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SNC (Semiotecnia del Sistema Nervioso)

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Semiología Elemental
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SISTEMA NERVIOSO (Semiología) EXAMEN MENTAL

1. 2. 3. 4. 5. 6. Conciencia y Atención Memoria Capacidad de abstracción y Juicio Funciones encefálicas superiores (lenguaje, etc.) Personalidad y Humor Pseudopercepciones y delirio

EXAMEN FISICO GENERAL:

 FACIES: Es la descripción de la cara (expresión fisonómica) del paciente tomando como parámetros su color, su
expresión y su configuración. Recordar que en la historia clínica se la expresa como Compuesta o Descompuesta. Una Facies Compuesta (normal) presenta un color racial, expresión atenta y configuración simétrica. En tanto la Facies descompuestas puede presentar alteraciones en el color, expresión y configuración. Las alteraciones en la fisonomía del paciente con afecciones neurológicas son variadas, las mas características son : ♦ Facies Asimétrica (de la parálisis facial): Determinada por parálisis unilateral del Nervio Facial; en general, la mitad de la cara afectada aparece lisa (sin arrugas) y parece más grande que la mitad sana; la hendidura palpebral del lado paralizado se presenta más abierta que la del lado sano (logoftalmia); hay lagrimeo (epifora); la comisura labial se desvía hacia el lado sano. ♦ Facies Parkinsoniana (en jugador de Poker): Su rasgo mas saliente es su inexpresividad (el paciente carece de mímica), su mirada es fija (parpadea en raras ocasiones), la piel se halla lustrosa, la boca entreabierta y por una de sus comisuras labiales fluye saliva. Se la observa en la Enfermedad de Parkinson, parkinsonismo postencefálico, etc. ♦ Facies Pseudobulbar: Se caracteriza por un rostro inexpresivo, que sin motivo justificado, presenta crisis bruscas de risa o llanto bruscos. ♦ Facies Encefálica: Se caracteriza por un semblante de aspecto somnoliento y estuporoso. El paciente presenta los ojos abiertos como mostrando sorpresa. Se la observa en la Encefalitis letárgicas de Von Ecónomo – Cruchet y encefalitis de otro origen. ♦ Facies del Tétanos (de la Risa Sardónica o del Espasmo Cínico) : En ella podemos ver arrugas en la frente y en los ángulos externos de los ojos; elevación de las cejas y de las alas de la nariz Confiriéndole a la parte superior de la cara una expresión de dolor); la boca está entreabierta con las comisuras labiales se hallan hacia arriba y afuera (como una especie de risa fija). Seda en el tétanos ♦ Facies de Hutchinson, Miasténica o de la Mirada de Astrónomo: (Hay parálisis de los músculos oculares) Se caracteriza por ptosis uni o bipalpebral; para poder ver el paciente lleva la cabeza hacia atrás. Se da en Miastenia Gravis, Oftalmoplejía Nuclear Progresiva ♦ Facies de Claude Bernard – Horner: (Se debe a parálisis del simpático cervical). Se caracteriza por Enoftalmía del lado de la parálisis (vale decir, hay disminución de la hendidura palpebral, reducción de la pupila o miosis y congestión de la conjuntiva). Se da en el Síndrome de Claude Bernard – Horner. ♦ Facies Hemiatrófica: (hay atrofia de Piel, Músculos y Huesos de la mitad de la cara) Se caracteriza porque la mitad de la cara afectada es más pequeña que la otra. Se da en la Enfermedad de Romberg. ♦ Facies Hemi – Hipertrófica: (hay una hipertrofia de piel, muscular y ósea de la mitad de la cara). Se caracteriza porque la mitad de la cara aparece más grande que la otra . Se da en la Enfermedad de Friedreich – Mongomery.

 ACTITUD y POSTURA: En las enfermedades neurológicas pueden observarse actitudes características en la posición
adoptada por el paciente (decúbitos o bipedestación). Los Decúbitos pueden ser: Decúbito Dorsal Pasivo (sujeto en coma, cuadripléjicos); Decúbito Dorsal Activo Obligado (pacientes hemipléjicos, parapléjicos, meningíticos, tetánicos, intoxicados con estricnina); Decúbito Dorsal Activo Indiferente, etc. ⇒ Actitud en Gatillo de Fusil: (En la meningitis) El enfermo se encuentra en decúbito lateral, en posición fetal (miembros inferiores flexionados, cabeza flexionada sobre el tronco; recordando la forma del gatillo de una escopeta). A veces existe una fotofobia que obliga al paciente a mirar al lado contrario al que proviene la luz. ⇒ Actitud Atáxica: el enfermo se sostiene con las piernas bien abiertas y el cuerpo oscilante. ⇒ Actitud Parkinsoniana: El paciente una flexión de cabeza y tronco, acompañada de temblores gruesos y Facies parkinsoniana. ⇒ Opistótonos: Extensión forzada de la cabeza y del tronco (formando un arco de concavidad posterior debido a la contractura de los músculos extensores de la columna). ⇒ Emprostótonos: Ocurre lo contrario a lo anterior, el arco que describe el cuerpo es de concavidad anterior ⇒ Pleurotótonos: Cuando el arco que describe el cuerpo es de concavidad lateral. ⇒ Ortotótonos: Hay rigidez tanto anterior como posterior (el cuerpo está rígido y en posición recta) ⇒ Actitud Ictal: El paciente está inmóvil, con desviación conjugada de la cabeza y de ojos; además hay facies de fumador de pipa.

⇒ Actitud miopática: El paciente se halla con las piernas separadas, con una lordosis lumbar acentuada y abdomen ⇒
prominente. Actitud Coreica: El Paciente se mueve continua y desordenadamente

 MARCHA : Es un acto reflejo que necesita aprendizaje y maduración  Marcha Espástica o de Todd (Helicópoda o de Guadaña) = Para marchar el sujeto realiza un movimiento de
circunducción (como una guadaña) con el miembro inferior afectado, arrastrando la parte externa del pie; al mismo tiempo su miembro superior afectado se halla pegado al cuerpo (con el pulgar aprisionado por los dedos y el antebrazo flexionado sobre el brazo. Se da en los pacientes recuperados de una hemiplejía (debido a lesión de la vía piramidal ya sea por trombosis o hemorragia. Hay una variante especial de este tipo de marcha y se da cuando se presenta una paraplejía familiar congénita o enfermedad de Little esta marcha se caracteriza porque el paciente el paciente cruza una rodilla por delante de la otra (como un movimiento de tijera Marcha Parética = Es insegura, a pequeños pasos, arrastrando los pies (como si recién aprendiera a caminar) Se la observa en Alteraciones del SNP, cuando hay Radiculitis, polineuritis (sobre todo en alcohólicos, diabéticos o intoxicados); parálisis del ciático poplíteo ext. que inerva los músculos extensores (en este caso el pie cuelga y al marchar el paciente eleva mucho el miembro y deja caer el pie con la punta, como un caballo de paso). Marcha o Festinante = (en enfermedad de Parkinson). El cuerpo del sujeto se inclina hacia delante, los miembros superiores se adosan al tórax y presentan el clásico temblor (no hay movimientos de braceo), con sus miembros inferiores realiza pasos pequeños y por momentos acelera (apresura el paso) como buscando el centro de gravedad. Marcha del Payaso = (en Corea de Sydenham, de naturaleza reumática o en la Corea de Huntington, de nacimiento). El paciente, al marchar tropieza con sus miembros inferiores, a la vez que realiza muecas y con sus miembros superiores ejecutan movimientos desordenados. Marcha Atáxica: • Marcha del Tabético o Talonenante: (En el Tabes Dorsal, en la sífilis). El paciente al marchar lleva el cuerpo inclinado hacia delante, mirando el piso (pues sus ojos son sus muletas, apenas los cierra se cae); eleva exageradamente los miembros inferiores y los deja caer por el talón (taloneando, pues le falta información de la sensibilidad periférica). • Marcha de Babinsky o de Estrella: (En síndromes laberínticos). Al caminar el paciente se desvía hacia el lado del laberinto afectado. Si le vendamos los ojos o los cierra al marchar 10 pasos hacia delante o hacia atrás por las desviaciones que realiza durante la marcha, al unirle trayecto que describe se dibuja la Estrella de Babinsky • Marcha del Ebrio o Cerebelosa: (En síndromes cerebeloso, por tumor o abscesos). Se trata de una marcha incoordinada en zig – zag Marcha del Sapo = (en Distrofias Musculares) El paciente no puede mantenerse erguido y para marchar se ayuda con los miembros superiores (avanza en cuclillas, asentando sus manos en el piso).

  

MOTILIDAD:
Para estudiar la misma debemos conocer la Vía Motriz Voluntaria Piramidal. Esta comienza en la corteza motora (área 4 de Brodman o circunvolución prerrolándica) en las células piramidales de Best (1ra Neurona o Neurona Piramidal), desde ellas parten los axones que convergen en la Cápsula Interna para luego ir en busca de la 2da Neurona o Neurona Periférica. Es importante destacar que a nivel de dicha Cápsula distinguiremos 2 grupos de fibras, según el trayecto que sigan: 1) Las que conforman el Haz Geniculado : Sus fibras pasan por la Rodilla y Brazo Post. de la Cápsula Int., llevando la información de la corteza hacia los Núcleos Motores de los pares craneales del lado contralateral al origen del haz (2da Neurona o Neurona Periférica. (Se agota a nivel del Bulbo Raquídeo). La motilidad voluntaria de la cabeza, cara, ojos, lengua y parte del cuello dependen de estás fibras.

2)

Las que conforman el Haz Piramidal propiamente dicho: Sus fibras desciende desde la corteza por el Brazo Posterior de la Cápsula Interna; a nivel de los pedúnculos cerebrales ocupan la zona externa. Cuando llegan a la Protuberancia Anular se distribuyen por la zona anterior, donde son disgregadas por las fibras pontinas que van hacia el cerebelo por el pedúnculo cerebeloso medio (llevando la información hacia el cerebelo desde los núcleos motores del puente y corteza cerebral para que el cerebelo coordine los movimientos). Cabe destacar que al llegar a la parte inferior del Bulbo Raquídeo; parte de las fibras del haz piramidal cruzan hacia el lado contralateral a su origen (decusación de las pirámides) denominándose Haz Piramidal Cruzado, el cual termina en la 2da Neurona Motora (ubicada en los núcleos motores del Asta Anterior de la Médula). Por otro lado, un 2do grupo de fibras, llamado Haz Piramidal Directo, (desciende por la médula espinal sin decusar al lado opuesto) se introduce por el cordón anterior de la medula y luego hace sinapsis con los Núcleos Motores Medulares del mismo lado al de su origen (2da neurona). Es importante tener en cuenta que el Haz Piramidal Directo carece de importancia fisiológica.

Exploración de la Motilidad: Comprende Motilidad activa Voluntaria y Fuerza Muscular; Motilidad Pasiva o Estática; Reflejos; Taxia (motilidad Coordinada) y Motilidad Automática y Asociada y Praxia

 MOTILIDAD ACTIVA O VOLUNTARIA: Es la motilidad que realiza el sujeto por su propia voluntad. Se la explora ordenándole al paciente que realice:  Grandes Movimientos Corporales = Por ejemplo se le ordena que se levante de la cama, que marche, etc. Movimientos Específicos para cada Grupo Muscular = Comenzar por la Cabeza y el Cuello (se le ordena que la flexione, que la extienda, que realice movimientos de lateralaidad). Luego se prosigue con el miembro superior y sus distintos segmentos (ordenar que flexione, que extienda que separe del cuerpo, que aproxime al cuerpo, que realice circunducción, que realice pronación, que realice supinación, etc). Proseguir con el tronco (ordenar que lo flexione, que lo extienda, que lateralice, etc) y finalmente exploramos los miembros inferiores y sus segmentos (ordenar que flexione, que extienda que separe del cuerpo, que aproxime al cuerpo, que realice circunducción, que realice pronación, que realice supinación, etc.). Si el paciente no puede realizar alguno de los movimientos que se le ordenaron, antes de sacar una conclusión deberemos determinar si el paciente no presenta algún trastorno ósteo–artro–muscular (fractura, artritis, artrosis, anquilosis, atrofia muscular, etc) o algún tipo de lesión (procesos inflamatorios, procesos supurativos, etc.) que impidan mover el miembro, hecho que se debe designar como Impotencia Funcional. Descartado esto, podemos pensar en una lesión neurológica y debemos discriminar entre Parálisis y Paresia mediante las Maniobras de Mingazzini y de Barre.   MINGAZZINI para Miembros Inf.: Paciente acostado en decúbito dorsal. Se le pide que entrecruce los brazos sobre el tórax y
se le ordena que eleve ambos miembros inferiores dejando levemente separadas y flexionadas las rodillas (de manera que no contacten entre sí). Se le pide al sujeto que mantenga esa actitud y que cierre los ojos. Normalmente, por efecto de la fatiga, ambos miembros caen simultáneamente, determinando Mingazzini negativo; pero la maniobra será positiva si uno de los miembros inferiores cae en forma anticipada y precoz con respecto al otro, esto es un signo de paresia.

 MINGAZZINI PARA BRAZOS: Se procede de manera similar a la anterior pero con el Paciente Sentado o de Pie. Se le ordena
que extienda los brazos hacia el frente y que mantenga la actitud. Luego se le pide que cierre los ojos y esperamos a que se manifieste la fatiga o la positividad de la maniobra (tiene la misma interpretación que Mingazzini para piernas).

 MANIOBRA DE BARRE: Paciente Acostado en Decúbito Ventral. Se le ordena que flexione el Miembro Inferior en ángulo
recto (entre pierna y muslo); seguidamente le solicitamos que mantenga la actitud. La caída anticipada de uno de los miembros será un signo de paresia. Si la maniobra deja dudas la sensibilizamos pidiéndole que intente tocarse las nalgas con el talón del pié y que mantenga la posición, el miembro patético relizará la maniobra con mayor lentitud y caerá antes que la sana.

Alteraciones de la Motilidad: a) Paresia = Es la disminución de la motilidad voluntaria que se objetiviza por la disminución de la fuerza muscular; se considera un grado menor de parálisis b) Parálisis = Es la Abolición de los movimientos voluntarios. Las Parálisis se clasifican: Miopática: Cuando la lesión está en el músculo ► Según su etiología Nerviosa: Cuando la lesión se halla en la vía piramidal (1ra o 2da neurona) Parálisis Central (de la 1ra Neurona)
Afecta sectores musculares extensos 1ra Etapa : - Parálisis Fláccida (con hipotonía o Atonía) - Arreflexia Osteotendinosa - Reflejo cutáneo abdominal Disminuido - Signo de Babinsky (+) - No hay Atrofia, con el tiempo aparece hipotrofia por la inactividad - No hay reacciones de degeneración en el electromiograma. 2da Etapa : - Presencia de Hipertonía - Hiperreflexia Osteotendinosa - Abolición de Reflejo Cutáneo – Abdominal - Signo de Babinsky (+) y Sucedáneos (Shaffer, Gordon y Openheim) - Hay Clonus y Sincinesias - No hay reacciones de degeneración eléctricas

Parálisis Periférica (de la 2da Neurona)
Afecta grupos musculares aislados - Presentan Hipotonía Muscular (Flaccidez) - Arreflexia Osteotendinosa - Reflejo Cutáneo – Abdominal Conservado - No hay Signo de Babinsky - Con el tiempo aparece Atrofia y Trastornos Tróficos. - No hay Clonus ni Sincinesias - Hay Reacciones Eléctricas de Degeneración en el electromiograma.

► Según su localización en el SNC

- Directa = (Hemiplejía) - Alterna: (Hemiplejía + Parálisis de 1 o varios Pares Craneales) Peduncular Protuberancial

Bulbar ► Según su localización Topográfica: ⇒ Monoplejía = Parálisis que se limita a un miembro ⇒ Diplejía = Parálisis de 2 partes simétricas del cuerpo (ambos miembros superiores) ⇒ Hemiplejía = Parálisis limitada al mitad del cuerpo ⇒ Paraplejía = Parálisis que afecta ambos miembros inferiores ⇒ Cuadriplejía = Parálisis que afecta los 4 miembros

 FUERZA MUSCULAR: La estudiamos evaluando grupos musculares distales y proximales  Evaluación de la Fuerza Muscular Distal: Se explora ordenando al paciente que realice los movimientos que
ejecutó durante la exploración de la motilidad activa, pero ahora el explorador se opondrá a los movimientos que realiza el sujeto con cada orden. Se debe evaluar en forma simétrica.

 Evaluación de la Fuerza Muscular Proximal: al paciente colocado en decúbito dorsal se le pide que entrecruce sus
brazos sobre el tórax y que intente sentarse (evalúa la cintura escapular). Con el paciente sentado y con los brazos entrecruzados sobre el tórax le pedimos que intente ponerse de pie (evaluando la cintura pelviana). Si cualquiera de las maniobras detectaran una paresia habrá que establecer el grado de compromiso que involucra; para ello utilizamos la siguiente escala: Grado Respuesta a la Orden de Paresia Grado 0 Al pedirle que ejecute un movimiento no puede; hay parálisis total Grado 1 Al Pedirle que realice un movimiento solamente se observan contracciones musculares pero sin que produzcan el movimiento Grado 2 Al Pedirle que realice un movimiento y que eleve el miembro se observa un movimiento mínimo pero no consigue vencer la fuerza de gravedad. Al Pedirle que realice un movimiento y que eleve el miembro, vemos que Grado 3 consigue realizar el movimiento y vence débilmente la fuerza de gravedad pero si el explorador realiza oposición no la logrará vencer. Al Pedirle que realice un movimiento y que eleve el miembro, vemos que Grado 4 consigue realizar el movimiento y vence la fuerza de gravedad y hasta vence cierta oposición antepuesta por el explorador (pero se percibe que no tiene menor fuerza que el miembro contralateral) Grado 5 Hay Movilidad Normal que vence la fuerza de gravedad y la de oposición del explorador; siendo similar ala del miembro contralateral. (No hay Paresia)  MOTILIDAD PASIVA O ESTÁTICA (TONO MUSCULAR) TONO MUSCULAR: Es el estado de semicontracción de los músculos, que permite al individuo adoptar las más diversas posiciones.
El principal estímulo es el estiramiento muscular, otros estímulos lo dan el Tacto, la presión, el laberinto. • INSPECCION: Observar el relieve de la masa muscular, su simetría y la posición que adoptan los miembros (la inspección corroborarse inmediatamente con la palpación). Cuando hay: - Hipotonía = Falta el relieve de las masas musculares afectadas. - Hipertonía = Las masa musculares afectadas aparecen prominentes y los miembros adoptan una posición de flexión o extensión.

PALPACIÓN: Puede ser explorada mediante compresión digital o mediante pinza digital profunda, buscando apreciar la
consistencia de los músculos. Lo normal es la elasticidad característica del músculo. Las Alteraciones son: a) Hipotonía: el Músculo se palpa Blando y Débil b) Hipertonía: el Músculo se palpa Duro y Firme

MOTILIDAD PASIVA (Propiamente dicha): Ella involucra movimientos provocados por el explorador, que ya fueron
realizados por los diferentes segmentos del cuerpo del paciente durante la exploración de la motilidad activa. Para ello el explorador solicita al sujeto que no se oponga a los movimientos que se le imprimen a sus diferentes segmentos corporales (es conveniente conversarle para distraer su atención). El Explorador deberá estar atento a la amplitud de los movimientos realizados y a la resistencia que se opone a los mismos, de esta manera investigamos el tono muscular. Hay que estar atento a si la movilidad esa afectada por una patología osteoarticular (en la que hay imposibilidad de mover el miembro pasivamente). Cuando hay Hipotonía: Se notará una gran amplitud y una disminución de la resistencia a los movimientos; siendo posible, por ejemplo, hacer contactar el talón con el isquión o apoyar el antebrazo sobre el brazo. Cuando hay Hipertonía: Se notará una limitación en la amplitud de los movimientos y una resistencia involuntaria a los mismos.

Maniobra de André – Thomas: Evalúa la posibilidad de imprimir a determinada articulación de los miembros ciertas
actitudes sin que halla intento de corregirlas o resistirlas (pasividad del miembro).

Estando el paciente en posición de pie lo sujetamos a mano llena por encima de la cintura y le imprimimos movimientos de Rotación de Der. a Izq.; si uno de los miembros superiores está afecta observaremos su oscilación exagerada (ej. Sd Cerebeloso). Hay otras variantes de la maniobra; por ej. tomar el miembro superior del paciente por encima del codo y sacudir el antebrazo Otra manera es con el paciente de pie, le extendemos los miembros superiores y los separamos del cuerpo con una ligera abducción, para luego proyectarselos bruscamente hacia atrás y a dentro; el miembro afectado oscila pendularmente hasta llegar a su posición de reposo. Para los Miembros Inf. se procede manera similar; sólo que el paciente debe estar sentado con las piernas pendulantes. Luego el explorador se las extiende al máximo y las deja caer abruptamente (se interpreta igual que la maniobra para miembros superiores).

 TAXIA: Coordinación de los músculos (agonistas, antagonistas, sinergistas y fijadores) para realizar un movimiento eficaz
ordenado sin un fin determinado, es decir, es la coordinación de movimientos sin una finalidad determinada. Los mecanismos que aseguran la coordinación de movimientos son: Aferentes (Musculatura, Laberinto, Visión,) – Centro regulador (Cerebelo) – Centro Coordinador (Corteza Cerebral + vías de conexión entre Cerebelo, corteza motora y medula espinal). Cualquier lesión que afecte alguno de estos elementos produce alteraciones en la taxia, que se designan como Ataxia. La Ataxia se manifiesta cuando el paciente se pone de pie o intenta marchar (su rasgo saliente es la inseguridad).

Exploración de la Taxia: • Taxia Estática: Se explora con el paciente en posición de bipedestación y mediante la maniobra de Romberg, la cual

pone de manifiesto trastornos sensitivos profundos y alteraciones laberínticas. ⇒ Maniobra de Romberg = Se le ordena al paciente colocarse en posición militar de firme; se observa si el sujeto experimenta o no oscilaciones; a continuación el explorador se coloca cerca de él, colocando sus manos por delante y por detrás del tórax del individuo (sin tocar al paciente) y le ordena que cierre los ojos. Inmediatamente prestamos atención a las oscilaciones, si mantiene el equilibrio, si tiene tendencia a caer hacia un lado (en este ultimo caso debemos estar atentos para sujetarlo, evitando que al caer se lesione). Si tiende a la caída diremos que hay Signo de Romberg positivo.

Maniobra de Romberg Sensibilizada = Consiste en ordenar al enfermo que se pare colocando un pie delante del otro (o bien que haga el 4 con las piernas) y se le ordena cerrar los ojos. El Signo será positivo si observamos que el cuerpo del paciente oscila con tendencia a caer. • Taxia Dinámica: Se explora la ejecución precisa de movimientos con el paciente en decúbito dorsal o en posición de bipedestación. Es muy importante que el explorador explique detalladamente la maniobra su paciente, luego deberá mostrarle como debe hacerla primero con los ojos abiertos y luego con los ojos cerrados. Las maniobras con las que se evalúa la taxia dinámica son:  Prueba Talón – Rodilla: Se le ordena al paciente que con el talón de una pierna toque la rodilla de la otra (se hace un par de veces, primero con los ojos abiertos). Mientras realiza esto se le ordena que cierre los ojos y que continúe con la maniobra. El explorador deberá observar si el individuo presenta dismetría. La maniobra se sensibiliza indicándole al paciente que una vez que tocó la rodilla con el talón, deslice éste por la cara interna de la tibia hasta llegar al maleólo int., si hay una alteración el descenso es zig-zagueante.  Prueba Índice – Nariz: Se le ordena al paciente extender el brazo y separarlo del cuerpo (que lo coloque a la altura del hombro),al tiempo que extiende el dedo índice. A continuación le ordenamos que se toque con el índice la punta de la nariz (varias veces con los ojos abiertos). Mientras realiza esto se le ordena que cierre los ojos y que continúe con la maniobra. El explorador deberá observar si el individuo presenta dismetría.  Prueba Índice – Índice: Se le ordena al paciente extender ambos brazos, separándolos del cuerpo (a la altura del hombro), con los dedos índices extendidos. A continuación le pedimos que ambos índices se toquen por su punta (varias veces con los ojos abiertos). Mientras realiza esto se le ordena que cierre los ojos y que continúe con la maniobra. El explorador deberá observar si el individuo presenta dismetría.  Observación de la Marcha (si es que puede marchar; Ver marcha) Se le pide al paciente que camine a paso rápido, si alteraciones al acelerar la marcha aparecen incoordinaciones Alteraciones de la Taxia:
- Medular = Presenta Signo de Romberg (+), Trastornos sensitivos ♦ Ataxia Central - Laberíntica = Luego de un tiempo aparece Signo de Romberg, acompañado de Vértigo y Acúfenos - Cerebelosa = No presenta Signo de Romberg; se acompaña de Nistagmus y Temblor ♦ Ataxia Periférica =Puede o no presentar Signo de Romberg (+), se acompaña de Arreflexia, Hipotonía y atrofia muscular de miembros inferiores (Ej. Polineuritis)

 PRAXIA: Es la facultad de realizar automáticamente movimientos habituales y simples en forma ordenada con un fin determinado (por ej. peinarse, encender un cigarrillo, abotonarse una camisa y/o quitársela, etc.). Cuando dicha facultad está alterada se denomina APRAXIA. Exploración: Se le ordena al paciente que ejecute ciertos actos como extraer un cigarrillo de su paquete, abrocharse o desabrocharse un botón, atarse o desatarse los cordones de un calzado, encender un fósforo o encendedor, tomar un vaso de agua, persignarse (hacer la señal de la cruz) si es cristiano, colocarse o quitarse una prenda, etc. Si observamos incapacidad o inversión de las etapas para efectuar adecuadamente las maniobras solicitadas diremos que el sujeto presenta apraxia. Las Apraxias se Clasifican en:

• •

Apraxia Motora = El paciente tiene la representación mental precisa y ordenada de los movimientos que comprende la acción a realizar; pero nota que los músculos encargados de realizarla no pueden llevarla a cabo. Si se expresa, el sujeto, refiere: “se lo que tengo que hacer y la forma en que debo hacerlo pero mis músculos no me responden”. Apraxia Ideatoria = Hay una falta de representación mental precisa del acto a realizar. Si el sujeto se expresa diría: “ puedo hacerlo, pero los actos que realizan mis miembros me salen mal, es que no tengo claro exactamente lo que debo hacer”. Apraxia Ideomotriz = Es una combinación de las apraxias anteriores; donde el sujeto ejecuta bien ciertos actos espontáneos pero aquellos actos ordenados no los puede ejecutar.

Estas 2 últimas apraxias son las más comunes y se deben a lesiones en la 1ra y 2da circunvolución temporal, pliegue curvo del hemisferio izq., cuerpo calloso (por tumores y/o hemorragias)  REFLEJOS: Los reflejos en su forma más sencilla (arco reflejo), están constituidos por una vía aferente (que transmite el estímulo),
un centro (que elabora la respuesta) y una vía eferente (que lleva la respuesta). Para que se produzca un reflejo son necesarias ciertas condiciones: que el estímulo sea el adecuado (que alcance el umbral de descarga) que la vía aferente, centro y vía eferente estén indemnes, que haya un lapso de tiempo entre la respuestas y el siguiente estímulo (período refractario) para evitar que haya fatiga; que no esté inhibido por la voluntad o por otro reflejo o por centros superiores.

● Clasificación de los Reflejos:
a) Reflejos Superficiales = Cutáneo – Mucosos: El reflejo más útil es el reflejo cutáneo-plantar, que se desencadena al rozar el borde externo de la planta del pie desde el talón hacia los dedos. Su respuesta extensora (signo de Babinski) es patológica e indica afectación de la vía corticoespinal o piramidal explorada. b) Reflejos Profundos = Osteo – Tendinoso: Se deben explorar el maseterino (N. Trigémino), bicipital (C5), tricipital (C7), rotuliano (L2, L3 y L4), y Aquiliano (L5,S1 y S2), en busca de asimetrías o disminuciones o aumentos de su intensidad (hiporreflexia o arreflexia e hiperreflexia). ● Técnica = El paciente debe estar en la posición adecuada, con la región a explorar desnuda, relajado y distraído. El explorador utilizará para percutir el martillo de reflejos y deberá conocer el lugar a donde aplicará el mismo y la respuesta normal que debe obtenerse. La exploración de los reflejos debe hacerse en forma simétrica (para poder determinar si son patológicos o no)

a) Exploración de los Reflejos Profundos:
REGION REFLEJO SUPERCILIAR CARA NASOPALPEBRAL MASETERINO (Mentoniano) BICIPITAL MIEMBRO SUPERIOR TRICIPITAL ESTILORADIAL (Radio flexor) CUBITOPRONADOR MEDIOPUBINO ROTULIANO (Patelar) MIEMBRO INFERIOR AQUILIANO ZONA DE PERCUSION VIA Y CENTRO 1/3 interno del Arco Vía : Trigemino – Facial Superciliar Centro: en Protubereancia Base de la Nariz Vía : Trigemino – Facial Centro : en Protuberancia Mentón, por debajo del labio Vía : Trigemino - Trigeinferior minal. Centro : en Protuberancia Tendón del Biceps Vía : Centro : C5 Tendón del Triceps (en el Vía : olécranon) Centro : C8 Apófisis Estiloides del Radio Vía : Centro: C6 Apófisis Estiloides del Vía: Cúbito Centro: C7 Sínfisis del Pubis Vía: Centros : D10, D11, D12, L1 y L2 Tendón Rotuliano (por Vía: debajo de la rodilla) Centro: L2 – L3 – L4 Tendón de Aquiles Vía : Centro : L5 – S1 – S2 RESPUESTA NORMAL Contracción del músculo orbicular de los párpados estimulado Contracción de ambos orbiculares de los párpados Cierre de la boca Flexión del antebrazo sobre el brazo Extensión del antebrazo Flexión y supinación de antebrazo, mano y dedos Pronación de la mano y antebrazo Contracción de los Músc. Abdominales y Aductores del Muslo Extensión de la pierna sobre el muslo Extensión del pié

TRONCO

b) Exploración de los Reflejos Superficiales: (Cutáneomucosos)
REGION CARA REFLEJO Corneoconjuntival Palatofaríngeo Cutáneoabdominal Superior ZONA DE PERCUSION Conjuntiva y córnea (con un trozo de algodón o gasa) Pared Post. de la Faringe (con baja lengua) VIA Y CENTRO RESPUESTA NORMAL Vía : Trigémino – Facial Cierre del párpado estimulado y Centro : en protuberancia elevación del Globo Ocular Vía: Glosofaringo (IX) – Contracción del velo del paladar Vagal (X Par) y náuseas Centro: en el Bulbo Vía :

Supraumbilical (con aguja, desde afuera hacia dentro) Centro: D6 y D7

Cutáneoabdominal Medio TRONCO Cutáneoabdominal Inferior Cremasteriano Bulbocavernoso MIEMBRO INFERIOR Cutáneoplantar

A la altura del Ombligo (con Vía: Aguja, desde afuera hacia dentro) Centro: D8 y D9 Infraumbilical (con aguja, desde Vía : afuera hacia dentro) Centro: D10, D11 y D12 Parte sup. de la cara interna del Vía: muslo Centro: L1 y L2 Mucosa del Glande (fricción Vía: suave) Centro: S3 y S4 Planta del pié (tercio externo o Vía : medial), desde el talón hacia los dedos Centro: S1 y S2

Contracción de los músculos abdominales, con desviación del ombligo hacia el lado estimulado

Contracción del cremáster y elevación del testículo homolateral al estimulo Contracción del músculo Bulbocavernoso Flexión de los dedos del pié

● Respuestas Anormales: Signo de Babinsky = (Es un Hecho patológico). Es la Obtención de una Respuesta inversa al reflejo cutáneoplantar normal; es
decir, consiste en la extensión lenta y sostenida del dedo gordo del pie que muchas veces se acompaña de la separación en abanico del resto de los dedos del píe estimulado. Cuando se obtiene el Sg de Babinsky mediante una estimulación diferente, estamos frente a los denominados Sucedáneos. Sucedáneos = Comprenden: a) Openhein: El explorador coloca el pulgar y el índice de la mano derecha a modo de una pinza y frotando la cara anterior de la tibia se obtiene Babinsky. b) Gordon: El Explorador comprime con fuerza los músculos gemelos de la pierna del paciente y obtiene el Babinsky. c) Schafer: El explorador comprime a modo de pinza el tendón de Aquiles obteniendo Babinsky. ● Alteración de los Reflejos: Las alteraciones de los reflejos son la Hiporreflexia, Hiperreflexia y la Arreflexia; que se deben a lesiones en las vías aferentes o eferentes y/o en el centro del reflejo.

 CLONUS: Constituye una importante manifestación del Síndrome Piramidal. Consiste en Contracciones Rítmicas, Involuntarias de
un grupo muscular que se dan cuando se aplica un estímulo brusco y sostenido de distensión tendinosa; Tales contracciones se producirán mientras dure el estímulo (es decir, el clonus verdadero no se agota mientras dura el estímulo; si ello ocurre se trata de un falso clonus).

Sitios de elección para su Obtención: • Clonus de la Mano = (Poco Frecuente). El explorador sostiene el miembro superior del paciente con una mano,

mientras que la otra enfrenta su cara palmar con la del sujeto; a continuación el médico efectúa una brusca hiperextención a la mano del paciente (y la sostiene), pudiendo observar como respuesta movimientos inagotables de flexión y extensión mientras dure el estímulo. • Clonus de la Rótula = Con el paciente en decúbito dorsal y con los miembros inferiores extendidos, el explorador toma la rotula entre el pulgar y el índice de su mano derecha y bruscamente la lleva hacia abajo y sostiene la presión, pudiendo observar como respuesta una serie de movimientos rítmicos e inagotables • Clonus del Pié = Con el paciente en decúbito dorsal y flexionando la rodilla a 90°, e l explorador toma la pierna del paciente de manera que descanse sobre su anterazo; luego, con la otra mano le efectúa una flexión brusca y sostenida al pié del sujeto observándose como respuesta una serie de inagotable movimientos alternados de flexión y extensión del pie.

 SINCINESIA: Son movimientos involuntarios (inconcientes) que se producen simultáneamente y automáticamente cuando se
realiza otro movimiento voluntario. Las sincinesias están presentes cuando hay lesión de la vía piramidal, produciéndose siempre en el lado paralizado. Para ponerlas en evidencia el explorador le indica al paciente que realice un determinado movimiento, con el objeto inducir en el paciente otro movimiento que no fue voluntario de realizar.

Tipos de Sincinesias:  Sincinesias de Imitación = Cuando el miembro afectado (involuntariamente) reproduce exactamente el movimiento  
realizado por el miembro sano. Ej. El explorador le indica al paciente que cierre la mano del lado sano observándose que el miembro paralizado reproduce el mismo movimiento. Sincinesias Globales = La podemos obtener solamente en un miembro paralizado en período de espasticidad. Se le ordena al paciente que realice un movimiento con el miembro paralizado al cual se opone resistencia. El lado paralizado responde con la flexión del miembro superior y la extensión del miembro inferior. Sincinesias de Coordinación = Consiste en que al efectuar la contracción voluntaria de ciertos grupos musculares del lado sano.; obteniéndose como respuesta la contracción de los músculos sinergistas del lado de la parálisis. En este sentido la variedad de signos es múltiple por lo cual relatamos los más importantes: 1. Signo de Cacciapuotti: Se toma el miembro sano por el talón y le pedimos al paciente que lo eleve; de inmediato le solicitamos que lo baje mientras nos oponemos a este movimiento; la respuesta será la elevación del miembro paralizado. 2. Signo de Strumpell o del Tibial Anterior: Le indicamos al paciente que levante la pierna del lado sano, mientras nos oponemos a ese movimiento; la respuesta será la contractura del tibial Anterior del lado paralizado (que podemos constatar palpándolo) 3. Signo de Ramiste: Consiste en oponerse a la abducción y a la aducción del miembro sano; el miembro paralizado responderá con aducción o abducción.

4.

Signo de Satarling: Es lo mismo que el anterior pero efectuado en el miembro superior, cuya abducción o
aducción resistida en el miembro sano despertará idéntica respuesta en el lado paralizado.

 MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS: Son movimientos que por lo general desaparecen durante el sueño y se
presentan en forma transitoria y/o permanente.

• • • • • •

TEMBLOR = Movimiento rítmico de pequeñas sacudidas musculares de sucesión rápida y de diferente amplitud. Aparece con más frecuencia en los miembros superiores y pueden ser localizados o generalizados. Debemos observar su amplitud y frecuencia. TICS = Son movimientos que afectan a un mismo grupo muscular, repetitivos, que consisten en una mueca. Se debe observar su localización y la capacidad del paciente para detenerlos transitoriamente. COREA = Son movimientos desordenados, no repetitivos. Si persisten durante el sueño se denomina Balismo. ATETOSIS = Son movimientos involuntarios que se observan en los dedos de las manos, pies o ambos; con una frecuencia de oscilación más lenta que en la Corea. MIOCLONIAS = Son contracciones rápidas de uno o varios músculos que no causan desplazamiento. Pueden estimularse percutiendo los músculos. CONVULSIONES = Son contracciones musculares bruscas, a menudo generalizadas y paroxísticas que desplazan segmentos corporales. Pueden ser tónicas (contracción sostenida) o clónicas (contracción y relajación muscular).

EXPLORACIÓN DE LA SENSIBILIDAD:
La sensibilidad del cuerpo o somestesia se divide en: 1.- Sensibilidad General: a) Sensibilidad Superficial = Comprende las siguientes percepciones: ⇒ Dolor Temperatura (frío y calor) ⇒ Tacto b) Sensibilidad Profunda

⇒ ♦ ♦

Receptores ubicados en piel y mucosas

Conciente Inconciente

Receptores ubicados en Músculos, tendones, Huesos y vísceras

2.- Sensibilidad Sensorial: Cuya recepción se halla a cargo de los órganos de los sentidos (visión, audición, olfación, gusto, etc.) Se buscarán especialmente asimetrías y disminuciones de los distintos tipos de sensibilidad (táctil, algésica, artrocinética, vibratoria o palestesia). Puede ser difícil de valorar, dado que las respuestas del paciente pueden ser muy subjetivas e incluso pueden estar sometidas a sugestión por parte del explorador).

EXPLORACIÓN DE LOS PARES CRANEALES I PAR (NERVIO OLFATORIO): Nervio sensorial (olfación)
Vía Olfatoria: 1ra Neurona = Su cuerpo se halla en la mucosa olfatoria (en el techo de las fosas nasales), de él parte un axón que atraviesa la Lámina Cribosa del Etmoides, para alcanzar el Bulbo Olfatorio 2da Neurona = El cuerpo se ubica en el Bulbo Olfatorio, el axón que se desprende de él va ir a conformar la Cintilla Olfatoria, la cual luego se separa originando el Trígono Olfatorio; a través de este llegará a los centros de la olfacción Centros de la Olfacción = Circunvolución del Hipocampo, Circunvolución Límbica de Brocca y Asta de Amon. Exploración del I PAR: Antes de comenzar deberemos evaluar la permeabilidad de ambas fosas nasales 1.- Interrogatorio = Durante el mismo el paciente puede referir alteraciones en la olfación. 2.- Maniobra: a.- Utilizar en la prueba elementos (sust. Odoríferas) conocidas por el paciente - Sustancias de olor agradable → Colonia - Sustancias de Olor Desagradable → Alcohol, Acetona, etc. b.- Le pedimos al paciente que cierre los ojos y luego con el pulpejo del dedo pulgar le obturaramos una de las fosas nasales. c.- Con la otra mano aproximamos a la fosa nasal libre del paciente cada una de la sustancias ya citadas anteriormente y le indicamos que realice una inspiración profunda d.- A continuación le preguntamos: Huele Uds. Algo? – Es Agradable o Desagradable? – Qué es? e.- Repetir la maniobra en la otra fosa nasal. Si los resultados no son claros, utilizamos cebolla o amoníaco para estimular, estas sustancias al ser inspiradas por el paciente noramlamente genera un intenso lagrimeo (indicando que la vía lacrimo-muco-nasal está indemne) Alteraciones:

1.- Hiposmia (disminución de la olfación) Causas: Nerviosas (psíquicas) o Procesos Locales (rinitis, sinusitis, Alergia, obstrucción nasal) 2.- Anosmia (Abolición del olfato): a.- Unilateral: De instalación súbita. Causas Orgánicas = Tumor del Lóbulo Frontal, Atrofia tabética de los Nervios Olfatorios, Parálisis Gral. Progresiva, Esclerosis Múltiple, Fracturas en la Base del Cráneo, etc. b.- Bilateral: De instalación Progresiva. Causas Psicogénicas (Histeria, etc.) c.- Congénita 3.- Parosmia: (Identificación errónea de los olores) Causas Afecciones Psíquicas, Epilepsia, etc. 4.- Cacosmia: (Percepción falsa o sin estímulo de malos olores)

II PAR (NERVIO OPTICO): Nervio Sensorial (visión)
Vía Óptica: Los cuerpos de las 2 primeras neuronas se hallan en la Retina, el axón de la segunda constituye el Nervio Óptico. Las fibras provenientes de la retina nasal de cada ojo, a nivel del Quiasma Óptico, cruzan al lado opuesto mientras que las temporales no lo hacen (continúan por el mismo lado). Dichas fibras, por detrás del Quiasma, originan las Cintillas Ópticas (contienen fibras temporales del mismo lado y fibras nasales del lado opuesto) para así llegar al Cuerpo Geniculado Externo (lugar donde se halla la 3ra neurona); desde allí parten fibras que constituyen las Radiaciones Ópticas de Gratiolet, las cuales van a terminar en la corteza cerebral del Lóbulo Occipital (en las áreas 17 – 18 y 19 de Brodman) a ambos lados de la Cisura Calacarina. Exploración del II PAR: 1.- Agudeza Visual: Estudiaremos cada ojo por separado. Al paciente se le debe explicar previamente como debe ocluir el ojo no evaluado con la mano (aplicando la cara palmar a modo de cuchara sobre la nariz y arco superciliar sin comprimir el globo ocular)  Visión Lejana = Si el paciente sabe leer le pedimos que lea algo a lo lejos (entre los 3 y 6 m) por ej. el N° de la cama de enfrente o las Cartas de Snellen, si no sabe leer le pediremos que describa alguna figura geométrica (situadas a la distancia citada). Si no ve de lejos le pediremos que realice la prueba de la visión de cerca  Visión Cercana = Pedimos al paciente que lea o describa las figuras (entre 50cm y 1m). Si no ve de Cerca, le realizamos la prueba de los dedos.  Visión Cuenta Dedos = Le acercamos 3 dedos (por ejemplo) a una distancia de 20 – 30 cm, y le pedimos que indique cuantos dedos ve, si responde favorablemente decimos que tiene una visión cuenta dedos; si los ve borrosos y no responde satisfactoriamente decimos que tiene Visión Bulto. Si no ve los dedos o el bulto, buscaremos establecer si tiene Visión Luz.  Visión Luz = Llevamos al paciente a una habitación oscura o bien oscurecemos la habitación y encendemos una linterna (cuyo haz de luz no debe incidir directamente sobre la pupila del paciente); a continuación le preguntamos si ve el haz de luz, si lo hace decimos que tiene Visión Luz y si no, recién diremos que presenta Ceguera o Amaurósis. 2.- Campo Visual: Área o superficie que los ojos pueden captar o ver teniendo la mirada fija sobre un punto equidistante ubicado enfrente. La técnica consiste en:

⇒ ⇒ ⇒ ⇒

El examinador se sienta enfrente del paciente, a la misma altura de él y a una distancia de 50 – 80 cm. El paciente ocluye su ojo izq. a modo de cuchara con su mano izq. (de la manera ya explicada anteriormente) y el explorador ocluye su ojo derecho con su mano homolateral de modo similar. A continuación el explorador solicita al paciente que con el ojo que tiene descubierto mire fijo el ojo abierto del examinador, que no gire la cabeza ni intente seguir con la mirada el dedo que a continuación le enseñará. Luego, el examinador extiende el dedo índice de la mano izq. y lo desplaza en todas direcciones por su campo visual, preguntándole al paciente cuando deja de ver el dedo. De esta forma compara el campo visual del paciente con el propio, para establecer la normalidad o no del paciente. Luego repite la maniobra con el otro ojo

Alteraciones: A.- Ceguera o Amaurosis = Pérdida total del campo visual del ojo afectado. La lesión se halla en el Nervio Óptico. (Ej. Corte del Nervio Óptico). Puede ser unilateral o bilateral B.- Hemianopsias = Pérdida de la mitad del campo visual del ojo. Longitudinales: 1. Heterónimas: La lesión es quiasmática Bitemporal (por lo gral.): Por ej. ante un tumor de Hipófisis que comprime el quiasma afectando las fibras nasales Binasal (rara): Debido a un Aneurisma bilateral de la carótida que lesionan las fibras temporales. 2. Homónimas: La lesión es retroquiasmática (en la cintilla óptica) Izquierda Por corte o lesión de la cintilla óptica Derecha Horizontales: La Lesión está después del Cuerpo Geniculado Externo 1. Superiores 2. Inferiores

C.- Cuadrantopsias = Perdida de un cuadrante del campo visual del ojo. La lesión se halla en las Radiaciones de Gratiolet D.- Escotomas (puntos negros): Son por lesiones localizadas en la corteza visual o en el cuerpo vítreo 3.- Visión de los Colores: Consiste en evaluar si el paciente reconoce o no los colores; para la prueba podemos utilizar las Láminas de Ishihara (consisten en círculos de distinto tamaños y colores combinados, donde los círculos de un mismo color forman un Nº que el sujeto con visión normal puede leer, mientras que el que no la tiene lee o describe otra cosa; ej. daltónicos). Como en el consultorio del médico generalista normalmente no se cuenta con esos elementos, la visión de los colores puede explorarse mostrándole al paciente lapiceras, objetos o revistas (que tengan los colores primarios o mínimamente color verde y rojo). Se explora por separado cada ojo, mostrándole al ojo descubierto un objeto de determinado color; luego se le pide al paciente que señale, dentro de la habitación objetos que tengan el color que se le mostró. Alteraciones :

• •

Dicromantopsias = Confunde los colores daltonismo Acromantopsias = Tiene visión en blanco, negro y gris

4.- Fondo de Ojo: Se la explora con el oftalmoscopio (con o sin dilatación pupilar), observando la retina a través de la pupila. Nos interesa inspeccionar el estado de la Papila (observar: su tamaño, su coloración, sus bordes, su superficie y el estado de las arterias y venas que salen de la misma), las características de la retina y la presencia de exudados o hemorragias. Generalmente esta prueba la desarrolla el especialista. La Papila normalmente tiene un color rosado su tamaño es de 4mm, y su superficie y borde no sobresalen La papila aparece alterada en los Síndromes de hipertensión endocraneana, HTA, Diabetes Mellitus, Arteriosclerosis, etc.

III - IV -VI PAR (NERVIOS : MOC – PATÉTICO – MOE) :
Denominados Oculomotores ya que tienen a su cargo la Motilidad Ocular Intrínseca (Esfínter Pupilar y Procesos Ciliares) y Extrínseca (músculos: elevador de los párpados, rectos y oblicuos). Por tal motivo se exploran en conjunto. Sus núcleos de origen se relacionan con: La Corteza Motora del lado opuesto (por medio del Haz Geniculado) Tubérculos cuadrigéminos ant., vía acústica y óptica (por el haz longitudinal medio)

A.- El III PAR o MOC = Su componente Somatomotor tiene su Origen Real en la Sustancia Gris del Mesencéfalo Ventral que
rodea al Acueducto de Silvio (Calota Peduncular, a nivel del Tubérculo Cuadrigémino Superior), mientras que su componente Vísceromotor nace en un núcleo parasimpático denominado Núcleo de Edinger – Westphal (en el pedúnculo cerebral) desde donde parten las fibras parasimpáticas de la vía iridoconstrictora. Desde estos 2 orígenes, las fibras se dirigen hacia delante para emerger en el surco interpeduncular de los pedúnculos cerebrales (origen aparente), luego atraviesan la duramadre a nivel de Apof. Clinoides Post. para ocupar la parte ext. del Seno Cavernoso junto al Patético y la rama oftálmica del Trigémino; finalmente ingresan a la orbita por la Hendidura Esfenoidal, dividiéndose en 2 ramas:

  

Rama Sup. = Inerva al Recto Superior del Ojo y al Elevador de los Párpados Rama Inf. = Inerva al Recto Inferior, Recto interno y al Oblicuo Menor del ojo Las Fibras parasimpáticas alcanzan el Ganglio Ciliar desde donde parten los Nervios Ciliares Cortos que inervaran al Esfínter de la Pupila y a los Procesos Ciliares.

B.- El IV PAR o PATÉTICO: Su origen real se halla en la Sustancia Gris Perisilviana del Mecencéfalo Ventral (en el Pedúnculo
Cerebral), pero por debajo del Núcleo Somatomotor del MOC, desde allí las fibras se entrecruzan con las del lado opuesto a nivel de la Válvulas De Vieuussens, y emergen por la cara post. de los pedúnculos cerebrales (a nivel de los Tubérculos Cuadrigeminos Post.) a los que rodea para aparecer por su cara anterior; luego al igual que el MOC perfora la duramadre y sigue el trayecto de éste y terminan dando la inervación al Oblicuo Mayor del Ojo .

C.- VI PAR o MOE: Su origen real se halla en el Piso Protuberancial del 4to Ventrículo (en la profundidad de la Eminencia Teres),
desde allí sus fibras se dirigen hacia la cara anterior del bulbo raquídeo (en el límite bulboprotuberancial) por donde emergen (origen aparente). Desde allí recorren la base del cráneo, perforan la duramadre se introducen en el Seno Cavernoso y penetra en la Orbita por la Hendidura Esfenoidal para terminar inervando al Recto Externo del Ojo. Exploración de los Oculomotores: 1.- Inspección:

• •

Situación de los Párpados Superiores: Observar si están a la misma altura, si uno está más descendido que otro, si uno o ambos presentan Ptosis palpebral (párpado descendido totalmente; por parálisis del III PAR) Si hay Retracción palpebral uni o bilateral. Posición del Globo Ocular: Observar si miran en le mismo plano y si ambos globos oculares son simétricos o si presentan asimetría (desviaciones hacia fuera o Estrabismo Divergente por parálisis del III PAR; o si está desviado hacia dentro o Estrabismo Convergente por parálisis del VI PAR, o si está desviado hacia arriba y a dentro Estrabismo Convergente por parálisis del IV PAR). Ver también si ante una de estas alteraciones hay compensación con la postura de la cabeza, es decir inclinación o rotación de la misma, para neutralizar la diplopía que producen los estrabismos. Observación de las Pupilas: Las pupilas deben ser centrales (raramente pueden ser excéntricas), de forma circular (si tiene contorno irregular se designa como discoria), su tamaño debe estar entre los 2 y 4 mm (en las miopías, en el intoxicado con cocaína o con anfetaminas el tamaño de las pupilas está aumentado, es decir presentan pupilas midriáticas; si miden menos de 2mm se designan como mióticas y se observan en los intoxicados con opiáceos) y deben ser de igual tamaño o isocóricas (si son de diferente tamaño, decimos que son anisocóricas ).

2.- Motilidad del Globo Ocular: La motilidad del ojo puede verse limitada debido a la parálisis de cualquiera de los oculomotores. Le ordeno al paciente que abra el ojo y que lo mueva en forma circular, o bien extendiendo el índice le indico que siga el recorrido de mi dedo con el ojo a examinar, luego repito la prueba para el otro ojo. Alteraciones: Parálisis de los Oculomotores: La parálisis de los oculomotores (oftalmoplejías) pueden ser nucleares o infranucleares. - Las Oftalmoplejías Nucleares → Pueden deberse a poliencefalitis aguda hemorrágica, encefalitis de Von Ecónomo – Cruchet, Botulismo, Poliomielitis (de Heine – Medina). La oftalmoplejía progresiva se inicia con ptosis bipalpebral a lo que se agrega paresia y luego parálisis de los distintos músculos del ojo, presentando la facies de Hutchinson. - Las Oftalmoplejías Infranucleares → afectan aisladamente a los nervios oculomotores, por ejemplo: 1) Parálisis del MOC = se caracteriza por: Ptosis Palpebral, • Estrabismo Divergente y • Midriasis del la Pupila Afectada (por abolición del reflejo fotomotor), sin embargo en la pupila sana se observa reflejo consensual. Cabe señalar que si iluminamos el ojo sano (donde se ve el reflejo fotomotor), no se producirá el reflejo consensual en el ojo afectado. 2) Parálisis del PATÉTICO = Se caracteriza por: • Estrabismo Convergente y hacia arriba • Inclina la cabeza hacia delante y hacia el hombro del lado sano Dificultada para bajar las escaleras, pues presenta diplopía vertical cuando trata de mirar hacia abajo y a fuera 3) Parálisis del MOE = Se caracteriza por: • Estrabismo convergente • Hay diplopía cuando el enfermo trata de mirar hacia fuera • Cuando esta oftalmoplejía acompaña o prosigue a una otitis media aguda conforma el síndrome de Gradenigo. 3.- Examen de Reflejos Oculares: a. Reflejo Fotomotor = Consiste en la contracción de la pupila (miosis) por estimulación lumínica, es de breve duración (menos de 1 seg.). La vía aferente es el II PAR, el centro está en los Tubérculos Cuadrigéminos Anteriores y la vía eferente son las fibras parasimpáticas del III PAR (que parten del Núcleo de Edinger – Westphal). Maniobra con Linterna: El explorador se coloca en frente del paciente y con su mano pasiva tapa un ojo del paciente; a continuación se le pide al paciente que mire a lo lejos con el ojo descubierto, mientras el examinador ilumina tangencialmente y de a fuera hacia dentro el citado ojo. Finalmente repetimos la maniobra en el otro ojo. Maniobra sin Linterna: Ubicamos al paciente en frente de una fuente luminosa (ventana, lámpara, vela, etc.), luego con ambas manos (en cuchara) ocluimos sus ojos y le pedimos que no los cierre; a continuación destapamos uno de los ojos del paciente y observamos su reacción a la luz. Nuevamente ocluimos el ojo con la mano y esperamos unos segundos antes de destapar el otro ojo para ver su respuesta a la luz.

b.

Reflejo Consensual = Consiste en hacer incidir un haz de luz sobre una pupila, lo que genera la contracción (miosis) de ambas pupilas. La bilateralidad de la respuesta se explica por la decusación parcial del nervio óptico a nivel de los tubérculos cuadrigéminos anteriores. Maniobra con Linterna: El explorador coloca sagitalmente el borde cubital de su mano pasiva sobre la nariz del paciente y le pide que mire a lo lejos; a continuación tomando la linterna con su mano hábil ilumina (de afuera hacia dentro) una de las pupilas del sujeto, mientras observa si se produce una miosis en la pupila contralateral a la estimulada. Maniobra con Linterna: El explorador ubica al paciente de perfil a una fuente luminosa; coloca sagitalmente el borde cubital de su mano pasiva sobre la nariz del sujeto y le piden que mire a lo lejos y ocluye con su mano activa el ojo más iluminado por la fuente lumínica; finalmente destapa el ojo mientras observa si en el ojo contralateral (el menos iluminado) se produce la miosis. La maniobra concluye cuando se evalúa idénticamente el otro ojo. Reflejo de Acomodación y Convergencia = Se produce cuando observamos un objeto a corta distancia, y la respuesta consiste, simultáneamente, en la contracción sinérgica de los músculos Rectos Internos (que dan la convergencia), contracción del Músculo ciliar (que da la Acomodación) y del esfínter pupilar (miosis). La vía aferente es el II PAR y sus centros están en la corteza Visual y corteza motora y la vía eferente es el III PAR. Maniobra: El explorador se sitúa en frente del paciente y le pide que mire a lo lejos (fije la vista en un punto distante); luego a unos 50 – 60cm de distancia se le enseña un dedo extendido o una lapicera y rápidamente le ordenamos mire el extremo superior de dicho objeto al tiempo que se lo aproximamos lentamente hasta una distancia de 10 – 15 cm. Allí podremos ver convergencia ocular y la miosis pupilar. Para evaluar la acomodación se le pregunta si ve doble o borroso el dedo u objeto enseñado (si la respuesta es afirmativa inferimos que la acomodación no se realiza en forma correcta).

c.

Alteraciones: 1.- Bradicoria = Cuando el reflejo fotomotor es lento o perezoso, Se da en la ambliopía alcohólica y en la coriorretinitis. 2.- Pupila Tónica de Adie = en ella se observa: • La pupila afectada no presenta reflejo fotomotor • Durante la acomodación la pupila se contrae muy lentamente, quedando contraída mucho tiempo después de terminado el esfuerzo de acomodación (la relajación también es lenta)

Si hay Pupila Tónica, acompañada de Arreflexia Patelar o Aquiliana se constituye el Síndrome de Adie.

3.- Abolición del reflejo Fotomotor = se observa en:

• •

Oftalmoplejía del MOC: en ella también observamos además estrabismo divergente y midriasis del lado afectado Ceguera uni o bilateral : (por sección del nervio óptico), en ella se halla conservado el reflejo de acomodación y convergencia

4.- Ausencia del Reflejo Consensual: Se presenta toda vez que se halla abolido bilateralmente el reflejo fotomotor 5.- Signo de Argyll – Robertson = En el se observa: • Reflejo fotomotor ausente • Reflejo de la Acomodación y Convergencia Conservado

Si va acompañado de Signo de Romberg (+) y Arreflexia Patelar constituye ella Tríada del Tabes Dorsal. Se da en Tabes Dorsal, Encefalitis Epidémica Aguda, Botulismo y en la Neuritis Diftérica. 6.- Síndrome de Poufour du Petit = Se da por irritación del simpático cervical (por un tumor en el vértice del pulmón); Observándose:

• •

Exoftalmia, aumento de la Hendidura Palpebral y Midriasis. } Este síndrome puede ir seguido por el Síndrome de Claude Bernard – Horner

7.- Síndrome de Claude – Bernard – Horner = donde hay:

• • •

Enoftalmia Disminución hendidura palpebral Miosis y Anhidrósis de la mitad de la cara afectada.

4.- Examen del Nistagmus: El Nistagmus es un movimiento tembloroso rítmico e involuntario (generalmente bilateral) de los ojos. Se compone de oscilaciones donde podemos distinguir 2 fases, que cuando tienen igual duración se denomina Nistagmus Pendular y cuando una fase es rápida y la otra lenta decimos que es un Nistagmus Rítmico. Si el movimiento es - Horizontal = Nistagmus Horizontal - Vertical = Nistagmus Vertical - Horizontal y Vertical = Nistagmus Rotatorio

Exploración del Nistagmus: • El explorador extiende el dedo índice lo coloca en frente del paciente y le pide que siga con la mirada el desplazamiento que va realizar • El explorador rápidamente desplaza el dedo hacia fuera • Observar, si existe nistagmus rítmico horizontal, veremos que cuando el paciente dirige el ojo hacia fuera, este realiza un movimiento lento hacia dentro, sucedido por un movimiento rápido hacia fuera (pero de menor duración), para retornar nuevamente hacia dentro en forma lenta. • El nistagmo Rotatorio es difícil de descubrir y requiere de maniobras más complejas

V PAR (NERVIO TRIGEMINO): Nervio Mixto (Motor y Sensitivo) y Neurovegetativo (fibras parasimpáticas)

  

Sensitivo = inerva toda la cara, menos pabellón auricular y ángulo de la mandíbula Motor = Inerva los músculos de la masticación Neurovegetativo = participa en el sentido del gusto (inerva la lengua por delante de la “V” lingual) y brinda inervación a las glándulas lagrimales y salivales

Origen Aparente → Las fibras sensitivas y motoras emergen en cara anterior de la Protuberancia, por fuera de los rodetes piramidales o protuberanciales, en el punto de unión de la protuberancia con los Pedúnculos Cerebelosos Medios. La raíz sensitiva es más voluminosa que la motora (o nervio masticador) y se sitúa por dentro de la misma. Desde este sitio ambas raíces se sitúan en el Cavum de Meckel ( ubicado entre la tienda del Cerebelo y el Peñasco). La rama motora paulatinamente se coloca por debajo de la sensitiva. Origen Real: - Núcleo Gelatinoso

Raíz Sensitiva

- Núcleo mediosensitivo - Locus Coereleus

localizados en Bulbo y Protuberancia

- Núcleo Masticador = Ubicado en la calota protuberancial, por encima del Núcleo del VII PAR  Raíz Motora - Núcleo Accesorio = Localizado en el Pedúnculo cerebral La Rama Sensitiva alcanza el Ganglio de Gasser (ubicado en la cara antero-superior del peñasco) mediante 3 ramas Sensitivas:

Rama o Nervio Oftálmico de Willis: Llevan la sensibilidad de la piel de la frente (hasta el vertex) y de la nariz (raíz); también la del globo ocular, glándula lagrimal, conjuntiva del párpado superior, parte superior de la mucosa nasal.

Rama o Nervio del Maxilar Superior: Lleva la sensibilidad de la piel de las Alas de la Nariz, mejillas y Labio Superior; también la de la mucosa del labio superior, la conjuntiva del párpado inferior paladar, duro, úvula, amígdalas, oído medio, parte inferior de la mucosa nasal y dientes superiores. Rama o Nervio del Maxilar Inferior: Lleva la sensibilidad de la piel de la parte posterior de las sienes, parte posterior de las mejillas, Labio Inferior y mentón; también la del conducto auditivo externo, cara externa del tímpano, piso de la boca, 2/3 ant. de la lengua, glándulas salivales y dientes inferiores. En resumen la raíz sensitiva del V PAR inerva toda la cara (excepto el ángulo de la mandíbula y el pabellón auricular). Exploración de la Rama Sensitiva: Se realiza con la Prueba de Pincha y Toca (consiste en pinchar con la punta del alfiler y luego tocar con la cabeza del mismo diferentes zonas de la cara del paciente, preguntando cada vez que se asienta el alfiler si pincha o toca) exceptuando el pabellón auricular y el gonion. La exploración de la sensibilidad se completa con la evaluación de los Puntos Dolorosos de Valleix de la Cara (Trigeminales); para ello presionaremos con el pulpejo del dedo índice o pulgar (según corresponda) sobre los puntos supra-orbitario, infraorbitario y mentoniano. También podemos utilizar pruebas de sensibilidad superficial para explorar temperatura (prueba de frío o caliente) similar ala prueba del pincha o toca.

La Rama Motora inerva a los músculos que intervienen en la masticación (Masetero, Temporal, Pterigoideo Interno (Elevadores de la Mandíbula), Vientre Anterior del Digástrico, Periestafilino Ext. Milohioideo (Depresores de la Mandíbula); Pterigoideo Externo (movimiento de lateralidad mandibular), y además inerva al músculo del martillo. Exploración de la Rama Motora:

 

Inspección Estática = Observamos la posición de la mandíbula (si está descendida puede deberse a una parálisis); el relieve de los maseteros Inspección Dinámica = Le pedimos al paciente que realice movimientos masticatorios o todos los movimientos mandibulares (masticatorios, diducción,etc.) Otra alternativa es que el examinador solicita al paciente que abra la boca mientras opone resistencia a dicho movimiento con la mano. En caso de parálisis del V PAR el maxilar inferior se desvía hacia el lado paralizado. Palpación del Tono = pedimos al paciente que apriete los dientes (que muerda) y mientras lo hace palpamos el tono maseterino. Evaluación de Reflejos:

 

Reflejo Mentoniano o Maseterino = La Vía aferente es el VPAR, el centro se halla en la Protuberancia y la vía eferente es el V PAR (vía refleja Trigémino – Trigeminal).Indicamos al paciente que mantenga la boca entreabierta y los ojos cerrados. El examinador apoya uno de los dedos plesímetros de su mano izquierda por debajo del labio inferior y percute sobre el con el martillo de reflejos. La respuesta normal es que el paciente cierre la boca. Reflejo Nasopalpebral = La vía aferente es el V PAR, el centro se ubica en la Protuberancia y la vía eferente es el VII PAR (vía refleja trigémino – facial). Pedimos al paciente que cierre sus ojos y se siente y con el martillo de reflejos percutimos suavemente la base de la nariz (entre ambos arcos superciliares). La Respuesta normal es la contracción de los orbiculares de los párpados (manifiesta por un parpadeo) Reflejo Corneo – conjuntival = (vía refleja trigémino – facial). Pedimos al paciente se siente y que mire hacia arriba y a la izquierda o a la derecha (según el ojo a examinar). El examinador toma un pañuelo o una gasa y desde a fuera hacia dentro toca la conjuntiva (reflejo conjuntival) o la cornea (reflejo corneano) . La respuesta normal es que el paciente cierre el ojo estimulado.

Alteraciones: 1. Parálisis del Trigémino: Hay Anestesia de la mitad de la cara, Dificultad para Masticar, Disartría, Trastornos Auditivos y Disminución de la secreción lagrimal del lado paralizado. Las causas pueden ser periféricas o centrales (pueden deberse a lesiones vasculares, tumores, fractura en la base del cráneo, etc.) 2. Neuralgia del Trigémino: Se da por irritación del V PAR, se caracteriza por Dolor paroxístico localizado en el trayecto del nervio o en una de sus ramas, muy intenso, de carácter fulgurante o lancinante que puede desencadenarse con actos habituales como cepillado dental o ingerir líquidos muy fríos; que se exacerba con la presión de los puntos de Valleix y que cede con la aministración de Analgésicos, Antiinflamatorios y Antidepresivos anticonvulsivantes . Puede acompañarse de eritema del lado afectado, hipersecreción lagrimal, salival, congestión conjuntival, alteraciones tróficas de la piel de la cara y córnea, etc.

VII. PAR (NERVIO FACIAL): Nervio Mixto (Motor y Sensitivo) , Sensorial . Designado como el nervio de la expresión fisonómica
(ya que inerva los musculos de la mímica).

Origen Aparente: Todas las ramas se reúnen para emerger por el Surco Bulboprotuberancial (por fuera del VI PAR y por dentro del VIII PAR); la Rama motora emerge por la fosita supra–olivar y la rama sensitiva por la fosita retro–olivar . Tanto la rama motora como la sensitiva, desde su origen aparente, van en busca del conducto auditivo interno y luego se ubican en el Acueducto de Falopio; salen del peñasco por el agujero estilomastoideo, penetran en la parotida y se dividen en sus ramas. Origen Real : 1. Rama Motora : El Núcleo motor se halla en la calota protuberancial , entre por encima y por delante del núcleo del VI PAR, desde allí las fibras se dirigen hacia atrás, contornean el núcleo del VI Par y se curva hacia abajo (formando la Rodilla del Facial) para dirigirse hasta su origen aparente. Por medio de la Cintilla longitudinal Post. está en conexión con el haz Geniculado y los núcleos oculomotores. A través de sus ramas inerva todos los músculos faciales y el cutáneo del cuello (menos el elevador del párpado superior inervado por el MOC).También da inervación al músculo del Estribo Exploración Motora:

• •

Inspección Estática : Por medio de ella estudiamos la simetría de la cara (Buscando asimetrías) y de la hendidura palpebral (ver si hay mayor apertura de un ojo). Inspección Dinámica : Pedimos al paciente que frunza el seño (arrugar la frente); que frunza la nariz; que levante las cejas; que cierre los ojos y los mantenga así, mientras el examinador intenta abrírselos; que infle los carrillo (cachetes) como para silbar o soplar; que lleve los labios a los costados, que sonría (enseñe los dientes), que contraiga el cuello (para ver el músc. Cutáneo del cuello), que abra la boca, que saque la lengua, etc. Evaluación de Reflejos :  Reflejo Superficial es Reflejo Corneoconjuntival = Vía Aferente V PAR , Centro Nerviosos en la Protuberancia y e la vía eferente es el VII PAR (vía refleja trigémino – facial). Pedimos al paciente que se siente y mire hacia arriba y a la izquierda o a la derecha (según el ojo a examinar). El examinador toma un pañuelo o una gasa y, desde a fuera hacia dentro, toca la conjuntiva (reflejo conjuntival) o la cornea (reflejo corneano) . La respuesta normal es que el paciente cierre el ojo estimulado. Reflejos Profundos

Reflejo Superciliar = (vía trigémino – facial , es decir la vía aferente es el V PAR, el centro está en la protuberancia y la vía eferente es el VII PAR) Se pide al paciente que cierre los ojos y con el martillo de reflejos percutimos suavemente sobre la arcada superciliar.

2.

Rama Sensitiva (Intermediario de Wrisberg) – Sensorial (cuerda del Tímpano): Da la sensibilidad al tercio medio del pabellón auricular, conducto auditivo interno, cara interna del tímpano • El Núcleo sensitivo, llamado Núcleo Gustativo porque recibe también la sensaciones gustativas dulces de la punta de la lengua (que viajan por la cuerda del tímpano); dicho núcleo se halla a nivel del piso del 4to ventrículo entre el núcleo del fascículo solitario y el núcleo sensitivo del dorsal del vago. Desde allí las fibras nerviosas se colocan por debajo de las fibras motoras para emerger del neuroeje.

• •

El Núcleo Salival Superior = (Parasimpático), ubicado por detrás del núcleo motor del facial, desde donde parten fibras parasimpáticas (por la cuerda del tímpano) hacia las glándulas salivales Submaxilares y Sublinguales (donde estimula su secreción) Núcleo Lacrimo–Muco–Nasal = (Parasimpático), ubicado por debajo del anterior y hacia adentro, envía fibras hacia el ganglio esfenopalatino desde donde surgen fibras que irán a estimular la secreción nasal

Exploración Sensitiva: La sensibilidad superficial se explora a nivel del pabellón auricular, conducto auditivo externo y gonion mediante la prueba de pincha o toca; frío o caliente descriptas anteriormente. Exploración Sensorial: (no es de rutina) Se le indica la paciente que no hable ni trague saliva durante la evaluación; se le pide que cierre los ojos y se le ocluye temporalmente las fosas nasales. Luego se le explica que cuando se le pregunte por determinado sabor él deberá asentir o negar con la cabeza. A continuación, el explorador toma una gasa estéril (entre su pulgar e índice) y la aplica sobre la zona antero inferior de la lengua del paciente; la tracciona levemente y la sostiene fuera de la boca. Luego usando la otra mano utiliza 4 hisopos ya preparados (embebidos cada uno en uno de los 4 sabores = dulce, salado, amargo y ácido), se estudiará el gusto percibido en los 2/3 anteriores de la lengua. (tener en cuenta que entre la aplicación de un hisopo (con determinado sabor) y otro debemos limpiar la lengua del paciente con una gasa humedecida en agua. Alteraciones: Parálisis del Facial: Etiología : Tumores cerebrales que comprimen al facial en su trayecto intracraneal, fractura del peñasco, tumores parotídeos, sección accidental del Facial en una cirugía de parótida, otitis, sífilis, lepra, diabetes. Las parálisis de causa desconocida (parálisis a frigori (con mayor frecuencia en niños) se debería a procesos virales o a stress

Parálisis Periférica → La lesión del nervio se produce a la salida del cráneo (por fuera del agujero estilomastoideo.

En el lado afectado = (queda afectado para siempre). Hay parálisis de la hemicara (es una parálisis fláccida y permanente), borramineto de las arrugas de la frente (por lo que al pedir al paciente que arrugue la frente no puede hacerlo), presenta logoftalmos (ojo entreabierto u ojo de liebre) y al solicitarle que cierre el ojo no puede hacerlo; además tiene Epifora (lagrimeo) y el surco nasogeniano desaparece. El paciente puede presentar hiperacusia si el nervio está afectado a nivel del Acueducto de Falopio (ya que el facial antes de abandonar la base del cráneo envía un ramo que inerva al músculo del martillo). En el lado sano = La comisura labial está desviada hacia ese lado y pierde saliva ( el paciente tiene dificultad para silbar y soplar.

⇒ ⇒ 

Signo de Bell = Al pedirle al paciente que cierre ambos ojos, lleva el ojo afectado hacia arriba de manera que la cornea desaparece debajo del párpado superior, mostrando la esclerótica Signo de Negro = Al pedirle que mire hacia arriba (sin mover la cabeza) el ojo del lado afectado excurciona más (se va más hacia atrás) que el del lado sano.

Parálisis Central → Se debe a una lesión supranuclear (y suele acompañar las Hemiplejías). Hay parálisis del cuarto inferior del la cara del lado contralateral a la lesión (destacando que el cuarto superior de la cara se halla normal).

⇒ ⇒ ⇒

Al principio la parálisis es fláccida, con la comisura labial desviada hacia el lado sano, sin logoftalmos ni epifora. Después de 4 – 6 meses la parálisis se vuelve espástica (hipertónica) y la comisura labial se desvía hacia el lado afectado. No Hay signo de Bell ni de Negro. Aparece el Signo de Revilliod Signo de Rivilliod = Se le pide al paciente que cierre alternativamente los ojos, no podrá cerrar el del lado afectado, pero puede suceder que al intentar cerrar el ojo del lado afectado, cierre simultáneamente ambos ojos, no pudiendo cerrar aisladamente el ojo del lado paralizado (pues la información proviene del mismo núcleo)

VIII PAR (NERVIO ESTATO – ACÚSTICO): Sensorial

  1.

Origen Aparente del VIII PAR : La fibras parecen emerger del Neuroeje por la Fosita Retro – Olivar, que se halla en contacto con el surco bulboprotuberancial (por fuera del VII PAR) Origen Real: Rama Coclear: (Audición)

 

Núcleo Coclear Dorsal → Se halla en el piso del 4to ventrículo (formando las estrías acústicas). Las fibras que parten de él cruzan al lado opuesto para llegar a varios centros ubicados en la Oliva Protuberancial y en el Núcleo del Cuerpo Trapezoide Núcleo Coclear Ventral → Ubicado a nivel de los Pedúnculos Cerebelosos Inferiores. Los Axones que parten de allí ascienden, constituyendo la Cinta de Rail Lateral o Lemnisco Ext., y van en busca del Cuerpo Geniculado Interno y desde esa estructura gris salen los axones que van a la corteza temporal auditiva (áreas 41 y 42 de Brodman), donde las sensaciones auditivas se vuelven concientes. Ambos núcleos reciben las fibras del Ganglio de Corti (localizado en el Conducto de Rosental, en la lámina espiral del caracol) a su vez, éste recibe axones provenientes del Organo de Corti (quien capta las vibraciones sonoras).

Vía Tecto–Espinal–Acústica → Desde el Cuerpo Geniculado Interno parten firas hacia los Tubérculos Cuadrigéminos Postero – Inferiores (origen de la vía tecto – espinal) y desde allí por medio de la Cintilla Longitudinal Posterior van las fibras que llevan estímulos a los Núcleos Motores del Tronco Encefálico ( esto justifica los movimientos que realiza el cuerpo ante un ruido sorpresivo) Exploración de la Rama Coclear: Se la explora de manera grosera (la exploración detallada de la audición la realiza el especialista, mediante audiometría y otoscopía) en un ambiente silencioso, tratando de determinar si el enfermo oye o no con ambos oídos o con uno. Debemos recordar que la transmisión del sonido en el humano se hace por vía aérea y por vía ósea (siempre debe estudiarse en ese orden):

Exploración de la transmisión por vía Aérea: La prueba se realiza primero en un oído y luego en el otro. Al paciente se le indica que cierre los ojos. El Explorador acerca un reloj (no digital) o realiza un chasquido con los dedos cerca del Conducto Auditivo Externo del paciente y paulatinamente se lo aleja, preguntándole cuando deja de oír el sonido emitido por el reloj; luego el explorador determina la distancia a la que el paciente indica que dejó de escuchar el sonido (debe ser igual para ambos oídos). Exploración de la transmisión por vía ósea : 1.- Prueba de Rinne = Consiste en colocar un diapasón vibrando en la Apófisis Mastoide, indicándole al paciente que indique cuando deja de percibir la vibración; inmediatamente (mientras el diapasón vibra), se lo colocamos por delante del conducto auditivo ext. , si el paciente refiere que no percibe la vibración decimos que la prueba de Rinne es negativa para ese oído (implica que hay mejo transmisión ósea). Lo normal es que Rinne sea una prueba positiva, es decir que el paciente perciba la vibración del diapasón a nivel del conducto auditivo externo; ya que normalmente la vía aérea transmite mejor que la vía ósea. 2.- Prueba de Schwabach = Se coloca sobre la Apof. Mastoides el diapasón vibrando y se controla si la percepción de la vibración dura 18 seg. , si dura más decimos que Shwabach está prolongado (indicando patología de la vía aérea); si dura menos de ese tiempo decimos que Shwabach está disminuido o acortado. 3.- Prueba de Weber = Se coloca el diapasón vibrando en el centro del cráneo y se le pregunta al paciente si percibe la vibración de igual manera en ambos oídos o si la percibe más en uno que en otro. Si percibe con el oído derecho más que con el izquierdo decimos que hay Weber lateralizado hacia la derecha y/o viceversa (se debe a que la transmisión ósea se exagera para compensar la perdida de la transmisión aérea por una lesión).

Cuando hay Sordera de Conducción: El sonido se percibe con más intensidad en el oído afectado, ya que la transmisión ósea es mejor que la aérea.

⇒ a) b)

Cuando hay Sordera Nerviosa: El sonido se percibe con más intensidad en el oído sano

Alteraciones en la Rama Coclear : Hipoacusia : Disminución de la audición. Puede deberse a tapones de cerumen, otitis media, mastoiditis, etc. Anacusia o Sordera : Abolición de la audición. Puede ser uni o bilateral y es generalmente para sonidos graves Tipos : Nerviosa = Por lesión orgánica de la rama coclear, otoesclerósis, etc. Se acompaña de Acúfenos y nunca por vértigo Endocraneana = Por Tumores en el ángulo pontocerebeloso, Meningitis, Traumatismo, etc. Se acompaña de manifestaciones vestibulares. Histérica = Se observa en la Neurosis. .Hay reflejo otopalpebral (que esta ausente en lesión de la rama coclear) Simulada = presenta reflejo oto-palpebral y, tras ocluir el conducto auditivo ext., al hacerlo hablar eleva gradualmente el timbre de voz (el que padece sordera nerviosa no lo hace) Paracusia : cuando existe mejor audición en un ambiente ruidoso que en silencio Acúfenos : Zumbidos o ruidos subjetivos (como silbido) Rama Vestibular: (Equilibrio, Nistagmus)

c) d) 2.

Núcleos Vestibulares (Superior, Inferior, Externo e Interno) localizados a nivel del bulbo y la protuberancia. Dichos núcleos reciben axones provenientes del Ganglio de Scarpa (ubicado en el Conducto Auditivo Int.), el que a su vez recibe fibras procedentes de las Crestas Acústicas (ubicadas en los Conductos Semicirculares). Desde los Núcleos vestibulares parten fibras que, por los Pedúnculos Cerebelosos Inferiores, llegan a los Núcleos del Techo o Fastigio y de allí a la Corteza Cerebelosa. Otro grupo de fibras vuelven por los pedúnculos cerebelosos inferiores y van a la formación reticular, y desde allí se conectan con los núcleos del tronco encefálico (motores y viscerales; esta última conexión determina las náuseas o el vómito por alteraciones laberínticas) y el tálamo óptico Los Axones que parten del Ganglio de Scarpa se adosan a los del Ganglio de Corti para originar el VIII PAR, introduciéndose al neuroeje por la fosa retro – olivar; y así alcanza el piso del 4to ventrículo a nivel del Ala Blanca Externa para ir a tomar contacto con los núcleos que constituyen el origen real. Exploración de la Rama Vestibular: I.- Equilibrio Estático:

Signo de Romberg: Se coloca al paciente en posición militar de firme, se le ordena que cierre los ojos. Luego de un tiempo podemos ver que se produce una inclinación lateral con una leve oscilación hacia el lado afectado y posterior tendencia a la caída hacia el lado afectado (en el Tabético, las oscilaciones se producen en todo los sentidos e inmediatamente después de cerrar los ojos)

II.- Equilibrio Dinámico:

Marcha de la Estrella de Babinsky: Vendamos los ojos al paciente y le ordenamos que de 10 pasos a delante y luego 10 pasos atrás (5 veces seguidas). Si hay trastornos vestibulares el paciente no puede marchar en línea recta, se desvía y si nosotros unimos el trayecto descrito veremos que describió la figura de una estrella.

III.- Nistagmus: Son movimientos involuntarios, patológico que consiste en el movimiento oscilatorio de los ojos. Está presente en síndrome laberíntico y síndrome cerebeloso. (el nistagmus es normal en los albinos). La exploración consiste en verificar si hay nistagmo espontáneo o comprobar si hay nistagmo provocado (ver III Par). Se lo investiga de las siguientes maneras:

Nistagmus Espontáneo: El explorador se sienta frente del paciente, toma con su mano hábil un objeto (lapicera) y se lo enseña (colocándolo a 20 cm de la nariz del sujeto); luego le indicará al paciente que sin mover la cabeza y manteniendo la mirada fija en el objeto enseñado, siga a este en su desplazamientos. Hecho esto, el explorador brusca y rápidamente desplaza el objeto hacia el ángulo externo del ojo explorado. Luego se repite la prueba para el ojo contralateral. Hay 3 grados de Nistagmus Espontáneo: Nistagmus Espontáneo Grado I = Aparece sólo cuando el paciente mira hacia hacia la fase rápida Nistagmus Espontáneo Grado II = Se presenta con la Mirada al frente. Nistagmus Espontáneo Grado III = Aparece también cuando el paciente mira hacia el lado opuesto.

 Nistagmus Provocado: Para estudiarlo pueden utilizarse las siguientes pruebas: a.- Pruebas Térmicas = Colocando 30ml de agua fría (30 ºC) o caliente (40ºC) en el conducto auditivo externo, durante 30 seg. (previa otoscopía). Con Agua Fría hay Nistagmus hacia el lado opuesto al estimulado más tendencia a la caída hacia el lado estimulado. Con Agua Caliente hay hacia el mimo lado que se estimuló y tendencia a la caída hacia el lado contralateral al estimulado. La ausencia de nistagmus generalmente se asocia a destrucción laberíntica bilateral, mientras que el retardo en su aparición muestra hipoexitabilidad; pero su rápida aparición señala hiperexitabilidad .
b.- Pruebas Galvánicas = Consiste en hacer pasar corriente eléctrica por electrodos (uno positivo y otro negativo). que se colocan en las mastoides; luego se hace pasar corriente eléctrica en forma creciente (2 a 5 mili amperios). Lo normal es que 1ro aparezca vértigo y caída hacia el lado del electrodo positivo; superado los 3 miliamperes la tendencia a caer es hacia el lado del electrodo negativo. Cuando hay lesión laberíntica el nistagmus recién aparece cuando la intensidad de la corriente llega a los 8 o 10 miliamperes. c.- Prueba Rotacional = (la más utilizada de las 3) Consiste en hacer sentar al paciente en una silla o taburete giratorio con los ojos cerrados y la cabeza ligeramente inclinada hacia uno u otro lado. A continuación el explorador hace girar al paciente 10 vueltas cada 15 seg. tras los cuales detiene el taburete bruscamente pidiéndole que abra los ojos. Normalmente se observa nistagmus contrario al sentido de la rotación (que dura 25 seg en el lado izq. y 35 seg en el lado der.) con tendencia a caer hacia el mismo lado de la rotación.

La ausencia de nistagmus indica destrucción laberíntica bilateral. Si el nistagmus es prolongado (dura mas de 40Seg) hay irritación del laberinto del lado afectado; mientras que si dura menos de 15 seg. El laberinto es inexitable.

IX PAR (NERVIO GLOSOFARINGEO) Nervio Mixto (motor y sensitivo) y Neurovegetativo
♥Origen Aparente: Desde su origen real todas las fibras se dirigen hacia la parte superior del Surco Colateral Posterior del Bulo, por donde emergen (por debajo del VIII PAR y por encima del X PAR) unidos en un solo tronco. El nervio sale del cráneo por el agujero rasgado posterior y se dirige hacia la base de la lengua; penetra en ella y se divide en numerosas ramas ♥Origen Real

• •

Fibras Motoras: Núcleo Ambiguo (localizado en el bulbo), desde donde parten las fibras que inervan músculos de la faringe y a los pilares del velo del paladar Fibras Sensitivas: Núcleos del ala gris y Núcleo del Fascículo solitario, dichos núcleos reciben fibras de los Ganglios de Andersch y de Ehrenritter (ubicados en el borde posterior del peñasco), a los cuales llegan fibras que traen la sensibilidad de la faringe, trompa de Eustaquio y caja del tímpano Fibras Neurovegetativas: Núcleo Salival Superior y Núcleo Redondo (ubicados en el bulbo). Dan inervación por detrás de la V Lingual, trasmitiendo el sentido del gusto (dulce y amargo)

Exploración Sensorial: El explorador se coloca en frente del paciente, le solicita que cierre los ojos y que saque la lengua. Luego con una gasa le limpia la lengua, y con la otra mano tracciona levemente la lengua del paciente hacia fuera (sosteniéndola con una gasa). A continuación con un hisopo embebido en sustancias solubles en agua, que contengan los sabores fundamentales se le asienta en la lengua, preguntándole salado, amargo, ácido, dulce?. (ídem a la evaluación del N. Facial, solo que aquí investigaremos el gusto en 1/3 posterior de la lengua). El paciente levantará la mano cuando el sabor identificado coincida con el que refiere el explorador. Exploración Motora: Consiste en solicitarle al paciente que degluta (trague saliva) para ver si hay dificultad en la deglución regurgitación nasal de líquidos Alteraciones del Sentido del Gusto:

    

Hipogeusia = Disminución del sentido del gusto Ageusia = Abolición del Sentido del Gusto Parageusia = Confusión de un gusto con otro Neuralgia del IX PAR = (Síndrome de Wilfred – Harris) Dolor desencadenado por la deglución, la tos, el bostezo o por los movimientos de la cabeza, localizado en la parte posterior de la lengua, que se propaga hacia las fauces e inclusive hasta el oído. Parálisis del IX PAR = Presenta trastornos del gusto en la base de la lengua y dificultad en la deglución.

X. Par (NERVIO NEUMOGASTRICO) Nervio Mixto (motor y sensitivo) y Neurovegetativo (lleva el 75 % de las fibras
parasimpáticas del organismo). En líneas generales interviene en la deglución, emisión de la voz, reflejo y motilidad de faringe. Origen Aparente: Desde su origen real las fibras se reúnen para emerger a nivel del Surco Colateral Posterior del Bulbo (por debajo del IX PAR y por encima del XI PAR). Luego de un corto trayecto intracraneáno, atraviesa el agujero rasgado posterior, desciende verticalmente por el cuello, tórax y abdomen; distribuyéndose en cada uno de los órganos y músculos a los que llega. Origen Real:

  

Fibras Motoras = Núcleo Ambiguo, por debajo del origen del glosofaríngeo (IX PAR), las fibras que parten de él brindan inervación a los músculos del velo del paladar, constrictores de la faringe, músculos laríngeos, músculos lisos de los bronquios, del esófago, estómago e intestinos. Fibras Sensitivas = Núcleo Solitario (por debajo de la raíz sensitiva del IX PAR); Recibe fibras procedentes del ganglio Yugular (localizado a nivel del Agujero Rasgado Post.) y del ganglio Plexiforme (localizado en la base del cráneo); estos ganglios reciben fibras que transmiten la sensibilidad de la faringe, laringe, tráquea, bronquios, pulmones y del tubo digestivo. Fibras Neurovegetativas = Núcleo Dorsal del Vago o Cardio – Neumo-Gastro – Entérico (ubicado a nivel del ala gris del bulbo). Las fibras que parten de estos núcleos tienen acción cardiomotora y reguladora de las secreciones del estómago, intestino y páncreas.

Exploración del X Par: ● Examen del Velo del Paladar: Le pedimos al paciente que abra la boca y diga “A” (ayuda aplicar el baja lengua sobre dicho elemento); en esta situación, normalmente el velo del paladar se eleva: Si hubiese una parálisis del X PAR el velo del paladar está fláccido, descendido y se acerca a la línea media (signo del telón).Cuando hay una hemi – estáfiloplejía el velo del paladar se eleva de un solo lado (es decir, hay asimetría). Luego se le hace beber un trago de agua y le indicamos al paciente que se incline hacia delante y observamos si se presenta reflujo nasal del líquido, tos o sofocación. Si Hay una parálisis unilateral el paciente presenta disglusia (se ahoga al tragar), y se produce el reflujo nasal y el paciente se broncoaspira permanentemente. ● Examen de la Laringe: Hacemos hablar al paciente. Si existe parálisis de una cuerda vocal, escucharemos una voz bitonal o ronca. Para estudiar la movilidad de las cuerdas vocales se realiza una laringoscopía.

● Examen de la Función Vegetativa: La exploración del X Par se completa examinando el componente parasimpático del nervio; para ello se observará si hay taquicardia o bradicardia (si hay una parálisis bilateral del X PAR , se produce un paro cardioraspiratorio), trastornos respiratorios (broncoespasmos), trastornos gastrointestinales (aumento de la motilidad gástrica y de las secreciones), reflejo oculocardíaco. Evaluación del Reflejo Nauseoso y Tusígeno : (Vía aferente IX PAR , centro en el Bulbo , Vía eferente X PAR) XI PAR (NERVIO ESPINAL) Nervio Motor. Encargado de Rotación de cabeza, elevación de hombro. Origen Aparente : El N. Espinal emerge por una raiz medular del cordón lateral de la medula espinal y por su raíz bulbar lo hace por el surco colateral posterior (retro – olivar) por debajo del X PAR.. Desde allí las ambas raíces ascienden y se unen cerca del agujero rasgado posterior para terminar inervando al Externo – Cleido - Mastoideo y al Trapecio Origen Real :

♦ ♦   

Raíz Bulbar = Porción inferior del Núcleo Dorsal del Vago Raíz Medular = Asta Anterior (región Postero-externa) de los segmentos cervicales C5 – C6

Exploración : Inspección Estática → Observar los relieves del ECM y Trapecio (cuando hay una parálisis los relieves no están) Inspección Dinámica → Pedir al paciente elevar los hombros (el lado afectado presenta un descenso del hombro). Luego pedirle que mueva la cabeza (si hay parálisis veremos que la cabeza está inclinada hacia el lado sano) Palpación → Con maniobra de pinza profunda se palpa el tono de los Trapecios (ante una parálisis hay hipotonía en los músculo del lado afectado). Tener presente que el paciente afectado de parálisis del XI PAR no puede peinarse, levantar la cabeza y el hombro afectado.

XII PAR (NERVIO HIPOGLOSO MAYOR): Nervio motor. Tiene a su cargo la Motilidad y Trofismo de la lengua.

Origen Aparente: En el Bulbo (a nivel del Surco Preolivar); desde allí abandonan el cráneo por el Conducto Condíleo Anterior y luego desciende en busca de la cara lateral de la lengua distribuyéndose en la cara inferior de la misma, para inervar a los músculos de la regíon infrahioidea y a los de la lengua. El XII Par interviene en la deglución (empuja el bolo alimenticio hacia la faringe) y participa en la articulación de la palabra (interviene en la pronunciación delas vocales y de algunas consonantes)

 

Origen Real: Núcleo Principal y Accesorio del XII Par, situadas en el piso del 4to Ventrículo.

Exploración: Inspección y Palpación: Se pide al paciente que saque la lengua, observando su coloración, si hay atrofia global o unilateral de la lengua. Finalmente se palpa el tono muscular de la lengua para ver si hay hipotonía; normalmente se aprecia cierta dureza debido a la contracción de los músculos linguales.

Motilidad: Luego le pedimos que mueva la lengua en todas direcciones(lateralmente, hacia arriba, hacia abajo). Cuando hay parálisis del XII PAR la lengua está desviada hacia el lado de la lesión (debido al entrecruzamiento de los músculos genioglosos). El lado afectado de la lengua está hipotrófica e hipotónica y su motilidad está limitada. Alteraciones: Ante una parálisis el paciente presenta Disartría (trastorno en la articulación del lenguaje) y Dificultad para Deglutir.

CUADRO DE RESÚMEN DE LA EXPLORACIÓN DE LOS PARES CRANEALES

PAR CRANEAL I PAR o N. Olfatorio

EXPLORACIÓN de No se suele explorar

Sg de Lesión del Nervio Anosmia, Disosmia (en caso de meningiomas del surco olfatorio o Trauma Encefalocraneano con

II PAR o N. Óptico

III PAR o N. MOC

IV PAR o N. Patético

Agudeza Visual Campo Visual Visión de los Colores Fondo de Ojo Situación de los Párpados Posición del Globo Ocular Situación de las Pupilas Motilidad Ocular Extrínseca y Reflejos Oculares Motilidad Ocular Extrínseca (Oblicuo Superior) Sensibilidad de la Cara Reflejo Nasopalpebral, Corneo-Conjuntival y Maseterino Masticación y Movimientos de Lateralidad Mandibular Motilidad Ocular Extrínseca (Recto Externo) Motilidad de la Musculatura Facial

rotura de la Lámina Cribosa) ↓ de la Agudeza Visual, Ceguera, Hemianopsias, Cuadrantopsias, Escotomas; Acromantopsia, Discromantopsias (Daltonismo) Ptosis Palpebral; Estrabismo; Discoria, Midriasis, Miosis, Anisocoria; Oftalmoplejías Bradicoria, Pupila Tónica de Adie, etc. Estrabismos Divergente, Diplopía Vertical (que aumenta al mirar hacia abajo para leer o al bajar escaleras) Neuralgia del Trigémino; Parálisis Trigeminal con Hipoalgesia Facial, Disartría, Debilidad Muscular en Maseteros, Temporales y Pterigoideos (Masticación Dificultosa) y ↓ de la Secreción Lagrimal. Estrabismo Convergente y Diplopía Lateroexterna Parálisis Facial Central (supranuclear): afecta el ¼ inf. de la cara contralateral a la lesión y respeta el ¼ superior de la misma Parálisis Facial Periférica (nuclear): que afecta toda la hemicara siendo más marcada en el ¼ superior contralateral a la lesión Hipoacusia, Sordera, Paracusia Acúfenos Vértigo, Marcha Atáxica de la Estrella de Babinsky Ageusia, Hipogeusia, Parageusia, Sd de Wilfred – Harris Parálisis del IX PAR Parálisis de X PAR con desviación de la Úvula y paladar blando hacia el lado lesionado Paresia o Hipotonía del ECM y Trapecio del lado afectado Parálisis del XI PAR (inclina la cabeza hacia el lado sano) Desviación de la lengua hacia el lado lesionado y Hemiatrofia Disartría y Dificultad para Deglutir

V PAR o N. Trigémino VI PAR o N. MOE

VII PAR o N. Facial

VIII PAR o N. Estatoacústico IX PAR o N. Glosofaríngeo X PAR o N. Neumogástrico XI PAR o N. ESPINAL XII PAR o N. Hipogloso

Exploración Coclear (Auditiva) Exploración Vestibular Sensibilidad y Motilidad Velo-palatina Reflejo Nauseoso Se investiga con el N. Glosofaríngeo ECM y Porción Superior del Trapecio Motilidad de la Lengua

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