CAPÍTULO 18

ABORTO
9no “A”
Integrantes:
 Ana María Sarango
 James Torres
Dr. Vladimir Morillo
ABORTO DEL
SEGUNDO
TRIMESTRE

- Final del primer - Edad gestacional 20

trimestre hasta que el semanas. (Más exacto:
feto pesa ≥500 g 22 a 23 semanas)
Aborto del 2do trimestre
Frecuencia y causas

Desenlace
Extremos
Origen obstetrico
Raza de la edad
étnico negativo
materna.
previo
 Aborto del 2do trimestre
Tratamiento

- La interrupción quirúrgica por medio de

dilatación y legrado tiene menos
complicaciones que la inducción del
trabajo de parto.
Aborto del 2do trimestre
Insuficiencia cervical

Caracterizada por dilatación cervical indolora.

De prolapso con abombamiento de las membranas en la vagina

Expulsión del feto inmaduro.

Ecografía transvaginal: longitud del cuello y presencia de embudo

Aborto del 2do trimestre
Factores de riesgo

La causa precisa se desconoce

Traumatismos cervicales previos:
 Dilatación y legrado
 Conización
 Cauterización
 Amputación
 Aborto del 2do trimestre
Valoración y tratamiento

Ecografia Secreciones cervicales Quirúrgico con cerclaje

• Confirmar feto vive y • Infeccion por gonorrea y
• Carece de anomalías. clamidia.

Las contraindicaciones
 Hemorragia
 Contracciones uterinas
 Rotura de membranas.

En las muj eres IC previo:El cerclaj

e Acortamiento cervical <25mm:
se lleva a cabo entre las 12 y14 SG instante
Aborto del 2do trimestre
Técnica de cerclaje McDonald
Aborto del 2do trimestre
Técnica modificada de Shirodkar
 Aborto del 2do trimestre
Complicaciones

 Rotura de membranas
 Trabajo de parto pretérmino
 Hemorragia
 Infección

Puntos:retirar de inmediato
puesto que las contracciones
uterinas pueden lacerar el útero
Infeccion clínica o cuello uterino

Aborto o parto inminentes

 GPC
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DEL ABORTO
ESPONTÁNEO, INCOMPLETO,
DIFERIDO Y RECURRENTE
 TABLA DE C ONTENIDOS
01 Definición 06 Tratamiento quirúrgico del
aborto espontáneo

02 Historia natural, epidemiología

y pronóstico del aborto 07 Tratamiento psicológico del
aborto espontáneo

03 Detección de factores de
riesgo de aborto
08 Tratamiento del aborto
recurrente

Vigilancia y seguimiento del manejo

04 Diagnóstico clínico de aborto 09 de aborto espontáneo
farmacológico con misoprostol
espontáneo
10 Criterios de referencia y
05 Tratamiento farmacológico
del aborto espontáneo
contrareferencia
Clasificación de la enfermedad,CIE-10

● 003 Aborto espontáneo

● 005 Otro aborto
● 006 Aborto no especificado
● 002.1 Aborto retenido
 DEFINIC IONES
Interrupción espontánea o provocada del embarazo antes de las 20 SG y/o el
Aborto
feto pesa <500 gramos.

Embarazo de producto vivo con contracciones uterinas, con o sin

Amenaza de aborto
sangrado genital y cuello cerrado.

Aborto en curso Aumento progresivo del dolor, contracciones o la hemorragia, con

(inevitable) modificaciones cervicales o ruptura de membranas.

Expulsión parcial de tejidos fetales, placentarios o líquido amniótico a

Aborto incompleto
través de un cuello con modificaciones y sangrado variable.

Aborto completo Expulsión completa del feto y anexos ovulares con cese posterior de la
hemorragia y del dolor.
 Clasificación clínica del aborto

Aborto en evolución o
Amenaza de aborto Aborto inevitable Aborto incompleto
aborto inminente

● Expulsión inminente del

● Sangrado uterino ● Expulsión parcial del tejido ovular
● Vitalidad fetal
abundante o ruptura producto ● Dolor tipo cólico
● Sangrado uterino variable
de membranas con ● Sangrado uterino progresivo
● Dolor tipo cólico en
pérdida de líquido ● Dolor tipo cólico de ● Sangrado uterino
hipogástrico
amniótico magnitud variable persistente de
● Volumen uterino sin
● Hay o no dilatación ● Dilatación cervical moderada cantidad
dilatación cervical
cervical evidente ● Dilatación cervical
ostensible
 Clasificación clínica del aborto

Aborto diferido o huevo

Aborto completo Aborto séptico
muerto retenido

● En cualquiera de las formas clínicas

del aborto
● Expulsión completa del ● Escurrimiento de secreción
producto. hematopurulenta a través del cérvix
● Ausencia de vitalidad fetal
● Disminución del sangrado con olor fétido
(latidos cardíaco fetal)
uterino y del dolor ● Fiebre sin ningún otro sitio evidente
● No hay modificaciones
● Es frecuente el cierre del de infección
cervicales
orificio cervical ● Hipersensibilidad suprapúbica,
● Dolor abdómino-pélvico a la
movilización del cérvix y útero
● Alteraciones del estado general
 H ISTORIA NATURAL,EPIDEMIOLOGÍA Y
PRONÓ STIC O DEL ABORTO ESPONTÁ NEO
1 de cada 5 embarazos reconocidos terminan en aborto espontáneo en el primer trimestre por
anomalías cromosómicas no viables y un 22% termina en un aborto inducido.

El aborto incompleto se puede derivar de un aborto espontáneo o inducido

Complicaciones: hemorragias, infecciones, perforaciones de órganos

Del total de concepciones, 30% se pierden por fallas en la implantación, 30% por abortos preclínicos,
10% por abortos clínicos y 30% nacen vivos

Los abortos espontáneos son tempranos, 80% → 12 semanas y el 20% → semana 12 hasta la 20;
1% de todas las mujeres presentan un aborto recurrente

Edad de las mujeres que presentan abortos espontáneos: Adolescentes → 10% y 12%, mayores
de 40 años, el porcentaje aumenta 4 a 5 veces, y aumenta con la edad.

15% al 20% de los embarazos diagnosticados clínicamente se pierden en el primer

trimestre o al inicio del segundo, sin ninguna repercusión materna.
El riesgo de aborto espontáneo en la mujer que nunca ha abortado es de 11% a
15%; en cambio, después de 1 a 4 abortos, es de 16%, 25%, 45% y 54%,
respectivamente.

El embarazo puede diagnosticarse con métodos cuantitativos como la determinación de la subunidad-b de la HCG y
con estudios ultrasonográficos. Estos métodos también permiten clasificar el aborto espontáneo en temprano y
tardío.

El aborto incompleto se asocia al aborto inseguro, esto aumenta las probabilidades de que las mujeres
experimenten complicaciones y soliciten tratamiento para la interrupción incompleta

Manejo Permite la evacuación uterina espontánea, baja eficacia y no

expectante predice el tiempo de la expulsión espontánea.
Tratamiento del
aborto
Con métodos quirúrgicos o con medicamentos. Evacuar el
Manejo activo saco gestacional o de restos ovulares de la cavidad
endometrial con anestesia.
 ➔ Efectividad elevada
Métodos ➔ Demanda de proveedores calificados, equipo
quirúrgicos estéril y uso de anestesia

TRATAMIENTO
DEL ABORTO
INCOMPLETO ➔ Misoprostol: seguro, eficaz y no invasivo,
administración sencilla, estable a temperatura
ambiente, accesible y de bajo costo en la
Medicamentos mayoría de los países.
➔ Produce contracciones uterinas efectivas que
vacían el útero.

TRATAMIENTO Asesoría acerca de Derecho a decidir sobre Disminución de la

INTEGRAL DEL métodos su vida sexual y brecha entre fecundidad
ABORTO anticonceptivos reproductiva futura deseada y observada
Detección de factores de riesgo de
aborto
● Anomalías uterinas anatómicas
● Cuando la corrección quirúrgica
ha disminuido la incidencia de
pérdidas de primer trimestre,
aborto recurrente
● Presencia de pólipos > 2 cm
● Mayor número y tamaño de
miomas uterinos que dificulta el
crecimiento del feto
● Adherencias uterinas
 Anormalidades
cromosómicas (50%)
Pacientes con aborto Errores en la gametogénesis
Aborto previo
recurrente materna o paterna, entrada de
Incrementa la Contar con una ecografía dos espermatozoides en
probabilidad de como estudio inicial un óvulo o no disyunciones,
recurrencia (5%).

Anticuerpos
antifosfolípidos y
Embarazo en edades
anticardiolipinas
extremas reproductivas
Asociados a aborto
La edad óptima para el
recurrente
embarazo es entre los
25 a 35 años
Informar a la mujer que cursa un
aborto que la causa más probable Mujer diabética
son anormalidades embarazada
cromosómicas Mantener un control Consumo de tabaco y
Toda embarazada tiene el 3% de metabólico estricto cocaína
probabilidad de presentar un preconcepcional y durante
aborto espontáneo el embarazo. Se asocian a aborto
.

Descontrol
metabólico de DM 1 Consumo de alcohol
y2
Incrementa el riesgo de Se asocia a aborto
pérdida
del embarazo.
Consumo de
cafeína
Es un factor de
riesgo
Índice de masa
corporal Tratamiento con tiroxina
en mujeres eutiroideas
IMC > 25 kg/m2 Con anticuerpos
antitiroideos mej
ora los
resultados del embarazo
Diagnóstico clínico de aborto esp ontáneo
ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO.

HGC-β niveles de 10 a 25 UI/L, nivel que se alcanza a los 9 días posteriores a la fecundación

ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL HGC-β excede a 1000 UI/L.

Diagnóstico de EMBARAZO ECTÓPICO ASINTOMÁTICO.

hCG urinaria marcador detección yla evolución del embarazo temprano normal o
anormal.
 El ultrasonido transvaginal + Determinaciones seriadas HGC-β + Progesterona
embarazo ectópico y aborto.

embarazo ectópico = ecografía transvaginal refiere un útero vacío + HGC-β > 1800 UI/L.

Diagnóstico diferencial en el sangrado transvaginal del 1er trimestre.

Anormalidades cervicales (trauma, pólipos y procesos malignos)
Embarazo ectópico, sangrado idiopático en un embarazo viable, infección de vagina o cérvix
Embarazo molar, aborto espontáneo, hemorragia subcoriónica, trauma vaginal

Las mujeres con C. trachomatis, N. gonorrhoea, vaginosis bacteriana o anaerobios

EPI subsecuente → hacer tamizaje para estas entidades.
C onsideraciones esp eciales

Solicitar medición de la concentración

La evaluación previa incluye: No se recomienda el uso
Hb, tamizaje de anticuerpos
grupo sanguíneo y factor de rutina de ultrasonido
antieritrocitarios y test de
Rh. pre-procedimiento.
hemoglobinopatías.

Esquema antibiótico

● Tratamiento de elección: Azitromicina

Antibiótico profiláctico para
C. trachomatis y anaerobios para
aborto quirúrgico y farmacológico
1 g VO en el día del aborto +
Metronidazol 750 mg VO.
● Tratamiento alternativo: Doxiciclina
100 mg VO por siete días +
Metronidazol 750 mg VO el día el
aborto.
 Tratamiento farmacológico
del aborto esp ontáneo
Aborto incompleto
Misoprostol
600 μg VO
400 μg Vía sublingual. Tasa de éxito del
tratamiento.

- VO: Eficacia de 90%

- V. sub.: igual a la dosis oral

Explicar: Expulsión de los restos puede

ocurrir en horas o días siguientes y que
puede sangrar más que una
menstruación por 3 o 4 días, y continuar
con un manchado por dos semanas
más.
 Dosis de 800 mcg de Aborto incompleto, diferido,
Aborto retenido
misoprostol por vía inevitable y en evolución
vaginal o 600 μg por vía
sublingual con tasas de éxito de
50% al 93%.
Puede ser manejado con prostaglandinas.
No existe diferencia entre la evacuación
médica o quirúrgica para el aborto con
pérdidas de menos de 10 semanas o saco
gestacional con diámetro de 24 mm.
Jupiter

Beneficios económicos
Tiempo de gestación para tto.
En pacientes con menos de 10
La presencia de dolor y
semanas de gestación con aborto
sangrado puede ser un
incompleto o aborto diferido.
factor negativo
Efectos adversos del
misop rostol:
Cambio de toallas sanitarias
● Dolor saturadas de sangre en un tiempo
● Sangrado trasvaginal Sangrado excesivo: menor a 1h y durante un periodo
● Náuseas consecutivo de 2 hs.
● Vómito
● Diarrea
● Fiebre
Mujeres con aborto y El uso de misoprostol debe ser
cesárea previas: administrado en dosis bajas.

Hasta las nueve

Misoprostol puede ser usado sin
semanas de
requerir hospitalización.
embarazo:
 Embarazadas de más de 12 semanas deben ser hospitalizadas hasta la expulsión del
Hospitalización
feto y placenta.

Atención médica Pacientes que reciben tratamiento con misoprostol y presentan sangrado excesivo,
inmediata fiebre de 24 horas o dolor abdominal intenso.

Uso de ecografía No es necesario su uso previa o posterior al tratamiento.

Cuando sea estrictamente necesario; ya que se aumenta el riesgo de sobrevalorar la

Ecografía pélvica cantidad normal de restos de tejido en el útero y así prescribir innecesariamente la
evacuación quirúrgica.

Oxitocina No debe iniciarse antes de 6 horas de la administración de misoprostol

Expulsión del
En las primeras 24 horas, pero puede demorar hasta 48 a 72 horas.
producto
 Tratamiento q uirúrgico del aborto
esp ontáneo

Aspiración manual endouterina (AMEU) Legrado uterino instrumental (LUI)

A través del cérvix, el contenido uterino es A través del cérvix y del uso de una cureta de
evacuado por aspiración al vacío a través de metal, se evacúan el interior del útero
una cánula que se introduce en el útero.
 Ventajas y Desventajas

Legrado uterino instrumental Aspiración manual

Variable
(LUI) endouterina (AMEU)

Uso >12 <12

Tasa de complicación/riesgo Alta Baja

Costo Alto Sustancialmente menor

Instrumental Cureta metálica Cánula de plástico semirrígida

Dilatación cervical Mayor necesidad Mínima necesidad

Tipo de sedación Anestesia general Mínima necesidad

Personal mínimo requerido Equipo médico con anestesia Equipo médico

Estancia hospitalaria Más prolongada Menos prolongada

Retorno al hogar Más demorado Más rápido

Se recomienda fuertemente generalizar y estandarizar el uso de AMEU en el Sistema Nacional de Salud y descontinuar el LUI con cureta
Recomendaciones p ara el tratamiento q uirúrgico
Indicaciones para AMEU: Altura uterina menor a 11 cm.y dilatación cervical menor o igual a 1 cm.Aborto séptico hasta seis a ocho
horas después de iniciado el tratamiento antibiótico.

Indicaciones para LUI:Altura uterina mayor o igual a 12 cm y dilatación cervical mayor o igual a 1 cm.

La realización rutinaria de LUI si no se efectuaba se favorecía la retención de tej

idos,infecciones y sangrado.

El LUI está indicado cuando existe sangrado excesivo y persistente,inestabilidad hemodinámica,evidencia de tej
ido
retenido infectado o sospecha de enfermedad trofoblástica gestacional.

El LUI debe ser valorado dentro de las primeras 24 horas del tratamiento farmacológico cuando el sangrado es abundante
y persistente.

Existe evidencia que concluye que la AMEU es preferible al LUI en casos de aborto incompleto o aborto diferido.

Oxitocina se relaciona con una disminución en la cantidad de sangrado posterior a la realización de AMEU o LUI
Las complicaciones LUI: perforación uterina,lesión cervical,trauma intra abdominal,síndrome de
Asherman y hemorragia.

Las ventaj as de administrar prostaglandinas antes del manejo quirúrgico disminuyen:la fuerza de la
dilatación,hemorragias y el trauma cérvico uterino,principalmente en gestaciones del segundo
trimestre.

En una revisión sistemática del uso de profilaxis antibiótica en aborto espontáneo incompleto no
mostró diferencias en relación a las tasas de infección posaborto.

Dependerá de la evaluación clínica particular de sepsis.

En caso de sospecha de infección,la evacuación uterina se debe realizar después de 6-8 horas de
iniciada la impregnación antibiótica si la condición lo permite.

Las pacientes quienes tienen un aborto espontáneo y que se encuentran hemodinámicamente

estables,se les debe dar la oportunidad de elegir la opción de tratamiento (misoprostol o AMEU)
Tratamiento del dolor en el aborto q uirúrgico

No se recomienda el uso
de anestesia general en el El tratamiento de elección
aborto quirúrgico, solo para el dolor posquirúrgico
sedación de la consciencia es con (AINES)
y anestesia local de ser
necesario.

Por ser inefectivo y no Algunas pacientes

presentar diferencias pueden requerir analgesia
significativas con narcótica, sobre todo
placebos. después de las 13
semanas.
Prep aración cervical p ara el aborto q uirúrgico
Embarazos mayores de 9 semanas
completas en mujeres nulíparas,
para mujeres menores de 18 años
y para todas las mujeres con
embarazos mayores a 12 semanas
completas
Después de la semana 14 de
gestación, los dilatadores
osmóticos pueden proveer una
dilatación superior a los métodos
clínicos.
Hasta la semana 14:
Misoprostol 400 µg
administrados vaginalmente
tres horas antes de la cirugía o
vía sublingual dos horas antes
de la misma.
NO se recomienda el uso de
oxitocina o ergometrina como
profilaxis ya que causan
excesivo sangrado
 C omp aración entre la alternativa
farmacológica y la alternativa q uirúrgica
Misoprostol
Ventajas - Evita la cirugía y la anestesia
- Más natural, similar a la menstruación
- Las mujeres tienen mayor control; se
involucran más.
- Fácil de administrar, no se requiere
internar a las pacientes.
Desventajas - Sangrado, cólicos y efectos secundarios
- La espera, la incertidumbre
AMEU (<12 semanas)
LUI (>12 semanas)
- Más rápido
- Controlado por el proveedor
- Participación limitada de las mujeres
- AMEU es mucho más económico.
- Invasivo
- Bajo riesgo de lesión uterina o cervical
- Bajo riesgo de infección
- Pérdida de privacidad y de autonomía
Tratamiento p sicológico del aborto esp ontáneo
NO aumenta ni disminuye la
probabilidad de sufrir secuelas
psicológicas adversas si se
tiene un aborto o no, a menos
que exista una enfermedad
mental previa o tenga abortos
recurrentes
Todos los profesionales deben
estar conscientes de que
pueden aparecer, en pocos
casos, secuelas psicológicas
asociadas con el aborto
espontáneo
Se recomienda asesoría
psicológica en el momento del
aborto espontáneo y/o
recurrente
Mejorar la angustia y
depresión en casos
específicos, y ofrecer mayor
bienestar en la paciente
A toda paciente con aborto
espontáneo se le debe ofrecer
información para evitar
sentimientos de culpa,
depresión o ansiedad.
 Tramiento del aborto recurrente
En 3% a 5% de las pacientes con pérdida repetida de la gestación o aborto recurrente, uno de los
progenitores presenta anormalidades cromosómicas estructurales.

Las pruebas citogenéticas (cariotipo) de los productos están indicadas en pacientes que serán
sometidas a tratamiento para incrementar las posibilidades de embarazo,

En las pacientes con abortos recurrentes se debe realizar cariotipo de ambos padres.

En pacientes con abortos recurrentes, las malformaciones uterinas tienen una prevalencia de 18% a
37,6%

Las pacientes sometidas a corrección abierta de las malformaciones uterinas, en contraste con las
que son sometidas a corrección por hiteroscopía se asocian a mayor riesgo de infertilidad y de ruptura
uterina durante la gestación

Todas las mujeres con aborto recurrente deben ser sometidas a ultrasonido pélvico para valoración
anatómica y morfológica del útero.
Se recomienda la cirugía histeroscópica para pacientes que serán sometidas a corrección de
malformación uterina

3
La aplicación del cerclaje cervical ha demostrado disminuir la presencia de parto pretérmino y
nacimientos de productos con bajo peso

Mujeres con DM no controlada y con cifras elevadas de hemoglobina glucosilada (>7%) en el primer
trimestre, tienen mayor riesgo de aborto y malformaciones fetales.

Se debe mantener bajo control metabólico estricto a embarazadas con diagnóstico de DM o

enfermedad tiroidea.

No existe evidencia que determine que la hiperprolactinemia es un factor de riesgo para aborto
recurrente

No existe evidencia suficiente para recomendar el uso de suplemento de progesterona, HGC y

tratamiento de la hiperprolactinemia en todas las pacientes con aborto recurrente
 Tramiento del aborto recurrente
Incluye tres o más pérdidas
El síndrome de anticuerpos antes de la semana 10, una o
antifosfolípidos (SAAF)(15%) y más muertes fetales tardías
el lupus eritematoso sistémico sin anormalidades
tiene un pronóstico adverso morfológicas y uno o más
para el embarazo, partos pretérmino antes de la
semana 34

El estudio inmunológico de
El tratamiento con dosis bajas
TORCH no debe solicitarse en
de aspirina asociadas con
las pacientes con aborto
dosis bajas de heparina
recurrente de forma rutinaria,
reducen la pérdida gestacional
salvo que exista un factor de
de 54%
riesgo.
 V igilancia y seguimiento del manejo de aborto
farmacológico con misop rostol

Citar a las mujeres por lo Pedir a las mujeres que Si se cree que el útero contiene
menos siete días reporten los efectos secundarios restos ovulares pero la mujer no
después de iniciado el presentados y sus patrones de presenta signos de infección o
tratamiento con sangrado. sangrado severo, se le debe
misoprostol. ofrecer la opción de esperar 1
semana

Sangrado excesivo cuando la El dolor intenso, sangrado No se debe realizar ultrasonido

paciente refiere cambio de toallas
sanitarias saturadas de sangre
mayor a una menstruación en un
tiempo menor a una hora.
vaginal excesivo o fiebre
que no cede en los primeros
7 días de tratamiento con
misoprostol indican falla
terapéutica
antes ni después del
tratamiento para valorar la total
evacuación del contenido
uterino o falla terapéutica.
 Informar a las pacientes
acerca del procedimiento,
eficacia, seguridad, efectos
colaterales y posibles
complicaciones.
Informar sobre el procedimiento, Recibir información y
ventajas, desventajas, efectos asesoría sobre
secundarios antes de la aplicación anticoncepción.
de tratamiento farmacológico

Profilaxis Rh Recomendar examen

Colocar Ig G anti-D, todas
las mujeres Rh D negativas
no sensibilizadas dentro de
las 72 horas después del
aborto.
histopatológico y cariotipo
del tejido obtenido del
aborto
 Efectos adversos y comp licaciones
Complicaciones poco frecuentes como:
El aborto médico es un Hemorragia
procedimiento seguro, si se Trauma cervical severa que
lo realiza en gestaciones de posquirúrgico requiere
menos de 20 semanas. transfusión

En caso de complicaciones Las mujeres deben ser

puede requerirse informadas de que, en
transfusión sanguínea, menos del 1% de los casos,
laparascopía o laparotomía luego de un aborto
para resolver las mismas. quirúrgico, se requiere una
nueva intervención para
realizar una reevacuación
 Las mujeres deben ser
Las mujeres deben ser informadas que NO se ha
informadas de que puede probado relación alguna
haber infección posaborto entre aborto y embarazo
y usualmente es causada ectópico subsecuente,
por una infección placenta previa o
preexistente infertilidad subsecuentes

Las mujeres deben ser

informadas de que el aborto La evidencia científica ha
se asocia con un pequeño demostrado que:
aumento del riesgo de parto Los defectos en la fase
prematuro o pretérmino. lútea NO son un factor
de riesgo para aborto

La actividad sexual en un NO se ha demostrado que la

embarazo normal NO utilización de marihuana
incrementa el riesgo de aborto incremente el riesgo de aborto
C riterios de referencia y contrareferencia

Se debe referir la paciente a centros de mayor complejidad y

capacidad resolutiva una vez que se ha establecido el diagnóstico y
se puede tomar decisiones

Referencia inmediata de embarazadas con

comp licaciones p or aborto en los siguientes casos:

Aborto complicado:
DM no controlada, embarazo con
inmunocomprometida complicaciones Respuesta
, VIH, hemorragia, obstétricas inadecuada al
necesidad de relacionadas a tratamiento
hemoderivados vulvovaginitis.
¡GRAC IAS!
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