INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES

HOSPITAL GENERAL DEL ESTE “DR. DOMINGO LUCIANI”

SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

Hemorragias
•Dra. Luisa Moreno
del Primer
Trimestre
•Coordinadora: Dra. Yulimar Gil

Caracas Abril 2023

 Hemorragia del I Trimestre del
Embarazo
Se define como la pérdida hemática a través de los genitales
externos durante el curso de las primeras 22 semanas de
gestación.

CAUSAS CAUSAS NO
OBSTÉTRICAS OBSTÉTRICA
S
 ABORTO
“Expulsión o extracción del producto de la concepción antes
de las 20 semanas de gestación o con un peso igual o menor
de 500 g.” (OMS)

“La culminación del embarazo en forma espontánea o provocada

antes de que el feto tenga la suficiente capacidad para
sobrevivir.” –Williams

5
4.5 - 10- 15-% de todos los
4
“Expulsión del huevo antes que el producto sea viable 28
embarazos
3.5 - 25% mujeres en edad semanas” (URANGA)
3 reproductivas
2.5
2
“Interrupción del embarazo antes de las 22 semanas”
1.5 (SEGO)
1
0.5
0 OMS – Obstetricia de Williams 22° Edición – Sociedad Española de G&O
Categoría 1 Categoría 2
 Causas:
Ovulares 50- 60%
 Desarrollo anormal del cigoto
 Trisomías – monomía
Paternos

Maternas
 Defectos uterinos
 Infecciosas
 Enfermedades crónicas
 Drogas y factores ambientales
 Factores inmunológicos

Obstetricia de Williams 22° Edición -Usandizaga & De la Fuente Obstetricia 2da Edición
 Clasificación:
ESPONTÁNE
O
INTENCIÓ INDUCIDO TERAPÉUTIC
N O
VOLUNTARI
EDAD TEMPRANO < 12 O
GESTACIONA SEM INSEGURO
L TARDÍO > 12 SEM
ABORTO
COMPLETO

INCOMPLET
EVOLUCIÓ O
N INMINENT
E
INEVITAB
LE
DIFERID
RECURREN O
AMENAZA SÉPTICO
DE ABORTO TE Usandizaga & De la Fuente Obstetricia 2da Edición
 Amenaza de aborto

Hemorragia vaginal a través del OC cerrado antes de las 20 sem

de embarazo.
Dolor en hipogastrio/lumbar

EF: Sangrado escaso, oscuro

DX: B-HCG, ultrasonido transvaginal

TTO: Reposo, analgesia

DXD: Pólipos, miomas, cervicitis, embarazo ectópico

enf. trofoblástica

Obstetricia de Williams 22° Edición

 INMINENTE INEVITABLE COMPLETO INCOMPLETO DIFERIDO

Clasificación

Sangrado Abundante Escaso Escaso o ausente Persiste Escaso o ausente

Contracciones Aumenta Negativas o leve Disminuye o negativo Presentes Negativas o leves

frecuencia e
intensidad

Cérvix Permeable Permeable Cerrado Permeable Cerrado

Expulsión Protrusión Membranas rotas Total: huevo y anexos Retención de anexos Retenido
desprendimiento

Ecografía Expulsión en Saco gestacional a Útero vacío, involución, Restos endocavitarios y Feto o embrión sin
curso nivel de itsmo, despre. ecografía normal: endométrio vaginales actividad
ovular. anexos < 15 mm endométrio >15 mm.
normales. anexos sanos

Obstetricia de Williams 22° Edición

 ABORTO RECURRENTE ABORTO SÉPTICO

 Fiebre > 38ºC, no asociado a otra causa.

Antecedentes de 2 o más abortos
espontáneos consecutivos, mas de 3 abortos
no consecutivos.
-FASGO
 Restos ovulares fétidos
 Deterioro del estado general
 Leucocitosis > 15000 + neutrofilia
 Antecedentes de maniobras abortivas
 Hipersensibilidad abdominal

Obstetricia de Williams 22° Edición

ABORTO SÉPTICO
CLASIFICACIÓN

Grado II Grado III Grado IV

Grado I • Se extiende a • Diseminación a • Infección
• Limitado a anexos y/o peritoneo pelviano venosa
útero parametrios. y/o peritoneal profunda y/u
órganos a
distancia

COMPLICACIONES

Infecciones:
Hemorragia y Quirúrg ico
shock - IRA Tromboflebitis, CID,
perforación uterina
Shock séptico

Obstetricia de Williams 22° Edición - Usandizaga & De la Fuente Obstetricia 2da Edición
 Manejo General

Expectante
Seguimiento
Evolución

Médico

Obstetricia de Williams 22° Edición

 Manejo General

Quirúrgico

- Aspiración Manual Endouterina (AMEU)

- Legrado

Obstetricia de Williams 22° Edición

 Embarazo ectópico

“ Anidación de un blastocito en un sitio distinto del revestimiento

endometrial de la cavidad uterina.” (OMS)

• Trompas uterinas
• Cuerno uterino
• Ovario
• Canal vaginal
• Cavidad abdominal

Obstetricia de Williams 22° Edición - Usandizaga & De la Fuente Obstetricia 2da Edición
 Embarazo ectópico

Es la primera causa de emergencia ginecológica.

Mayor incidencia: Ocurre en 11 de cada 1000 embarazos

Importante causa de mortalidad materna 10-15%. ( 3,8 muertes por 1.000 ectópicos).
Diagnóstico precoz ha disminuido la mortalidad.

Obstetricia de Williams 22° Edición - Usandizaga & De la Fuente Obstetricia 2da Edición
 Localización

• Trompas uterinas 98%

• Cavidad abdominal 1%
• Cuerno uterino 0,8%
• Ovario 0,2%

Embarazo Heterotópico: 1 por cada 30.000

Usandizaga & De la Fuente Obstetricia 2da Edición

 Patogenia:

La trompa participa en el proceso de fecundación conduciendo los

espermatozoides al sitio de fecundación y lego transporta el huevo Enfermedad
fecundado hacia la cavidad terina
Accidente

 Procesos inflamatorios
 Traumáticos
 Congénitos
 Tumorales

Casos sin alteraciones ni

factores de riesgo, causas
embrionarias predisponen la
anidación ectópica

Usandizaga & De la Fuente Obstetricia 2da Edición

Factores de riesgo

Protocolo: Gestación ectópica tubárica y no tubárica - Clínic Barcelona

 Manifestaciones clínicas

 Asintomático
 Oligoasintomatico
 De shock

 Distensión abdominal
 Peritonismo
 Hemoperitoneo
90%  shock hemorrágico.
75% 70-80%

Protocolo: Gestación ectópica tubárica y no tubárica - Clínic Barcelona / Usandizaga & De la Fuente Obstetricia 2da Edición
 Exploración física

 Dolor abdominal y pélvico

 Cambios del útero
 Tensión arterial y pulso
 Tumoración pélvica
 Culdocentesis

En el estadio se shock estos síntomas cambian

sustancialmente

Obstetricia de Williams 22° Edición - Usandizaga & De la Fuente Obstetricia 2da Edición
 Diagnostico

• Correcta anamnesis
• FUM • hCG en orina o sangre • Ecografía abdominal
• Examen físico • Niveles de progesterona • Ecografía vaginal

Obstetricia de Williams 22° Edición - Usandizaga & De la Fuente Obstetricia 2da Edición
Diagnostico

Obstetricia de Williams 22° Edición - Usandizaga & De la Fuente Obstetricia 2da Edición
Diagnostico

Obstetricia de Williams 22° Edición - Usandizaga & De la Fuente Obstetricia 2da Edición
 Manejo Quirúrgico

Salpingostomía

Salpingotomía

Salpingectomía

Ablación segmentaria y anastomosis

Obstetricia de Williams 22° Edición - Usandizaga & De la Fuente Obstetricia 2da Edición
 Manejo Médico

Inmunoglobulina anti-D

Metrotexato sistémico:
- Embarazo < 4cm
- Feto muerto
- β-hCG < 5000 - 15000 mUI

Dosis unica: 50 mg IM
Dosis variable:
• 1 mg/kg IM (Días 1,3,5 y 7)
• Leucovorin 0,1 mg/kg (Días 2,4,6 y 8)

Obstetricia de Williams 22° Edición - Usandizaga & De la Fuente Obstetricia 2da Edición
 Enfermedad
Trofoblastica Gestacional

“Amplio grupo de condiciones benignas o malignas, en las cuales

existe degeneración del tejido derivado del corion, con abundante
producción de HCG, cuyo genoma es fundamentalmente paterno.”

Obstetricia Moderna JUAN ALLER 3ra Edición

 Enfermedad
Trofoblastica Gestacional

 Incidencia de 1-7 por cada 500 – 1000 embarazos

 Alta tasa de curación y sobrevida

 Poco frecuente durante de la gestación

 Alteración de la capacidad reproductiva incluso la muerte

 80% mola hidatiforme en sus dos variantes, 15% son molas invasoras y
solo el 5% son coriocarcinomas

Protocolo: Manejo de la mola hidatiforme Clínic Barcelona

 Clasificación

 Mola hidatiforme:
- Completa
- Parcial

Histológicamente

 Neoplasia Trofoblástica Gestacional:

- Mola invasiva
- Coriocarcinoma
- Tumor del lecho placentario
- Tumor trofoblástico epitelioide

Protocolo: Manejo de la mola hidatiforme Clínic Barcelona

 Factores de riesgo

 El factor de riesgo mejor establecido para la mola hidatiforme es la edad

materna avanzada (> 40 años) (< o = 15años)

 Antecedente de gestación molar previa, sin verse modificado por cambio de

pareja (1% si un antecedente y 15-20% si dos antecedentes)

 Hay menos evidencia en cuanto a los abortos de repetición y los grupos

sanguíneos A y AB1

 Estado nutritivo materno

Protocolo: Manejo de la mola hidatiforme Clínic Barcelona

 Mola Hidatidiforme

Edema del estroma velloso

Proliferación trofoblástica
Mola completa Mola parcial

Ausencia de embrión y de la Degeneración focal sobre todo a expensas del

vascularización vellositaria. sincitiotrofoblasto y embrión, que muere
Riesgo malignidad: 15-20%, con F. precozmente. Riesgo Malignidad <4%
Riesgo 30%
Etiología

Obstetricia de Williams 22° Edición / Protocolo: Manejo de la mola hidatiforme Clínic Barcelona
 Manifestaciones clínicas

Hemorragia
Tamaño anormal
del útero
- Hiperémesis
- Tirotoxicosis
- Embolización
Actividad
fetal

Preeclampsia

Obstetricia de Williams 22° Edición

 Diagnostico

- Imagen heterogénea - Quistes tecaluteinicos

- Tormenta de nieve

Obstetricia de Williams 22° Edición

 Diagnostico

Exploraciones complementarias:
- Hemograma, grupo sanguíneo, coagulación, función hepatorrenal y determinación
de ß-HCG.
- Radiografía de tórax basal preevacuación.
- Función tiroidea (TSH i T4) si existe sospecha clínica de afectación
- Gasometría, TAC pulmonar si hay sospecha clínica de embolia.

Obstetricia de Williams 22° Edición / Protocolo: Manejo de la mola hidatiforme Clínic Barcelona
 Manejo

Legrado aspirativo previa dilatación cervical mecánica,

eco guiado de elección.
Legra roma tras aspiración, si amerita.

La histerectomía con preservación La evacuación médica está

formalmente contraindicada en los
anexial en caso de deseo genésico cumplido casos de molas completas.

Mola parcial: evacuación médica cuando el

Histerotomía contraindicada, riesgo tamaño del componente fetal contraindica el
legrado aspirativo
de diseminación

Inmunoglobulina AntiD a todas las Uterotónicos sólo en hemorragia

pacientes Rh negativas  post post evacuación.
evacuación

Obstetricia de Williams 22° Edición / Protocolo: Manejo de la mola hidatiforme Clínic Barcelona
 Manejo

- Monitorización seriada de ß-HCG:

• Determinación a las 24-48 horas post evacuación
• Semanal hasta conseguir 3 resultados negativos (ß-HCG<5 mUI/l).
• Un dosaje mensual hasta completar un periodo de 6 meses.
• Cada 6 meses durante 3 controles.

- Ecografía transvaginal

- Radiografia de tórax

- Anticoncepción

Consenso FASGO ETG - Protocolo: Manejo de la mola hidatiforme Clínic Barcelona

 ¿Cuando referir a
oncología?
Imagen intrauterina abigarrada, con abundante
perfusión por Doppler color i que hace
presumir un potencial riesgo quirúrgico

Sospecha de persistencia de enfermedad intrauterina

después de una primera evacuación.

- Sospecha de NTG:

• Elevación >10% de los niveles de ß-HCG

• Niveles de ß-HCG persisten elevados durante 6 meses o más.
• Anatomía patológica informa diagnóstico de coriocarcinoma.
• Evidencia de enfermedad metastásica.

Consenso FASGO ETG - Protocolo: Manejo de la mola hidatiforme Clínic Barcelona

 Neoplasia Trofoblastica
Gestacional

Casi siempre aparece con alguna forma de embarazo o después de

el:
 50% Mola hidatidiforme
 25% Aborto
 Embarazo normal

Aspectos patológicos:
Persistencia de hCG alta

Obstetricia de Williams 22° Edición / Protocolo: Manejo de la mola hidatiforme Clínic Barcelona
Coriocarcinoma

 Se considera carcinoma del epitelio coriónico

 Comporta similar al sarcoma
 Masa de crecimiento rápido e invasor, origina hemorragia y
necrosis
 Intervienen elementos citotrofoblasticos y sincitiales
 Ausencia de la trama vellosa
 Metástasis a menudo en etapas iniciales
- Pulmones 75%
- Vagina 50%
 Quistes tecaluteinicos > 30%

Obstetricia de Williams 22° Edición

 Mola invasora

 Proliferación trofoblastica excesiva

 Planos profundos del miometrio y algunas veces afectan

peritoneo, parametrio o cúpula vaginal

 No tienden a hacer metástasis a pesar de la invasión

Obstetricia de Williams 22° Edición

Tumor del sitio
placentario

 Raras ocasiones se produce después de embarazo a termino

normal, aborto, ectópicos o tipo molar

 Se caracteriza por mostrar células citotrofoblasticas y en la

tinción inmunohistoquímica células prolactinogenas y pocas
productoras de gonadotropina

 Hemorragia es el síntoma inicial

Obstetricia de Williams 22° Edición

 Evolución clínica

 Hemorragia irregular que se acompaña de la subinvolución

uterina – Invasora puede casar hemorragia intraperitoneal

 Solo lesión metastásica en vagina o vulva

 No se localiza el coriocarcinoma

Diagnostico

Nódulos solitarios múltiples en Niveles de hCG persistentes o

radiografía de tórax crecientes

Obstetricia de Williams 22° Edición

Estatificación

Obstetricia de Williams 22° Edición

 Manejo
Bajo riesgo

MONOQUIMIOTERAPIA (UN SOLO AGENTE)

 1° línea: METOTREXATO: 1mg/kg. IM (Días 1-3-5-7) con rescate
con Ac. Folínico 0,1 mg/Kg. (Días 2-4-6 y 8). El rescate con Ac. Folínico
se realiza a las 30 hs de la aplicación de MTX IM.

 2° línea: ACTINOMICINA D: 5 días seguidos 9 – 13 µg/Kg./IV (máxima

0,5 mg/día) cada 14 días.

Obstetricia de Williams 22° Edición

 Manejo
Ultra alto riesgo

1° línea: EMA/CO (Etoposido, Actinomicina/Ciclofosfamida y

Vincristina). Dia 1-8/15

 Día 1: Etoposido 100mg/m2 EV goteo de 1 hora. Metotrexato 100 mg/m2 EV goteo rápido. Metotrexato 200 mg/m 2 EV
goteo en 12 hs. Actinomicina D 0,5 mg (1 ampolla) EV en bolo.

 Día 2: Leucovorina VO 15 mg cada 12 hs. por 48 hs. 4 comprimidos en total, después del inicio del goteo con
Metorexato. Etoposido 100 mg/m2 EV en goteo de 1 hora. Actinomicina D 0,5 mg (1 ampolla) EV en bolo.

 Día 8: Vincristina 1mg/m2 EV en bolo. Ciclofosfamida 600 mg/m2 EV a goteo rápido.

Obstetricia de Williams 22° Edición

 Aborto Embarazo Ectópico Enfermedad
Trofoblastica
Gestacional
Sangrado Variable según
evolución, con coágulos. Escaso, oscuro, sin Sangrado en racimo de
coágulos. uvas.
Dolor Variable según Dolor sordo unilateral
evolución. con o sin signos de
irritación
Altura uterina Acorde a edad < Edad gestacional. > Edad gestacional.
gestacional.

Exploración Cuello cerrado o Dolor a la movilización Nauseas

modificado. cervical. Vómitos
Hipertiroidismo.
BhcG En descenso. Aumenta pero no se Exageradamente alta-
duplica cada 48h.

Ultrasonido Con o sin latido útero vacío con Tormenta de nieve,

cardiaco. endometrio panal de abeja o quistes
decidualizado. tecaluteinicos.
Conclusiones
«A veces sentimos que lo que hacemos es
una gota en el mar, pero el mar sería
menos si le faltara esa gota»
- Santa Teresa de Calcuta