnio,
anorexia, pérdida de peso.
1. Cabeza : cefalea , trastornos de la visión, lagrimeo
2. Ojos : agudeza visual, diplopía (visión doble) fotofobia, visión borrosa
3. Oídos : agudeza auditiva, dolor, tinitus (zumbidos),sensación de vértigo
4. Nariz: obstrucción, epistaxis, numero de resfriados al año, perdida del
olfato.
5. Boca: dolor dentario, caries dentales, ulceraciones en la lengua,
xerostomia (sequedad de la boca), perdida del gusto, halitosis(mal
aliento)
6. Garganta: dolor de faringe, disfagia, disfonía.
7. Cuello: dolor, adenopatías, agrandamiento de la tiroides.
8. Cardiorrespiratorio: Tos, expectoración (cantidad, característica,
color) sibilancias, dolor toráxico, ortopnea, palpitaciones, dolor
retroesternal, es importante indagar si se ha hecho radiografías y ekg
anteriores y cual ha sido su resultado.
9. Mamas: dolor (mastodinia) masas, galactorrea, secreción por el pezón
ultima mamografía.
10. Gastrointestinal: Apetito, nauseas, vomito, pirosis, eructos frecuentes,
disfagia, diarrea, pujo, tenesmo, estreñimiento ,hematemesis, melenas,
ictericia, dolor abdominal, flatulencia, prurito rectal,
11. Genitourinario: dolor lumbar, poliuria, polaquiuria, disuria, hematuria,
retención, incontinencia, tenesmo vesical, edema matinal en cara.
12. Gineco-obstétrico: ciclos menstruales, dismenorrea, polimenorrea,
amenorrea.
13. Venéreos: enfermedades de transmisión sexual, riesgo de exposición al
sida, secreciones uretrales, leucorrea, ultimas serologías.
14. Endocrino: aumento o disminución de peso, inicio de la pubertad,
hirsutismo, agrandamiento de las extremidades, poliuria, polidipsia,
cifras de ultimas glicemias, intolerancia al calor, intolerancia al frio.
15. Locomotor: dolor articular, mono o poli articular, claudicación
intermitente.
16. Neuromuscular y neuropsiquiátrico: cefalea, insomnio, vértigos,
sincopes, lipotimias, amnesia, afasia, desorientación, paresias, parálisis,
parestesias, temblor, alteraciones de la marcha, desorientación, perdida
del conocimiento, trastornos de la sensibilidad, temperamento,
cooperación.
17. Piel y anexos: Erupciones, prurito, caída del cabello, hipertricosis,
sudoración excesiva, cambios de las uñas.

ANTECEDENTES PERSONALES
- Patológicos: enfermedades pasadas, procure precisar fechas, duración y
complicaciones.
- Quirúrgicos: donde fue practicada, resultado histopatológico, si hubo
complicaciones.
- Alérgicos: al ambiente, al polvo, a fármacos, comidas.
- Traumáticos: fracturas, caídas, heridas con consecuencia o
complicaciones.
- Transfusionales: fechas y cantidades transfundidas. Reacciones
- Familiares: causa de muerte de familiares. Edades al fallecer. Presencia
de enfermedades con tendencia familiar o hereditaria( hipertensión,
diabetes, cardiopatías, cáncer, gota, asma, epilepsia, suicidios)
- Psicobiologicos: tabaquismo, alcoholismo, chimoicos, cafeicos, drogas
de abuso. Nivel de instrucción: analfabeta o no. Estado económico,
solitario, introvertido, extrovertido, tímido, agresivo.
- Gineco-obstétricos: menarquia, primera relación sexual, compañeros
sexuales, gestas, paridad, abortos, uso de métodos anticonceptivos,
terapia de reemplazo hormonal.
- Epidemiológico: características de la vivienda(rural o urbana, techo,
paredes, piso, baños, numero de habitantes, agua potable, electricidad,
cocina a gas o con leña, animales, criaderos, productos tóxicos,
fumigaciones).

EXAMEN FISICO

- Consta de cuatro grandes elementos: inspección, palpación,


auscultación, percusión.
- Las exploraciones mas cuidadosas y detalladas deberán hacerse en el
aparato que se sospecha enfermo de acuerdo con el interrogatorio.
- Una explicación de lo que se va a hacer ayuda a contar con una mejor
colaboración.
- Signos vitales: frecuencia cardiaca, tensión arterial, frecuencia
respiratoria, peso, temperatura, pulsos,
- Condiciones generales: buena , regular o mala, estado de hidrtacion y de
conciencia
- Ganglios linfáticos: localización , tamaño , consistencia, movilidad
- Piel y faneras: textura, humedad, temperatura, pigmentación,
alteraciones troficas de las uñas.
- Cráneo: forma del cráneo, dolor local a la presión, alopecia o dermatitis
seborreica.
- Ojos: observe si hay nistagmos, campimetría, reflejos pupilares a la luz
y acomodación, ptosis o edema en parpados, ictericia, fondo de ojo.
- Oídos: tofos, observar si hay secreciones, si esta obstruido, a la
otoscopia examine el tímpano, si hay dolor en trago u apófisis
mastoides.
- Nariz: observar si el tabique esta desviado y la mucosa. si hay dolor en
senos paranasales.
- Boca: observar si hay halitosis, cianosis, herpes, caries, prótesis,
leucoplasia, grado de humedad de la mucosa.
- Cuello: examine la movilidad del cuello, vea si hay masas, pulsaciones
anormales, examine la tiroides, si hay adenopatías, si hay ingurgitación
yugular a 45 grados y examine las características del pulso yugular.
- Tórax y pulmones: observar lo dos hemitorax para apreciar su simetría,
percuta simétricamente el tórax, explore las vibraciones bocales de
forma simétrica, a la auscultación observe el carácter de los ruidos
respiratorios y de los sonidos producidos por la voz; defina si esta en
presencia de una respiración vesicular o bronquial (soplo tubarico),o de
sibilancias, roncus, estertores.
- Corazón: localice el sitio del ápex; palpe el área precordial en busca de
fremitos o sensación de galope. Ausculte ordenadamente los focos de
auscultación, determinar si hay soplos, desdoblamientos o presencia de
tercero y cuarto ruido. Mencione si los latidos son rítmicos o arrítmicos.
- Senos: inspección, palpación.
- Abdomen: inspección, cicatrices, circulación colateral, a la percusión
vea como esta distribuida las áreas de sonoridad y matidez; a la
palpación observe si hay contractura de la pared, localizada,
generalizada, abdomen en tabla, explore los riñones y vea si hay masas
que hagan contacto lumbar .Busque la presencia de hernias, palpe las
ingles, en busca de ganglios, determine la intensidad del pulso femoral.
- Examen genital: hombre, testículos, lesiones en pene, examen de
escroto. Mujer, vulva, himen, vagina (flujo, estado de la mucosa)
prolapsos. Tacto vaginal, estado del cervix.
- Tacto retal: estado del ano, fisuras, hemorroides, fístulas, presencia de
masas, exploración de la próstata.
- Extremidades: Busque si hay dolor, deformación de articulaciones,
edemas, pulsaciones arteriales, dedos hipocráticos, temblor,
ulceraciones, varices en los miembros inferiores.
- Neuromuscular: estado de conciencia, signos meníngeos, exploración
de la fuerza muscular, los reflejos, la marcha, la coordinación y la
sensibilidad. Observe si hay movimientos involuntarios (corea, temblor,
atetosis, tics).

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

- Se elabora en base a la anmnesis, examen físico. Se puede dar un


diagnostico sindromatico y etiológico.

PLAN DE ESTUDIO Y TRATAMIENTO

- No olvide mencionar cuales exámenes se consideran necesarios para


confirmar el diagnostico o para valorar el estado fisiopatologico del
paciente.
- Luego debe esbozar las distintas clases de tratamiento ( dietético ,
medicamentoso, psicológico, profiláctico, de rehabilitación) que se
impone iniciar en el paciente con base en la hipótesis diagnósticas
planteadas.

FIRMA Y SELLO

BIBLIOGRAFIA
1. Surós A. Semiologia médica y técnica exploratoria, 8 edición;
generalidades 2001,p:5-21
2. Cediel R, semiologia medica, 4 edición; La historia clínica, 1996,P:
1-22