SEMIOLOGIA HISTORIA CLINICA

1. INTERROGATORIO • • • • Primer acto medico que conduce al diagnostico Contacto interpersonal entre el enfermo y el medico Padilla dice la anamnesis es la base fundamental e insustituible del diagnostico Confidencia-confesión-examen-tratamiento

A. CARACTERISTICAS QUE INTERVIENEN EN LA PRESENCIA DEL PACIENTE EN LA CONSULTA MEDICA Índole de la dolencia .Enfermedades venéreas o psíquicas Costumbre de cada país ¨ Solo o consulta en grupo ¨ Fortaleza de lasos familiares (uno o mas familiares en la consulta suele suceder en zona rural donde el sentido de clan pesa tanto) B .DIRECTRICES QUE CONDICIONAN EL INTERROGATORIO - Dejar que el enfermo exponga libremente sus molestias, mientras el medico le realiza un análisis observacional a su expresión corporal , léxico y nivel intelectual - Intervención del medico ante un paciente poco explicito. El paciente se detiene y el medico le realiza un interrogatorio dirigido - Escuchar con atención e impasibilidad benévola. saber escuchar con bondad al que sufre es, en parte, aliviarlo(cabanis) - Es de muy mal efecto reiterar preguntas ya contestadas, hojear papeles de la mesa, acudir a llamadas telefónicas , por cuando esto significa falta de atención - Al escuchar al enfermo hay que hacerlo sin prisas, con detención ,el tiempo que se empleara nunca será perdido - El medico se sentara frente al enfermo y escuchara su relato mirándole a la cara, sin mostrar impaciencia ¨ el medico debe saber escuchar, no oír. - Errores de nuestros tiempos: muchos enfermos y pocos médicos en los centros de urgencia de policlínicas o dispensarios. Por el afán de atender a todos, no realizan un buen interrogatorio y solicita numerosas pruebas complementarias, que la mayoría de veces eran innecesarias. - El medico siempre debe esforzarse por hace preguntas neutras, que no dirijan las respuesta. - Si un paciente ve que el medico descuida su apariencia personal, fácilmente puede concluir que es descuidado en todo, incluyendo sus diagnósticos y tratamientos. - Hacer preguntas con orden lógico y con un lenguaje que se iguale con el del paciente que esta al frente .Vale mas preguntar por la ¨ boca del estomago ¨ que por el epigastrio - Siempre la anamnesis debe ir orientada al diagnostico. Omitiendo detalles sin importancia como lo que dijo la vecina, el chaman, el terapeuta empírico, o amigos afines. A estos pacientes de una forma sutil, sin brusquedades se les debe orientar rápidamente el interrogatorio.

El interrogatorio debe continuar durante el examen físico (interrogatorio visceral) sirve para ampliar ciertos datos de dolor. frecuencia de aparición y fenómenos asociados. . su manera de aparición (brusca o insidiosa) y la forma como han evolucionado . cosas que lo agravan y las que lo alivian. ¿cree usted que el cambio de algunos . la actuación del medico puede ir paulatinamente sugiriendo la verdad. .Después que el paciente haya terminado su narración espontánea el medico intervendrá para orientar la entrevista haciendo las preguntas pertinentes que le permitan completar lo que considere necesario.- - Decirle al paciente la verdad. duración progreso. . . . El medico debe dar siempre sensación de seguridad. “La capacidad de hacer sentir el paciente que usted se interesa por él como persona y no como un simple enfermo.Es importante hacer unas preguntas al tenor de las siguientes: ¿ tiene algunos temores con relación a su enfermedad?.) no habían sido aportados anamnesis. o una verdad a medias.Calificar lo síntomas en términos de severidad. no traslucir pesimismo. duración. Ejemplo. ni revelar en sus facciones nada que pueda alarmar al enfermo o a sus familiares.Detalles referentes a la queja principal anotando el momento en que aparecieron los síntomas. nauseas. irradiación.La aparición de los síntomas debe hacerse de forma cronológica. será la clave de muchos de sus éxitos” DATOS DE IDENTIFICACION Nombre del paciente Sexo raza Edad Estado civil Ocupación Lugar de origen Procedencia Religión MOTIVO DE CONSULTA (Quejas principales) Puede anotarse con las palabras del paciente. etc. es mejor hacerlo ejemplo “perdí las ganas de comer” se traduce como anorexia. sin suprimir del todo las esperanzas. pero si esas palabras se pueden traducir a un lenguaje técnico. ENFERMEDAD ACTUAL .Aproche el silencio durante la consulta para revisar sus notas con miras a hacer la recapitulación de la enfermedad actual y nuevas preguntas si son necesarias.Hay que acostumbrarse a desarrollar retentiva de gran parte de los detalles para más tarde ponerlos por escrito. precise su localización. limitación de la movilidad articular. si el paciente se queja de dolor.

adinamia. epistaxis. hematuria. vomito. ulceraciones en la lengua. paresias. - . lipotimias. Neuromuscular y neuropsiquiátrico: cefalea. visión borrosa 3. leucorrea. vértigos. secreción por el pezón ultima mamografía. secreciones uretrales.sensación de vértigo 4. 12. 10. 16. 5.aspectos de su vida influirán favorablemente sobre la mejoría de su enfermedad? Posterior a esas preguntas si el medico ha logrado esperar confianza. anorexia. Boca: dolor dentario. tinitus (zumbidos). amnesia. trastornos de la visión. 8. parálisis. galactorrea. prurito rectal. caries dentales. ictericia. estreñimiento . dolor. adenopatías. polaquiuria. pirosis. muchas veces. poliuria. dolor toráxico. halitosis(mal aliento) 6. Genitourinario: dolor lumbar. insomnio. escalofríos. dolor retroesternal. pérdida de peso. 15. ortopnea. nauseas. Síntomas generales: fiebre. lagrimeo 2. amenorrea. intolerancia al frio. xerostomia (sequedad de la boca). Cuello: dolor. desorientación. disfagia. disfagia. mono o poli articular. diplopía (visión doble) fotofobia. flatulencia. agrandamiento de las extremidades. tenesmo. diarrea. sincopes. Oídos : agudeza auditiva. el paciente proporciona. disuria. Si hay hospitalizaciones que tienen que ver con la enfermedad actual . 14. deben anotarse bajo la epígrafe de “enfermedad actual” encabezando toda la descripción con el resumen de esas hospitalizaciones . tenesmo vesical. expectoración (cantidad. información adicional que puede ser útil para firma normas de manejo. Mamas: dolor (mastodinia) masas. ultimas serologías. polidipsia. color) sibilancias. 11. hirsutismo. dolor abdominal. 13. claudicación intermitente. Endocrino: aumento o disminución de peso. agrandamiento de la tiroides. insomnio. 9. edema matinal en cara. Gineco-obstétrico: ciclos menstruales. Locomotor: dolor articular. Garganta: dolor de faringe. polimenorrea. afasia. característica. riesgo de exposición al sida. 7. intolerancia al calor. Nariz: obstrucción. REVISION POR SISTEMAS “Examen funcional” Es pasar una revista sobre el funcionamiento de otros órganos y sistemas (especialmente sobre aquellos a que el paciente no hizo referencia al narrar su enfermedad actual). numero de resfriados al año. Venéreos: enfermedades de transmisión sexual. Cabeza : cefalea . para luego referir lo que ocurrió en el intervalo entre la salida del hospital y la actual consulta. astenia. Gastrointestinal: Apetito. 1. palpitaciones. melenas. perdida del gusto. proporcionando una visión global sobre la salud general del paciente. eructos frecuentes.hematemesis. perdida del olfato. pujo. retención. disfonía. es importante indagar si se ha hecho radiografías y ekg anteriores y cual ha sido su resultado. Cardiorrespiratorio: Tos. poliuria. dismenorrea. incontinencia. inicio de la pubertad. Ojos : agudeza visual. cifras de ultimas glicemias.

fondo de ojo. abortos.Epidemiológico: características de la vivienda(rural o urbana. peso. alopecia o dermatitis seborreica. caída del cabello. cardiopatías. Estado económico.Patológicos: enfermedades pasadas. movilidad Piel y faneras: textura. chimoicos. . introvertido. comidas. Ojos: observe si hay nistagmos. al polvo.Quirúrgicos: donde fue practicada. agua potable. Una explicación de lo que se va a hacer ayuda a contar con una mejor colaboración. temperatura. temblor. auscultación. temperamento. agresivo. asma. desorientación. pigmentación. EXAMEN FISICO Consta de cuatro grandes elementos: inspección. numero de habitantes. cáncer. sudoración excesiva. fumigaciones). resultado histopatológico. reflejos pupilares a la luz y acomodación. ictericia. piso. estado de hidrtacion y de conciencia Ganglios linfáticos: localización . drogas de abuso. regular o mala. paredes. campimetría. consistencia. caídas. cafeicos. trastornos de la sensibilidad. . gestas. alteraciones troficas de las uñas. compañeros sexuales. Condiciones generales: buena .Psicobiologicos: tabaquismo.Gineco-obstétricos: menarquia. animales.Transfusionales: fechas y cantidades transfundidas. . . criaderos. ANTECEDENTES PERSONALES . dolor local a la presión.Traumáticos: fracturas. cooperación. Piel y anexos: Erupciones. Signos vitales: frecuencia cardiaca. palpación. si hubo complicaciones.Familiares: causa de muerte de familiares. Edades al fallecer. cambios de las uñas. paridad. alteraciones de la marcha. Reacciones . Presencia de enfermedades con tendencia familiar o hereditaria( hipertensión. . alcoholismo. a fármacos. Las exploraciones mas cuidadosas y detalladas deberán hacerse en el aparato que se sospecha enfermo de acuerdo con el interrogatorio. ptosis o edema en parpados. temperatura.parestesias. suicidios) . epilepsia. Cráneo: forma del cráneo. tímido. humedad. heridas con consecuencia o complicaciones. uso de métodos anticonceptivos. terapia de reemplazo hormonal. primera relación sexual. hipertricosis. prurito. tamaño . . duración y complicaciones. cocina a gas o con leña. gota. frecuencia respiratoria. electricidad. pulsos. productos tóxicos. perdida del conocimiento. 17. diabetes. solitario. procure precisar fechas. extrovertido. tensión arterial. .Alérgicos: al ambiente. techo. percusión. baños. Nivel de instrucción: analfabeta o no.

lesiones en pene. a la otoscopia examine el tímpano. si esta obstruido. cicatrices. palpe las ingles. palpación. deformación de articulaciones. fisuras. Examen genital: hombre. exploración de la próstata. Neuromuscular: estado de conciencia. pulsaciones anormales. herpes. dedos hipocráticos. estado de la mucosa) prolapsos. a la palpación observe si hay contractura de la pared. determinar si hay soplos. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA Se elabora en base a la anmnesis. edemas. determine la intensidad del pulso femoral. Tórax y pulmones: observar lo dos hemitorax para apreciar su simetría. fístulas. explore las vibraciones bocales de forma simétrica. Tacto retal: estado del ano.o de sibilancias. Senos: inspección. signos meníngeos. vea si hay masas. temblor. si hay adenopatías. testículos. estertores. varices en los miembros inferiores. abdomen en tabla. grado de humedad de la mucosa. defina si esta en presencia de una respiración vesicular o bronquial (soplo tubarico). Se puede dar un diagnostico sindromatico y etiológico. si hay dolor en trago u apófisis mastoides. vulva. prótesis. generalizada. Ausculte ordenadamente los focos de auscultación. explore los riñones y vea si hay masas que hagan contacto lumbar . los reflejos. tics). examen de escroto. localizada. hemorroides. Tacto vaginal. PLAN DE ESTUDIO Y TRATAMIENTO No olvide mencionar cuales exámenes se consideran necesarios para confirmar el diagnostico o para valorar el estado fisiopatologico del paciente. leucoplasia. pulsaciones arteriales. circulación colateral. himen. vagina (flujo. a la percusión vea como esta distribuida las áreas de sonoridad y matidez. . examen físico. a la auscultación observe el carácter de los ruidos respiratorios y de los sonidos producidos por la voz. desdoblamientos o presencia de tercero y cuarto ruido. examine la tiroides. si hay dolor en senos paranasales. Mencione si los latidos son rítmicos o arrítmicos. Corazón: localice el sitio del ápex. presencia de masas. roncus. caries. la marcha. Nariz: observar si el tabique esta desviado y la mucosa. Boca: observar si hay halitosis. Mujer. estado del cervix. la coordinación y la sensibilidad. ulceraciones.- - - - - - - - Oídos: tofos. Observe si hay movimientos involuntarios (corea. Extremidades: Busque si hay dolor.Busque la presencia de hernias. Cuello: examine la movilidad del cuello. atetosis. temblor. percuta simétricamente el tórax. palpe el área precordial en busca de fremitos o sensación de galope. cianosis. si hay ingurgitación yugular a 45 grados y examine las características del pulso yugular. Abdomen: inspección. exploración de la fuerza muscular. en busca de ganglios. observar si hay secreciones.

8 edición.- Luego debe esbozar las distintas clases de tratamiento ( dietético . Semiologia médica y técnica exploratoria.p:5-21 2. Surós A. semiologia medica. 1996. FIRMA Y SELLO BIBLIOGRAFIA 1. 4 edición. generalidades 2001. medicamentoso. profiláctico. Cediel R. psicológico.P: 1-22 . La historia clínica. de rehabilitación) que se impone iniciar en el paciente con base en la hipótesis diagnósticas planteadas.

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