fibrina y de plaquetas, proceso denominado como endocarditis trombtica

no bacteriana (ETNB). Se cree que el fenmeno anterior ocurre en forma es-

pontnea en sujetos vulnerables a la aparicin de endocarditis y es en estos
depsitos donde los microorganismos se adhieren para iniciar el proceso
de endocarditis infecciosa.
Episodios de bacteriemia permitiran el contacto de los microorganismos
con estas lesiones del endocardio. La lesin endotelial que conduce al de-
sarrollo de la ETNB puede ser el resultado de flujos de alta velocidad que
lesionan el endotelio, de flujos que pasan de una cmara de alta presin ha-
cia una de baja presin o por el paso de un flujo de alta velocidad que pasa
a travs de un orificio estrecho. Las lesiones de la ETNB se han observado
con frecuencia en pacientes con cncer, coagulacin intravascular disemi-
nada, uremia, quemaduras, lupus eritematoso sistmico, valvulopata y con
catteres intracardacos
1-11
.
El evento iniciador que convierte la ETNB en EI es la entrada de microorga-
nismos a la circulacin como resultado de infeccin localizada o de trauma en
una superficie del organismo. Para causar EI, el organismo debe ser capaz
de adherirse, persistir y propagarse sobre el endotelio lesionado. La per-
sistencia y multiplicacin de los microorganismos resultan en un proceso
dinmico y complejo durante el cual la vegetacin infectada aumenta de
tamao por la agregacin adicional de fibrina y de plaquetas los microorga-
nismos son liberados hacia el torrente sanguneo y se empiezan a embolizar
fragmentos de la vegetacin
1-11
.
Aspectos clnicos
Endocarditis infecciosa activa
La diferenciacin entre EI activa y EI curada es importante para los pacientes
que van a ser llevados a ciruga. La EI activa est presente cuando: 1. hemo-
cultivos positivos y fiebre estn presentes al tiempo de la intervencin quirr-
GUSTAVO RESTREPO MOLINA, MD
SERGIO FRANCO SIERRA, MD
Endocarditis infecciosa
Generalidades
L
a endocarditis infecciosa (EI) se define como la infeccin microbiana
de la superficie endotelial del corazn. La vegetacin es la lesin ca-
racterstica, la cual est constituida por un conglomerado de fibrina,
plaquetas, microorganismos y clulas inflamatorias. Las vlvulas cardacas
son las ms frecuentemente comprometidas, sin embargo, la infeccin pue-
de ocurrir sobre el endocardio mural
1-11
.
Clsicamente la EI se ha clasificado como aguda o subaguda. La EI aguda se
presenta con marcada toxicidad sistmica y progresa de das a semanas hacia
la destruccin valvular e infeccin en mltiples sitios. La EI aguda es causada
tpicamente (aunque no exclusivamente) por el Staphylococcus Aureus.
La EI subaguda evoluciona en semanas a meses con solo modesta toxi-
cidad y ocasionalmente con infeccin sistmica mltiple. La EI subaguda
es generalmente producida por el Streptococcus Viridans, Enterococos,
Staphylococcus Coagulasa negativos, o cocobacilos gram negativos de
crecimiento lento.
Muchos grmenes poseen el potencial de producir EI: diversas especies
de bacterias, hongos, micobacterias, Rickettsias, Clamydias y micoplasma.
La mayora de los casos es producida por grmenes que habitualmente re-
siden en la cavidad oral y en el tracto respiratorio superior, como son los
Streptococcus, Staphylococcus, enterococos y los cocobacilos gram nega-
tivos de crecimiento lento
1-11
.
Fisiopatologa
Endocarditis trombtica no bacteriana
Cuando se produce una lesin sobre la superficie del endotelio valvular, se
estimulan los procesos de hemostasis con formacin local de complejos de
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Endocarditis infecciosa
gica, 2. hemocultivos positivos son obtenidos durante la ciruga, 3. morfologa
inflamatoria activa est presente intraoperatoriamente, 4. la ciruga es reali-
zada antes de completarse un curso total de tratamiento antibitico, o 5. si el
diagnstico ha sido establecido dos meses o menos antes de la ciruga
5
.
Endocarditis infecciosa recurrente vs.
endocarditis infecciosa persistente
La EI recurrente est presente cuando la EI se desarrolla despus de la
erradicacin de una EI previa. En la EI persistente, la infeccin no ha sido
totalmente erradicada. La endocarditis que se desarrolla ms de un ao des-
pus de la operacin es usualmente considerada recurrente y se considera
como una complicacin severa, acompaada de alta mortalidad
5
.
Endocarditis de vlvulas nativas
La endocarditis de vlvula nativa se desarrolla usualmente sobre lesio-
nes valvulares adquiridas o sobre defectos estructurales congnitos. Las
vegetaciones estn usualmente adheridas a los aspectos auriculares de las
vlvulas aurculoventriculares y sobre los lados ventriculares de las vlvulas
semilunares, predominantemente sobre la lnea del cierre valvular. Pat-
genos virulentos como el Streptococcus Pneumoniae o el Staphylococcus
Aureus son una causa frecuente de endocarditis de vlvulas nativas. La en-
docarditis observada en los adictos a las drogas intravenosas usualmente
se presenta sobre vlvulas previamente normales
12
.
Endocarditis infecciosa en nios
La EI, en el perodo neonatal tpicamente afecta la vlvula tricuspdea, est
asociada con muy altas tasas de mortalidad y es secundaria a la infeccin
de catteres IV. Es usualmente producida por S. Aureus, Staphylococcus
coagulasa negativos y Streptococcus grupo B. Ocasionalmente por bacilos
gram negativos y especies de Cndida. El cuadro clnico es dominado por la
bacteriemia y son raros los signos clnicos de la EI
13
.
La EI despus del perodo neonatal usualmente est asociada con enfer-
medad cardaca congnita, especialmente valvulopata artica, comunica-
cin interventricular (CIV) y tetraloga de Fallot
13
.
Endocarditis infecciosa en adultos
Las lesiones cardacas predisponentes ms importantes son el prolapso
de la vlvula mitral, la valvulopata reumtica, las cardiopatas congnitas y
la enfermedad cardaca degenerativa
1-12
(TABLA 60.1).
por ecocardiografa marcada redundancia y engrosamiento valvular (> 5
mm). Los grmenes ms frecuentes son el Streptococcus, Staphylococcus
Aureus, Staphylococcus coagulasa negativa, enterococos y haemophilus.
Valvulopata reumtica
En las dcadas de los 70 y 80 fue la lesin cardaca predisponente en una
cuarta parte de los casos. En nuestro medio sigue siendo una asociacin
importante. La EI ocurre usualmente sobre la vlvula mitral, seguida por la
vlvula artica.
Cardiopatas congnitas
Las lesiones predisponentes ms comunes son el ductus arterioso permea-
ble, la comunicacin interventricular (CIV) y la vlvula artica bicspide.
Endocarditis infecciosa en adictos
a drogas intravenosas
El riesgo de desarrollar EI en drogadictos es de 2 a 5% por paciente-ao,
la relacin hombre/mujer es de 5,4:1 y la edad promedio es de 32 aos.
Compromete con mayor frecuencia las vlvulas cardacas derechas que las
izquierdas. Las vlvulas con frecuencia son normales antes de la infeccin.
La vlvula tricspide es la ms frecuentemente afectada (> 70 por cien-
to) seguida por las vlvulas del lado izquierdo, mientras que la infeccin
de la vlvula pulmonar es extremadamente rara (< 1%). Pueden afectarse
simultneamente las vlvulas del lado derecho e izquierdo en 5 a 10% de
los casos
1-11
.
El Staphylococcus Aureus es el germen responsable hasta en un de 70%
de los pacientes. Otros grmenes son Streptococos y Enterococos. P. Aeru-
ginosa, S. Marcenses, otros bacilos gram negativos y Cndida SPP. Tambin
se encuentran organismos poco usuales por la infeccin de materiales con-
taminados (Corynebacterium, Lactobacillus, Bacillus Cereus, Neisseria). La
endocarditis polimicrobiana ocurre con alguna frecuencia.
La endocarditis de la vlvula tricuspdea se presenta con dolor torcico
pleurtico, disnea, tos y hemoptisis. La auscultacin de un soplo de insufi-
ciencia tricuspdea se encuentra en menos de la mitad de los pacientes. La
radiografa de trax demuestra signos de embolismo pulmonar sptico.
El pronstico de la endocarditis del lado derecho es favorable con el trata-
miento antimicrobiano, el tratamiento quirrgico es necesario es menos del
2% de los pacientes y la mortalidad es usualmente menor del 5%
1-11
.
Endocarditis de las vlvulas protsicas
El riesgo de endocarditis de las vlvulas protsicas (EVP) es mayor du-
rante los primeros seis meses iniciales despus del reemplazo valvular (so-
bretodo en las primeras 6 semanas) y despus disminuye a un riesgo menor
pero persistente (0,2 a 0,35% por ao).
La patologa intracardaca de la EVP difiere de la observada en la endo-
carditis de la vlvula nativa. En la EI de las prtesis mecnicas el sitio de
infeccin es el tejido perivalvular (anillo perivalvular) y las complicaciones
usuales son fugas periprotsicas, dehiscencia de la prtesis, abscesos del
anillo valvular y formacin de trayectos fistulosos, disrupcin del sistema
de conduccin y pericarditis purulenta. Las vegetaciones pueden interferir
con el movimiento oclusivo con obstruccin aguda de la prtesis valvular.
- Prolapso de la vlvula mitral con insuficiencia mitral.
- Valvulopata reumtica (mitral y artica).
- Cardiopatas congnitas (ductus, vlvula artica bicspide, comunicacin interventricular).
- Enfermedad cardaca degenerativa.
Endocarditis infecciosa en adultos - lesiones
predisponentes
TABLA 60.1
Prolapso de la vlvula mitral (PVM)
El riesgo relativo de endocarditis en los pacientes con PVM vara entre 3,5
y 8,2. El riesgo es sobre todo en pacientes con prolapso y soplo de insufi-
ciencia mitral. Tambin presentan mayor riesgo aquellos que se presentan
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Restrepo, Franco
En las bioprtesis, los elementos mviles son hechos de tejido, los cua-
les pueden ser el sitio de infeccin, perforacin de cspides y asiento de
vegetaciones. Abscesos del anillo valvular y fugas perivalvulares tambin
pueden presentarse
1, 11, 14-17
.
La EVP clsicamente se ha definido como EVP precoz y EVP tarda. La
EVP precoz se define cuando los sntomas aparecen en los primeros 60 das
del recambio valvular y la EVP tarda cuando aparecen despus. Sin embar-
go, muchos casos de EI con inicio entre los 60 das y 1 ao despus de la
ciruga son probablemente de origen nosocomial a pesar de su presentacin
tarda, y derivan de eventos del procedimiento quirrgico. Debido a las dife-
rencias significativas de la microbiologa en la EVP observada dentro de un
ao de la operacin y ms tarde, el punto de corte entre EVP precoz y tarda
deber ser de un ao
1-11, 14-17
.
La microbiologa de la EVP precoz (primer ao posrecambio valvular)
refleja en parte los grmenes asociados con la infeccin nosocomial. En
la EVP precoz, el Staphylococcus epidermidis es el germen predominante,
seguido por Staphylococcus Aureus, bacilos gram negativos, difteroides y
hongos (Cndida). Ocasionalmente se encuentran casos por especies de
legionella, micobacterias atpicas, mycoplasma y hongos
1-11, 14-17
.
La microbiologa de la EVP tarda (> 1 ao posrecambio valvular) refle-
ja en parte los grmenes asociados con la infeccin adquirida en la co-
munidad. Resulta de bacteriemia transitoria por manipulaciones dentales,
gastrointestinales, genitourinarias, lesiones de la piel e infecciones inter-
currentes. Los grmenes ms comunes son estreptococos, Staphylococcus
Aureus, Enterococos, Staphylococcuss Coagulasa negativos y coco bacilos
gram negativos de crecimiento lento (grupo HACEK: Haemophilus, Actin-
obacillus Actinomycetem-Comitans, Cardiobacterium Hominis, Eikenella y
Kingella)
1-11, 14-17
.
En la TABLA 60.2 se describen los grmenes causales ms frecuentes
en los pacientes con endocarditis de vlvulas nativas (EI-VN), endocarditis
infecciosa de prtesis valvulares precoces (EI-PP) y endocarditis infecciosa
de prtesis valvulares tardas (EI-PT).
o en el trayecto intravascular o en ambos. Puede encontrarse un proceso de
endovasculitis con vegetaciones sobre el endocardio mural, en la punta del
electrodo, en cavidades derechas, sobre la vlvula tricspide, o en cualquier
sitio desde la vena subclavia hasta la vena cava superior.
La ecocardiografa transesofgica es la tcnica diagnstica de eleccin. El
S. Aureus es el microorganismo prevalente (50%), con estafilococos coa-
gulasa negativos en el 25% de los casos. Otros organismos incluyen bac-
terias gram negativas, hongos y enterococos. S. Aureus es predominante
en infecciones de marcapasos definitivos que ocurren en los primeros 12
meses despus de la implantacin. Usualmente menos del 10% de los S.
Epidermidis recuperados han sido resistentes a la meticilina, hallazgo indi-
cativo de que la infeccin del marcapaso probablemente se origin durante
el mismo procedimiento de implantacin, con un perodo latente largo antes
de presentarse las manifestaciones clnicas
5
.
La terapia antimicrobiana deber ser individualizada y basada en los re-
sultados de hemocultivos y pruebas de susceptibilidad a los antibiticos.
La duracin de la terapia deber ser en lo posible por 4 a 6 semanas. La
remocin de todo el sistema es generalmente el procedimiento recomen-
dado, aunque la necesidad para la remocin de los electrodos puede estar
ms bien relacionada con el organismo aislado, con manejo conservador
posiblemente exitoso en casos por estafilococo coagulasa negativa.
La remocin del sistema infectado puede ser seguida por un perodo de
marcapaso temporal antes de que un nuevo marcapaso sea implantado
(procedimiento en dos tiempos), o la reimplantacin pueda ser realizada
durante el mismo procedimiento (procedimiento en un solo tiempo). Si se
escoge la ltima opcin, un sistema nuevo transvenoso es usualmente im-
plantado sobre el lado contralateral. En infecciones severas y en pacientes
que necesitan urgentemente un marcapaso, puede considerarse la implan-
tacin de un marcapaso epicrdico
5
.
Endocarditis nosocomial
La endocarditis nosocomial se define como la que ocurre ms de 72 horas
despus de la admisin a un hospital, o como aquella relacionada directa-
mente con la realizacin de un procedimiento en el hospital dentro de los 6
meses precedentes a la admisin.
La endocarditis adquirida en el hospital no relacionada con ciruga car-
daca puede explicar hasta un 30% de los casos de EI y presentar una mor-
talidad cercana al 50%. Compromete tanto las vlvulas nativas normales
como las prtesis valvulares. La bacteriemia es secundaria a la infeccin
de catteres intravasculares, la instrumentacin de los tractos genitourina-
rios o gastrointestinales y a procedimientos quirrgicos. Los cocos gram
positivos (Staphylococcus Aureus, Staphylococcuss coagulasa negativos,
enterococos, estreptococos) son los grmenes predominantes. Bacilos
gram negativos y algunas especies de Cndida se encuentran con menor
frecuencia
1-11, 17, 18
.
Endocarditis con cultivos negativos
La endocarditis con cultivos negativos se ha vuelto menos comn en los
ltimos aos debido a mejoras en las tcnicas y medios de cultivo. Cuando
se utilizan criterios diagnsticos estrictos los cultivos sanguneos son ne-
gativos solo en el 5% de los pacientes con EI. El hallazgo de cultivos negati-
EI-VN (%) EI-PP (%) EI-PT (%)
S. Viridnas 40 10 30
S. Aureus 25 20 15
S. Epidermidis Raro 35 15
Enterococo 10 Raro 10
Difteroides 5 10 5
Bacilos gram negativos Raro 15 10
Hongos Raro 10 5
No identificado 5-10 5-10 5-10
EI-VN; endocarditis infecciosa sobre vlvula nativa; PP: prtesis precoz; PT: prtesis tarda.
Grmenes causales ms frecuentes en los distintos tipos
de endocarditis infecciosa
TABLA 60.2
Endocarditis asociados con marcapasos
denitivos y cardiodesbriladores
Los signos clnicos de las infecciones de los marcapasos definitivos o de
los cardiodesfibriladores son los hallazgos de fiebre y bacteriemia persis-
tente. Estas infecciones pueden estar localizadas o en la porcin subcutnea
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Endocarditis infecciosa
vos puede resultar de tcnicas microbiolgicas inadecuadas, infeccin con
bacterias fastidiosas o de crecimiento lento, infeccin por microorganis-
mos no bacterianos o ms importante, por la administracin de antibiticos
antes de la toma de los hemocultivos, lo cual reduce la tasa de recuperacin
de bacterias por un 35 a 40%
1-11
.
La endocarditis con cultivos negativos usualmente se asocia con grme-
nes que requieren medios y tcnicas de cultivo especiales, como algunos
tipos de estreptococos nutricionalmente variables (actualmente clasificados
como especies Abiotrophia), cocobacilos gram negativos de crecimiento
lento (grupo HACEK), especies de brucilla spp., legionella spp., mycobac-
terium spp., y la Bartonella spp. Otros grmenes son ms adecuadamente
identificados por mtodos serolgicos: Coxiella Burnetti (el agente de la
fiebre Q), Chlamydia Pssittaci, Chlamydia Pneumoniae, Micoplasma spp.,
Legionella Pneumoniae, Brucilla spp., y Bartonella spp. En pacientes con
riesgo de sufrir endocarditis fngica (Cndida spp., Aspergillus spp., Ce-
phalosporium spp.) como consumidores de drogas por va parenteral o
pacientes con tratamientos antimicrobianos prolongados se deben utilizar
medios de cultivo y tcnicas especficas (lisis-centrifugacin) y/o mtodos
serolgicos para su identificacin.
Adems de las tcnicas serolgicas y de los hemocultivos, el cultivo y
estudio de vegetaciones valvulares procedentes de la ciruga cardaca o de
una embolia perifrica tambin pueden contribuir al aislamiento del agente
causal. El estudio de las vegetaciones incluye la realizacin de coloraciones
estndar y especiales (gram, inmunofluorescencia) y el anlisis del ADN
bacteriano por tcnicas de PCR (Polymerase Chan Reaction) de amplio
espectro. Las ventajas de este procedimiento incluyen la capacidad para
detectar organismos difciles de cultivar e incluso bacterias muertas. La
PCR de amplio espectro es significativamente ms sensible que el cultivo
de las vlvulas extirpadas quirrgicamente y se recomienda realizarla en
todos los pacientes con EI asociada con cultivos negativos y sometidos a
tratamiento quirrgico
1-11
.
Hallazgos clnicos de la endocarditis infecciosa
Las manifestaciones clnicas de la EI resultan de:
1. Los efectos destructivos locales de la infeccin intracardaca.
2. La embolizacin de fragmentos spticos de vegetaciones a sitios dis-
tantes con infarto o infeccin resultantes.
3. La siembra hematgena hacia sitios remotos durante la bacteriemia
persistente y
4. La respuesta inmunolgica mediada por citoquinas y anticuerpos (inju-
ria tisular por deposicin de complejos inmunes preformados e interaccin
de anticuerpos/complemento con antgenos tisulares).
El intervalo entre la bacteriemia inicial y el inicio de los sntomas es de
aproximadamente 2 semanas, en ocasiones, puede ser de 2 o ms meses.
La fiebre es el signo y sntoma ms comn. Los soplos cardacos se pre-
sentan en la mayora de los pacientes y localizan el sitio de la infeccin. Sin
embargo, en la endocarditis de la vlvula tricuspdea, con frecuencia no se
logra auscultar un soplo cardaco. La esplenomegalia es ms comn en la
EI subaguda.
Manifestaciones perifricas
Actualmente se observan con menor frecuencia. Las petequias se visualizan
en las conjuntivas palpebrales, mucosas bucal y del paladar y en las extremi-
dades. Hemorragias subungueales (en astilla) son estras de color rojo, linea-
res o en forma de llama, que se presentan en el lecho ungueal de los dedos
de las manos o de los pies. Ndulos de Osler son pequeos ndulos subcut-
neos en el pulpejo de los dgitos. Lesiones de Janeway son pequeas lesiones
eritematosas o maculares no hemorrgicas sobre las palmas de las manos o
plantas de los pies y reflejan episodios de embolismo sptico. Las manchas
de Roth son hemorragias retinianas de forma oval con centros plidos
1-10
.
Sntomas msculo-esquelticos
Artralgias, mialgias, artritis verdadera con lquido sinovial inflamatorio,
dolor lumbar severo sin evidencia de infeccin sacroilaca, de los cuerpos
vertebrales o del disco.
Embolismos sistmicos
Son de ocurrencia comn durante la EI (22 a 50% de los casos). Los m-
bolos con frecuencia se localizan sobre los lechos arteriales mayores, inclu-
yendo pulmones, arterias coronarias, bazo, intestino y extremidades. Hasta
un 65% de los eventos emblicos comprometen al sistema nervioso central
y ms del 90% de estos mbolos se localizan en la distribucin de la arte-
ria cerebral media (asociados con alta mortalidad). La incidencia ms alta
de complicaciones emblicas es apreciada con infecciones de las vlvulas
mitral y artica y en la EI por Staphylococcus Aureus, especies de Cndida,
organismos Hacek y organismos abiotrophia (estreptococos nutricionalmente
variables). El infarto esplnico de origen emblico puede producir dolor en el
cuadrante abdominal superior izquierdo. El embolismo renal puede inducir
dolor en el flanco y hematuria franca o microscpica; rara vez compromete en
forma significativa la funcin renal. La enfermedad cerebrovascular emblica,
compromete usualmente la arteria cerebral media. Embolismo arterial coro-
nario, hallazgo frecuente en necropsias, muy pocas veces resulta en infarto
transmural. El embolismo en las extremidades puede producir dolor e isque-
mia. El embolismo arterial mesentrico puede causar dolor abdominal, leo y
prueba de guayaco positiva. La oclusin emblica de la arteria central de la
retina se presenta como ceguera monoocular sbita
1-10
.
Absceso esplnico
Complicacin poco comn de la EI. Se desarrolla a travs de dos meca-
nismos: 1. Siembra bactermica de un infarto blando (oclusin de la arte-
ria esplnica por embolismo de una vegetacin), o 2. Por siembra directa
del bazo por un mbolo infectado (tambin se origina de una vegetacin).
Aunque el infarto esplnico es una complicacin comn de la EI del lado iz-
quierdo (40% de los casos), solo el 5% de los pacientes desarrollan absceso
esplnico. Bacteriemia persistente o recurrente, fiebre persistente, u otros
signos de sepsis son sugestivos de absceso esplnico. La esplenomegalia
detectada por el examen clnico, no es un signo confiable de infarto o de
absceso esplnico. La tomografa computarizada y la resonancia magntica
son las tcnicas diagnsticas de eleccin
1-10
.
Sntomas neurolgicos
Los hallazgos ms frecuentes son enfermedad cerebrovascular (ECV)
emblica, ECV tipo isqumico (stroke), hemorragia intracerebral y hemo-
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rragia subaracnoidea. Aneurismas micticos, con o sin ruptura. Lquido
cefalorraqudeo de tipo asptico. Cerebritis con formacin de microabsce-
sos, meningitis purulenta. Cefalea severa (sugiere aneurisma mictico), crisis
convulsivas y encefalopata.
Aneurisma mictico
Complicacin poco comn de la EI. Resulta por embolismo sptico de las
vegetaciones a los vasa vasorum arteriales o al espacio intraluminal, con
difusin de la infeccin a travs de la ntima y pared del vaso. Los puntos de
divisin arterial favorecen el impacto de los mbolos y son los sitios donde
usualmente se presentan. Los aneurismas micticos ocurren con mayor fre-
cuencia en las arterias intracraneales, seguido por las arterias viscerales y
las arterias de las extremidades superiores e inferiores.
Aneurisma mictico intracraneal
La mortalidad global en los pacientes con aneurisma mictico intracraneal es
cercana al 60%. Entre aquellos sin ruptura, la mortalidad es del 30%, cuando
hay ruptura es del orden del 80%. Se localizan con frecuencia a nivel de las
ramas distales de la arteria cerebral media, son mltiples en el 20% de los
casos. Estreptocos y Staphylococcus Aureus producen el 50% y el 10% de los
casos respectivamente. La presentacin clnica es altamente variable, algunos
pacientes presentan cefalea severa localizada, alteraciones del sensorio, d-
ficits neurolgicos focales (hemianopsia, neuropata craneal). Algunas veces
filtran antes de romperse y producen leve irritacin menngea con LCR estril
(contiene eritrocitos, leucocitos y protenas elevadas). La tomografa computa-
rizada aumentada por contraste, la angiografa con resonancia magntica y la
angiografa cerebral de 4 vasos son los mtodos diagnsticos de eleccin
1-10
.
Aneurisma mictico extracraneano
Los aneurismas micticos intratorcicos o intraabdominales son frecuente-
mente asintomticos hasta que se rompen. La aparicin de una masa pulstil
y dolorosa en un paciente con EI sugiere un aneurisma mictico extracranea-
no. Hematemesis, hematobilia e ictericia sugieren ruptura de un aneurisma
mictico de la arteria heptica; hipertensin arterial y hematuria sugieren
ruptura de un aneurisma mictico renal y diarrea sanguinolenta masiva su-
giere la ruptura de un aneurisma mictico hacia el intestino delgado o colon.
Insuficiencia cardaca congestiva
En la EI de las vlvulas nativas, la falla cardaca aguda ocurre con mayor
frecuencia en infecciones de la vlvula artica (29%), que en infecciones
de la vlvula mitral (20%) o tricuspdea (8%). Resulta del compromiso fun-
cional secundario a la destruccin valvular (insuficiencia mitral o artica
secundaria a perforacin de las cspides, ruptura de las cuerdas tendino-
sas); obstruccin valvular por vegetaciones voluminosas, o por cortocir-
cuitos intracardacos secundarios a trayectos fistulosos o por dehiscencia
de la prtesis. Entre las complicaciones de la EI, la falla cardaca posee un
impacto pronstico significativo
1-10
.
Miocarditis
Adems de la sobrecarga hemodinmica debida a la disfuncin valvular.
La falla cardaca puede ser agravada por miocarditis, hallazgo que es de
observacin frecuente en la autopsia. La miocarditis puede asociarse con
abscesos miocrdicos, reas pequeas de necrosis miocrdica e infartos re-
gionales producidos por mbolos arteriales coronarios. La rotura de msculo
papilar puede observarse durante la EI y ser secundaria a necrosis e infarto
del msculo papilar
1-10
.
Extensin perianular de la infeccin
La extensin de la infeccin ms all del anillo valvular predice una mayor
mortalidad, incidencia de falla cardaca y necesidad de tratamiento quirrgico.
Ocurre en el 10 al 40% de las EI de las vlvulas nativas, complica la EI de la
vlvula artica con mayor frecuencia que la EI de las vlvulas mitral o tricus-
pdea. En la EI de la vlvula artica nativa, este tipo de infeccin se presenta
sobre la porcin ms dbil del anillo, en la denominada fibrosa intervalvular,
cerca al septum membranoso y nodo auriculoventricular, lo cual puede llevar
a la aparicin de bloqueo cardaco. La infeccin perianular ocurre con mayor
frecuencia en la EI de las vlvulas protsicas (56 a 100% de los pacientes). Los
abscesos perivalvulares son ms comunes con las prtesis valvulares debido
a que el anillo es el sitio primario de infeccin. La mayora de las infecciones
perianulares que comprometen el rea mitral estn asociadas con vlvulas
protsicas en posicin mitral. La aparicin de un bloqueo cardaco agudo en
el ECG tiene un valor predictivo positivo de un 88% para el diagnstico de
absceso perianular, sin embargo, tiene una baja sensibilidad (45%)
1-10
.
Arritmias y trastornos de conduccin
Las arritmias son usualmente secundarias a diseminacin sptica por
miocarditis o a injuria isqumica del miocardio como resultado de un embo-
lismo coronario. Las alteraciones de la conduccin son debidas al dao del
sistema de conduccin por infiltracin directa de los haces de conduccin
o por embolismo de las arterias nodales. Es ms frecuente en la EI de las
vlvulas protsicas y en la EI de la vlvula artica nativa.
El inicio de un trastorno de conduccin puede indicar extensin perivalvu-
lar de la infeccin e indicar un pronstico reservado. El monitoreo con ECG
y la evaluacin con ecocardiografa transesofgica estn siempre indica-
dos; la intervencin quirrgica deber ser considerada en todos los casos
cuando el trastorno de la conduccin es progresivo y cuando se demuestra
extensin perianular de la infeccin en las prtesis valvulares
1-10
.
Insuficiencia renal
Secundaria a glomerulonefritis por complejos inmunes. La glomerulo-
nefritis focal y los infartos renales causan hematuria. La disminucin de
la funcin renal usualmente es secundaria a alteraciones hemodinmicas
(bajo gasto cardaco) o a los efectos txicos asociados con la terapia anti-
bitica. En la TABLA 60.3, se describen las complicaciones intra y extracar-
dacas ms frecuentes en los pacientes con EI.
Diagnstico
La EI debe considerarse en todo paciente con enfermedad cardaca valvu-
lar y fiebre inexplicable persistente, en el adicto a drogas intravenosas con
fiebre, especialmente si presenta tos y dolor torcico tipo pleurtico, en el
paciente con prtesis valvular, fiebre y signos de disfuncin de la prtesis, o
en el paciente joven con ECV o hemorragia subaracnodea. La aparicin de
un nuevo soplo cardaco, lo cual es indicativo de un proceso endocrdico
activo, sugiere el diagnstico. La bacteriemia sostenida de bajo nivel (<
100 organismos/ml) es tpica de la EI. Cuando mltiples hemocultivos son
positivos, debe considerarse el diagnstico de EI
1-10
.
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Endocarditis infecciosa
res de 5 mm, un hallazgo positivo confirma el diagnstico, sin embargo, un
hallazgo negativo no la descarta. La sensibilidad global de la ecocardiografa
transtorcica para la deteccin de vegetaciones no es mayor de un 60%, la
especificidad es excelente (98%). Cuando el estudio es de calidad tcnica
inadecuada o los hallazgos son inequvocos, se recomienda continuar la eva-
luacin con ecocardiografa transesofgica (ETE), la cual ha demostrado una
muy alta sensibilidad en la deteccin de vegetaciones y de complicaciones
asociadas con la EI (sensibilidad y especificidad cercanas al 90%).
La presencia de abscesos en los anillos valvulares, vegetaciones menores
de 5 mm, vegetaciones adheridas a prtesis mecnicas o en sitios poco
usuales (endocardio, catteres de marcapaso), fstulas y la ruptura de cuer-
das tendinosas son fcilmente apreciadas por ETE. En el paciente con sos-
pecha de endocarditis, el hallazgo de una ETE sin signos de endocarditis,
sugiere fuertemente otra posibilidad diagnstica. Sin embargo, en algunos
casos y de acuerdo a la situacin clnica (por ejemplo, paciente con prtesis
mecnica, sndrome febril y bacteremia persistente) se recomienda realizar
estudios transesofgicos adicionales (2 a 7 das despus)
1-10, 19
.
El tamao de las vegetaciones y el riesgo de fenmenos emblicos han
generado intensa controversia. Un metaanlisis de pacientes evaluados
por ecocardiografa bidimensional, sugiere que aquellos que demuestran
vegetaciones mayores de 10 mm de dimetro estn en mayor riesgo de
complicaciones emblicas, particularmente cuando hay compromiso de la
vlvula mitral.
Cuando se sospecha endocarditis sobre vlvulas nativas, un estudio de
ETT deber ser el procedimiento inicial. Cuando el ETT es de pobre calidad
tcnica por inadecuada ventana acstica, o los hallazgos son dudosos, o si
la sospecha clnica de EI es alta, la ETT deber siempre complementarse
con una ETE. Cuando se sospecha endocarditis sobre prtesis mecnicas,
marcapasos, catteres intracardacos o la presencia de complicaciones (por
ejemplo, absceso del anillo valvular, perforacin de las hojuelas valvulares,
fstulas), la evaluacin inicial deber siempre incluir la realizacin de una
ETE. En la TABLA 60.4 se resumen las indicaciones de la ecocardiografa
transesofgica en los pacientes con endocarditis infecciosa
1-10, 19
.
Complicaciones intracardacas
Falla cardaca intratable
Absceso miocrdico (o septal)
Ruptura de msculos papilares
Absceso del anillo valvular
Destruccin de las valvas
Aneurisma mictico del seno de Valsalva
Fstulas aortocardacas
Pericarditis purulenta
Separacin de la prtesis del anillo valvular
Infeccin de parches
Miocarditis
Embolismo arterial coronario
Complicaciones extracardacas
Enfermedad cerebrovascular
Embolismo a la mdula espinal
Absceso esplnico
Aneurisma mictico cerebral
Absceso cerebral
Mltiples episodios emblicos
Complicaciones renales
Infarto renal
Glomerulonefritis focal (complejos inmunes)
Glomerulonefritis difusa (complejos inmunes)
Absceso renal
Insuficiencia renal
Complicaciones de la endocarditis infecciosa TABLA 60.3
Prtesis valvular cardaca
ETT negativo y alta sospecha clnica de endocarditis (bacteremia extrahospitalaria por
estafilococo)
ETT con ventanas acsticas inadecuadas
Pacientes con alteraciones valvulares estructurales previas (prolapso mitral, enfermos
renales, lesiones degenerativas, etc.) y con un resultado dudoso en el ETT
Marcapaso y otros catteres intracardacos
Ausencia de respuesta al tratamiento antibitico adecuado (signos de infeccin
persistente)
Sospecha ecocardiogrfica (ETT) o clnica (bloqueo auriculoventricular) de extensin
perianular de la infeccin
Insuficiencia cardaca
ETT; ecocardiograma transtorcico
Indicaciones de la ecocardiografa transesofgica en la
endocarditis infecciosa
TABLA 60.4
Diagnstico paraclnico
Hemocultivos
Se recomienda obtener tres muestras separadas para hemocultivos, cada
una de un sitio de venopuncin diferente, obtenidas en un perodo de 24
horas. Cada muestra deber incluir dos frascos, uno conteniendo un medio
aerbico y el otro con un caldo de tioglicolato (medio anaerbico) con al
menos 10 ml de sangre del paciente y 50 ml del medio de cultivo. Debe in-
formarse al laboratorio la sospecha de EI; la identificacin debe ser hacia el
nivel de especies. La presencia de abiotrophia spp., Streptococcus Mutans,
s. Sanguis, s. Boris Biotipo I, Rothia dentocariosa, organismos del grupo
Hacek, Lactobacillus, y Erysipelthrix Rhusiopathiae es frecuentemente aso-
ciada con EI. Todos los organismos debern ser almacenados por al menos
un ao para propsitos de comparacin si la EI es recurrente.
Las concentraciones inhibitorias mnimas debern ser determinadas para
las drogas de eleccin segn el patgeno identificado.
Si se sospechan bacterias poco usuales (por ejemplo grupo Hacek, Legio-
nella, Bartonella) o endocarditis por hongos, solicitar la ayuda del laborato-
rio para los mtodos especficos de identificacin, serologa y cultivo
1-10
.
Ecocardiografa
La ecocardiografa ha sido de gran utilidad en confirmar el diagnstico de
endocarditis. Las tcnicas de Doppler (pulsado, continuo y color) evalan la
magnitud funcional del dao valvular (por ejemplo, el grado de insuficiencia);
el compromiso de la funcin ventricular y las alteraciones en la estructura de
la vlvula, son evaluados por ecocardiografa transtorcica (ETT). La ecocar-
diografa modo M y bidimensional usualmente detectan vegetaciones mayo-
La ecocardiografa no permite diferenciar confiablemente entre las vegeta-
ciones de la EI activa de la EI curada. Cuando los ecocardiogramas son re-
petidos entre 3 semanas y 3 meses despus de la iniciacin del tratamiento
antibitico, el 30% de las vegetaciones desaparecen, el 18% reducen su
tamao, el 41% no cambian, y el 11% aumentan de tamao
5
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Otros exmenes de laboratorio
Es comn la anemia normoctica normocrmica. En la EI subaguda el leu-
cograma es usualmente normal, en contraste, una leucocitosis con aumento
de los granulocitos es comn en la EI aguda. La velocidad de sedimentacin
globular est usualmente elevada. Con frecuencia hay aumento de los com-
plejos inmunes circulantes, factor reumatoideo, crioglobulinas y protena C
reactiva, factores que reflejan la estimulacin inmune y el componente infla-
matorio de la enfermedad. El citoqumico de orina con frecuencia demuestra
proteinuria y hematuria microscpica
1-10
.
Criterios mayores y menores en el diagnstico de
endocarditis
En 1994, Durack y col., del Servicio de Endocarditis de la Universidad de Duke,
desarrollaron una serie de criterios diagnsticos (patolgicos, clnicos, criterios
mayores y menores) en los cuales tambin incluyeron los hallazgos obtenidos
por ecocardiografa (criterios de Duke)
1-10, 19-21
(TABLAS 60.5 y 60.6).
FIGURA 60.1 Endocarditis de la vlvula tricspide. Ecocardiografa transesofgica.
Observe las vegetaciones sobre el lado auricular de la vlvula tricspide.
FIGURA 60.2 Endocarditis de la vlvula mitral. Ecocardiograma transtorcico.
Observe la vegetacin sobre el lado auricular de la valva septal de la vlvula mitral.
FIGURA 60.3 Endocarditis de la vlvula artica. Ecocardiograma transesofgico.
Observe las vegetaciones sobre el lado ventricular de las cspides articas.
FIGURA 60.4 Absceso del anillo artico. Ecocardiograma transesofgico. Observe
la zona libre de ecos alrededor del anillo artico.
Endocarditis infecciosa definida
Criterios patolgicos
Microorganismos demostrados por cultivo o histologa en una vegetacin o en una
vegetacin que ha embolizado o en un absceso intracardaco o lesiones patolgicas:
vegetacin o absceso intracardaco presente, confirmado por histologa que demuestre
endocarditis activa.
Criterios clnicos
Utiliza definiciones especficas (descritas ms adelante)
Dos criterios mayores
Un criterio mayor y tres menores
Cinco criterios menores.
Endocarditis infecciosa posible
Hallazgos consistentes con EI, pero que no cumplen todos los criterios de la endocarditis
definida o de la ausencia de endocarditis.
Ausencia de endocarditis
Otro diagnstico alterno bien definido
Resolucin sostenida de las manifestaciones de la endocarditis, con 4 o menos das de
antibiticos
No evidencia patolgica de endocarditis en ciruga o autopsia, despus de 4 o menos das
con antibiticos.
Criterios de Duke para el diagnstico de endocarditis
infecciosa
TABLA 60.5
Criterios mayores
Hemocultivos positivos.
- Microorganismos tpicos de EI (Streptococcus Viridans, Streptococcus Bovis, grupo
HACEK, Staphylococcus Aureus adquirido en la comunidad, enterococo).
- Hemocultivos persistentemente positivos.
Evidencia de compromiso endocrdico.
- Ecocardiograma positivo: vegetacin mvil, absceso en el anillo valvular, dehiscencia de
la prtesis valvular.
Aparicin de nuevo soplo de insuficiencia.
- No se incluye el aumento de intensidad de un soplo preexistente.
Criterios menores
Predisposicin: enfermedad cardaca previa o adicto a las drogas IV.
Fiebre > 38 grados centgrados.
Fenmenos vasculares: embolismo arterial mayor, infartos pulmonares spticos, aneurisma
mictico, hemorragia intracraneana, hemorragias conjuntivales, lesiones de Janeway.
Evidencia microbiolgica: hemocultivos positivos, pero sin cumplir los criterios mayores.
Ecocardiograma: consistente con EI, pero sin cumplir los criterios mayores.
Criterios mayores y menores para el diagnstico de
endocarditis infecciosa (criterios de Duke)
TABLA 60.6
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Endocarditis infecciosa
menos 1 a 2 semanas dentro del hospital y observados para complicaciones
cardacas y nocardacas, especialmente los eventos emblicos.
Terapia antimicromibiana para organismos
especcos
Con la excepcin de la endocarditis por Staphylococcus, los esquemas
antimicrobianos recomendados para el tratamiento de los pacientes con en-
docarditis de vlvulas nativas y de vlvulas protsicas son similares, aunque
un tratamiento ms prolongado es recomendado para aquellos con endo-
carditis de vlvulas protsicas
1-10
.
Streptococcus Viridans o Streptococcus Bovis
susceptibles a penicilina (TABLA 60.7)
La mayora de los casos de EI debida al grupo Viridans de Streptococos,
Streptococcus Pneumoniae, S. Pyogenes, Streptococ grupos B, C y G de
Lancefield, S. Boris, y Abiotrophia spp., pueden ser tratados exitosamente
con solo antibiticos. La mortalidad deber ser menor del 10%.
Cuatro esquemas son comparables y altamente efectivos con ratas de cu-
racin cercanas al 98% entre los pacientes que cumplen las 4 semanas de
tratamiento. Para pacientes alrgicos a la penicilina o cefalosporina, vanco-
micina es recomendada
1-10
.
Antibitico Dosis - va Duracin (semanas)
Penicilina G acuosa 12-18 millonesU/24 horas IV 4
continua o cada 4 horas
Ceftriaxone 2 g una vez da IV o IM 4
Penicilina G acuosa ms 12-18 millones U/24 horas IV 2
Gentamicina 1 mg/kg.IM o IV cada 8 horas 2
Tratamiento de la endocarditis por Streptococcus
viridans o Streptococcus bovis susceptibles a penicilina
(CIM < 0.1 g/ml)
TABLA 60.7
Antibitico Dosis Va Duracin (Semanas)
Penicilina G acuosa ms 18 millones U/24 h IV 4
continuo o cada 4 horas
Gentamicina 1 mg/kg IM o IV cada 8 horas 2
Vancomicina (alrgico a la 30 mg/kg/24 h IV en 2 dosis 4
penicilina) iguales, no exceder 2 g/24 h
Tratamiento de la endocarditis por Streptococcus viridans
y Streptococcus bovis relativamente resistentes a la
penicilina (CIM > 0.1 g/ml y < 0.5 g/ml )
TABLA 60.8
Diferentes estudios han demostrado una buena sensibilidad y especi-
ficidad de los criterios de Duke para el diagnstico de la endocarditis.
El valor predictivo negativo fue del 98% en un estudio de 52 pacientes
seguidos hasta por tres meses. Otro estudio demostr una especificidad
de 99% para el diagnstico de EI.
Varios refinamientos en los criterios de Duke estn pendientes. Por
ejemplo, datos serolgicos especficos podran ser incluidos para esta-
blecer con mayor precisin el diagnstico de endocarditis con cultivos
negativos. Estos criterios serolgicos deberan ser aplicados en circuns-
tancias en los cuales el organismo etiolgico es o de crecimiento lento o
requiere medio de cultivo especial (por ejemplo, Brucella) o en los cuales
el organismo no es fcilmente cultivable en la mayora de los laboratorios
de microbiologa clnica (por ejemplo, Coxiella Burnetti, Bartonella Quin-
tana). Tambin ha sido propuesto la inclusin en los criterios menores
del aumento en la velocidad de sedimentacin globular o de la protena C
reactiva (> 100 mg/L), la presencia de esplenomegalia, dedos en palillo
de tambor y hematuria
22
.
Diagnstico de endocarditis infecciosa en
bacteremia por Staphylococcus Aureus
Algunos factores de riesgo clnicos estn asociados con una mayor proba-
bilidad de EI en los pacientes con bacteremia por Staphylococcus Aureus e
incluyen infeccin adquirida en la comunidad, ausencia de un foco primario
de infeccin, presencia de secuelas metastsicas y fiebre o bacteremia per-
sistente por ms de tres das despus de la remocin de un catter. En los
pacientes con bacteremia por Staphylococcus Aureus Nosocomial asociada
con catteres, la frecuencia de EI es de un 3 a 8%.
La evaluacin por ecocardiografa transtorcica (ETT) y transesofgica
(ETE) est recomendada en el paciente con bacteremia por Staphylococ-
cus Aureus (adquirida en la comunidad o nosocomial), cuando presenta
una valvulopata conocida, un nuevo soplo cardaco, fiebre persistente,
o bacteremia por 3 o ms das despus de la remocin del foco primario
de la infeccin (catter intravascular o drenaje de un absceso) o de la
iniciacin de la terapia antibitica. Adems de los factores de riesgo
clnicos previamente mencionados, la utilizacin de ETE puede ser ms
costo-efectiva para determinar la duracin apropiada del tratamiento en
los pacientes con bacteremia por Staphylococcus Aureus asociada con
catter intravascular
1-10
.
Tratamiento
Los objetivos teraputicos en el tratamiento de la EI son los siguientes
1-10
:
1. Erradicacin del microorganismo responsable de la infeccin.
2. Utilizar antibiticos bactericidas o combinaciones de antibiticos.
3. Utilizar antibiticos parenterales en concentraciones adecuadas para
lograr altas concentraciones sricas.
4. Tratamiento por perodos prolongados (4 a 6 semanas) para asegurar la
erradicacin de organismos latentes.
5. Tener en cuenta la concentracin inhibitoria mnima (CIM).
6. Los pacientes con EI debern ser admitidos al hospital para la evalua-
cin por un equipo mdico multidisciplinario y debern ser tratados por al
Streptococcus Viridans y Streptococcus Bovis
relativamente resistentes a la penicilina (TABLA 60.8)
Aproximadamente 15% de los Streptococcuss que causan endocarditis
son relativamente resistentes a la penicilina (CIM > 0,1 g/ml).
Streptococcus Pyogenes, Streptococcus Pneumoniae
y Streptococcus de los grupos B, C y G (TABLA 60.9)
La endocarditis causada por estos estreptococos est asociada con dao
valvular severo o con resistencia a la terapia antibitica.
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Enterococo (TABLA 60.10)
Actualmente hay al menos 20 especies dentro del gnero Enterococcus. E.
Faecalis es la especie ms frecuente de EI (aproximadamente 90%) seguido
por E. Faecium. Los enterococos son generalmente resistentes a un amplio
rango de agentes antimicrobianos que incluyen la mayora de las cefalospori-
nas, penicilinas antiestafilococo, clindamicina y macrlidos. Los enterococos
son tambin relativamente resistentes a los aminoglicsidos, sin embargo,
cuando se combinan con antibiticos E-lactam, hay un efecto letal aditivo.
Actualmente menos del 10% de las cepas de S. Aureus que causan EI
son susceptibles a la penicilina. Las cepas de S. Aureus que causan EI ad-
quirida en la comunidad son usualmente resistentes a la penicilina pero
susceptibles a la meticilina. El tratamiento de escogencia es una penicilina
resistente a la penicilinasa (oxacilina o sus congneres).
Resistencia a la meticilina puede observarse con el Staphylococcus Au-
reus. Estas cepas permanecen susceptibles a la vancomicina. En los pacien-
tes obesos, la dosis de vancomicina deber ser ajustada al peso corporal
ideal. El uso de vancomicina requiere monitoreo de los niveles plasmticos
para ajustar la dosis.
El efecto bactericida de los antibiticos activos contra la pared celular,
puede ser aumentado al adicionar aminoglucsidos, lo cual puede reducir
el dao valvular y prevenir la formacin de abscesos. Existe consenso
en combinar oxacilina (o vancomicina) con gentamicina por los primeros
3 a 5 das de tratamiento de la endocarditis de vlvulas protsicas por
Staphylococcus
1-10
.
Antibitico Dosis va Duracin (semanas)
Penicilina G Acuosa ms 18 millones U/24 h IV 4
continuo o cada 4 horas
Gentamicina 1 mg/kg. IM o IV cada 8 horas 4
Vancomicina (alrgico a la 30 mg/kg/24 h IV en 2 dosis
penicilina) iguales, no exceder 2 gr/24 h 4
Tratamiento de la endocarditis por Streptococcus
pyogenes, Streptococcus pneumoniae y Streptococcus
de los grupos B, C y G
TABLA 60.9
Antibitico Dosis ruta Duracin (semanas)
Penicilina G acuosa 18-30 millones U/24 horas IV 4-6
(C|| 8 |/|) co||i|uI o cII 4 |o|I:
ms Gentamicina 1 mg/kg. IM o IV cada 8 horas 4-6
(CIM < 500 mg/L)
Ampicilina 12 gm/24 horas IV 4-6
continua o cada 4 horas
ms Gentamicina 1 mg/kg. IM o IV cada 8 horas 4-6
Pacientes alrgicos a la penicilina y enterococo susceptible a penicilina/gentamicina o pa-
cientes con cepas resistentes a la penicilina (CIM > 8 mg//L)
Vancomicina 30 mg/kg/24 h IV en 2 dosis 4-6
iguales, no exceder 2 g/24 h
ms Gentamicina 1 mg/kg. IM o IV cada 8 horas 4-6
Cepas resistentes o menos susceptibles (CIM 4-16 mg/L) a la vancomicina o altamente
resistente a la gentamicina
Buscar asistencia de un mdico infectlogo. Si la terapia antimicrobiana falla, el recambio
valvular deber ser considerado.
Tratamiento de la endocarditis por enterococo TABLA 60.10
Antibitico Dosis-Va Duracin (Semanas)
Estafilococo susceptible a meticilina
Oxacilina 2 g IV c/4 h 4 - 6
+ gentamicina (opcional) 1 mg/kg. IV c/8 h 3 - 5 das
Cefazolina (u otra cefalosporina 2 g IV c/8 h 4 - 6
de primera generacin en
dosis equivalente)
+ gentamicina (opcional) 1 mg/kg. IV c/8 h 3 - 5 das
Vancomicina 30 mg/kg. c/24 h IV 4 - 6
en 2 dosis, no exceder
2 g/24 h
Estafilococo resistente a meticilina
Vancomicina 30 mg/kg. cada 24 h IV 4 6
Tratamiento de la endocarditis por Staphylococcus
en la ausencia de material protsico
TABLA 60.11
Antibitico Dosis - Va Duracin (Semanas)
Estafilococo resistente a la meticilina
Vancomicina 30 mg/kg. c/24 h IV > 6
en 2 dosis, no exceder 2 g/24 h
ms Rifampicina 300 mg VO cada 8 horas > 6
y Gentamicina 1 mg/kg. IM o IV c/8 h 2
Estafilococo susceptible a la meticilina
Oxacilina 2 g IV cada 4 horas > 6
ms Rifampicina 300 mg VO cada 8 horas > 6
y Gentamicina 1 mg/kg IM o IV c/8 h 2
Tratamiento de la endocarditis por
Staphylococcus en la presencia de una vlvula
protsica u otro material protsico
TABLA 60.12
causa un curso clnico particularmente severo. Ms del 75% de los casos
de EVP precoz son debidos a especies de estafilococo coagulasa negativo,
particularmente a cepas de S. Epidermidis resistentes a la meticilina. La
EVP tarda (> 12 meses despus del recambio valvular) es causada por
S. Aureus y estafilococo coagulasa negativo en 25% cada uno. La mayora
de estos organismos son adquiridos en la comunidad y son usualmente
susceptibles a la meticilina
1-10
.
La terapia ptima requiere la interaccin bactericida aditiva de un antibi-
tico dirigido contra la pared celular de la bacteria (penicilina, ampicilina o
vancomicina) y un aminoglucsido que sea capaz de ejercer un efecto letal
(estreptomicina o gentamicina). Concentraciones sricas pico de gentami-
cina de 3,5 a 5 Pg/ml deben buscarse para obtener un efecto bactericida
significativo. Sin embargo, los niveles valle de gentamicina deben ser me-
nores de 0,1 mg/L para evitar nefrotoxicidad y etotoxicidad.
Los niveles valle de vancomicina debern ser al menos de 10-15 mg/L.
En los pacientes con funcin renal normal, el nivel de la droga deber ser
controlado una vez por semana, pero 2 a 3 veces por semana, si se utiliza
en combinacin con aminoglicsidos . En los pacientes con alteracin de
la funcin renal, el monitoreo puede ser necesario 2-3 veces a la semana o
incluso diariamente
1-10
.
Staphylococcus (TABLAS 60.11 y 60.12)
El 90% de los casos son debidos a S. Aureus, el 10% remanente se debe
a especies de estafilococo coagulasa negativo, del cual el S. Lugdunensis
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Endocarditis infecciosa
Las infecciones por Staphylococcus de cuerpos extraos (por ejemplo,
vlvulas protsicas), deben tratarse con una combinacin de 2 3 antibiti-
cos. Una penicilina resistente a la penicilinasa es utilizada por 6-8 semanas
combinada con rifampicina a travs de todo el perodo de tratamienrto y con
gentamicina durante las primeras 2 semanas. La rifampicina posee actividad
antiStaphylococcus cuando la infeccin compromete cuerpos extraos. Sin
embargo, Staphylococcuss resistentes a la rifampicina emergen rpidamente
cuando la rifampicina es utilizada sola o en combinacin con vancomicina.
Por consiguiente, la endocarditis de vlvulas protsicas por Staphylococcus
debe tratarse con dos antimicrobianos ms rifampicina
1-10
(TABLA 60.11).
Las especies de estafilococo coagulasa negativo que causan EVP precoz
(dentro del primer ao del recambio valvular) son usualmente resistentes
a la meticilina. Hasta el 30% de estas cepas son resistentes a los amino-
glicsidos mientras que todas las cepas hasta ahora son susceptibles a la
vancomicina. Si el organismo responsable es resistente a todos los amino-
glicsidos, ellos pueden ser reemplazados por una fluoroquinolona.
Los pacientes con endocarditis de vlvula protsica por Staphylococ-
cus Aureus presentan frecuentes complicaciones intracardacas y una
muy alta mortalidad, por lo cual, si no hay una respuesta clnica inicial,
la mejor opcin es el reemplazo valvular.
Tratamiento de la endocarditis debido a
organismos gram-negativos y microorganismos
Hacek (TABLA 60.13)
Alrededor del 10% de las EVN y hasta un 15% de las EVP (especialmente
la endocarditis que ocurre dentro de un ao de la ciruga o EVP precoz), son
causadas por bacterias gram negativas. Entre estas especies, las entero-
bacteriaceae, especies de pseudomonas y organismos del grupo Hacek, son
los ms comnmente asociados con EI.
El tratamiento de la EI debida a P. Aeuroginosa est basado sobre los
resultados de los estudios de susceptibilidad in vitro. Se recomienda la
combinacin de altas dosis de un antibitico E-lactam con actividad an-
tipseudomona y tobramicina (3 mg/kg/da dividido en 2-3 dosis) durante
6 semanas. El mejor efecto teraputico es obtenido con concentraciones
sricas de tobramicina de 12 mg/L o mayores.
Para la EI debida a Coxelia Burnetti, el agente que produce la fiebre Q, la
droga de escogencia es la doxiciclina, 100 mg i.v. cada 12 horas en combi-
nacin con rifampicina. En la mayora de los pacientes el recambio valvular
es necesario para prevenir las recadas. La terapia antimicrobiana deber
ser mantenida posoperatoriamente por un perodo de al menos un ao
1-10
.
Endocarditis por hongos
La incidencia de EI por hongos ha aumentado en aos recientes en aso-
ciacin con un mayor nmero de pacientes inmunodeprimidos, la alta pre-
valencia de adictos a drogas IV, el uso frecuente de antibiticos de amplio
espectro y de nutricin parenteral en pacientes hospitalizados. El 75% de
los casos son debidos a especies de Cndida. La amfotericina B o la pre-
paracin menos txica de ambisone son las drogas de eleccin para el tra-
tamiento de la EI por hongos, con una dosis diaria de 1 mg/kg en infusin
continua. Debido a la alta mortalidad con solo tratamiento mdico, la ciruga
debe considerarse como la primera opcin teraputica
1-10
.
Endocarditis con cultivos negativos (TABLA 60.14)
El tratamiento recomendado en la EI de las vlvulas nativas es ampicilina/
vancomicina ms gentamicina (ver tabla de endocarditis por enterococo).
En pacientes con endocarditis de vlvulas protsicas y hemocultivos nega-
tivos, se agrega rifampicina a este rgimen
1-10
.
Antibitico Dosis - va Duracin (semanas)
Ceftriaxona 2 g una vez al da IV o IM 4
Ampicilina 2 g/24 horas IV continuo o c/4 h 4
ms
Gentamicina 1 mg/kg. IM o IV c/8 h 4
Tratamiento de la endocarditis debido a
microorganismos Hacek
TABLA 60.13 EI vlvulas nativas
Ampicilina 12 g/24 horas IV en infusin 4-6 semanas
+ Gentamicina cada 4 horas en 6 dosis iguales
1 mg/kg IV cada 8 horas 2 semanas
o
Vancomicina 15 mg/kg IV cada 12 horas, 4-6 semanas
+ Gentamicina Mximo 2 g/da
1 mg/kg IV cada 8 horas 2 semanas
EI vlvulas protsicas
Vancomicina 15 mg/kg IV cada v12 horas 4-6 semanas
+ Rifampicina 300mg VO cada 8 horas 4-6 semanas
+ Gentamicina 1 mg/kg IV cada 8 horas 2 semanas
Terapia antimicrobiana emprica en la endocarditis con
cultivos negativos de la EI de las vlvulas nativas o de la
endocarditis de las vlvulas protsicas
TABLA 60.14
Los microorganismos del grupo Hacek son Haemophilus Parainfluenzae,
Haemophilus Aphrophilus, Actinobacillus Actinomycetemcomitans, Cardio-
bacterium Hominis, Eikenella Corrodens y Kingella Kingii.
Las cepas Hacek (productoras y no productoras de betalactamasa) son
muy susceptibles a las cefalosporinas de tercera generacin (ceftriaxona y
similares). En las endocarditis producidas por cepas no productoras de be-
talactamasas, la ampicilina combinada con gentamicina puede ser utilizada
en lugar de la ceftriaxona
1-10
.
Las especies de enterobacteriaceae ms frecuentemente asociadas con EI
son Escherichia Coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., y Serratia spp. Como
la susceptibilidad de estos microorganismos es impredecible, el tratamien-
to debe estar basado en los test de susceptibilidad.
Terapia anticoagulante
La terapia antitrombtica deber ser con heparina. La anticoagula-
cin oral con warfarina conlleva un mayor riesgo de hemorragia. No es
necesario terapia anticoagulante en pacientes con endocarditis sobre
prtesis biolgicas. Tampoco hay evidencia de que la terapia anticoagu-
lante prevenga la aparicin de fenmenos emblicos en este grupo de
pacientes. En algunos casos, podran incluso contribuir a la aparicin
de hemorragia intracraneana, en la presencia de un infarto cerebral re-
ciente o de un aneurisma mictico
5
.
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Endocarditis Infecciosa:
tratamiento quirrgico
El avance en el diagnstico y tratamiento mdico-quirrgico de la endo-
carditis infecciosa (EI) se debe principalmente al mayor uso de la ecocardio-
grafa transesofgica, a los nuevos agentes antimicrobianos y a los avances
en la teraputica mdica. Sin embargo, la erradicacin de los focos spticos
locales y la abolicin de las manifestaciones sistmicas concomitantes en
los pacientes con endocarditis infecciosa frecuentemente requieren de una
intervencin quirrgica. Basados en esto, se debe aplicar uno de los prime-
ros principios recomendados en el abordaje quirrgico de las infecciones:
Todo proceso infeccioso deber ser adecuadamente drenado y no se de-
jarn materiales extraos en las zonas comprometidas. En el corazn esta
situacin es un poco diferente, pues al someter las reas infectadas a dre-
najes amplios, generalmente se requiere de la implantacin de elementos
extraos tales como prtesis, anillos, homoinjertos o xenoinjertos.
La decisin quirrgica deber tomarse en forma individual para cada pa-
ciente teniendo en cuenta su estado hemodinmico, compromiso sistmi-
co, estado neurolgico, historia de embolismos previos, microorganismo
causante y hallazgos ecocardiogrficos, datos que en conjunto permitirn
tomar la decisin ms adecuada
1-10
(TABLA 60.15).
(29%) que en infecciones de la vlvula mitral (20%) o de la tricspide (8%).
La falla cardaca tambin puede presentarse de manera insidiosa a pesar
del uso adecuado de antibiticos, como resultado de un empeoramiento
progresivo de la insuficiencia valvular y de la disfuncin ventricular.
Es fundamental enfatizar que el paciente con EI que desarrolla falla car-
daca congestiva refractaria tiene un mal pronstico con tratamiento mdico
aislado; esto significa que deber evitarse por todos los medios posibles
que la enfermedad cause disfuncin ventricular. Retardar la ciruga hasta
el punto de una franca descompensacin ventricular incrementa de manera
significativa la mortalidad operatoria, que oscila entre el 6% al 11% en pa-
cientes sin falla y del 17% al 50% en pacientes con falla cardaca.
El principal determinante de la mortalidad operatoria es el estado hemo-
dinmico en el que se lleve el paciente a ciruga. La decisin de intervenir
quirrgicamente un paciente con EI est determinada primariamente por
la evidencia de descompensacin ventricular aguda o progresiva y por la
severidad de la falla cardaca. Debe quedar claro que la decisin de retardar
la ciruga con el fin de extender el tiempo de la terapia antimicrobiana, est
asociada con el riesgo de una disfuncin ventricular permanente. La inci-
dencia de reinfeccin de una vlvula protsica recin implantada oscila en-
tre el 2% 3%, mucho menor que la incidencia de mortalidad del paciente
con EI y falla cardaca descompensada, que puede alcanzar el 33% 50%.
Las cifras de mortalidad son an mayores en el caso de pacientes con EI
de la vlvula artica nativa y que desarrollan falla cardaca congestiva, cuya
mortalidad con tratamiento mdico aislado se encuentra entre el 50% 86 %.
En este punto se ha demostrado que en aquellos pacientes que son sometidos
a un reemplazo valvular artico, el grado de infeccin en el momento de la
ciruga no se encontr como factor de riesgo para desarrollar endocarditis re-
currente, lo que nuevamente sugiere que la intervencin quirrgica no deber
ser retardada en un intento por obtener la esterilizacin microbiolgica
1-10
.
El seguimiento ecocardiogrfico es fundamental en la evaluacin del de-
terioro ventricular y constituye una gua para la toma de decisiones en el
manejo mdico y quirrgico. La ecocardiografa permite evaluar el tamao
ventricular, la movilidad de las paredes y la cuantificacin de la insuficiencia
valvular. As mismo, correlaciona la severidad de la ICC con los hallazgos
descritos y sugiere diversas caractersticas que convierten al paciente en
candidato a tratamiento quirrgico.
Microorganismo causante
En presencia de endocarditis infecciosa causada por microorganismos in-
fectantes poco usuales, la intervencin quirrgica precoz es una clara indica-
cin en el manejo del paciente
1-10
. A continuacin se describen los principales
grmenes poco usuales y la recomendacin para cada caso en particular:
Brucellae
Es un bacilo gram negativo intracelular facultativo. La brucelosis es una
enfermedad ocupacional entre veterinarios, matarifes y manipuladores de
animales. Es causa comn de EI con cultivos negativos.
Cndida y Aspergillus
La infeccin cardaca por Cndida es una condicin poco frecuente que
se asocia a un mal pronstico y a una alta mortalidad, que puede alcanzar
- Insuficiencia cardaca congestiva.
- Microorganismo causante.
- Riesgo de embolismo.
- Endocarditis valvular protstica.
- Extensin de la infeccin.
Indicaciones de ciruga en la endocarditis infecciosa TABLA 60.15
Para algunos autores, la endocarditis infecciosa es siempre una entidad
de tratamiento quirrgico; lo que vara es el momento recomendado para
realizar la intervencin. A continuacin se describen las indicaciones qui-
rrgicas actuales, con sus principales implicaciones.
Insuciencia cardaca congestiva
Entre las complicaciones de la endocarditis infecciosa, la insuficiencia
cardaca congestiva (ICC) tiene el mayor impacto deletreo sobre el pro-
nstico global de la enfermedad, al estar asociada de manera directa con
una mayor mortalidad. La falla cardaca, secundaria por lo general a una
insuficiencia valvular aguda (generalmente mitral o artica), puede presen-
tarse de manera sbita y asociada con un evento desencadenante tal como
la perforacin de la valva de una vlvula nativa o de una bioprtesis. Por
otro lado, puede ser secundaria a la ruptura de una cuerda tendinosa de la
vlvula mitral, o deberse a una obstruccin de la vlvula nativa o protsica
por vegetaciones. Tambin puede obedecer a la presencia sbita de corto-
circuitos intracardacos que se generan por la formacin de tractos fistulo-
sos o por la dehiscencia de vlvulas protsicas. Aunque de presentacin
menos frecuente, otro desencadenante de falla cardaca en estos pacientes
es el desarrollo de un infarto agudo del miocardio, secundario al embolismo
coronario de fragmentos de una vegetacin.
Entre los pacientes con endocarditis infecciosa de la vlvula nativa, la falla
cardaca ocurre con mayor frecuencia en infecciones de la vlvula artica
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Endocarditis infecciosa
hasta el 80% de los casos en diversas series. La Cndida y el Aspergillus
son los responsables de la mayora de las EI micticas que se presentan
principalmente en drogadictos va intravenosa, en los pacientes con vlvu-
las protsicas y en pacientes con catteres centrales colocados por largo
tiempo (nutricin parenteral prolongada). La EI de origen mictico deber
sospecharse en este grupo de pacientes y en aquellos con hemocultivos
negativos, presencia de grandes vegetaciones, infeccin metastsica, inva-
sin perivalvular extensa o compromiso emblico de grandes vasos.
El tamao y las caractersticas de las vegetaciones son dos de los mayo-
res criterios ecocardiogrficos en la sospecha de este tipo de infeccin, en
promedio son masas de 20 mm de dimetro (12 mm - 35 mm) que, por su
tamao, se pueden comportar como obstructivas. La gran mayora de estas
vegetaciones son descritas como masas densas o hiperecognicas en la
ecocardiografa. Una vez se diagnostique la infeccin cardaca por estos
grmenes, el paciente debe ser llevado a ciruga lo ms pronto posible,
puesto que existe una escasa respuesta de la enfermedad al tratamiento
mdico aislado y una alta tasa de eventos emblicos.
Hay una clara recomendacin de usar homoinjertos en caso de que la
infeccin mictica se localice sobre una vlvula artica. El tratamiento anti-
mictico debe realizarse por va endovenosa durante dos meses despus de
realizada la ciruga. Debido a la tasa de recurrencias tardas, que puede ser
tan alta como del 30%, se sugiere que la erradicacin definitiva de la endo-
carditis por Cndida nunca es posible. Basados en este concepto, muchos
grupos consideran que el tratamiento antibitico de este grupo de pacientes
debe hacerse de por vida, otros investigadores han sugerido continuar el
tratamiento a menores dosis que las teraputicas, durante 5 a 10 aos des-
pus de la ciruga
1-10, 23
.
Legionella
Se presenta principalmente en pacientes con vlvulas protsicas. La indi-
cacin de ciruga en este grupo de pacientes est dada porque este germen
se asocia en un gran porcentaje con una severa incompetencia valvular. Por
lo general, la legionella no es causa de embolismos a distancia.
Estafilococo lugdunensis
Es una especie de estafilococo coagulasa negativo de alta virulencia ad-
quirido en la comunidad. Usualmente se asocia con una extensa destruccin
valvular y con siembras a distancia. Requiere ciruga de reemplazo valvular,
luego de evaluar los posibles sitios de infeccin a distancia.
Pseudomona
La Pseudomona Aeruginosa es la responsable de la infeccin por seudo-
monas en la mayora de los casos. Se presenta principalmente entre dro-
gadictos intravenosos. Cuando la infeccin est localizada exclusivamente
en vlvulas derechas (tricspide-pulmonar), puede ser manejada con tra-
tamiento mdico. Sin embargo, la terapia mdica no es efectiva cuando el
germen compromete las vlvulas del lado izquierdo, mitral y/o artica, en
cuyo caso el reemplazo valvular es mandatorio y la indicacin quirrgica
usualmente es urgente.
Coxiella Burnetti (fiebre Q) y Enterococo
Son grmenes de muy difcil erradicacin con el tratamiento mdico aisla-
do, y por lo general se requiere de tratamiento quirrgico para el reemplazo
valvular. La fiebre Q es una causa de EI en las reas donde la crianza de gana-
do, ovejas y cabras se hace de forma masiva. Recordar que la C. Burnetti es un
germen de muy difcil cultivo, y un solo hemocultivo positivo se convierte en
uno de los criterios mayores para el diagnstico de la enfermedad.
Riesgo de embolismo
La prediccin de riesgo individual de embolismo es extremadamente difcil,
y para determinar si esta posibilidad genera necesidad de ciruga se debe eva-
luar cada paciente en forma individual y tener en cuenta variables como el tipo
de microorganismo causante, la presencia de vlvulas protsicas, el tamao
de las vegetaciones, la evolucin ecocardiogrfica de las mismas, la localiza-
cin anatmica intracardaca y el tiempo de evolucin de la enfermedad.
La embolizacin sistmica puede ocurrir entre el 25% 50 % de los pa-
cientes con EI subaguda y hasta en el 60% de aquellos con EI aguda, y
puede presentarse en cualquier momento de la evolucin de la misma. Sin
embargo, la mayora de los eventos emblicos ocurren durante las dos pri-
meras semanas de iniciado el proceso infeccioso, tiempo durante el cual el
beneficio de la ciruga es mayor para evitar un evento emblico catastrfico,
especialmente intracerebral.
Con un tratamiento adecuado y exitoso, el riesgo de embolismo dis-
minuye al 2% luego de la segunda semana de antibioticoterapia. Los
mbolos pueden alojarse en lechos arteriales mayores (arterias ilacas o
mesentricas), arterias coronarias, pulmn, bazo, intestino y extremida-
des. Se conoce que hasta el 65% de los eventos emblicos involucran el
sistema nervioso central, y de estos, el 90% se localizan en el territorio
irrigado por la arteria cerebral media.
Segn el microorganismo infectante, la mayor incidencia de complica-
ciones emblicas se presenta en pacientes con EI causada por Cndida
(indicacin quirrgica primaria debido al gran tamao de las vegetaciones
y por S. Aureus; usualmente en estos casos el embolismo es independiente
del tamao de la vegetacin. Con relacin al tamao de las vegetaciones, el
mayor riesgo de embolismo se presenta cuando estas son mayores de 10
mm, asociacin que es mayor cuando el paciente an no ha experimentado
un episodio emblico.
Si durante el tratamiento antibitico y por seguimiento ecocardiogrfico
se visualiza crecimiento en el tamao de la vegetacin, el riesgo de embo-
lismo se duplica en comparacin con el esperado para el momento de la
evolucin. En trminos generales, las vegetaciones sobre la vlvula mitral
(y especialmente aquellas que se localizan en la valva anterior) tienen
mayor probabilidad emblica que las vegetaciones sobre la vlvula artica
(37% vs. 10%), razn por la cual una gran cantidad de autores consideran
este punto como una indicacin primaria de ciruga. Cualquier vegetacin
sobre una prtesis cardaca constituye una indicacin quirrgica primaria
que usualmente deber ser considerada como una emergencia quirr-
gica
1-10
.
Vegetacin < 10 mm 10-15 mm > 15 mm
% embolismo 20% 25% - 43% 70%
Riesgo de embolismo segn vegetacin TABLA 60.16
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Endocarditis valvular protsica
Afortunadamente, esta forma de presentacin de la enfermedad es poco
frecuente, 1,5% en promedio. Sin embargo, debido a la alta virulencia y
morbimortalidad asociadas, la endocarditis que se origina en una vlvula
protsica es una clara indicacin de ciruga precoz en la gran mayora de los
pacientes. Se define como EI protsica temprana aquella que se presenta en
el primer ao posterior al implante.
La incidencia de presentacin oscila entre 0,3% a 1,2%, y tiene una ma-
yor frecuencia en hombres: 3:1. Los pacientes con diabetes mellitus tienen
una predisposicin cuatro veces mayor a desarrollar esta complicacin, en
comparacin con aquellos no diabticos
1, 23
. Clnicamente, la enfermedad se
manifiesta como un cuadro febril (90%), episodios de embolismo, presencia
de una fuga periprotsica y cultivos sanguneos positivos. Se recomienda
que todo paciente con una prtesis cardaca y que presente un proceso fe-
bril debe tener hemocultivos, e idealmente no se debern iniciar antibiticos
hasta que los cultivos sean tomados y/o reportados.
La confirmacin de los hemocultivos debe llevar de manera inmediata a
un examen ecocardiogrfico, e idealmente va transesofgica. Si la eco-
cardiografa es negativa, la sola presencia de bacteriemia (hemocultivos
positivos) es una indicacin de tratamiento antibitico prolongado, pues se
sabe que aproximadamente uno de cada cinco pacientes con bacteriemia y
sin hallazgos ecocardiogrficos que confirmen la enfermedad, desarrollar
una endocarditis valvular protsica.
La mortalidad global de pacientes con EI es mayor cuando el compro-
miso se hace sobre una prtesis valvular, y puede ascender a un 20%,
a diferencia de la mortalidad secundaria a EI en una vlvula nativa, que
oscila del 6% al 11%
1-10, 24-26
.
La frecuencia de presentacin de endocarditis valvular protsica vara se-
gn el tipo de prtesis; tiene una mayor frecuencia en pacientes con vlvu-
las mecnicas 1,6%), que en aquellos con vlvulas biolgicas (1,1%), y es
mucho menos frecuente en los pacientes a quienes se les implanta un anillo
valvular protsico (0,3%). Debido a mayor turbulencia y presin sangunea
alrededor de las vlvulas protsicas, aquellas implantadas en posicin ar-
tica tienen mayor posibilidad de infectarse, en comparacin con las coloca-
das en posicin mitral: 1,4% vs. 0,6% respectivamente
1-10, 24-26
.
Los pacientes con endocarditis infecciosa de una vlvula protsica pre-
sentan caractersticas diferentes: los grmenes son ms agresivos, el
60% de los pacientes pueden tener extensin perivalvular de la infeccin,
la posibilidad de presentar embolismos es ms alta (10% - 25%) y por
esto tienen mayor porcentaje de complicaciones neurolgicas, la pene-
trabilidad del antibitico al anillo protsico (principal sitio de localizacin
de la infeccin) est francamente disminuida y la presencia de abscesos
perivalvulares es comn. Si las condiciones hemodinmicas del paciente
lo permiten, en aquellos con vlvulas mecnicas se deber suspender
inmediatamente la anticoagulacin oral con warfarina, proceder a anti-
coagularlo con heparina intravenosa e instaurar un rgimen antimicro-
biano especfico al menos durante 72 horas antes de llevarlo a ciruga.
De otro lado, si el paciente se encuentra hemodinmicamente inestable y
en presencia de falla cardaca refractaria, el manejo quirrgico no deber
posponerse, incluso bajo niveles elevados de INR o tiempo insuficiente
de antibiticos
1-10, 24-26
.
Es difcil dogmatizar acerca del momento quirrgico ptimo para el pa-
ciente con esta complicacin. Se sabe que algunos pacientes con endocar-
ditis de vlvulas biolgicas que solo comprometen las valvas, pueden evo-
lucionar adecuadamente con la terapia antimicrobiana. Por tanto es posible
sobrepasar el evento agudo y posteriormente definir si se requiere la ciruga,
una decisin difcil de tomar que deber basarse en la respuesta inmediata
al tratamiento mdico, es decir, la desaparicin del cuadro febril, la dis-
minucin de todos los parmetros inflamatorios y la ausencia de lesiones
ecocardiogrficas. Nuevamente, y debido al riesgo de embolismo cerebral,
estimado en uno de cada cuatro pacientes, la presencia de vegetaciones
mayores de 10 mm -15 mm de tamao indican la ciruga, aun en presencia
de mejora sintomtica
24-26
.
El desarrollo de abscesos es una de las complicaciones ms temidas de
la infeccin valvular protsica y ocurre con mayor frecuencia en la forma de
presentacin aguda de la endocarditis infecciosa. Su presencia se debe a la
extensin directa de la infeccin sobre el esqueleto fibroso del rgano, sitio
desde el cual los abscesos se pueden extender a cualquier lugar del corazn
e inclusio romperse el pericardio. Esta manifestacin de la enfermedad es tan
grave que en la gran mayora de los pacientes que fallecen por una infeccin
protsica activa se encuentran abscesos alrededor de los sitios de sutura de
las vlvulas, que ocasionan una dehiscencia parcial o total de la prtesis. Por
la localizacin de los abscesos cerca al tejido de conduccin, es bastante
comn que los pacientes con abscesos perivalvulares desarrollen bloqueos
cardacos o alteraciones severas en el sistema de conduccin
1-10, 27-29
.
Los pacientes con diagnstico de endocarditis infecciosa valvular prot-
sica que son sometidos a reemplazo valvular quirrgico tienen una mayor
sobrevida a corto y largo plazo, en comparacin con aquellos con el mismo
diagnstico en quienes solo se realiza tratamiento mdico aislado.
Cuando el germen causante de la EI valvular protsica es el Estafiloco-
co Aureus, la mortalidad con tratamiento mdico aislado es el doble en
comparacin con el tratamiento quirrgico (sobrevida de 90% vs. 45% con
tratamiento quirrgico vs. tratamiento mdico, respectivamente)
24-26
.
Extensin de la infeccin
La extensin perianular de la infeccin se presenta entre el 10% y el 40%
de los pacientes con EI de una vlvula nativa y entre el 60% y 100% de
aquellos con una vlvula protsica. Debido al efecto de la presin intracar-
daca, los abscesos pueden progresar y formar tractos fistulosos, bloqueos
cardacos o cortocircuitos intracardacos. Este tipo de lesiones estructura-
les y fstulas intracardacas son catastrficas para el paciente, y aunque el
impacto inicial pueda ser tolerado hemodinmicamente, requieren de una
intervencin quirrgica urgente
27-29
.
Las indicaciones de ciruga en el paciente con EI se pueden resumir bajo
los anteriores preceptos y siguiendo las recomendaciones de la American
Heart Association.
Situaciones especiales en el paciente con EI
A continuacin se describen situaciones clnicas asociadas en el paciente
con endocarditis infecciosa que deben ser evaluadas de manera cuidadosa
y simultnea, pues su presencia cambia por completo el abordaje y la deci-
sin teraputica en el paciente con EI. (TABLA 60.17).
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Endocarditis infecciosa
Aneurismas micticos
Son complicaciones poco comunes (3% - 10%), que se presentan como
resultado de la embolizacin sptica de vegetaciones a los vasa vasorum o
al espacio intraluminal, con la subsiguiente expansin de la infeccin hacia
la ntima y hacia la pared arterial. Se localizan principalmente en las bifur-
caciones arteriales. Tienen mayor predominio en las arterias intracraneanas
(hasta 5% de los pacientes con EI), seguidos por arterias viscerales (aorta
torcica, aorta abdominal y arterias renales) y por ltimo en las arterias
de las extremidades. Los aneurismas sicticos intracraneanos se debern
seguir mediante angiografa y tomografa, de estos mtodos, la angiografa
cerebral de 4 vasos es la tcnica de eleccin en el diagnstico de estas
lesiones. La presencia de cefalea localizada y permanente en un paciente
con diagnstico de EI debe hacer sospechar la presencia de un aneurisma
mictico intracerebral, o su crecimiento. Un alto porcentaje de estas lesio-
nes se resuelven con tratamiento mdico antimicrobiano, pero si el tamao
del aneurisma es mayor de 10 mm o si progresa a pesar del tratamiento
antibitico especfico, se deber realizar una intervencin quirrgica por el
riesgo de ruptura. La mayora de los aneurismas micticos extracraneanos
tienen tendencia a la ruptura, y de all su indicacin quirrgica una vez rea-
lizado el diagnstico
1-10
.
Infeccin de electrodos de marcapasos
Se puede presentar entre el 0,2% y el 7% de los pacientes en quienes se
coloca un marcapasos definitivo con electrodos en el ventrculo derecho.
Cuando se diagnostica esta entidad, la ciruga es el tratamiento de eleccin
y requiere de la remocin de la unidad de marcapasos y de los electrodos
intracardacos, adems del uso especfico de antibiticos. Se recomienda
cultivar tanto los electrodos de marcapasos extrados, como la unidad de
marcapasos previamente implantada
5
.
Complicaciones neurolgicas
Hasta el 65% de los eventos emblicos que se presentan en pacientes
con grandes vegetaciones involucran el sistema nervioso central. Aproxi-
madamente del 20% al 40% de los pacientes con endocarditis desarrollan
complicaciones neurolgicas secundarias, que van desde pequeos aneu-
rismas micticos intracerebrales hasta un franco compromiso sistmico por
un infarto intracerebral, hemorragia intracraneana o abscesos intracerebra-
les. La mortalidad en este grupo de pacientes puede ser tan alta como del
40% y tiene una relacin directa con la actividad del proceso infeccioso,
especialmente en pacientes con endocarditis valvular protsica. El 75% de
los grmenes causantes son cocos gram positivos (estreptococo y esta-
filococo), el 10% grmenes gram negativos y el 6% hongos. Se localizan
preferentemente sobre las vlvulas izquierdas. La frecuencia de embolismo,
segn la localizacin anatmica de la infeccin entre compromiso valvular
artico y mitral, es sustancialmente similar, con una mayor predisposicin
no significativa de embolismo cerebral en pacientes con endocarditis infec-
ciosa de la vlvula artica. En este grupo especfico de pacientes, el punto
de mayor controversia en la actualidad es cuando se debe llevar a ciruga
cardaca un paciente con EI activa que est bajo el efecto de una complica-
cin neurolgica.
En esta decisin se deben tener en cuenta todas las indicaciones qui-
rrgicas cardacas previamente mencionadas, la agresividad y actividad
del germen infectante, la falla cardaca refractaria, el riesgo de un episodio
emblico nuevo o repetitivo, el tiempo de terapia antimicrobiana y el tiempo
transcurrido entre el evento neurolgico y la ciruga.
Se deber evaluar de manera crtica el grado de compromiso cerebral y la
recuperabilidad del paciente. Los factores de riesgo preoperatorio que exa-
cerban las complicaciones cerebrales son la severidad de la complicacin
cerebral, el intervalo de tiempo entre ciruga y evento neurolgico y la ICC
refractaria. Cuando se evala el tiempo transcurrido entre el evento neuro-
lgico y la ciruga con respecto a la posibilidad de mortalidad hospitalaria
y de exacerbacin del compromiso cerebral, parece seguro recomendar la
Sobrevida Tratamiento quirrgico Tratamiento mdico
30 das 92% 65%
1 ao 74% 40%
2 aos 65% 37%
3 aos 61% 32%
Comparacin de la sobrevida segn tratamiento
mdico vs. tratamiento quirrgico en pacientes
con endocarditis valvular protsica.
TABLA 60.18
Situaciones clnicas asociadas
con endocarditis infecciosa
TABLA 60.17
Ciruga en EI de vlvulas nativas
Indicacin Clase
Insuficiencia mitral o artica aguda con falla cardaca. I
Evidencia de extensin perivalvular o formacin de absceso. I
Persistencia de bacteremia despus de una semana de
tratamiento antibitico adecuado. I
Endocarditis por hongos. I
Infeccin por organismos resistentes o grmenes fastidiosos
con mala respuesta al tratamiento y con disfuncin valvular. IIa
Embolismo recurrente despus de un tratamiento adecuado IIa
Vegetaciones del lado izquierdo, mviles y mayores de 10 mm. IIb
Ciruga en EI de vlvulas protsicas
Indicacin Clase
Endocarditis valvular protsica temprana. I
Falla cardaca con disfuncin valvular. I
Endocarditis por hongos. I
Endocarditis por estafilococo. I
Evidencia de fuga perivalvular, absceso del anillo, aneurisma o fstula. I
Infeccin por organismos con mala respuesta a los antibiticos I
Persistencia de bacteremia despus de una semana de tratamiento
antibitico adecuado. IIa
Embolismo recurrente a pesar de terapia adecuada. IIa
Vegetacin de cualquier tamao sobre o cerca de una prtesis. IIb
Compromiso esplnico
El 40% de los pacientes con EI del lado izquierdo pueden presentar in-
fartos esplnicos. Sin embargo, solo el 5% de ellos desarrollan un absceso
del bazo. Los mtodos diagnsticos ms sensibles son la tomografa com-
putarizada y la resonancia magntica nuclear (90% a 95% de sensibilidad y
especificidad para cada uno de ellos). Cuando se detecta un absceso espl-
nico el tratamiento definitivo es la esplenectoma, que deber ser realizada
antes del reemplazo vlvular cardaco, esto es debido al riesgo de infeccin
de la prtesis valvular, secundaria a bacteremia desde el absceso. A causa
de que el 50% de los pacientes con endocarditis subaguda y el 25% con en-
docarditis aguda desarrollan esplenomegalia, este hallazgo es considerado
como uno de los criterios menores de EI
1-10
(TABLA 60.18).
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ciruga cardaca luego de 2 semanas de ocurrido el evento intracerebral,
idealmente alrededor de la tercera a la cuarta semana, pero no ms tarde de
4 semanas por el riesgo de un segundo embolismo
1-10
.
Alteraciones en el sistema de conduccin
Las anormalidades en el sistema de conduccin son detectadas en el 4%
al 16% de los pacientes con EI, especialmente en aquellos que tienen com-
promiso de la vlvula artica. La alteracin ms frecuente es el bloqueo
auriculoventricular de primer grado (45%), seguida por los bloqueos de
tercero y segundo grado (20% y 15% respectivamente). El desarrollo o la
exacerbacin de una lesin sobre el sistema de conduccin alerta de mane-
ra inmediata sobre la progresin de la enfermedad hacia el nodo AV o hacia
el haz de His, progresin usualmente asociada con la presencia de abscesos
perianulares. Esta asociacin empeora el pronstico y se convierte en una
clara indicacin de tratamiento quirrgico inmediato
1-10
.
Insuficiencia valvular tricuspdea
Los pacientes que presentan insuficiencia valvular tricspidea, secunda-
ria a un proceso infeccioso que compromete el lado derecho del corazn,
requieren una consideracin especial. Es necesario recordar que en este
grupo la mayor presentacin se encuentra entre drogadictos va intravenosa,
y en ellos la respuesta al tratamiento mdico agresivo con antibioticoterapia
especfica contra el germen causante reporta mejores resultados que en los
pacientes con compromiso de las estructuras valvulares del lado izquierdo.
Sumado a lo anterior, el grupo de pacientes drogadictos presenta un alto
riesgo para una nueva endocarditis sobre estructuras protsicas tricusp-
deas. Si no hay respuesta al tratamiento mdico, o si se presentan compli-
caciones durante el mismo, la ciruga est recomendada.
Para algunos autores, la escisin completa de la vlvula tricspide, sin
reemplazo, es una alternativa que pueden tolerar sin compromiso hemodi-
nmico hasta el 66% de los pacientes en quienes se realiza. La decisin de
colocar una prtesis mecnica o biolgica depender de mltiples factores,
entre los cuales hay que considerar la edad del paciente, el sexo, la proce-
dencia, la ocupacin y el nivel cultural, entre otros
1-10
.
Pronstico
La mayora de los pacientes se tornan afebriles en la primera sema-
na despus de iniciar la terapia con antibiticos. La persistencia de la
fiebre est asociada con EI por Staphylococcus Aureus, P. Aeruginosa,
cultivos negativos y con las complicaciones intracardacas y emblicas
ya descritas.
Endocarditis de vlvulas nativas
Las tasas de mortalidad para endocarditis de vlvulas nativas varan entre
el 16% al 27%. Factores de mal pronstico son:
Edad mayor de 65 aos.
Enfermedades subyacentes.
Endocarditis de la vlvula artica.
Insuficiencia cardaca congestiva.
Complicaciones a nivel del sistema nervioso central.
Complicaciones intracardacas.
Infecciones por Staphylococcus Aureus, Streptococcus no Viridans
(grupos B, C y G).
Infecciones por C. Burnetti, P. Aeruginosa, Enterobacteriaceae, hongos
y enterococos.
La sobrevida a largo plazo para los pacientes con endocarditis de vlvulas
nativas es cercana al 80% a los 10 aos de seguimiento.
Endocarditis de vlvulas protsicas
La endocarditis de vlvulas protsicas presenta una mayor tasa de mor-
talidad que la observada con la endocarditis de las vlvulas nativas. El
manejo quirrgico temprano y agresivo de este tipo de endocarditis ha
mejorado el pronstico, con tasas de sobrevida temprana cercanas al
75%. La sobrevida 4 a 6 aos despus de la intervencin quirrgica vara
entre un 50% a un 80%.
Prevencin
Las estrategias dirigidas en prevenir e identificar los grupos de pacientes
en riesgo de endocarditis, los procedimientos de alto y mediano riesgo, los
eventos que inducen la bacteremia y la profilaxis con antibiticos adecua-
dos son de transcendental importancia. La morbilidad, mortalidad y costos
hospitalarios generada por la endocarditis infecciosa son considerables y lo
mejor sin lugar a dudas es su prevencin
1-10, 30, 31
.
Se recomienda prolaxis contra endocarditis
para los siguientes procedimientos
Procedimientos dentales que induzcan hemorragia de la mucosa o de
las encas.
Amigdalectoma o adenoidectoma.
Ciruga con compromiso de la mucosa del tracto respiratorio superior
o gastrointestinal.
Broncoscopia con broncoscopio rgido.
Escleroterapia para vrices esofgicas.
Dilatacin del esfago.
Colangiografa retrgrada endoscpica.
Ciruga biliar (colecistectoma).
Ciruga mucosa intestinal.
Cistoscopia.
Dilatacin de la uretra.
Sonda vesical en presencia de infeccin urinaria.
Ciruga del tracto urinario, incluye ciruga de la prstata.
Incisin y drenaje de tejido infectado.
Histerectoma vaginal (opcional para los pacientes de alto riesgo).
Parto vaginal (opcional para los pacientes de alto riesgo).
Riesgo relativo de endocarditis infecciosa
asociado con lesiones cardacas preexistentes
Riesgo alto (profilaxis recomendada)
Vlvulas cardacas protsicas.
Endocarditis infecciosa previa.
Cardiopatas congnitas ciangenas.
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Endocarditis infecciosa
Ductus arterioso permeable.
Insuficiencia artica.
Estenosis artica.
Insuficiencia mitral.
Doble lesin mitral.
Comunicacin interventricular.
Coartacin de la aorta.
Lesin intracardaca corregida con ciruga, pero con alteracin hemodi
nmica residual.
Cortocircuitos sistmicos o pulmonares construidos con ciruga.
Riesgo moderado (profilaxias recomendada)
Prolapso de vlvula mitral con soplo de insuficiencia y/o valvas
redundantes.
Estenosis mitral pura.
Valvulopata tricuspdea.
Estenosis pulmonar.
Miocardiopata hipertrfica.
Vlvula artica bicspide o esclerosis artica calcfica con mnima
alteracin funcional.
Enfermedad valvular degenerativa en ancianos.
Lesin intracardaca reparada por ciruga, sin alteracin funcional en
los primeros 6 meses despus de la intervencin.
Riesgo bajo (profilaxis no necesaria)
Soplos funcionales.
Prolapso de la vlvula mitral sin insuficiencia.
Insuficiencia valvular trivial por ecocardiografa sin anormalidad es-
tructural.
Comunicacin interauricular aislada.
Placas ateroesclerticas.
Enfermedad arterial coronaria.
Marcapaso cardaco, desfibrilador implantado.
Enfermedad de Kawasaki sin disfuncin valvular.
Ciruga de revascularizacin coronaria.
Historia de fiebre reumtica sin lesin valvular.
Prolaxis contra endocarditis para usar con
procedimientos dentales, orales y del tracto
respiratorio superior
1. Pacientes no alrgicos a la penicilina (profilaxis estndar):
Amoxicilina, 2,0 g VO. 1 hora antes del procedimiento;
2. Pacientes alrgicos a penicilina - amoxicilina:
Clindamicina, 600 mg VO. o cefalexina 2 g VO. 1 hora antes del
procedimiento;
3. Pacientes incapaces de tomar medicaciones va oral:
Ampicilina, 2,0 g IM o IV 30 minutos antes del procedimiento;
4. Pacientes alrgicos a la penicilina-ampicilina-amoxicilina incapaces de
ingesta oral:
Clindamicina, 600 mg o cefazolina 1,0 g IV 30 minutos antes del pro-
cedimiento.
Prolaxis contra endocarditis para usar
con procedimientos genitourinarios y
gastrointestinales
1. Pacientes de alto riesgo no alrgicos a penicilinas:
Ampicilina, 2,0 g IM o IV ms gentamicina, 1,5 mg/kg (no exceder 120
mg) 30 minutos antes del procedimiento; seguido por amoxicilina, 1,0 g
V.O. 6 horas despus de la dosis inicial.
Alternativa: Repetir la medicacin parenteral 8 horas despus de la
dosis inicial.
2. Pacientes de alto riesgo alrgicos a penicilina-amoxicilina-ampicilina:
Vancomicina, 1,0 g IV infundida en 1-2 horas ms gentamicina, 1,5 mg/kg
(no exceder 120 mg) IV o IM, terminando la perfusin 30 minutos antes del
procedimiento.
3. Paciente con riesgo moderado no alrgicos a penicilinas:
Amoxicilina, 2,0 g V.O. 1 hora antes del procedimiento; o ampicilina 2,0 g
IM o IV 30 minutos antes del procedimiento.
4. Pacientes con riesgo moderado alrgicos a ampicilina/amoxacilina:
Vancomicina, 2,0 g IV en 1-2 horas, terminando la perfusin 30 minutos
antes del procedimiento.
Conclusiones
A pesar de que los avances en la terapia antimicrobiana y en el desarrollo
de mejores tcnicas diagnsticas y quirrgicas han reducido la morbilidad y
la mortalidad de la EI, la EI an conlleva un alta riesgo de morbilidad y mor-
talidad. Un diagnstico rpido, un tratamiento efectivo y un reconocimiento
oportuno de las complicaciones son esenciales para mejorar el pronstico
del paciente. La utilizacin de nuevos criterios clnicos y el mayor nfasis en
los hallazgos ecocardiogrficos, seguramente guiarn al mdico a un diag-
nstico correcto de esta enfermedad. La deteccin y el manejo temprano de
las complicaciones mayores de la EI, tales como falla cardaca, extensin
perianular de la infeccin, absceso esplnico y aneurismas micticos, son
fundamentales para mejorar el pronstico. Las estrategias dirigidas en preve-
nir e identificar los grupos de pacientes en riesgo de endocarditis, los proce-
dimientos de alto y mediano riesgo, los eventos que inducen la bacteriemia y
la profilaxis con antibiticos adecuados son de transcendental importancia.
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