Guía ESC 2015 sobre el tratamiento de la endocarditis infecciosa

El término endocarditis infecciosa (EI) denota una infección de la superficie endocárdica del
corazón e implica la presencia física de microorganismos en la lesión. Aunque lo más común es
que estén afectadas las válvulas cardiacas, también puede producirse en defectos septales o en el
endocardio mural.

Profilaxis en procedimientos dentales invasivos (los que requieran manipulación de la región

gingival o periapical del diente o perforación de la mucosa oral. Las principales dianas de la
profilaxis antibiótica son los estreptococos orales): 1 caso de EI por cada 150.000 procedimientos
dentales con antibióticos y 1/46.000 procedimientos sin protección antibiótica.

Profilaxis antibiótica para pacientes de alto riesgo

1. Pacientes con válvula protésica o material protésico usado para valvuloplastia: estos
pacientes tienen mayor riesgo y mortalidad. Esto se aplica también a las prótesis valvulares
transcatéter y los aloinjertos.
2. Pacientes con EI previa.
3. Pacientes con cardiopatía congénita (CC) cianótica no tratada y aquellos con CC con
shunts posoperatorios paliativos, conductos u otras prótesis. Después de la reparación quirúrgica
sin defectos residuales, se recomienda profilaxis durante los primeros 6 meses hasta
endotelización del material protésico, de por vida si queda shunt residual o insuficiencia valvular.

La profilaxis antibiótica no está recomendada para pacientes con riesgo de EI intermedia, cualquier
otra forma de enfermedad de válvula nativa (incluidas las enfermedades más habituales: válvula
aórtica bicúspide, prolapso mitral y estenosis aórtica calcificada).

Se debe considerar una profilaxis antibiótica perioperatoria para los pacientes a los que se vaya a
implantar una válvula protésica, cualquier tipo de injerto protésico o marcapasos. La profilaxis se
debe iniciar inmediatamente antes del procedimiento, repetirse si el procedimiento es largo y
terminarse 48 h después.

Microorganismos
Estreptococos
El grupo viridans (VGS y son subagudos) son los microorganismos predominantes. Los VGS
constituyen la causa principal de las infecciones de las válvulas nativas adquiridas en el entorno
comunitario.
Los estreptococos β-hemolíticos generalmente causan una EI con presentación aguda. Los
consumidores de drogas por vía intravenosa y las personas mayores son dos grupos de riesgo.
Streptococcus gallolyticus (antes S. bovis) se encuentra en el tubo digestivo y, si se aísla en un
hemocultivo, debe realizarse una exploración por si existe una lesión gastrointestinal, como cáncer
de colon. Produce menos del 10% de los casos de EI.
Generalmente, cuando S. pneumoniae causa EI, la presentación clínica es un síndrome agudo
asociado a la destrucción de las válvulas. Poco frecuente.

Staphylococos
Segundo grupo de cocos grampositivos, S. aureus es una causa frecuente de endocarditis, tanto
de las válvulas nativas como protésicas (70%).
Estafilococos negativos para coagulasa patógenos frecuentes en las infecciones de las válvulas
protésicas, en válvulas nativas en menor medida. Staphylococcus epidermidis es la especie que se
identifica con más frecuencia como causa de bacteriemia y EI. Staphylococcus lugdunensis es otra
especie que causa endocarditis tanto de las válvulas nativas como de las válvulas protésicas

Enterococos
La edad se relaciona mucho con el desarrollo de EI causada por especies de enterococos, y la
prevalencia de estos microorganismos en los casos de EI en los ancianos duplica la prevalencia
que se observa en la EI en los adultos jóvenes.
La mayoría de las infecciones están causadas por Enterococcus faecalis y se asocian a anomalías
del aparato genitourinario. Enterococos faecium con mayor resistencia.

HACEK
Gramnegativos exigentes. Colonizan la orofaringe y las vías respiratorias superiores, y causan EI
de presentación subaguda adquirida en la comunidad.

Gramnegativos
Este grupo comprende Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Pseudomonas spp. y
otros. Generalmente, en los casos de EI causada por estos microorganismos, la presentación es
aguda y algunas veces se ha asociado a toxicidad sistémica.

Adquirida en la comunidad principal germen estreptococo del grupo viridans, nosocomial,

consumidor de drogas endovenosos, temprano por estafilococos aureus, tardía por coagulasa
negativo.

Manifestaciones
Vegetaciones definidas con más frecuencia en la posición de la válvula mitral (41%), después en la
posición de la válvula aórtica (38%), y que afectan con mucha menos frecuencia a las válvulas
tricúspide (12%) y pulmonar (1%).

Hasta un 90% de los pacientes presentan fiebre, a menudo asociada con síntomas sistémicos de
escalofríos, pérdida de apetito y pérdida de peso. Se detectan soplos cardiacos en hasta un 85%
de los pacientes. Hasta un 25% de los pacientes sufren complicaciones embólicas en el momento
del diagnóstico.

Las hemorragias en astilla, las manchas de Roth y la glomerulonefritis.

Diagnóstico
Los marcadores de sepsis tienen escaso valor predictivo para el diagnóstico y falta de especificidad
para la endocarditis, por lo que se han excluido de los criterios diagnósticos principales y solo se
usan para facilitar la estratificación del riesgo: el grado de leucocitosis/leucocitopenia, el número de
leucocitos inmaduros, la concentración de PCR y procalcitonina, la VSG y los marcadores de
disfunción de órganos diana (lactatemia, aumento de la bilirrubina, trombocitopenia y cambios en la
concentración sérica de creatinina).

EKG
Debido a la proximidad del nodo auriculoventricular y el sistema de conducción intraventricular
proximal a la válvula aórtica y la raíz, la extensión perivalvular de la infección desde esta
localización es la causa más frecuente de bloqueo auriculoventricular (BAV) nuevo de cualquier
grado o de bloqueo de rama (BR). Si existe extensión perivalvular de la infección, la incidencia de
BAV varía del 10 al 20%, y se produce un BR en alrededor del 3%.

Radiografía de tórax
La radiografía de tórax es frecuentemente anormal en la EI del lado derecho. La embolia pulmonar
séptica clásicamente aparece como nódulos periféricos mal delimitados (bolas de algodón), que
ocurren predominantemente en los lóbulos inferiores y pueden confundirse con neumonía
multifocal. En la infección grave del lado izquierdo, revelan insuficiencia cardíaca congestiva.

La técnica de elección para el diagnóstico es la ecocardiografía TT (primera linea) o TE (portadores

de válvula protésica o dispositivo intracardíaco), útil en la evaluación inicial del riesgo embólico y la
toma de decisiones. La ecocardiografía transesofágica (ETE) tiene un papel principal antes y
durante la cirugía, se debe incluir a la evaluación de los pacientes otras técnicas de imagen como
la TC multicorte, la RM, la tomografía por emisión de positrones (PET).

La ETE tiene que hacerse en caso de ETT negativa cuando haya un alto índice de sospecha. La
ETE también debe realizarse a pacientes con ETT positiva para descartar complicaciones locales.
Repetir la ETT y/o la ETE en los siguientes 5-7 días en caso de examen inicial negativo si persiste
un alto grado de sospecha.

Se recomienda repetirlo en cuanto se sospeche una complicación nueva (soplo nuevo, embolia,
fiebre persistente, IC, absceso, bloqueo auriculoventricular), durante el seguimiento de EI no
complicada para detectar complicaciones nuevas silentes y monitorizar el tamaño de la vegetación
y al finalizar el tratamiento antibiótico para evaluar la morfología y la función valvular y cardiaca.
En pacientes con bacteriemia por S. aureus, la ecocardiografía está justificada por la frecuencia de
EI en este contexto, la virulencia del microorganismo y sus efectos devastadores en infección
intracardiaca.

Hay tres hallazgos ecocardiográficos considerados principales criterios diagnósticos de EI:

vegetación, absceso o seudoaneurisma y nueva dehiscencia de una prótesis valvular.

La sensibilidad de la ETT para el diagnóstico de vegetaciones en válvulas nativas y protésicas es

del 70 y el 50% respectivamente, y la de la ETE, del 96 y el 92%. Especificidad en ambas del 90%.
La sensibilidad de la ETT para el diagnóstico de abscesos está en torno al 50%, comparada con el
90% de la ETE. Se ha documentado una especificidad superior al 90% tanto de la ETT como de la
ETE.
Pueden producirse diagnósticos falsos de EI, y en algunos casos puede ser difícil diferenciar las
vegetaciones de los trombos, excrecencias de Lambl, prolapso de cúspide, rotura de cuerda,
fibroelastoma de valva, valvulopatía degenerativa o mixomatosa, strands valvulares, lesiones de
lupus sistémicas (Libman-Sacks), síndrome antifosfolipídico primario, lesiones reumatoides o
vegetaciones maránticas.
La TC multicorte puede usarse para detectar abscesos y seudoaneurismas con una precisión
diagnóstica similar a la de la ETE, grado y las consecuencias de cualquier extensión perivalvular,
incluida la anatomía del seudoaneurisma, abscesos y fístulas, puede revelar enfermedad pulmonar
concomitante, incluidos abscesos e infartos.
La (angio-TC) permite una visualización completa del árbol vascular intracraneal con una
sensibilidad del 90% y una especificidad del 86%.

La RNM tiene mayor sensibilidad que la TC, la RM aumenta la probabilidad de detectar las
complicaciones cerebrales. Lesiones frecuentes en el 60-80% de los pacientes. Permite una mejor
caracterización de la lesión en pacientes con EI y síntomas neurológicos, mientras que su impacto
en el diagnóstico de EI es importante en pacientes con EI no definida y sin síntomas neurológicos.

SPECT/TC y PET/TC con leucocitos marcados con isótopos reducen la tasa de EI mal
diagnosticada, clasificada en la categoría de «EI posible» según los criterios Duke y la detección de
complicaciones embólicas periféricas e infecciosas metastásica.

Endocarditis infecciosa con hemocultivo positivo

Los hemocultivos positivos siguen siendo la piedra angular del diagnóstico de la EI y proporcionan
bacterias vivas tanto para su identificación como para probar la susceptibilidad a los antibióticos.
Se debe tomar al menos tres muestras de sangre a intervalos de 30 min, cada una de 10 ml de
volumen, que hay que incubar en atmósferas aeróbicas y anaeróbicas. Es preferible obtener las
muestras de una vena periférica que con un catéter venoso central (debido al riesgo de
contaminación y errores en la interpretación)
Cuando se haya identificado un microorganismo, se debe repetir los hemocultivos después de 48-
72 h para probar la eficacia del tratamiento.

Endocarditis infecciosa con hemocultivo negativo

La EI con hemocultivo negativo puede ocurrir en hasta un 31% de todos los casos de EI, suele
aparecer como consecuencia de un tratamiento antibiótico previo, hongos o bacterias de cultivo
exigente, principalmente bacterias intracelulares.
Según la epidemiología local, se debe recomendar pruebas serológicas sistemáticas para Coxiella
burnetii, Bartonella spp., Aspergillus spp., Mycoplasma pneumoniae, Brucella spp. y Legionella
pneumophila, seguidas de pruebas de reacción en cadena de la polimerasa (RCP) para
Tropheryma whipplei, Bartonella spp. y hongos (Candida spp.) de la sangre.

Cuando todas las pruebas microbiológicas sean negativas, se debe considerar sistemáticamente
un diagnóstico de endocarditis no infecciosa y realizar pruebas para anticuerpos antinucleares y
síndrome antifosfolipídico

Criterios diagnósticos
2000 criterios de Duke modificados, sensibilidad general de aproximadamente el 80%. La
especificidad como el valor predictivo negativo (VPN) eran superiores al 90%

EI descartada
Diagnóstico alternativo firme o
Resolución de los síntomas de EI con tratamiento antibiótico ≤ 4 días o
Ausencia de evidencia patológica de EI en la cirugía o necropsia con tratamiento antibiótico ≤ 4
días o
No se cumplen los criterios de posible EI ya indicados

Modificados por la ESC 2015

Tratamiento
El tratamiento farmacológico de la EVP debería durar más (al menos 6 semanas) que el de la
endocarditis sobre válvula nativa (EVN) (2-6 semanas)

1. Aminoglucósidos: no recomendados en la EVN estafilocócica no se han demostrado sus

beneficios clínicos y aumentan toxicidad renal.
2. La rifampicina solo debe usarse en las infecciones por cuerpo extraño como la EVP después de
3-5 días de terapia antibiótica efectiva, una vez que se ha eliminado la bacteriemia.
3. Se ha recomendado la daptomicina y la fosfomicina para el tratamiento de la endocarditis
estafilocócica y la netilmicina para el tratamiento de estreptococos digestivos y orales sensibles a la
penicilina. Cuando esté indicada la daptomicina, se debe administrar a dosis altas (≥ 10 mg/kg una
vez al día) y combinada con un segundo antibiótico para aumentar la actividad y evitar el desarrollo
de resistencias.
4. Se sigue usando la MIC como referencia: sensibles (CIM de penicilina ≤ 0,125 mg/l), resistencia
intermedia (CIM 0,25-2 mg/l) y microorganismos completamente resistentes (CIM ≥ 4 mg/l)

Staphylococos aureus meticilino sensibles

Ya no está recomendado añadir un aminoglucósido al tratamiento de la EVN por estafilococos,
debido a que aumenta la toxicidad renal.
Para los pacientes alérgicos a la penicilina en S. aureus sensible a la meticilina, intentar
desensibilización si el paciente esté estable, vancomicina es inferior a los betalactámicos. Si no se
puede administrar betalactámicos, se debe escoger la daptomicina en combinación con otros
fármacos antiestafilocócicos eficaces para aumentar la actividad y evitar el desarrollo de
resistencias.
Dosis altas de clotimoxazol con clindamicina como alternativa. S. lugdunensis siempre es sensible
a la meticilina y se puede tratar con cloxacilina.
La EVP por S. aureus conlleva un riesgo de muerte muy alto (> 45%) y a menudo requiere
sustitución valvular. Otras diferencias respecto a la EVN son la duración total del tratamiento, el
uso de aminoglucósidos y la adición de rifampina tras 3-5 días de tratamiento antibiótico efectivo
una vez eliminada la bacteriemia.

Estafilococos resistentes a meticilina y vancomicina

Grupos de alto riesgo, como los usuarios de drogas inyectables, los pacientes de hemodiálisis
crónica y los pacientes con contacto con la atención médica.
Pacientes con bacteriemia por S. aureus resistentes a meticilina con cepas sensibles a
vancomicina (CIM ≤ 2 mg/l) han demostrado que una alta CIM de vancomicina (≥ 1,5 mg/l) se
asocia a mayor mortalidad. La daptomicina es un antibiótico lipopeptídico aprobado para la
bacteriemia por S. aureus y EI derecha. Los estudios de cohortes de S. aureus y EI por ECN han
demostrado que la daptomicina es por lo menos tan eficaz como la vancomicina, y en dos estudios
de cohortes con bacteriemia por S. aureus resistente a meticilina con una alta CIM de vancomicina
(> 1 mg/l) la daptomicina se asoció a mejores resultados clínicos.
La daptomicina se debe administrar a dosis altas (≥ 10 mg/kg), y recomiendan combinarla con
betalactámicos o fosfomicina (aumentan la unión de la daptomicina a la membrana al reducir la
carga positiva de la superficie) para el tratamiento de la EVN y con gentamicina y rifampicina para
el tratamiento de la EVP.
Otras alternativas son la fosfomicina con imipenem, los betalactámicos nuevos con relativamente
buena afinidad por la proteína fijadora de penicilina, ceftarolina, la quinupristina-dalfopristina, los
betalactámicos con linezolid, los betalactámicos con vancomicina y las dosis altas de
trimetoprim/sulfametoxazol y clindamicina.
Válvula izquierda y complicaciones
Aproximadamente la mitad de los pacientes requieren tratamiento quirúrgico por complicaciones
graves. Las razones para considerar una cirugía precoz en la fase activa (durante tratamiento
antibiótico) son evitar la IC progresiva y el daño estructural irreversible causado por la infección
grave y prevenir la embolia sistémica. Características de alto riesgo que tengan pocas
probabilidades de curarse con el tratamiento antibiótico. La edad por sí sola no es contraindicación
para la cirugía.
Las tres indicaciones principales para la cirugía precoz en la EI son la IC, la infección incontrolada
y la prevención de complicaciones embólicas.
En algunos casos se tiene que realizar una cirugía de emergencia (en las primeras 24 h) o de
urgencia (menos de 7 d), independientemente de la duración del tratamiento antibiótico. En otros
casos, la cirugía se puede posponer para permitir un tratamiento antibiótico de 1 o 2 semanas bajo
estricta vigilancia clínica y ecocardiográfica antes de realizar el procedimiento quirúrgico electivo.

La IC se observa en un 42-60% de los casos de EVN y es más frecuente cuando la EI afecta a la

válvula aórtica que cuando afecta a la mitral.
Aparición o empeoramiento de una insuficiencia aórtica o mitral grave, fístulas intracardiacas y,
obstrucción valvular. La cirugía también está indicada para pacientes con insuficiencia aórtica o
mitral aguda grave sin clínica de IC pero con signos ecocardiográficos de aumento de la presión
telediastólica ventricular izquierda (cierre prematuro de la válvula mitral), elevación de la presión
arterial izquierda o hipertensión pulmonar de moderada a grave.
La definición de infección persistente consiste en fiebre y hemocultivos positivos persistentes
después de 7-10 días de tratamiento antibiótico.

La insuficiencia valvular en la EVN puede ocurrir como consecuencia de una rotura de cuerdas de
la válvula mitral, rotura de valva (valva flotante), perforación de valva o interferencia de la
vegetación con el cierre de la valva.
El absceso perivalvular es más habitual en la EI aórtica (un 10-40% en la EVN) y es frecuente en la
EVP (56-100%).

Embolización distribución: SNC (38%), bazo (30%), riñones (13%), pulmón (10%), arterias
periféricas (6%), mesentérica (2%) y coronarias (1%).
El cerebro y el bazo son las localizaciones más frecuentes de embolización en la EI izquierda,
mientras que la embolización pulmonar es frecuente en la EI sobre válvula nativa derecha y EI por
cable de marcapasos. Sufren complicaciones embólicas un 20-50% de los pacientes, solo del 6-
21% en tratamiento antibiótico.
Los pacientes con vegetaciones > 10 mm de longitud tienen mayor riesgo de embolia y este riesgo
es todavía mayor en pacientes con vegetaciones más grandes (> 15 mm) y móviles, sobre todo en
la EI estafilocócica que afecta a la válvula mitral.
La EVP temprana se define como una EI que ocurre en el primer año después de la cirugía, y la
EVP tardía, como la EI que tiene lugar más allá del primer año
Pautas de práctica clínica para el diagnóstico y manejo de infecciones relacionadas con
catéteres intravasculares: actualización de 2009 de la Sociedad de Enfermedades
Infecciosas de América

CLABSI (infecciones del torrente sanguíneo asociadas a la vía central) es una definición de
vigilancia que identifica a los pacientes con un CVC que experimentan un BSI que no es atribuible
a otra fuente. CRBSI (infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con el catéter) es una
definición clínica que generalmente requiere datos microbiológicos especializados (p. ej., cultivo de
punta de catéter, hemocultivos cuantitativos y determinación diferencial del tiempo hasta la
positividad [DTP]).

Así, los dispositivos con más riesgo son los catéteres venosos centrales (CVC) de corta duración y
los catéteres arteriales (riesgo aproximado del 3% en ambos). El riesgo es menor en los CVC de
larga duración/tunelizados, catéteres periféricos y catéteres centrales de inserción periférica (PICC)
(riesgo de infección aproximado del 1% en cada uno).

Múltiples factores de riesgo de infección, tanto relacionados con el paciente (inmunosupresión,

neutropenia, trasplante hematológico, etc.), factores relacionados con el catéter (duración y uso del
mismo) y factores relacionados con el hospital (personal que realiza la punción, programas de
prevención).
Se deben realizar cultivos de catéter cuando se retira un catéter debido a la sospecha de infección
del tracto sanguíneo asociado a catéter; no deben obtenerse de forma rutinaria.
No se recomienda el cultivo cualitativo de las puntas de los catéteres, para CVC, cultive la punta
del catéter.

Realizar gram y cultivo del exudado alrededor del catéter.

El crecimiento semicuantitativo de menos de 15 cfu/placa del mismo microbio tanto del cultivo del
sitio de inserción como del cultivo del centro del catéter sugiere fuertemente que el catéter no es la
fuente de la infección del torrente sanguíneo.

Los hallazgos clínicos no son confiables para establecer el diagnóstico de infección relacionada
con dispositivos intravasculares debido a su escasa sensibilidad y especificidad. El hallazgo clínico
más sensible, la fiebre, tiene poca especificidad. La inflamación o purulencia alrededor del sitio de
inserción tiene mayor especificidad pero poca sensibilidad.

Obtenga cultivos de sangre antes de iniciar la terapia con antibióticos

En caso de sospecha de CRBSI, se deben cultivar muestras de sangre pareadas extraídas del
catéter y de una vena periférica antes de iniciar la terapia antimicrobiana, y los frascos se deben
marcar adecuadamente para reflejar el sitio de donde se obtuvieron los cultivos; alternativa obtener
2 muestras de sangre a través de diferentes lúmenes del catéter.

Un diagnóstico definitivo de CRBSI requiere que el mismo organismo crezca de al menos una
muestra de sangre percutánea y de la punta del catéter; o que se obtengan 2 muestras de sangre
para cultivo (centro del catéter y de una vena periférica) que cumplen los criterios cuantitativos;
Alternativamente, se deben considerar 2 hemocultivos cuantitativos de muestras obtenidas a través
de 2 lúmenes de catéter (o de un lumen y otro de sangre periférica) en los que el recuento de
colonias de la muestra de sangre extraída a través de un lumen es al menos 3 veces mayor que el
recuento de colonias de la muestra de sangre obtenida del segundo lumen (o de la periferica).

Para DTP (tiempo diferencial para positividad), el crecimiento de microbios de la sangre extraída
del conector de un catéter al menos 2 h antes de que se detecte el crecimiento microbiano en
muestras de sangre obtenidas de una vena periférica. La DTP utiliza la monitorización continua del
cultivo de sangre para determinar el crecimiento y compara la DTP para muestras cualitativas de
hemocultivo obtenidas del catéter y de una vena periférica.

Cuando se denota la duración de la terapia antimicrobiana, el día 1 es el primer día en el que se

obtienen resultados de hemocultivos negativos
Se recomienda la vancomicina para la terapia empírica en entornos de atención médica con una
mayor prevalencia de SARM; psi preponderancia de aislamientos de SARM con MIC mayor o igual
a 2 ug/mL, se deben utilizar agentes alternativos, como la daptomicina.
No linezolid.

La cobertura empírica de los bacilos gramnegativos según datos locales de susceptibilidad a los
antimicrobianos y en la gravedad de la enfermedad (combinación de cefalosporina de cuarta
generación, carbapenem o b-lactama/b-lactamasa, con o sin aminoglucósido).
Cobertura para bacilos gramnegativos multirresistentes, como P. aeruginosa, cuando se sospecha
CRBSI entre pacientes neutropénicos, gravemente enfermos con sepsis o pacientes colonizados
con dichos patógenos, hasta cultivos y se puede realizar la desescalada de la terapia antibiótica.
Cubrir cándida y gramnegativos.

La terapia empírica para candidemia en pacientes sépticos con: nutrición parenteral total, uso
prolongado de atb de amplio espectro, malignidad hematológica, recepción de trasplante de
médula ósea u órgano sólido, cateterismo femoral o colonización por cándida en múltiples sitios.
Equinocandina o fluconazol (no azoles en los 3 meses anteriores).
Se debe usar terapia de bloqueo con antibióticos para salvar el catéter, si no se puede se deben
administrar antibióticos sistémicos a través del catéter colonizado.

Se deben administrar de cuatro a seis semanas de terapia antibiótica a los pacientes con fungemia
o bacteriemia persistentes después de la extracción del catéter (mas de 72 h después de la
retirada del catéter). Se deben utilizar de 6 a 8 semanas de terapia para el tratamiento de la
osteomielitis en adultos.
Los catéteres a largo plazo deben retirarse de los pacientes con CRBSI asociado a: sepsis grave;
tromboflebitis supurativa; endocarditis; si continúa a pesar de mas 72 h de terapia antimicrobiana o
infecciones por S. aureus, P. aeruginosa, hongos o micobacterias. Los catéteres a corto plazo
deben retirarse de los pacientes con CRBSI debido a bacilos gramnegativos, S. aureus,
enterococos, hongos y micobacterias.

Si un paciente cateterizado tiene un único hemocultivo positivo que se vuelve coagulasa negativo,
se deben realizar cultivos adicionales del catéter sospechoso y de una vena periférica para
asegurarse de que el paciente tiene una infección del torrente sanguíneo real y que el catéter es la
fuente probable.
Los catéteres intravenosos periféricos que presenten dolor, induración, eritema o exudado
asociados deben retirarse y cultivarse.

CRBSI verdadera por la flora cutánea en lugar de contaminación: múltiples muestras de sangre con
resultados de cultivo positivos obtenidos de diferentes sitios; mayor de 15 ufc/mL de sangre o
aislamiento del mismo organismo de un cultivo de catéter y un hemocultivo percutáneo,
especialmente si un cultivo realizado en sangre extraída del catéter muestra crecimiento al menos
2 h antes que un cultivo realizado en sangre periférica.

Pacientes que reciben vancomicina empírica y que tienen CRBSI debido a sensibilidad a la
meticilina.S. aureus debe cambiarse a cefazolina. Dosis de 20 mg/kg (peso corporal real),
redondeada al incremento de 500 mg más cercano, después de la diálisis.
Los pacientes en diálisis que tienen CRBSI por enterococos resistentes a la vancomicina pueden
ser tratados con daptomicina (6 mg/kg después de cada sesión de diálisis) o linezolid oral (600 mg
cada 12 h).
Se deben obtener hemocultivos de vigilancia 1 semana después de completar un curso de
antibióticos. Si los hemocultivos positivos, se debe retirar el catéter y colocar un nuevo catéter
después de que se obtengan hemocultivos negativos.
A los pacientes con CRBSI asociada a hemodiálisis debido a patógenos gramnegativos o CRBSI
debido a estafilococos coagulasa negativos se les puede retener el catéter y ser tratados con
terapia antibiótica adyuvante durante 3 semanas

Si es posible, la selección de antibióticos debe hacerse en función de las características

farmacocinéticas que permitan la dosificación después de cada sesión de diálisis (vancomicina,
ceftazidima o cefazolina), o deben usarse antibióticos que no se ven afectados por la diálisis
(ceftriaxona).
Para la terapia de bloqueo con antibióticos, el antibiótico se combina con heparina y se instila en
cada lumen del catéter posdiálisis. La tasa de éxito es del 87% al 100% para la infección por
gramnegativos y del 75% al 84% para Staph epidermidis, pero es solo del 40% al 55% para S.
aureus. Junto a terapia antimicrobiana, con ambos regímenes administrados durante 7 a 14 días.
Si coagulase negativos o gramnegativos con hemocultivos negativos, terapia de bloqueo sola por
10 a 14 días.

La interpretación de hemocultivos para estafilococos coagulasa negativos problemática, son el

contaminante más común y, son la causa más común de CRBSI. Una alta proporción de
hemocultivos positivos realizados en muestras extraídas de múltiples sitios sigue siendo la mejor
indicación de CRBSI verdadero debido a estafilococos coagulasa negativos. Se puede solo retirar e
iniciar atb si síntomas después de 72 horas del retiro.

Terapia de mínimo 14 días si el paciente no es diabético; si el paciente no está inmunodeprimido; si

se retira el catéter infectado; si el paciente no tiene un dispositivo intravascular protésico; si no hay
evidencia de endocarditis o tromboflebitis supurativa en TEE y ultrasonido; si la fiebre y la
bacteriemia se resuelven dentro de las 72 h posteriores al inicio de la terapia antimicrobiana
adecuada; y si no hay evidencia de infección metastásica. Eco TE a 4 o 5 días de bacteriemia,
repetir si fiebre persistente.
Muchos pacientes (25%-30%) con S. aureus tendrá complicaciones hematógenas, incluida la
afectación cardíaca o musculoesquelética.
La bacteriemia por S. aureus altas tasas de vegetaciones valvulares (25% - 32%).

Los enterococos representan el 10% de todas las infecciones del torrente sanguíneo nosocomiales.
La ampicilina es el fármaco de elección para los enterococos sensibles a la ampicilina; debe usarse
vancomicina si el patógeno es resistente a la ampicilina
Retirar los de corta duración, o los de larga si: infección del sitio de inserción o de la bolsa,
tromboflebitis supurativa, sepsis, endocarditis, bacteriemia persistente o infección metastásica.
Se recomienda un ciclo de tratamiento de 7 a 14 días si se retiene el catéter a largo plazo y se usa
bloqueo antibiótico o cuando se retira el catéter a corto plazo.

Los pacientes críticos con colonización o infección reciente con un patógeno gramnegativo MDR 2
agentes antimicrobianos de diferentes clases, desescalar una vez que se disponga de los
resultados de cultivo y susceptibilidad.
Extracción de un catéter infectado debido a bacilos gramnegativos multirresistentes que tienen
propensión a la producción de biopelículas, como Acinetobacter baumannii, Pseudomonasespecie,
y estenotrofomona maltofila.