ENDOCARDITIS

Complicaciones

Complicaciones cardíacas:
- Insuficiencia cardíaca: es la complicación más frecuente, causada principalmente por la aparición o empeoramiento
de una insuficiencia aórtica o mitral, fístulas intracardiacas y, con menos frecuencia, obstrucción valvular. La
presencia de IC indica requerimiento de cirugía, sobre todo en insuficiencias aórticas o mitrales graves, es más
frecuente que la endocarditis afecte a la válvula aórtica que a la mitral. Aparece en un 20 a 60% de los casos. La
presentación clínica de la IC incluye disnea, signos de retención hídrica, edema pulmonar, se puede producir shock
cardiogénico como resultado de obstrucción/regurgitación progresiva de la válvula nativa o protésica o formación de
fístula, se requiere cirugía de emergencia (<24 horas) y en la enfermedad valvular grave con síntomas de
insuficiencia cardíaca y una respuesta hemodinámica deficiente, se requiere cirugía urgente (<7 días)

- La extensión perivalvular es la causa más frecuente de infección incontrolada, se asocia a mal pronóstico y alta
probabilidad de cirugía. Las complicaciones perivalvulares incluyen la formación de abscesos, seudoaneurismas y
fístulas. El absceso perivalvular es más habitual en la endocarditis infecciosa aórtica y en la Endocarditis valvular
protésica. Los estudios ecocardiográficos seriados han demostrado que la formación de abscesos es un proceso
dinámico, que empieza con el engrosamiento de la pared de la raíz aórtica y progresa hacia el desarrollo de una
fístula. Los seudoaneurismas y las fístulas son complicaciones graves de la endocarditis bacteriana. S. aureus es el
microorganismo más frecuentemente asociado en la formación de fístulas. Otras complicaciones por extensión de la
infección son menos frecuentes, como defectos septales ventriculares, bloqueo auriculoventricular de tercer grado y
síndrome coronario agudo. Se debe sospechar extensión perivalvular en casos de fiebre persistente de causa
desconocida o bloqueo auriculoventricular de nueva aparición. Por lo tanto, se debe realizar electrocardiogramas
frecuentes durante el tratamiento, sobre todo en la EI aórtica.
- Es posible encontrar arritmias cardíacas por isquemia o abscesos miocárdicos, aneurismas ventriculares,
aneurismas micóticos, miocarditis y pericarditis.
- Las embolias de las arterias coronarias por fragmentos de vegetaciones pueden causar infarto agudo de miocardio.
- Otras complicaciones incluyen, comunicación interventricular adquirida y bloqueo cardíaco. Las alteraciones de la
conducción (principalmente bloqueos AV de primero, segundo y tercer grado y, más raramente, bloqueos de rama)
se deben a la propagación de la infección más allá del endocardio, desde las válvulas a las vías de conducción, y
generalmente se asocian a complicaciones perivalvulares

Embolias:
Los eventos embólicos son una frecuente complicación de la Endocarditis infecciosa que pone en riesgo la vida del
paciente y está relacionada con la migración de las vegetaciones cardiacas. Puede observarse embolia pulmonar por
endocarditis de las válvulas tricúspide y pulmonar o embolia sistémica en la endocarditis izquierda. El cerebro y el bazo
son las localizaciones más frecuentes de embolización en la EI izquierda, mientras que la embolización pulmonar es
frecuente en la EI sobre válvula nativa derecha. Como consecuencia de las embolias puede haber hemiplejías,
amaurosis, infartos (mesentérico, renal, esplénico y de miembros inferiores), abscesos esplénicos y meningoencefalitis.
Las complicaciones graves son los émbolos sistémicos, que afectan especialmente al sistema nervioso central.

El riesgo de embolia es mayor durante los primeros días después del inicio del tratamiento antibiótico y disminuye
después de 2 semanas. La ecocardiografía desempeña un papel fundamental en el pronóstico de las complicaciones
embólicas. Diversos factores se asocian a mayor riesgo de embolia, como el tamaño y la movilidad de las vegetaciones,
la localización de las vegetaciones en la válvula mitral, el aumento o disminución del tamaño de la vegetación durante el
tratamiento antibiótico, ciertos microorganismos (S. aureus, S. bovis, Candida spp.), antecedente de embolia previa, y
Endocarditis Infecciosa multivalvular. Entre estos últimos, el tamaño y la movilidad de las vegetaciones son los más
importantes predictores independientes de un nuevo evento embólico. Los pacientes con vegetaciones > 10 mm de
longitud tienen mayor riesgo de embolia.
Infección incontrolada:
La infección incontrolada es una de las complicaciones de las endocarditis más temidas. Se considera infección
incontrolada cuando se produce una infección persistente definida como la presencia de fiebre y hemocultivos positivos
después de 7-10 días de tratamiento antibiótico; con signos de infección localmente incontrolada (aumento del tamaño
de las vegetaciones y formación de abscesos, seudoaneurismas y fístulas, también suele haber fiebre persistente).
La infección por microorganismos resistentes o muy virulentos suele producir una infección incontrolada ((Endocarditis
micótica, S. aureus resistente a la meticilina o Enterococos resistentes a la vancomicina). La extensión perivalvular en la
EI es la causa más frecuente de infección incontrolada

La persistencia puede estar relacionada con terapia ATB inadecuada, gérmenes resistentes, vías infectadas,
complicaciones embólicas o reacción adversa a los ATB. La cirugía debe tenerse en cuenta cuando la fiebre y los
hemocultivos positivos persisten por más de 10 días, a pesar de los ATB adecuados y cuando se han excluido abscesos
extracardíacos. El shock séptico es una grave complicación que ensombrece el pronóstico.

Complicaciones neurológicas:
Suelen ser consecuencia de embolizaciones desde las vegetaciones. El microorganismo que más frecuentemente
provoca estas complicaciones es S. aureus.
El espectro de manifestaciones incluye síntomas inespecíficos como cefalea, confusión mental, temblor fino,
nerviosismo e insomnio. Además, signos de meningitis (aséptica o purulenta) y de microabscesos cerebrales
comúnmente debidos a endocarditis por Staphylococcus aureus. Las complicaciones más graves son los ictus isquémicos
por cardioembolía y las hemorragias cerebrales por ruptura de aneurismas micóticos. Tales aneurismas son
consecuencia de embolismo séptico intraluminal o de la vasa vasorum, y la extensión de la infección a toda la pared del
vaso.
Luego de un evento neurológico, la mayoría de los pacientes tiene indicación quirúrgica, excepto en caso de hemorragia
intracraneal en el que el pronóstico neurológico es peor después de la cirugía, por lo que habría que posponerla al
menos 1 mes.

Complicaciones renales:

Las causas suelen ser multifactoriales:

- Glomerulonefritis vasculítica y por inmunocomplejos

- Infarto renal, fundamentalmente debido a émbolos sépticos que pueden ocurrir en cualquier momento de la
enfermedad
- Deterioro hemodinámico en casos de IC o sepsis grave o después de cirugía cardiaca
- Toxicidad antibiótica (nefritis intersticial aguda), sobre todo relacionada con aminoglucósidos, vancomicina
(toxicidad sinérgica con aminoglucósidos) e incluso dosis altas de penicilina
- Nefrotoxicidad de los agentes de contraste usados en las pruebas de imagen

Writing Committee Members, Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP 3rd, Gentile F, Jneid H, Krieger
EV, Mack M, McLeod C, O'Gara PT, Rigolin VH, Sundt TM 3rd, Thompson A, Toly C. 2020 ACC/AHA Guideline for the
Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2021 Feb 2;77(4):e25-e197. doi:
10.1016/j.jacc.2020.11.018. Epub 2020 Dec 17. Erratum in: J Am Coll Cardiol. 2021 Feb 2;77(4):509. Erratum in: J Am Coll
Cardiol. 2021 Mar 9;77(9):1275. PMID: 33342586.

Actualmente la mortalidad global de la enfermedad se aproxima al 20%-25% y, además de la insuficiencia cardíaca, las
causas más comunes de muerte son los accidentes vasculares cerebrales, las complicaciones sépticas y el postoperatorio
de un recambio valvular practicado en la fase activa de la infección.
Los que sobreviven tras un episodio de endocarditis tienen una supervivencia a los 10 años del 81%, sin embargo, una
proporción superior al 30% requiere recambio valvular en los primeros años de seguimiento especialmente los que han
padecido una endocarditis aórtica. Por otra parte, el riesgo de sufrir otra endocarditis al cabo de los años es superior en
estos pacientes que en la población de pacientes cardiópatas en general.

Los pacientes con IC, complicaciones perivalvulares o infección por S. aureus son los que tienen mayor riesgo de muerte
y necesidad de cirugía en la fase activa de la enfermedad.

Factores que influyen negativamente en el pronóstico son

1. Retraso en establecer el diagnóstico

2. Características del paciente: edad avanzada, comorbilidades (inmunideficiencias, enfermedad renal o pulmonar,
DM)
3. Afección de una válvula protésica o de la válvula aórtica
4. Aparición de complicaciones severas (embolias, accidentes vasculares cerebrales, absceso paravalvular o
insuficiencia cardíaca) en el curso de la enfermedad.
5. Presencia de gérmenes invasivos (S. aureus) o resistencia a los antibióticos (P. aeruginosa u hongos
6. Endocarditis de adquisición nosocomial o relacionada con los cuidados sanitarios constituyen un grupo de
especial mal pronóstico, ya que suelen afectar a pacientes pluripatológicos, están producidas por
microorganismos virulentos y resistentes a los antibióticos y las características de los pacientes hacen que en
muchos casos el tratamiento quirúrgico no pueda considerarse.
7. Bacteriemia persistente (> 7 días con hemocultivos positivos)
8. Hallazgos ecocardiográficos.

La infección por el HIV empeora el pronóstico, independientemente de la afección de las válvulas izquierdas, en aquellos
pacientes gravemente inmunodeprimidos (linfocitos CD4 < 200/µL o con criterios de sida). La endocarditis sobre prótesis
valvular es la forma más grave de endocarditis. En las formas precoces y en todos los casos debidos a estafilococos las
cifras de mortalidad superan el 50%. La endocarditis sobre marcapasos y desfibriladores tiene una elevada morbilidad y
una mortalidad de alrededor del 10%.

También es predictor de mal pronóstico hospitalario la presencia de múltiples comorbilidades, diabetes mellitus, shock
séptico, accidente cerebrovascular isquémico de moderado a grave, hemorragia cerebral o la necesidad de hemodiálisis.
La persistencia de hemocultivos positivos 48-72 h después de iniciar el tratamiento antibiótico indica ausencia de control
de la infección y es un factor independiente de riesgo de muerte hospitalaria.

En los pacientes que precisan cirugía de urgencia o emergencia, la presencia de shock séptico, signos persistentes de
infección e insuficiencia renal es predictor de mortalidad.
Endocarditis en situaciones especiales

Endocarditis infecciosa en dispositivos electrónicos cardiacos implantables: La infección de los dispositivos electrónicos
cardiacos implantables es una enfermedad grave que se asocia a elevada mortalidad. El aumento de las tasas de
implante de dispositivos electrónicos, junto con el hecho de que se implantan en pacientes cada vez mayores y con más
comorbilidades, ha sentado las bases de este incremento en las tasas de infección. La presentación clínica suele ser
insidiosa, con síntomas predominantemente respiratorios y reumáticos, así como signos de infección local. Se tiene que
sospechar EIDC cuando haya fiebre de origen desconocido en un paciente con un dispositivo electrónico cardiaco
implantable. La fiebre suele estar mitigada en pacientes ancianos. Al igual que en otras formas de EI, el diagnóstico debe
basarse en el examen ecocardiográfico y los hemocultivos. La bacteriemia por S. aureus puede ser la única manifestación
de la infección por dispositivo electrónico. Se recomienda la extracción percutánea para la mayoría de los pacientes con
EIDC, incluso aquellos con vegetaciones > 10 mm I B Después de la extracción del dispositivo, se recomienda revaluar la
necesidad de reimplante I C No se recomienda usar sistemáticamente marcapasos temporales III C Se recomienda
profilaxis antibiótica sistemática antes del implante del dispositivo

Endocarditis infecciosa derecha La EI derecha causa un 5-10% de los casos de EI. Aunque puede ocurrir en pacientes con
marcapasos, desfibrilador implantable, catéter venoso central o CC, esta situación se observa con más frecuencia en
pacientes con seropositividad para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) concomitante o inmunodeficientes. S.
aureus es el microorganismo predominante (un 60-90% de los casos. S. aureus es el microorganismo predominante (un
60-90% de los casos) La frecuencia de infecciones polimicrobianas también aumenta. La válvula tricúspide es la afectada
más habitualmente, aunque también pueden infectarse otras válvulas, incluidas las izquierdas. Las manifestaciones más
comunes de la EI derecha son fiebre persistente, bacteriemia y múltiples émbolos sépticos pulmonares, que pueden
manifestarse en forma de dolor torácico, tos o hemoptisis.

Endocarditis infecciosa en la unidad de cuidados intensivos El ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) suele
ser parte del manejo normal del paciente después de la cirugía por EI. Además, la admisión de los pacientes con EI en la
UCI puede deberse a inestabilidad hemodinámica asociada a sepsis grave, IC franca o valvulopatía grave o fallo orgánico
por complicaciones relacionadas con la EI. La incidencia de infección nosocomial está en aumento y los pacientes
pueden contraer EI como consecuencia de infecciones vinculadas a dispositivos diagnósticos o terapéuticos adquiridas
durante el ingreso hospitalario o en la UCI. Staphylococcus spp. es el agente causal más frecuente, con el 74% de todos
los casos de EI nosocomial. Los estreptococos son el segundo microorganismo causal más habitual. La EI fúngica es un
problema creciente en las UCI, y la EI por Candida ocurre significativamente más a menudo en los pacientes ingresados
en la UCI que en los de hospitalización convencional. Los criterios diagnósticos de EI en la UCI son idénticos a los de la
población de pacientes no ingresados en UCI. No obstante, las manifestaciones clínicas pueden ser atípicas y las
características clásicas estar enmascaradas por las comorbilidades y las intervenciones de cuidados intensivos

Endocarditis infecciosa en enfermedades cardiacas congénitas: La población de niños y adultos con CC está en
aumento. Las CC son el principal sustrato de la EI en los pacientes más jóvenes.

Algunas lesiones simples, como la comunicación interauricular tipo ostium secundum y la valvulopatía pulmonar,
conllevan un riesgo de EI bajo, mientras que otras, como la válvula aórtica bicúspide, conllevan mayo riesgo. No
obstante, las CC a menudo consisten en múltiples lesiones cardiacas, y cada una de ellas contribuye al riesgo total de EI.
Por ejemplo, la incidencia de EI es considerablemente mayor en pacientes con un defecto septal ventricular cuando
coincide con insuficiencia aórtica. La distribución de los microorganismos causales no difiere del patrón observado en las
cardiopatías adquiridas, y los estreptococos y estafilococos son los gérmenes más habituales. La EI derecha es más
frecuente en las CC que en las cardiopatías adquiridas. La atención de los pacientes con CC que sufren EI, desde el
diagnóstico al tratamiento, es más adecuada en centros especializados en CC con experiencia en imagen, cirugía y
cuidados intensivos. La anatomía compleja dificulta la valoración ecocardiográfica.

Endocarditis infecciosa en el embarazo La cambiante fisiología cardiovascular durante la gestación puede semejar una
cardiopatía y confundir el cuadro clínico, lo que supone un reto para el médico que debe tratar a pacientes cardiacas
embarazadas. Se debe prestar especial atención a toda embarazada con fiebre de causa desconocida y soplo cardiaco.
La detección rápida de EI y la instauración de un tratamiento adecuado son muy importantes para reducir el riesgo de
muerte tanto materna como fetal. A pesar de la elevada mortalidad fetal, es necesario realizar cirugía de urgencia
durante el embarazo a las mujeres que sufran IC por insuficiencia valvular aguda.

PREVENCIÓN DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Es de vital importancia mantener una buena salud dental porque la gingivitis es la mayor causa de bacteriemia
responsable de endocarditis. En tal sentido es aconsejable el tratamiento odontológico con antelación a procedimientos
electivos. A continuación se describe la prevención de la endocarditis bacteriana en pacientes de alto y moderado
riesgo, según las guías de la Asociación Americana del Corazón (AHA) y el Colegio Americano de Cardiología (ACC). Antes
de la cirugía o procedimientos invasivos en: Pacientes con alto riesgo: cardiopatías congénitas cianógenas complejas y
otras lesiones congénitas complejas después de corrección (excepto la CIA tipo ostium secundum), pacientes con
antecedentes de endocarditis infecciosa, prótesis de válvulas cardíacas biológicas o mecánicas y shunts sistémicos
pulmonares quirúrgicos. También en ductus arteriosus persistente y coartación de la aorta. Pacientes con moderado
riesgo: valvulopatías adquiridas de cualquier tipo, miocardiopatía hipertrófi ca, válvula aórtica bicúspide, estenosis
aórtica, defecto delseptum interventricular, prolapso de la válvula mitral (con regurgitación y/o engrosamiento valvular).

PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Y TERAPÉUTICOS PARA LOS QUE SE RECOMIENDA LA

ANTIBIOTICOPROFILAXIS
Debe considerarse la profilaxis con antibióticos para procedimientos de alto riesgo en
pacientes con válvulas protésicas, incluidas las válvulas percutáneas o la reparación con
material protésico, y en pacientes con episodios previos de endocarditis infecciosa . En 4

esta población se aconseja prestar especial atención a la higiene dental y cutánea y tomar
medidas asépticas estrictas durante cualquier procedimiento invasivo. Además, debe
considerarse la profilaxis antibiótica para procedimientos dentales que impliquen la
manipulación de la región gingival o periapical o de la mucosa oral
1. Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, et al. Guía ESC/EACTS 2021
sobre el diagnóstico y tratamiento de las valvulopatías. Rev Esp Cardiol [Internet]. 2022 [citado el 29 de
septiembre de 2022];75(6):524.e1-524.e69. Disponible en: https://www.revespcardiol.org/es-guia-esc-
eacts-2021-sobre-el-articulo-S0300893221005194

ANTIBIÓTICOS EMPLEADOS PARA PROCEDIMIENTOS ODONTOLÓGICOS O SOBRE EL TRACTO

RESPIRATORIO

De elección: Amoxicilina: 2 g VO 1 hora antes del procedimiento.

Si no tolera la vía oral o no puede deglutir, Ampicilina: 2 g EV o IM 30 minutos antes del procedimiento.

Alérgicos a los betalactámicos, Clindamicina: 600 mg VO 1 hora antes o 600 mg IM o EV 30 minutos antes. Cefazolina, 1
g IM o EV media hora antes. Azitromicina o c=Claritromicina, 500 mg VO 1 hora antes.

También se usan las cefalosporinas de primera generación como Cefadroxilo o Cefalexina, 2 g VO una hora antes del
procedimiento.

Procedimientos dentales con anestesia general, Ampicilina 2 g EV o IM 1 hora antes de la inducción de la anestesia y 0.5
g VO 6 horas después de la intervención.
RESPUESTA AL TRATAMIENTO, RECAÍDAS Y REINFECCIONES
Respuesta clínica: la fiebre constituye uno de los parámetros fundamentales por evaluar y su desaparición generalmente
anticipa el éxito de la terapia. La persistencia de la fiebre debe alertar acerca de la posibilidad de una inapropiada
cobertura del microorganismo o bien, de la presencia de complicaciones locales o a distancia. Respuesta bacteriológica:
cura, recaída y reinfección: el criterio de cura bacteriológica implica tanto la esterilización de los hemocultivos como de
las vegetaciones y la persistencia de su negatividad a los dos meses de finalizado el tratamiento antibiótico. Se define
como recaída a todo aquel nuevo episodio de endocarditis provocado por el mismo microorganismo dentro de los dos
meses de completado un esquema antimicrobiano adecuado. Algunos autores prefieren extender este periodo hasta los
seis meses, aunque la mayoría de los casos se produce dentro de los dos primeros. Se considera reinfección a todo
nuevo episodio de endocarditis que ocurre luego de seis meses de finalizado el tratamiento adecuado. El
microorganismo involucrado es diferente, aunque puede ocurrir reinfección por el mismo germen (en este caso, se
trataría de un nuevo episodio)

2. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, y cols Guía ESC 2015 sobre el tratamiento de la endocarditis
infecciosa. Rev Esp Cardiol 2016.

Revista argentina de cardiología. Vol 84 suplemento: 2016

Casabé JH, Giunta G. y cols. Consenso de endocarditis infeccios. Rev Argentina de cardiología. Vol 84
suplemento: 2016.