MANUAL DE

HIPERTENSIÓN
ARTERIAL
SECUNDARIA
CLAVES Y ALGORITMOS

Editores Coordinadores
Carol Kotliar Laura Brandani
Josep Redón i Mas Sebastián Obregón
MANUAL DE
HIPERTENSIÓN
ARTERIAL
SECUNDARIA
CLAVES Y ALGORITMOS

Editores Coordinadores
Carol Kotliar Laura Brandani
Josep Redón i Mas Sebastián Obregón
 Manual de hipertensión arterial secundaria : claves y algoritmos /
Virginia Carol Kotliar Lublin ... [et al.]. - 1a ed . - Beccar : Virginia
Carol Kotliar Lublin, 2019.
224 p. ; 26 x 20 cm.

ISBN 978-987-86-2864-6

1. Hipertensión. 2. Cardiología. 3. Enfermedad Cardiovascular. I. Kotliar Lublin,

Virginia Carol.
CDD 616.1

Fecha de catalogación: 21/11/2019

Editores: Carol Kotliar y Josep Redón i Mas.

Coordinadores: Laura Brandani y Sebastián Obregón.
Autores: Ana Lucía Acosta, Joon Ho Bang, Sergio Juan Baratta, Jessica Barochiner, Marcelo Boscaró, Laura Brandani, José Bueri,
Gustavo Cabrera, Alejandro Delucchi, Mónica Díaz, Ana Claudia Di Leva, Gabriela Fischer Sohn, Guadalupe Grimaux, Augusto
Gutiérrez, Ezequiel Huguet, Martín Koretzky, Carol Kotliar, María José Ledesma, Sebastián Obregón, Marcelo Orías, Olga Páez,
Juan Carlos Pereira Redondo, Daniel Pérez Chada, Horacio Pereyra, Daniel Piskorz, Luis Alberto Pompozzi, Josep Redón i Mas,
Nicolás Renna, María de los Milagros Rubio, Ramiro Sánchez, Miguel Schiavonne, Nicolás Torres, María Verónica Torres Cerino,
Fernando Stuardo Wyss Quintana y Ernesto Miguel Ylarri.
Responsable de producción editorial: Macarena Baggiani
Correctoras de textos: Soledad Llarrull y Silvia Moro.
Diseñador gráfico: Julián Balangero.
Ilustrador: Walter Policelli.

Queda hecho el depósito que marca la Ley 11.723.

Este libro se terminó de imprimir en diciembre de 2019, en los talleres de Gráfica Pinter S.A.
Diógenes Taborda 48, Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

© Kotliar Lublin, Virgina Carol. 2019.

Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta obra puede ser reproducida o transmitida en cualquier forma o por
cualquier medio electrónico o mecánico, incluyendo fotocopiado, grabación o cualquier otro sistema de archivo y recuperación de
información, sin el previo y escrito consentimiento del autor.
Distribución gratuita. Prohibida su venta.

El presente libro aborda el tema del diagnóstico y del tratamiento de la hipertensión arterial secundaria. Agradecemos a todos
los que, de una u otra forma, han colaborado para que este material, de indudable interés público, científico y didáctico, pueda ser
difundido.

Cortesía de
EDITORES

Carol Kotliar Josep Redón i Mas

Es doctora en Medicina Es doctor por la Universidad
por la Universidad Austral de Valencia (España). Profe-
(­Argentina) y especialista en sor de Medicina en la Univer-
Hipertensión Arterial. Trabaja sidad de Valencia. Es jefe del
como investigadora indepen- Departamento de Medicina
diente del Consejo Nacional Interna del Hospital Clínica
de Investigaciones Científicas de Valencia y jefe del Grupo
y Técnicas (­CONICET). En el de Investigación Clínica y
Hospital Universitario Aus- Renal, INCLIVA. Fue director
tral de Pilar (Argentina), es directora asociada del Departamen- científico del Instituto de Investigación Cardiovascular INCLIVA
to de Desarrollo Académico y directora científica del Centro de entre 2009 y 2017.
Hipertensión Arterial y Envejecimiento Vascular, reconocido
como “Excellence Centre” (Centro de Excelencia) por la Euro-
pean Society of Hypertension (Sociedad Europea de Hiperten-
sión). También es directora general del Centro Médico Santa
María de la Salud en San Isidro (Argentina). En el ámbito aca-
démico se desempeña como profesora adjunta de Medicina en
la Facultad de Ciencias Biomédicas de la Universidad Austral.

COORDINADORES

Laura Brandani Sebastián Obregón

Es médica cardióloga y es- Es magíster en Mecánica
pecialista en Hipertensión ­Vascular e Hipertensión
Arterial. Miembro titular de Arterial por la Universidad
la Sociedad Argentina de Austral (Argentina). Obtu-
Cardiología y de la Sociedad vo su título de médico por
Argentina de Hipertensión la Universidad Maimónides
Arterial, así como de la Artery (Argentina) en 1998 y luego
Society (Sociedad Artery). obtuvo los títulos de espe-
Fue directora del Consejo Ar- cialista universitario en Me-
gentino de Hipertensión Arterial de la Sociedad Argentina de dicina Interna y en Cardiología por la Universidad de Buenos
Cardiología en el año 2013. Se desempeña como jefa de Pre- Aires (Argentina) en 2002 y en 2006, respectivamente. Se des-
vención del Centro de Vida de la Fundación Favaloro en Buenos empeña como jefe del Centro de Hipertensión Arterial y Enve-
Aires (Argentina) desde el año 2005 y como médica de planta jecimiento Vascular del Hospital Universitario Austral en Pilar
del Centro Médico Santa María de la Salud en San Isidro (Ar- (Argentina), como director médico del Centro Médico Santa
gentina) desde el 2014. En el ámbito académico se desempeña María de la ­Salud en San Isidro (Argentina) y como director eje-
como profesora de la Carrera de Hipertensión Arterial y de la cutivo del Instituto Internacional de Investigación, Innovación
Carrera de Cardiología de la Universidad Favaloro (Argentina) y y ­Desarrollo - i4+D (Argentina).
como profesora adjunta de la Carrera de Cardiología de la Uni-
versidad del Salvador (Argentina).
 ÍNDICE
7 — Prefacio — Fernando Stuardo Wyss Quintana
9 — Prólogo — Carol Kotliar y Josep Redón i Mas
10 — Lista de siglas

SECCIÓN 1. CLAVES PARA IDENTIFICAR LA H

­ IPERTENSIÓN ­ARTERIAL
SECUNDARIA Y RESISTENTE

13 — Generalidades y abordaje — Josep Redón i Mas

17 — Cómo sistematizar la detección: el protocolo CHIC — Carol Kotliar
Colaboradores: Ana Claudia Di Leva y Marcelo Boscaró
21 — Examen físico — Miguel Schiavonne y Ana Lucía Acosta
23 — Medición ambulatoria de la presión arterial — Alejandro Delucchi
27 — Evaluación de la hipertensión arterial según la presión arterial central —
Juan Carlos Pereira Redondo
31 — Cómo medir y mejorar la adherencia — Fernando Stuardo Wyss Quintana

SECCIÓN 2. ENFERMEDADES ENDOCRINAS

Módulo 1. Glándula suprarrenal

39 — Hiperaldosteronismo primario — Sebastián Obregón
43 — Hipercortisolismo — María de los Milagros Rubio
47 — Feocromocitoma — Carol Kotliar

Módulo 2. Glándulas tiroides y paratiroides, hipófisis

53 — Hipotiroidismo — María de los Milagros Rubio
57 — Hipertiroidismo — María de los Milagros Rubio
61 — Hiperparatiroidismo — Nicolás Renna
65 — Acromegalia — Ezequiel Huguet
69 — Síndromes paraneoplásicos y carcinoide — Marcelo Boscaró

SECCIÓN 3. ENFERMEDADES RENALES

83 — Poliquistosis renal — Carol Kotliar

87 — Enfermedad renal crónica — María José Ledesma y Marcelo Orías
93 — Diálisis renal — Gabriela Fischer Sohn
97 — Hipertensión renovascular — Ramiro Sánchez y Carol Kotliar

SECCIÓN 4. CAUSAS MONOGÉNICAS Y HEREDITARIAS-GENÉTICAS.

CAUSAS CONGÉNITAS

103 — Hipertensión arterial con renina baja — Luis Alberto Pompozzi

111 — Enfermedad de Fabry — Gustavo Cabrera
115 — Coartación de aorta — Augusto Gutiérrez
 SECCIÓN 5. CAUSAS NEUROLÓGICAS

121 — Hipertensión neurogénica y perioperatoria — Sebastián Obregón

125 — Disautonomías — Guadalupe Grimaux y Laura Brandani
131 — Hipertensión endocraneana — José Bueri

SECCIÓN 6. CAUSAS RESPIRATORIAS

137 — Síndrome de apneas e hipopneas obstructivas durante el sueño —

Daniel Pérez Chada

SECCIÓN 7. SUSTANCIAS PRESORAS

143 — Suplementos nutricionales — Carol Kotliar

147 — Sal — Martín Horacio Koretzky
151 — Fármacos inmunosupresores, quimioterápicos y antiangiogénicos — Horacio Pereyra
155 — Fármacos y sustancias vasoconstrictores — Ernesto Miguel Ylarri
159 — Fármacos para tratar trastornos psiquiátricos y otros cuadros clínicos —
Carol Kotliar
163 — Terapia de reemplazo hormonal y anticonceptivos orales — Olga Páez
167 — Alcohol en exceso — María Verónica Torres Cerino
171 — Drogas de abuso — Jessica Barochiner
175 — Plomo — María Verónica Torres Cerino

SECCIÓN 8. ENFERMEDADES ASOCIADAS CON LA HIPERTENSIÓN

ARTERIAL SECUNDARIA

181 — Insuficiencia aórtica crónica — Nicolás Torres y Sergio Juan Baratta

185 — Hemocromatosis — Carol Kotliar
189 — Porfiria aguda — Joon Ho Bang
193 — Enfermedad de Paget — Ana Claudia Di Leva

SECCIÓN 9. CLAVES DEL TRATAMIENTO

199 — Evitar la iatrogenia (primum non nocere) — Daniel Piskorz

203 — Evidencias terapéuticas farmacológicas en hipertensión resistente — Laura Brandani
205 — Terapias no farmacológicas de la hipertensión arterial resistente — Laura Brandani

ANEXOS

211 — Toma de la presión arterial en el consultorio — Miguel Schiavonne y Ana Lucía Acosta
213 — Controversia acerca de la obesidad como causa secundaria de hipertensión
arterial — Mónica Díaz

216 — Respuestas de las autoevaluaciones

217 — Lecturas recomendadas
PREFACIO
A principios de 2019 recibí la invitación de la doctora Carol
Kotliar, de la Argentina, para participar en un libro inédito. Me
propuso escribir un capítulo acerca de cómo medir y mejorar la
adherencia al tratamiento en pacientes con HTA (hipertensión
arterial). Desarrollando el tema, llegué a la conclusión de que el
incumplimiento y la falta de adherencia es un proceso con múl-
tiples variables en el que muchos estamos involucrados. Los
médicos, por nuestra parte, contribuimos al no diagnosticar de
modo correcto la enfermedad; y esta falla, por supuesto, lleva a
que no se la controle. La segunda llamada, inmerecida –creo–,
fue para escribir las presentes líneas, lo cual, sin lugar a dudas,
me llena de honra. Cuando tuve en mis manos el manuscrito
final, supe con certeza que esta obra contribuiría de una manera
significativa con la educación de los profesionales que tratamos esta
asesina silenciosa, que es, además, la causa más frecuente de
visita a nuestros consultorios.
Recientemente, tras la primera edición, en 2017, del proyecto
MMM (May Measure Month), en el que se evaluó a poco más
de un millón de pacientes, se publicó que la prevalencia de la
HTA a nivel global es del 41%. Si se tiene en cuenta que, apro-
ximadamente, del 5% al 10% de los pacientes presentan HTA
secundaria y que entre el 10% y el 30% de ellos podrían presen-
tar HTA resistente (si se considera un porcentaje importante de
pseudorresistencia), ha de señalarse que la definición de estas
enfermedades podría estar limitada al hecho de que muchos
facultativos no contemplen su estudio para iniciar la interven-
ción farmacológica. A futuro, fuera de aumentar la falta de con-
trol, incrementaría la morbilidad y mortalidad cardiovascular a
mediano y largo plazo.
Conscientes de este problema, la doctora Carol Kotliar junto
con el doctor Josep Redón i Mas, de España, se han embarcado
en la elaboración de esta extraordinaria obra, que aborda la
HTA secundaria y resistente. Siendo su característica más im-
portante el desarrollo de claves y algoritmos para una mejor
identificación y comprensión de la enfermedad, considero que
lleva “de la mano” y paso a paso a los médicos que la lean hacia
una fácil y sencilla metodología de estudio.
Los editores han cumplido así el objetivo de simplificar el
proceso de aprendizaje y entrenamiento, y el resultado ha sido
–insisto– excepcional. A este ha contribuido asimismo que cada
coautor haya complementado el desarrollo de su tema con la
presentación de un caso clínico, planteando la causa prima-
ria y detallando la historia clínica, el análisis del problema y
los exámenes complementarios, a fin de que el médico lector
pueda ir siguiendo la lógica de la evaluación y entendiendo lo
que sucede en el micro- y macrocosmos del paciente, tal cual
lo realizará en su consultorio o en la unidad médica en que se
desempeña, para con esto lograr un mejor enfoque diagnóstico
y terapéutico.
Otras de las características del libro es lo innovador de su
formato, que incluye, en el desarrollo de los temas, gráficas e
imágenes de pacientes que muestran el evento primario que
provocaba la HTA o hacen referencia a este, así como esquemas
con las manifestaciones clínicas más relevantes.
En sus 224 páginas, el presente libro navega en las diferentes
enfermedades o circunstancias que provocan la HTA secun-
daria, tanto en sus aspectos epidemiológicos como fisiopato-
lógicos. El hecho de que sea una obra en castellano la acerca
a todos los médicos de Latinoamérica y la hace un manual
de lectura obligatoria también para estudiantes de Medici-
na, residentes y fellows, que, en algún momento de su vida,
tomarán contacto con esta interesante y aún mal entendida
­enfermedad.
En consecuencia, a los editores y coordinadores, muchas fe-
licidades por este gran logro, fruto de su esfuerzo, paciencia y
confianza hacia todos los coautores. Gracias por hacernos parte
de este excelente manual y, sobre todo, gracias por dar a Lati-
noamérica una obra en castellano que quedará en nuestro cora-
zón y en el de las futuras generaciones de médicos dedicados al
diagnóstico, tratamiento y control de la HTA.
Fernando Stuardo Wyss Quintana
Presidente de la Sociedad Interamericana
de Cardiología (2019)
Manual de hipertensión arterial secundaria — 7
PRÓLOGO
En la mayoría de las ocasiones en que hemos consultado a
un colega acerca de la prevalencia de la hipertensión arterial
secundaria en su práctica diaria, la respuesta ha sido un valor
muy alejado del informado en la literatura. Sin embargo, la hi-
pertensión arterial secundaria es mucho más frecuente de lo
que los médicos pensamos, y su sospecha diagnóstica ofrecería
la posibilidad de controlarla de forma exitosa, al poder actuar,
en muchos casos, directamente sobre su causa.
Al decidir llevar a cabo este manual, nos propusimos presen-
tar una obra eminentemente útil para la práctica diaria, en la
que destacamos que es en la observación y durante la anamne-
sis cuando se pueden detectar las claves más importantes para
sospechar la hipertensión arterial secundaria.
Cada uno de los capítulos ha sido desarrollado por profesio-
nales con gran experiencia en el tema abordado. Se extrajo lo
fundamental y se dejaron a un lado aspectos de menor relevan-
cia que muchas veces solo consiguen confundir al médico en su
práctica diaria, sobre el que recae la difícil tarea de aproximarse
al paciente y de conseguir un control adecuado de la presión ar-
terial, con el fin de reducir la morbilidad y mortalidad asociada
con ella. Junto con esta extracción de los aspectos fundamenta-
les de cada una de las causas de hipertensión arterial s­ ecundaria
analizadas, se muestran los signos y síntomas que se asocian
con ellas, acompañados de una breve descripción de la condi-
ción, un algoritmo de diagnóstico y de abordaje terapéutico.
Finalmente, se presenta un caso clínico paradigmático. Los capí-
tulos se completan con una autoevaluación que pretende refor-
zar los conceptos más relevantes. Creemos que este conjunto de
elementos permite una lectura rápida pero que puede sedimen-
tar en un amplio conocimiento de una faceta de la hipertensión
arterial que no siempre recibe la atención que se merece.
En efecto, esta falta de atención está en el centro del desarro-
llo de esta obra. La idea estaba en nuestra mente, dado que las
guías y recomendaciones sobre hipertensión arterial de las so-
ciedades científicas dedican un escaso espacio a la hipertensión
arterial secundaria. Es más, en la mayoría de ellas, el tema no se
ha actualizado desde hace varias décadas.
Esperamos poner a disposición de los médicos una obra de
singular valor y originalidad. Si el Manual de hipertensión arte-
rial secundaria se convierte en una herramienta de consulta a la
que el profesional regresa frecuentemente, nuestro objetivo se
habrá cumplido.
Agradecemos a todos los autores su dedicación, el habernos ofre-
cido su experiencia y, especialmente, su confianza en este desafío.
Carol Kotliar Josep Redón i Mas
Manual de hipertensión arterial secundaria — 9
 LISTA DE
SIGLAS

ACC/AHA Colegio de Cardiología de los Estados Unidos / IGF factor de crecimiento insulinoide (del ingl.
Asociación Estadounidense del Corazón (del insuline-like growth factor)
ingl. American College of Cardiology/American IL interleuquina
Heart Association) IMAO inhibidor(es) de la monoaminooxidasa
ACTH corticotropina IMC índice de masa corporal
ACV accidente cerebrovascular IRSN inhibidor(es) de la recaptación de serotonina y
AINE antiinflamatorio(s) no esteroide(s) noradrenalina
AMP monofosfato de adenosina (del ingl. adenosine JNC-8 Octavo Comité Nacional Conjunto (del ingl.
monophosphate) Eighth Joint National Committee)
ARA-II antagonista(s) de los receptores de la KDIGO Enfermedad Renal: Mejora de las Consecuencias
­angiotensina II Globales (del ingl. Kidney Disease: Improving
BAL dimercaprol (del ingl. British anti-lewisite) Global Outcomes).
CKD-EPI Colaboración de Epidemiología de Insuficiencia LDL lipoproteína(s) de baja densidad (del ingl. high
Renal Crónica (del ingl. Chronic Kidney Disease density lipoproteins)
Epidemiology Collaboration) MAPA monitoreo ambulatorio de la presión arterial
CT colesterol total MDPA monitoreo domiciliario de la presión arterial
CV cardiovascular MDRD Modificación de la Dieta en Enfermedad Renal
DASH Enfoques Alimenticios para Detener la Hipertensión (del ingl. Modification of Diet in Renal
(del ingl. Dietary Approaches to Stop Hypertension). Disease)
DM diabetes mellitus MNC mineralocorticoides
DMSA ácido dimercarptosuccínico (del mTor blanco de rapamicina en células de mamífero
ingl. dimercaptosuccinic acid) (del ingl. mammalian target of rapamycin)
DOB daño de órgano blanco PA presión arterial
ECG electrocardiograma PAC presión aórtica central
ECV enfermedad cardiovascular PAD presión arterial diastólica
EDTA ácido etilendiaminotetracético (del ingl. PAS presión arterial sistólica
ethylenediaminetetraacetic acid) PP presión de pulso
EPO eritropoyetina PTH parathormona
FA fibrilación auricular RAC relación albúmina/creatinina
FAL fosfatasa alcalina RMN resonancia magnética nuclear
FC frecuencia cardíaca SAHOS síndrome de apneas e hipopneas obstructivas
FG filtración glomerular durante el sueño
FR factor(es) de riesgo SRA sistema renina-angiotensina
FRCV factor(es) de riesgo cardiovascular SRAA sistema renina-angiotensina-aldosterona
Hb hemoglobina T3 triiodotironina
HbA1c hemoglobina glucosilada T4 tiroxina
HDL lipoproteína(s) de alta densidad (del ingl. high T4L tiroxina libre
density lipoproteins) TAC tomografía axial computada
HSA hipertensión sistólica aislada TG triglicéridos
HTA hipertensión arterial TGF factor de crecimiento transformante (del ingl.
HVI hipertrofia ventricular izquierda transforming growth factor)
IAM infarto agudo de miocardio TNF factor de necrosis tumoral (del ingl. tumor necrosis
IC insuficiencia cardíaca factor)
IECA inhibidor(es) de la enzima convertidora de la TSH tirotropina
angiotensina VIH virus de la inmunodeficiencia humana

10 —
 CLAVES PARA IDENTIFICAR
LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
SECUNDARIA Y RESISTENTE

1
SECCIÓN
 SECCIÓN 1
CLAVES PARA IDENTIFICAR
LA H
­ IPERTENSIÓN ­ARTERIAL SECUNDARIA
Y RESISTENTE

— Generalidades y abordaje

— Cómo sistematizar la detección:

el protocolo CHIC

— Examen físico

— Medición ambulatoria de la presión arterial

— Evaluación de la hipertensión arterial según

la presión arterial central

— Cómo medir y mejorar la adherencia

 Sección 1. Claves para identificar la ­hipertensión a­ rterial secundaria y resistente
GENERALIDADES Y ABORDAJE
Josep Redón i Mas
Doctor por la Universidad de Valencia (España). Fellow de la American
Heart Association (Asociación Estadounidense del Corazón). Profesor
de Medicina, Universidad de Valencia. Jefe del departamento de
Medicina Interna del Hospital Clínica de Valencia. Jefe del Grupo de
Investigación Cardiovascular y Renal INCLIVA. Director científico del
Instituto de Investigación INCLIVA 2009-2017.
La HTA secundaria es aquella debida a una causa identificable,
que puede tratarse con una intervención específica dirigida a
ella. Es importante un alto índice de sospecha y detección tem-
prana de causas secundarias de HTA porque las intervenciones
pueden ser curativas, en especial, en pacientes jóvenes. Aque-
llas que tratan la causa de la HTA secundaria en edades más
avanzadas tienen menos probabilidad de ser curativas, ya que
la HTA prolongada produce daños vasculares y de otros órga-
nos que mantienen la PA elevada. En cualquier caso, la inter-
vención dirigida a eliminar la causa, si se puede, o a introducir
un tratamiento específico sigue siendo importante para evitar
la evolución del daño orgánico y, a menudo, tiene como resulta-
do un mejor control de la PA con menos medicamentos.
Prevalencia de la hipertensión arterial secundaria — Comprobada la HTA y ante la ausencia de sustancias exó-
La prevalencia de HTA secundaria varía según la procedencia
de las series, y se estima que está en el rango del 5% al 15% en-
tre los hipertensos. Mientras que en los pacientes que acuden
a centros de atención primaria la prevalencia puede ser menor
del 5%, en aquellos atendidos en unidades de hipertensión
arterial, entre los cuales hay una elevada proporción con HTA
resistente, puede ser superior al 15%.
Debido a estas prevalencias, detectar la HTA secundaria en
todos los pacientes hipertensos no es factible ni rentable. Sin
embargo, algunas características de estas personas sugieren
que es probable que presenten HTA secundaria. En estos casos,
debe considerarse la detección después de haber confirmado
mediante MAPA que la PA está elevada.
Abordaje general para la identificación
En la Figura 1 se esquematiza un algoritmo con los pasos que
pueden guiar la decisión de proceder a la búsqueda de HTA
secundaria. A continuación, se enumeran con mayor detalle:
— Buscar HTA secundaria en pacientes que, inicialmente,
tengan valores de PA en nivel 2 (PA > 160/100 mmHg) medi-
dos en al menos tres visitas, o en aquellos que presentan un
daño orgánico que afecta varios territorios, como el corazón,
los riñones o la retina.
— Comprobar que la persona es hipertensa mediante
­
Es importante un alto índice de sospecha y detección tem-
prana de causas secundarias porque las intervenciones
pueden ser curativas, en especial, en pacientes jóvenes.
Datos clínicos y de laboratorio orientan sobre la HTA y los
procesos que la originan con más frecuencia.
medidas de PA fuera de la consulta, bien por MAPA o por
MDPA. Aunque no existen valores umbral para definir niveles
de HTA en función de las medidas fuera de la visita, puede
estimarse que valores medios de PA de 24 h > 150/95 mmHg
serían indicativos de alto riesgo.
— Comprobada la HTA, investigar si la persona toma fárma-
cos, productos naturales o drogas. En ese caso, se procederá
a indicarle que interrumpa el consumo de esas sustancias, si
es posible, y se vigilará si se normaliza la PA o si se reduce de
forma significativa. De ser así, se considerará que esa era la
causa de la elevación y no se proseguirá la búsqueda de HTA
secundaria. Es de interés señalar que la reducción de la PA
puede retrasarse hasta un par de meses, como es el caso de
la HTA inducida por anabolizantes y anovulatorios.
genas, si los pacientes tienen HTA con criterios de resistente,
proceder a buscar una causa subyacente.
— Si no se cumplen los criterios de HTA resistente, consi-
derar una serie de datos clínicos o analíticos cuya presencia
indica mayor probabilidad de HTA secundaria. Su ausencia
no descarta completamente la posibilidad de HTA secunda-
ria, sino que la probabilidad de encontrar una causa es muy
baja.
Factores clínicos que indican probabilidad de
­hipertensión secundaria
Varios son los datos clínicos que pueden orientar hacia la pre-
sencia de HTA y los procesos que la causan con más frecuencia,
como se describe a continuación.
edad. La edad es un elemento relevante en cuanto a consi-
derar la presencia de HTA secundaria. En el caso de pacientes
menores de 40 años que tienen HTA con las características
detalladas en la Figura 1, se recomienda buscar una causa sub-
yacente. Además, la edad ofrece información sobre la preva-
lencia y las causas de HTA secundaria, como se muestra en el
Cuadro 1.
crisis hipertensivas. La aparición reiterada de crisis hiperten-
sivas con elevación brusca de la PA y acompañadas de síntomas
de hiperactividad adrenérgica (palidez, piloerección cutánea,
Manual de hipertensión arterial secundaria — 13
 Capítulo: Generalidades y abordaje

PA de nivel 2 o daño orgánico extenso

Confirmar HTA con MAPA o MDPA

NO SÍ

No continuar Toma fármacos o drogas que eleven la PA

NO SÍ

HTA resistente Suprimir y reevaluar

NO SÍ

Edad < 40 años HTA maligna Apnea del sueño Hipopotasemia

TSH elevada
Hiperpotasemia
o suprimida
Crisis Soplos y asimetría FG < 60 mL/min/1,73 m2
Inicio brusco Hipercalcemia
hipertensivas de pulsos Proteinuria

DATOS CLÍNICOS DATOS DE LABORATORIO

SÍ SÍ

ESTUDIO DE HTA SECUNDARIA

Figura 1. Algoritmo para proceder a la búsqueda de hipertensión arterial secundaria.

Cuadro 1. Causas de hipertensión arterial secundaria y su prevalencia según la edad.

Grupo etario Prevalencia (%) Causas más frecuentes

< 12 años 70-80 Enfermedad renal parenquimatosa

Coartación aórtica
Causas genéticas monogénicas

12-18 años 10-15 Enfermedad renal parenquimatosa

Displasia fibromuscular (más en mujeres)
Causas genéticas monogénicas

41-65 años 5-15 Aldosteronismo primario

SAHOS
Síndrome de Cushing
Feocromocitoma
Enfermedad renal parenquimatosa
Enfermedad vascular renal arteriosclerosa

> 65 años 5-10 Enfermedad vascular renal arteriosclerosa

Enfermedad renal parenquimatosa
Enfermedad tiroidea

14 —
 Sección 1. Claves para identificar la ­hipertensión a­ rterial secundaria y resistente
fuerte cefalea, dolor abdominal) indica la liberación brusca de
catecolaminas por feocromocitomas o p ­ araglangiomas.
hipertensión arterial maligna. Deben identificarse
causas secundarias de HTA en los pacientes que tienen HTA
maligna con retinopatía grado III-IV o deterioro rápido de la
función renal. Esto se hará una vez que se haya conseguido
controlar la PA para evitar el deterioro orgánico progresivo.
soplos vasculares y asimetría de pulsos. Al evaluar a un
paciente hipertenso, sistemáticamente deben auscultarse una
serie de puntos donde pueden producirse reducciones impor-
tantes de la luz de estructuras vasculares con consecuentes so-
plos audibles. La auscultación carotídea, de los hipocondrios,
de las fosas renales y del abdomen puede detectar soplos
audibles que obligan a buscar obstrucciones vasculares como
causa de la HTA. La asimetría de pulsos periféricos o el retardo
carotídeo-femoral obliga a realizar estudios vasculares para
descartar la coartación de aorta.
apnea del sueño. En la anamnesis de una persona hiperten-
sa, en especial en pacientes con obesidad mórbida o mayores
de 40 años, deben identificarse síntomas de SAHOS (ronqui-
dos, cefalea matutina, hipersomnia diurna). Si bien la apnea
nocturna es una entidad con elevada prevalencia, tan solo los
casos graves pueden considerarse causa de HTA.
inicio brusco. Un inicio brusco de HTA a cualquier edad,
cuando se tiene constancia de que el paciente no era hiper-
tenso, indica la aparición de una situación clínica que obliga a
descartar causas de HTA. El desarrollo de ateroma en las arte-
rias renales, tumores secretores de catecolaminas, alteraciones
tiroideas y otras muchas situaciones de aparición de tumores
son condiciones subyacentes.
Datos de laboratorio que indican probabilidad
de ­hipertensión secundaria
alteraciones en parámetros recomendados de rutina.
La hipopotasemia, en ausencia de tratamiento diurético pre-
vio, orienta hacia la presencia de aldosteronismo. La reducción
de la FG < 60 mL/min/1,73 m2 y la proteinuria alertan sobre la
existencia de enfermedad renal.
alteraciones en parámetros adicionales. Otros datos
analíticos, determinados con frecuencia en los análisis rutina-
rios, pueden también aportar pistas sobre enfermedad tiroi-
dea o paratiroidea, o bien hipercalcemia.
Un inicio brusco de HTA a cualquier
edad, cuando se tiene constancia de que
el paciente no era hipertenso, evidencia
una situación clínica subyacente.
Cómo iniciar la búsqueda de hipertensión secundaria
Cuando los datos previamente mencionados no ofrecen pistas
para el diagnóstico y, por ende, se considera que debe realizar-
se la búsqueda de HTA secundaria, se debe comenzar con una
exploración minuciosa del paciente. Además, debe solicitar-
se una ecografía abdominal, con especial énfasis en posibles
anomalías renales, así como un perfil de aldosterona/renina
plasmáticas, que permitirá, en una gran cantidad de casos,
orientar hacia causas de HTA con un cociente elevado, aldoste-
ronismos primarios y algunas causas monogénicas (Figura 2).
PA de nivel 2 o daño orgánico extenso
ESTUDIO DE HTA SECUNDARIA
SÍ
Confirmar HTA con MAPA o MDPA Diagnóstico
NO
SÍ
Anomalías en la exploración físicaa Diagnóstico
NO
Anomalías en la ecografía renal, SÍ
abdominalb Diagnóstico
NO
SÍ
Perfil de aldosterona/reninac Diagnóstico
Figura 2. Algoritmo para proceder a la búsqueda de
­hipertensión arterial secundaria.
a
Datos de exploración física: dismorfologías, tumores o manchas
cutáneas, masas abdominales, soplos o asimetrías de pulsos, retardo
carotídeo-femoral del pulso. b Anomalías en la ecografía abdominal:
masas, asimetrías del tamaño renal. c Perfil de aldosterona/renina:
hipo- o hiperreninemia.
Manual de hipertensión arterial secundaria — 15
 Capítulo: Generalidades y abordaje
AUTOEVALUACIÓN
1. ¿Ante qué valor de PA se recomienda sospechar que la
­persona presenta HTA secundaria?
a) Se debería buscar HTA secundaria en pacientes que
inicialmente tuviesen valores de PA en nivel 2
(PA > 160/100 mmHg) medidos en, al menos, tres visitas.
b) Exclusivamente en menores de 30 años con crisis
­hipertensivas.
c) Es criterio de alta sospecha la presencia de
PAS ≥ 170 mmHg en hipertensos mayores de 55 años.
d) Se recomienda pesquisar HTA secundaria en mujeres
con PAD > 95 mmHg sostenida.
2. ¿Cuál es la prevalencia general de HTA secundaria en
­pacientes hipertensos?
a) 30%.
b) 5-15%.
c) 2-5%.
d) 0,5-1%.
16 —
3. ¿Cuáles son las causas de HTA secundaria más prevalentes
en personas de entre 12 y 18 años?
a) Síndrome de Cushing, feocromocitoma y SAHOS.
b) Enfermedad tiroidea, aldosteronismo primario.
c) SAHOS, coartación de aorta.
d) Nefropatía parenquimatosa, displasia renovascular y
causas monogénicas.
4. Señale cuál de las siguientes opciones representa una estra-
tegia general para la búsqueda inicial cuando se sospecha que
una persona presenta HTA secundaria, pero no tiene signos o
síntomas claros de sospecha específica:
a) Solicitar una ecografía abdominal y un perfil de aldoste-
rona/renina plasmáticas.
b) Solicitar una prueba de supresión de aldosterona y un
estudio de imágenes adrenales, como TAC de cortes finos.
c) Solicitar una poligrafía del sueño y la cuantificación de
catecolaminas y de aldosterona/renina.
d) Solicitar prueba de estimulación con ACTH, junto con
determinaciones de cortisol plasmático matinal.
 Sección 1. Claves para identificar la ­hipertensión a­ rterial secundaria y resistente
CÓMO SISTEMATIZAR LA
­DETECCIÓN: EL PROTOCOLO CHIC
Carol Kotliar
Doctora en Medicina por la Universidad Austral (Argentina). Inves-
tigadora independiente del Consejo Nacional de Investigaciones
Científicas y Técnicas (CONICET). Directora científica del Centro de Hi-
pertensión Arterial y Envejecimiento Vascular del Hospital Universita-
rio Austral en Pilar (Argentina), reconocido como “Excellence C­ entre”
(Centro de Excelencia) por la European Society of H­ ypertension
(Sociedad Europea de Hipertensión). Directora general del Centro
Médico Santa María de la Salud en San Isidro (Argentina).
Colaboradores: Ana Claudia Di Leva y Marcelo Boscaró
Buscar causas secundarias de HTA no debería limitarse a los
casos en que se detecta HTA antes de que la persona tenga 30
años o después de que ha cumplido los 60, ni a aquellos con
HTA grave, resistente o refractaria. En pacientes con HTA que no
sea grave ni resistente, también pueden existir causas s­ ecundarias.
Definiciones de hipertensión arterial resistente
y ­refractaria
hipertensión resistente. Se refiere a una condición de
respuesta al tratamiento; por lo tanto, es imprescindible que,
para su diagnóstico, se cumplan algunos requisitos en cuanto
al plan terapéutico. La HTA resistente se define como la PA por
encima del valor objetivo, a pesar del uso de tres fármacos an-
tihipertensivos de diferentes clases, incluido un diurético, o la
PA que alcanza el valor objetivo, pero se requieren más de tres
fármacos para lograrlo. En esta definición, se destacan dos pa-
rámetros para el diagnóstico:
1. “Por encima del valor objetivo”: se aplica de manera espe-
cífica a la posibilidad de diferentes objetivos según la condi-
ción basal de riesgo del sujeto, en caso de que existan valores
específicos según la guía correspondiente (diferencias entre
guías estadounidenses y europeas, diabéticos, por ejemplo).
Además, se recomienda que, para el diagnóstico, se realice
un estudio de PA de 24 h o un automonitoreo domiciliario,
ya que es obligatorio descartar la HTA de alerta antes de
emitir el diagnóstico.
2. “A pesar del uso de tres fármacos antihipertensivos”: se
refiere a la posibilidad de usar diferentes fármacos de dife-
rentes mecanismos, pero requiere que se incluya un diuréti-
co. Respecto a las dosis, deben ser las máximas aprobadas o
toleradas, y con el intervalo de dosis adecuado.
­
Para aumentar la posibilidad de llegar al diagnóstico de
una causa secundaria de HTA, son fundamentales la ade-
cuada observación del paciente, la anamnesis y el examen
físico. Se recomienda seguir el protocolo CHIC, elaborado
en un centro especializado de la Argentina a partir de la
experiencia con más de doce mil pacientes.
La relevancia del diagnóstico de HTA resistente reside en
que permite identificar a pacientes que están expuestos a un
alto riesgo de eventos CV graves o de muerte. Además, suelen
ser más vulnerables a presentar efectos secundarios de los
­fármacos.
hipertensión refractaria. Es aquella en que no se logra
normalizar la PA con el máximo tratamiento antihipertensivo,
o sea, no se llega a una PA < 140/90 mmHg, a pesar de la utiliza-
ción de cinco o más fármacos diferentes, incluido un diurético
tiazídico de larga duración, como la clortalidona, y un antago-
nista de los mineraloreceptores.
Se diferencian estos dos fenotipos de HTA de difícil tra-
tamiento porque, probablemente, estén involucrados me-
canismos fisiopatológicos de diversa naturaleza. En la HTA
resistente, el mecanismo fisiopatológico que suele predominar
es el aumento del volumen plasmático, mientras que en la HTA
refractaria predomina la activación simpática o disautonomía.
Sistemática de detección
El protocolo CHIC (acrónimo de Centro de Hipertensión del
Instituto de Cardiología) surgió de la experiencia de 10 años en
un centro especializado de la Argentina, ubicado en el Hospital
Universitario Austral, en la ciudad de Pilar. Durante ese período,
se reportó una prevalencia del 41,8% de enfermedades asocia-
das con la HTA secundaria en una población de 12.284 pacientes
con diagnóstico de HTA. De forma llamativa, un gran número
de aquellos que presentaron estas afecciones no tenían HTA re-
sistente, sino controlada con menos de cuatro fármacos.
Este protocolo consiste en una serie de preguntas que, de
manera sistemática, el profesional se hace acerca de su obser-
vación y examen al evaluar a sus pacientes, además de ­incluir
Manual de hipertensión arterial secundaria — 17
 Capítulo: Cómo sistematizar la detección: el protocolo CHIC

preguntas dirigidas específicamente a ellos. El formato com-

pleto del protocolo puede obtenerse en la lectura recomenda- Buscar causas secundarias de HTA no
da correspondiente (véase la sección al final del libro), mientras debería limitarse a los casos en que se
que en este texto se presenta su contenido de manera simpli-
ficada, en forma de pautas para pesquisar en el paciente y, de
detecta HTA antes de que la persona
ser halladas, tener presentes para el criterio de sospecha de la tenga 30 años o después de que ha
enfermedad a la que corresponden. Las respuestas afirmativas cumplido los 60, ni a aquellos con HTA
a los signos, síntomas o antecedentes descriptos pueden contri- grave, resistente o refractaria.
buir al criterio del médico para considerar si se sospecha o no
una causa secundaria (Cuadro 1).

Cuadro 1. Claves de la anamnesis y del examen físico para reconocer causas secundarias de hipertensión arterial sobre la base del
protocolo CHIC.

CAUSAS SIGNOS, SÍNTOMAS Y ANTECEDENTES PARA OBSERVAR Y SOBRE LOS CUALES INTERROGAR

Endocrinas

ACROMEGALIA Tamaño grande de manos, pies, nuca, mandíbula o nariz, con protrusión de la frente, dientes
separados, prognatismo (protrusión mandibular inferior), macroglosia (lengua grande); DM de
tipo 2; SAHOS; galactorrea; sudoración y aumento de la temperatura de las manos; voz profunda
y grave; hipertricosis, hiperpigmentación e hiperhidrosis; cefaleas y visión borrosa, con hemianop-
sia temporal; artralgias; papilomas cutáneos (acrocordón); seborrea; síndrome del túnel carpiano.

SÍNDROME DE CUSHING Cara rubicunda y redondeada como luna llena en la que aparece rubor con facilidad; obesidad
troncal, con piernas delgadas, estrías rojas en el abdomen, miopatía proximal, aumento de peso
insidioso, trastorno depresivo, osteoporosis, DM o hiperglucemia, poliuria y polidipsia.

DISFUNCIÓN TIROIDEA
Hipotiroidismo: fatiga, bocio, hiporreflexia, ganancia de peso o dificultad para perderlo, intoleran-
cia al frío, piel seca y pálida, edema facial, pérdida de cabello o fragilidad, calambres, mialgias,
estreñimiento, pérdida de memoria, depresión, anomalías menstruales, reducción de la libido.
Hipertiroidismo: bocio, soplo tiroideo, exoftalmos, fatiga, pérdida de peso, intolerancia al calor
o sudoración por calor, temblor fino, diarrea o gases, taquicardia, palpitaciones, nerviosismo,
insomnio, ciclo menstrual corto o amenorrea, debilidad muscular, pérdida de cabello, incremen-
to de temperatura y humedad de la mano.

EXCESO APARENTE DE MNC Hirsutismo, acné del adulto, voz ronca, alteraciones del ciclo menstrual, ovario poliquístico, uso cró-
nico de corticosteroides/estrógenos/progestágenos/antidepresivos que afecten al receptor de MNC.

FEOCROMOCITOMA Palidez y delgadez; hiperdinamia, nerviosismo o hiperactividad; episodios de sudoración repentina

en cara, torso o manos; palpitaciones; arritmia paroxística; temblor; síndrome de ataque de pánico;
precordialgia; opresión en el cuello; cefaleas bilaterales muy intensas e incoercibles; despertar noc-
turno con cefalea y desasosiego; disglucemia o DM, en especial durante la gestación; crisis hiperten-
sivas asociadas con la retención urinaria; síncopes posdefecación o al orinar; antecedentes familiares
de IAM antes de los 45 años; antecedente personal o familiar de carcinoma medular de tiroides.

HIPERALDOSTERONISMO Hipopotasemia no provocada o como respuesta exagerada al tratamiento diurético, cansancio,

letargo, irritabilidad, calambres, palpitaciones, arritmia, estreñimiento, náuseas, íleo, polidipsia,
poliuria, nicturia, SAHOS.

Continúa…
18 —
 Sección 1. Claves para identificar la ­hipertensión a­ rterial secundaria y resistente

…continuación

CAUSAS SIGNOS, SÍNTOMAS Y ANTECEDENTES PARA OBSERVAR Y SOBRE LOS CUALES INTERROGAR

No endocrinas

SAHOS Causas centrales (prevalecen en personas con obesidad) y causas obstructivas periféricas
(en personas sin obesidad), ronquidos, apneas con testigo, somnolencia diurna o en si-
tuaciones no adecuadas, descanso no reparador, antecedente familiar de apneas, cirugía
­otorrinolaringológica previa, sinusitis crónica, hipertrofia nasal septal o pólipos nasales,
­trastorno otorrinolaringológico estructural.

COARTACIÓN DE AORTA Bebés e infantes (niños menores de 7 años): piel pálida, irritabilidad, sudoración, dificultad respirato-
ria, taquipnea, alimentación dificultosa.
Adultos: pies y miembros inferiores fríos, dolor o claudicación intermitente de miembros inferio-
res, mareos, disnea, presíncope o síncope, precordialgia, cefalea, epistaxis, asimetría de pulsos
derecho-izquierdo, discrepancia de PA en los miembros superiores e inferiores, soplo cardíaco
audible en el dorso.

ENFERMEDAD DE LIDDLE HTA grave, resistente, refractaria en paciente menor de 45 años con antecedente familiar de
muerte, IAM o ACV antes de los 45 años en la misma rama de ascendencia; cefaleas; mareos;
palpitaciones; latidos prematuros ventriculares frecuentes; astenia; hipopotasemia leve con
alcalosis metabólica.

HTA RENOVASCULAR Alto riesgo de ateroesclerosis (tabaquismo, dislipidemia, DM) o ateromatosis periférica,
­aumento brusco de PA o deterioro espontáneo de la función renal o asociado con el uso de IECA
o ARA-II en el paciente que estaba bien controlado, edema agudo de pulmón, episodios inexpli-
cados de rubefacción facial, soplo abdominal, asimetría renal mayor de 1,5 cm.

HTA NEFROGÉNICA Bajo peso al nacer; DM de tipo 2; aumento del tamaño renal; antecedente personal o familiar
de poliquistosis renal; edemas periféricos; espuma en orina; incremento de peso día-noche
asociado con la retención de líquidos; datos previos de hiperpotasemia, uremia, albuminuria,
creatinina o reducción de la FG; infecciones renales, cistitis recurrentes o reflujo; uso crónico o
de altas dosis de antiinflamatorios o fármacos nefrotóxicos.

USO DE SUSTANCIAS CON Consumo excesivo de sal. Uso excesivo o crónico de fármacos con sodio; AINE; paracetamol; an-
EFECTO PRESOR fetaminas; antidepresivos tricíclicos, IMAO, IRSN o antipsicóticos atípicos; simpaticomiméticos,
como descongestivos con fenilefrina o pseudoefedrina; corticosteroides sistémicos; MNC, como
regaliz, carbenoxolona, fluorocortisol, ketoconazol; estrógenos, andrógenos, anticonceptivos
orales; inmunosupresores, incluida la ciclosporina; EPO; suplementos naturales, como efedra, y
laxantes. Cese abrupto del uso de clonidina. Consumo de más de 1 L diario de bebidas energi-
zantes o con altas concentraciones de cafeína.

SÍNDROME CARCINOIDE Crisis hipertensivas graves que alternan con hipotensión y taquicardia, sin respuesta al trata-
miento en pacientes de entre 50 y 70 años. Sofocos, diarrea, broncoespasmo, pelagra, dermati-
tis, sangrado intestinal.

Manual de hipertensión arterial secundaria — 19

 Sección 1. Claves para identificar la ­hipertensión a­ rterial secundaria y resistente
EXAMEN ­FÍSICO
Miguel Schiavonne
Magíster en Mecánica Vascular e Hipertensión Arterial por la Uni-
versidad Austral (Argentina). Médico cardiólogo universitario por la
Universidad de Buenos Aires (Argentina) / Sociedad Argentina de Car-
diología. Miembro de la Comisión Directiva del Consejo de Hiperten-
sión Arterial de la Sociedad Argentina de Cardiología. Segundo vocal
de la Fundación Cardiológica Argentina. Miembro de la Sociedad
Argentina de Hipertensión Arterial. Jefe de Hipertensión Arterial del
Hospital Británico de Buenos Aires (Argentina). Docente de la Univer-
sidad de Buenos Aires y de la Universidad Católica Argentina.
Ana Lucía Acosta
Médica cardióloga universitaria por la Universidad de Buenos Aires
(Argentina) / Sociedad Argentina de Cardiología. Miembro del Consejo de
Hipertensión Arterial de la Sociedad Argentina de Cardiología. Fellow de
Hipertensión Arterial en el Hospital Británico de Buenos Aires (Argentina).
En la mayoría de los pacientes con HTA esencial, la inspección
general no revelará ningún signo característico que los dife-
rencie de una persona sana con PA normal. Sin embargo, en la
población con HTA resistente, algunos hallazgos durante el exa-
men físico pueden ser sugestivos de HTA secundaria y levantar
sospecha clínica sobre la posible enfermedad, que luego deberá
confirmarse mediante test diagnósticos según corresponda.
Un examen físico ordenado permitirá aumentar la sospecha
diagnóstica y reducir los errores. En la Figura 1 se esquematiza
un algoritmo para guiar el examen físico de pacientes con HTA
resistente. A continuación, se explican con más detalle:
— Durante la inspección general, se debe reparar en el há-
bito del paciente, en si presenta sobrepeso u obesidad, y en
cómo estos se distribuyen. Una de las causas con frecuencia
olvidadas de HTA resistente es el SAHOS; por ello, se deben
valorar los datos antropométricos, como el peso, la talla, el
IMC y el perímetro del cuello. La macroglosia o la desviación
del tabique nasal son otros hallazgos clínicos que permiten la
sospecha de SAHOS. Estos datos, asociados con la anamnesis
y con algunos puntajes (cuestionarios de Berlín y STOP-BANG,
Escala de Somnolencia de Epworth), pueden ayudar, junto
con la sospecha clínica, a detectar este ­síndrome.
— La palidez terrosa cutánea con edema periorbitario y el
aliento urémico son los hallazgos característicos de la insu-
ficiencia renal, que llevarían a sospechar de una enfermedad
renal parenquimatosa como causa de la HTA.
— El exoftalmos, junto con la piel sudorosa y caliente, la HTA
y la taquicardia en un paciente que ha perdido peso, puede
deberse al hipertiroidismo.
­
Algunos hallazgos pueden ser sugestivos de HTA secunda-
ria y levantar sospecha clínica sobre la posible enferme-
dad que la causa. Esta deberá confirmarse luego mediante
estudios diagnósticos.
— El hallazgo de neurofibromas múltiples o de manchas
cutáneas hiperpigmentadas de color “café con leche” hacen
sospechar un feocromocitoma. Si este, además, se encuentra
asociado con neurofibromatosis múltiple, neuromas mucosos
o carcinoma medular de tiroides con hábito marfanoide o sin
él, podría hacer pensar en una neoplasia endocrina múltiple
tipo 2B, que es autosómica dominante.
— En el caso del síndrome de Cushing, el paciente puede pre-
sentar obesidad troncal y cara de luna llena, extremidades hi-
potróficas, atrofia cutánea, equimosis espontáneas y estrías
abdominales características.
— La HTA de larga data no controlada afecta todos los vasos
arteriales del sistema y produce rigidez de la pared y daño del
endotelio, con propensión a que se formen placas ateroma-
tosas. Por eso, deben pesquisarse soplos de los grandes vasos
mediante la auscultación de ambas carótidas, de la aorta ab-
dominal y de ambas arterias renales. Un soplo en cualquiera
de estas arterias debe hacer sospechar la ­presencia de placas
de ateroma. La estenosis de las arterias renales puede llevar a
HTA por descenso del flujo plasmático renal.
— La HTA es causa de arteriopatía periférica, sobre todo, en
los casos de HTA resistente. Por ello, la presencia de placas
que generan una obstrucción grave en las grandes arterias
de los miembros inferiores se manifiesta con livideces, extre-
midades frías y PA más baja en los miembros inferiores con
respecto a los superiores.
— Además, la PA disminuida en los miembros inferiores tam-
bién debe levantar sospecha de coartación de aorta, princi-
palmente, en pacientes jóvenes.
Manual de hipertensión arterial secundaria — 21
 Capítulo: Examen físico

— El corazón es uno de los órganos diana de la HTA. En la ex- Un examen físico exhaustivo, el correcto registro de la PA en
ploración cardíaca debe realizarse la palpación del choque de el consultorio y fuera de este, y una adecuada anamnesis per-
la punta, fácil de hacer en personas jóvenes de hábito delga- mitirán la sospecha diagnóstica de enfermedades secundarias
do. La palpación con desplazamiento del choque de la punta como posibles causas de HTA y, en especial, de HTA resistente.
por fuera de la línea axilar media debe levantar sospecha de
HVI. La auscultación de soplos regurgitantes puede deberse a
una insuficiencia valvular secundaria a la dilatación cardíaca.

Examen físico de pacientes con HTA resistente

3. Tronco y
Datos antro- 1. Piel y 2. Cabeza y 6. Miembros
miembros 4. Abdomen 5. Pelvis
pométricos ­faneras cuello inferiores
superiores

Peso Coloración Edema pe- Choque Soplos en Disfunción Edemas

terrosa riorbitario de punta flancos o sexual Frialdad
­desplazado mesogastrio
Altura Sudoración Exoftalmos
Livideces
Soplos
Piel caliente Macroglosia
­cardíacos
IMC Desviación
del tabique
Manchas de nasal
Perímetro color café
del cuello con leche Soplos
­carotídeos

Figura 1. Algoritmo para guiar el examen físico de pacientes con hipertensión arterial resistente.

AUTOEVALUACIÓN

1. ¿Cuáles de los siguientes hallazgos durante el examen físico
son signos del síndrome de Cushing?
a) Obesidad troncal y cara de luna llena.
b) Obesidad troncal y manchas de color café con leche.
c) Taquicardia y cara de luna llena.
2. ¿Con cuál de las siguientes opciones se asocia la sospecha
de SAHOS a partir del examen físico?
a) Anamnesis y puntaje de CHADS2.
b) Anamnesis y puntaje de STOP-BANG.
c) Puntaje de Epworth.
3. ¿La palidez terrosa cutánea con edema periorbitario y
aliento urémico son hallazgos característicos de cuál de las
siguientes opciones?
a) Estenosis de arteria renal.
b) Fibrodisplasia de la media.
c) Insuficiencia renal crónica.
4. ¿Cuál de las siguientes opciones es correcta en cuanto al
examen físico en los pacientes con HTA resistente?
a) Presentan signos clínicos característicos según la enfer-
medad asociada, en el caso de tenerla.
b) No presentan ningún hallazgo físico, en ninguno de los
casos.
c) Se considera de poca utilidad, mientras que es de suma
importancia en la HTA esencial.
5. ¿El hipertiroidismo se caracteriza por la presencia de cuáles
de estos signos y síntomas?
a) Piel fría y áspera.
b) Bradicardia y exoftalmos.
c) Exoftalmos y piel sudorosa.

22 —
 Sección 1. Claves para identificar la ­hipertensión a­ rterial secundaria y resistente
MEDICIÓN AMBULATORIA
DE LA PRESIÓN ARTERIAL
Alejandro Delucchi
Exdirector del Consejo de Hipertensión Arterial y del Programa de
Actualización Continua de la Sociedad Argentina de Cardiología.
Médico de planta de la Sección de Hipertensión Arterial del Sanatorio
Municipal “Dr. Julio Méndez” en Buenos Aires (Argentina). Docente
titular de la materia Terapéutica de la Hipertensión Arterial Basada
en la Evidencia de la Carrera de Especialista en Hipertensión Arterial
de la Universidad Favaloro (Argentina).
La medición de la PA en el consultorio se consideró durante casi
un siglo el ­método de referencia para la valoración diagnóstica
y terapéutica de la HTA. Tanto es así que la evidencia que res-
palda la HTA como FRCV, así como los beneficios de la terapia
antihipertensiva, se han basado en registros de la PA medida
en el consultorio.
Sin embargo, durante las últimas décadas, esta medición de
la PA ha sido cuestionada por motivos relacionados con el ope-
rador (error y sesgo) y por el creciente desarrollo e implemen-
tación, en la práctica clínica, de técnicas de medición de la PA
fuera del ámbito de la consulta. Debido a la mayor capacidad
para predecir el riesgo CV y para identificar pacientes mal cla-
sificados (con hipertensión de guardapolvo blanco u oculta), el
MAPA de 24 h y el MDPA han demostrado ser superiores, res-
pecto del diagnóstico y del tratamiento de la HTA, a la medi-
ción de la PA en el consultorio.
Si bien podrían utilizarse de forma indistinta las principales
guías internacionales, luego de examinar con cuidado la evi-
dencia, se recomienda enérgicamente el MAPA como método
de elección para medir la PA (Figura 1). La mayor cantidad de
lecturas, la ausencia de redondeo y sesgo del observador, y la
minimización del efecto de guardapolvo blanco contribuyen a
la superioridad pronóstica de la PA ambulatoria sobre la medi-
da en el consultorio.
La calificación inicial de la persona con HTA aparentemente
resistente se define por la PA registrada en el consultorio. En
razón de que el efecto de guardapolvo blanco está presente en
más de un tercio de estos pacientes, realizar un MAPA resulta
indispensable para confirmar el diagnóstico de HTA resistente
y descartar a los pacientes llamados “pseudorresistentes” por
tener la PA ambulatoria normal (Figura 2).
Además de considerarse imprescindible para la confirmación
diagnóstica de la HTA resistente, el MAPA proporciona, como
­
La mayor cantidad de lecturas, la ausencia de redondeo
y sesgo del observador, y la minimización del efecto de
guardapolvo blanco contribuyen a su superioridad pro-
nóstica sobre la medida en el consultorio.
en todo paciente hipertenso, fuertes predictores de riesgo CV,
en especial, la PA nocturna y el patrón non-dipper. Asimismo,
debido a que las mediciones de la PA en el consultorio tienen
muy poca importancia pronóstica en los hipertensos resisten-
tes, las decisiones terapéuticas deberían basarse, con preferen-
cia, en mediciones ambulatorias. La importancia del MAPA en
la HTA resistente es tal que los nuevos estudios de intervención,
en especial aquellos que involucran las nuevas estrategias tera-
péuticas basadas en dispositivos (por ejemplo, la denervación
renal), tienen criterios de inclusión y resultados que se basan
únicamente en los valores ambulatorios de la PA, y no en las
mediciones clínicas.
El MDPA comparte algunas de las ventajas del MAPA, como
la mayor cantidad de lecturas y la identificación del efecto de
guardapolvo blanco. Además, en el estudio PATHWAY-2, que
respalda la recomendación del uso de espironolactona como
cuarto fármaco en el tratamiento de la HTA resistente, los crite-
rios de inclusión y los resultados se basaron en registros domi-
ciliarios de la PA. Sin embargo, el MDPA no puede reemplazar
al MAPA como método de referencia para excluir la HTA pseu-
dorresistente.
Las recientes guías estadounidenses han definido valores de
PA en el consultorio de 130/80 mmHg como umbral diagnósti-
co y meta de tratamiento de la HTA. La consecuencia lógica al
considerar estos nuevos valores de corte es el incremento de la
prevalencia de HTA resistente y de la cantidad de fármacos an-
tihipertensivos necesarios para lograr el control de la PA. Ade-
más, en las mismas recomendaciones, se iguala el valor umbral
y objetivo de 130/80 mmHg a los valores del promedio diurno
de la PA ambulatoria (MAPA) y de la PA domiciliaria (MDPA).
En realidad, tal como resulta del análisis de datos del registro
español de MAPA, no existiría una evidencia firme que permita
esta equiparación.
Manual de hipertensión arterial secundaria — 23
 Capítulo: Medición ambulatoria de la presión arterial
Figura 1. Forma de colocar el dispositivo para el monitoreo ambulatorio de la presión arterial de 24 h.
Para confirmar el diagnóstico de HTA resistente por MAPA, es
suficiente que, al menos, uno de los tres promedios supere los
límites de normalidad. El Consenso Argentino de Hipertensión Ar-
terial (2018) sostiene los límites de normalidad recomendados
en ediciones previas para el MAPA (PA de 24 h < 130/80 mmHg,
PA diurna < 135/85 mmHg y PA nocturna < 120/70 mmHg) y
para el MDPA (< 135/85 mmHg).
En conclusión, el MAPA es la piedra angular del diagnóstico
y del tratamiento de la HTA resistente, mientras que el MDPA
podría ser útil para optimizar el tratamiento farmacológico y
la adherencia a este.
Los conceptos en la práctica
A continuación, se presenta un caso clínico real que reúne los
conceptos descriptos en este capítulo. Se trata de un hombre
El MAPA es la piedra angular del
diagnóstico y del tratamiento de la HTA
resistente, mientras que el MDPA podría
ser útil para optimizar el tratamiento
farmacológico y la adherencia a este.
24 —
Brazalete en brazo
no dominante
Equipo ajustado
a la cintura
de 50 años que consulta para controlar su HTA, de seis años de
evolución. Además, presenta hipercolesterolemia tratada con
estatinas y DM de tipo 2 tratada con hipoglucemiantes orales.
Relata estar medicado con los siguientes fármacos antihi-
pertensivos: amlodipina (10 mg/d) y valsartán (320 mg/d) en
un solo comprimido (asociación fija), e hidroclorotiazida (25
mg/d). Afirma que cumple el tratamiento antihipertensivo y
responde de modo adecuado el cuestionario de adherencia.
Niega consumir sustancias prohibidas o automedicarse.
Además de obesidad central, no presenta otros hallazgos du-
rante el examen físico. Luego de cinco minutos de reposo, sen-
tado, se registra la PA con un equipo automático validado. El
valor promedio de tres lecturas es 142/93 mmHg. No se modifica
el tratamiento, y se solicitan pruebas de laboratorio, un ECG, un
ecocardiograma y ecografías de vasos del cuello y de arterias fe-
morales. Se cita al paciente para un control a las tres semanas.
Durante la segunda consulta, se evalúan los resultados de
los estudios: el ECG es normal; el paciente presenta HVI con-
céntrica, según se observa en el ecocardiograma; la RAC es de
72 mg/g; la HbA1c, de 7,2%; y hay placas carotídeas y femora-
les (< 50%). En la nueva medición de la PA, se obtiene un valor
promedio de 146/91 mmHg. Debido a que el paciente tiene la
PA no controlada (PAS ≥ 140 mmHg o PAD ≥ 90 mmHg), a que
está recibiendo un esquema racional de tres fármacos, entre los
que se incluye un diurético, administrados en la dosis máxima
 Sección 1. Claves para identificar la ­hipertensión a­ rterial secundaria y resistente

HTA aparentemente resistente

PA no controlada con un esquema racional de tres fármacos,

incluido un diurético, administrados en la dosis máxima tolerada

Revisar tres puntos

Correcta técnica de Sustancias prohibidas
Adherencia
medición de la PA o automedicación

MAPA de 24 h
PA ambulatoria normal PA ambulatoria elevada

<abajo> <abajo>
Pseudorresistencia HTA resistente confirmada

Figura 2. Algoritmo para el diagnóstico diferencial de hipertensión arterial resistente o de pseudorresistencia basado en el moni-
toreo ambulatorio de la presión arterial.

tolerada y a que, además, afirma que cumple el tratamiento, se
considera que tiene HTA aparentemente resistente. Por lo tan-
to, debe confirmarse el diagnóstico con el MAPA.
El paciente regresa a la consulta con el resultado del MAPA:
la PA promedio de 24 h es de 129/78 mmHg; la PA diurna es de
133/82 mmHg; la PA nocturna, de 119/69 mmHg, y el patrón de
reposo, normal (patrón dipper). Sobre la base de los valores pro-
medio normales, puede decirse que el paciente está afectado
por el fenómeno de guardapolvo blanco y se lo puede definir
como un hipertenso “pseudorresistente”.

Manual de hipertensión arterial secundaria — 25

 Capítulo: Medición ambulatoria de la presión arterial

AUTOEVALUACIÓN

1. ¿Cuál de estas opciones explica por qué, para evaluar al
paciente hipertenso, el MAPA es superior a la medición de la
PA en el consultorio?
a) Es una técnica ampliamente disponible y tiene gran
aceptación entre los pacientes.
b) Tiene mayor capacidad para predecir futuros eventos CV.
c) Mejora la adherencia al tratamiento antihipertensivo.
2. En pacientes con HTA aparentemente resistente, ¿el MAPA
siempre está indicado?
a) No, ya que primero se debe llegar al objetivo terapéutico
agregando un cuarto fármaco.
b) No, porque el MDPA es superior para identificar “pseu-
dorresistencia”.
c) Sí, porque más de un tercio de los pacientes están afecta-
dos por el fenómeno de guardapolvo blanco.
4. ¿Qué debe tener un paciente con HTA resistente confirmada
por MAPA?
a) Los tres promedios de PA (de 24 h, diurna y nocturna)
por encima de los límites aceptados como normotensión.
b) Al menos uno de los tres promedios por encima del valor
límite y, además, un patrón de reposo negativo (non-dipper o
dipper inverso).
c) Al menos uno de los tres promedios por encima del valor
límite.
5. ¿Cuál de estas afirmaciones se debe a las metas de PA más
exigentes propuestas por las guías estadounidenses, de 2017?
a) La prevalencia de la HTA resistente no se ha modificado.
b) La prevalencia de la HTA resistente ha disminuido.
c) La prevalencia de la HTA resistente se ha incrementado.

3. ¿Cuál de las siguientes opciones es correcta respecto del

MDPA?
a) Puede ser útil para optimizar el tratamiento y mejorar la
adherencia en pacientes con HTA resistente.
b) No tiene ninguna utilidad en el tratamiento de la HTA
resistente.
c) Puede reemplazar al MAPA en el diagnóstico de la pseu-
dorresistencia.

26 —
 Sección 1. Claves para identificar la ­hipertensión a­ rterial secundaria y resistente
EVALUACIÓN DE LA
HIPERTENSIÓN ­ARTERIAL SEGÚN
LA PRESIÓN ­ARTERIAL CENTRAL
Juan Carlos Pereira Redondo
Magíster en Mecánica Vascular e Hipertensión Arterial. Médico
cardiólogo universitario y especialista en Medicina Interna. Director
del Consejo de Hipertensión Arterial de la Sociedad Argentina de Car-
diología (2019). Jefe de la Unidad de Hipertensión Arterial y Riesgo
Vascular del Servicio de Cardiología del Centro de Educación Médica
e Investigaciones Clínicas “Norberto Quirno” (CEMIC) en Buenos Aires
(Argentina). Profesor asistente de las materias Medicina Interna
I y II de la carrera de Medicina del Instituto Universitario CEMIC
(­Argentina). Docente auxiliar de la Carrera de Posgrado de Medicina
Interna del Instituto Universitario CEMIC.
En este capítulo se desarrolla el concepto de presión aórtica cen-
tral (PAC), ya que se la considera un parámetro útil en la evalua-
ción de la PA que ayuda a caracterizar el fenotipo hipertensivo.
La amplificación de la PP desde el corazón hacia las arterias
periféricas está prioritariamente determinada por el incre-
mento de la rigidez e impedancia en las arterias periféricas
comparadas con las centrales, y por la presencia de reflexiones
de la onda de pulso, que contribuyen a la diferencia en la for-
ma de la onda de presión entre las arterias centrales y periféri-
cas. Es aceptado que, fisiológicamente, existe diferencia en el
valor de la PA medida en la periferia (PA periférica) respecto
de aquella medida en la aorta, o PAC, en especial en personas
jóvenes, por un incremento hacia la periferia de la PAS. Estas
posibles diferencias entre ambas presiones permiten identifi-
car las siguientes situaciones:
1. HTA espuria: hipertensión braquial con normotensión
central (descripta en el 32% de los varones y en el 10% de las
mujeres jóvenes).
2. Hipertensión central oculta: normotensión braquial con
hipertensión central.
3. Hipertensión braquial y central.
Uno de los mayores aportes de la medición de la PAC se ha des-
cripto en el estudio de adultos jóvenes con HSA, entre quienes
dicha determinación ha mostrado su importancia. Si bien en este
grupo se proponen como determinantes de la HSA un incremen-
­
Ayuda a caracterizar el fenotipo hipertensivo y, en el
futuro, podría usarse con fines diagnósticos y terapéu-
ticos. También resulta relevante desde el punto de vista
fisiopatológico, ya que es la presión que afecta realmente
los órganos blanco.
to en el volumen de eyección o un aumento precoz de los niveles
de rigidez arterial, también se observa un incremento exagerado
de la amplificación del pulso aortohumeral, que determina que
la PAS periférica se encuentre elevada, a pesar de que la PAC se
encuentre normal. Por otra parte, en ancianos también existe la
posibilidad de HTA espuria y el riesgo de sobretratamiento para
controlar una HTA que impresiona de ­difícil manejo y que, en
realidad, no se asocia con un real incremento de la PAC.
En el estudio HARVEST, se incluyeron jóvenes hipertensos de
nivel 1 y normotensos. De los primeros, un subgrupo tenía HSA.
A todos se les determinó la PAC y la distensibilidad arterial, y se
calcularon las resistencias vasculares periféricas. Se dividió a los
pacientes con HSA en dos grupos de acuerdo con la PAC y con
las resistencias vasculares periféricas: en aquellos con HSA con
PAC alta y aquellos con HSA con PAC baja. Luego de 9,5 años
de seguimiento, se demostró que la incidencia de HTA que
requirió tratamiento fue mayor en los pacientes con HTA sis-
todiastólica (60%) y en aquellos con HSA con PAC alta (50%).
Por su parte, los pacientes con HSA con PAC baja tuvieron tasas
similares de incidencia de HTA que los individuos normotensos
(15,1% y 14,7%, respectivamente).
Por lo tanto, estos resultados han sugerido que, sobre todo
para valores de PA no extremos (ni óptimos ni niveles mayo-
res de HTA), medir la PAC –y no solo la PA periférica– contri-
buiría a clasificar con más precisión a los hipertensos. En este
contexto, la aplicación de las mediciones de la PAC podría estar
Manual de hipertensión arterial secundaria — 27
 Capítulo: Evaluación de la hipertensión arterial según la presión arterial central
s­ ustentada en su capacidad para contribuir con la caracteriza-
ción (diagnóstico) y discriminación de pacientes hipertensos
o futuros hipertensos, con una recomendación IIa y nivel de
evidencia C, según las guías europeas de HTA (2018), y una
recomendación IIa y nivel de evidencia B, según el Consenso
­Argentino de Hipertensión Arterial (2018).
Existen diferentes métodos para medir la PAC de una forma
no invasiva. Estos demostraron una buena correlación con la
PAC medida de manera invasiva, como también una buena
correlación con otras metodologías no invasivas, pero conside-
Sobre todo para valores de PA no
extremos (ni óptimos ni niveles mayores
de HTA), medir la PAC –y no solo la PA
periférica– contribuiría a clasificar con
más precisión a los hipertensos.
PA periférica Función ­transferencia
Figura 1. Relación entre la presión arterial periférica y la central.
28 —
radas de referencia para dicha medición. Los más utilizados en
múltiples trabajos de investigación, ya publicados en la literatu-
ra médica, son las mediciones por tonometría radial, el método
oscilométrico y el método de echotracking carotídeo (Figura 1).
Valores de referencia y valor pronóstico
Existen una serie de estudios prospectivos que han demostrado
el valor predictivo de los distintos índices de la PAC en la pobla-
ción general y en poblaciones de alto riesgo, como los pacientes
con enfermedad renal o con enfermedad coronaria. La mayoría
de las investigaciones demuestran que los índices de la PAC (ín-
dice de aumentación aórtica, presión sistólica central, presión
de pulso central) pueden predecir los eventos CV de forma más
precisa que la PA periférica, principalmente en estas poblacio-
nes de alto riesgo.
Si bien los valores de corte de la PAC no se han establecido ple-
namente, ya existen reportes de valores de referencia en la po-
blación general, en relación con la presencia de los FRCV. Estos
valores están distribuidos de acuerdo con la edad y el sexo (con
valores de corte diferentes según el tipo de dispositivo ­utilizado).
PAC
 Sección 1. Claves para identificar la ­hipertensión a­ rterial secundaria y resistente

A pesar de todo lo publicado hasta ahora, el incremento del HSA en adultos jóvenes
valor pronóstico de la PAC respecto de la PA periférica requiere
estudios prospectivos diseñados para tal fin. La excepción es,
según lo expresado en este capítulo, la indudable utilidad para MAPA con PAS de 24 h > 130 mmHg
evaluar a los pacientes jóvenes con HSA. Falta establecer si ese
grupo de pacientes es de bajo riesgo.
En resumen, los principales conceptos del capítulo son los PAC (presión sistólica central, presión de pulso central,
siguientes: índice de aumentación aórtica)
— La PA periférica (humeral) no se corresponde con la PAC,
debido al fenómeno de amplificación de la onda de pulso.
— La PAC es más relevante, desde el punto de vista fisiopa-
Anormal: HTA Normal: HTA espuria.
tológico, en la patogenia de la ECV, ya que es la presión que y tratamiento Seguimiento clínico
afecta realmente los órganos blanco, como el cerebro, el
corazón y los riñones.
— Podemos medir los parámetros de la PAC con métodos Figura 2. Algoritmo para evaluar la hipertensión sistólica
confiables, no invasivos. aislada en adultos jóvenes según la presión arterial central.
— Existen valores de referencia de la presión sistólica central
en diversas poblaciones.

En la Figura 2 se esquematiza un algoritmo que guía la eva- Cuadro 1. Relaciones de la presión arterial central con la hiper-
luación de la HSA en adultos jóvenes según la PAC. Además, en tensión arterial secundaria ­y la resistente.
el Cuadro 1 se destaca el aporte de la medición de la PAC para
establecer tanto la HTA secundaria como la HTA resistente. Contribuciones de la PAC Contribuciones de la PAC
en la HTA secundaria en la HTA resistente
Los conceptos en la práctica
A continuación, se presenta un caso clínico real que reúne los ­• Identifica pacientes en ­• En pacientes añosos puede
conceptos descriptos en este capítulo. Se trata de un hombre riesgo de complicaciones identificar a aquellos con
de 22 años sin antecedentes CV ni antecedentes familiares de aórticas. “falsa hipertensión resisten-
HTA, que ha sido derivado al especialista en HTA por los regis- • Coartación aórtica. te” debido al fenómeno de
tros elevados de PAS braquial. • Síndrome de Turner. angioesclerosis periférica y
Se le realiza el examen físico, cuyos hallazgos son los siguien- • Arteritis. calcificación vascular.
tes: altura de 1,90 m, peso de 79 kg, pulso regular, FC de 64 lpm, • Síndrome de Marfan. ­• Puede identificar a los
PA braquial de 146/74 mmHg, auscultación cardíaca y respira- • Dilatación de aorta pacientes en riesgo de hipo-
toria normal, no se auscultan soplos abdominales, pulsos peri- ascendente. perfusión cerebral y renal
féricos iguales y simétricos. Previamente, se le ha realizado un • Relación lineal entre el por reducción exagerada de
ECG y una ecografía Doppler cardíaca, ambos con resultados índice aldosterona/renina la PAS central.
normales, y una evaluación hemodinámica por cardiografía por y los valores de PA central y ­• La presión sistólica aórtica
impedancia. perfiérica. elevada se asocia con
Se solicita el MAPA, que arroja los siguientes resulta- • En pacientes con enferme- aumento de la incidencia
dos promedio: PA de 24 h de 134/68 mmHg, PA diurna de dad renal terminal determi- de IC.
139/72 mmHg, PA nocturna de 122/59 mmHg. También se mide na el pronóstico.
la PAC: presión sistólica central de 104,6 mmHg, índice de au-
mentación aórtica del 4%.
Por lo tanto, de acuerdo con la presión arterial periférica y
el MAPA, se clasificaría al paciente con HTA de nivel 1, pero la
ausencia de estigmas de HTA secundaria y de DOB hace sos-
pechar el diagnóstico de HTA espuria, que se confirma por la
medición de la PAC con un método no invasivo. Se sugiere no
tratar al paciente, sino hacerle un seguimiento minucioso.

Manual de hipertensión arterial secundaria — 29

 Capítulo: Evaluación de la hipertensión arterial según la presión arterial central

AUTOEVALUACIÓN

1. ¿Cómo es habitualmente la PAC en relación con la PA 4. Según la evidencia actual, ¿qué conducta debe seguirse en
­periférica? el caso de un paciente joven con HTA sistólica periférica y con
a) Igual. presión aórtica normal?
b) Mayor. a) Tratarlo farmacológicamente.
c) Menor. b) Controlarlo clínicamente con tratamiento higiénico-­
dietético.
2. ¿De qué depende la PAC? c) No debe medirse la PAC.
a) De la onda de pulso refleja.
b) De la rigidez arterial y de la impedancia aórtica. 5. ¿Qué demuestra la evidencia clínica disponible?
c) Respuestas a y b. a) En pacientes hipertensos tratados farmacológicamente,
la determinación de la PAC normal discrimina a un grupo de
3. ¿Cómo se determina la PAC en la práctica clínica? individuos con mejor pronóstico.
a) De forma invasiva. b) En pacientes añosos, la determinación de la PAC permite
b) Por tonometría radial y ecuación de transferencia. discriminar a un grupo de mayor riesgo.
c) Por cálculo matemático. c) La PAC no permite discriminar el pronóstico CV.

30 —
 Sección 1. Claves para identificar la ­hipertensión a­ rterial secundaria y resistente
CÓMO MEDIR Y MEJORAR
LA ADHERENCIA
Fernando Stuardo Wyss Quintana
Médico especialista en Medicina Interna, Cardiología e Hipertensión
Arterial. Presidente de la Sociedad Interamericana de ­Cardiología.
Expresidente de la Sociedad Centroamericana y del Caribe de
Hipertensión Arterial y Prevención Cardiovascular. Miembro de la
Sociedad Latinoamericana de Hipertensión. Miembro de la European
Hypertension Society (Sociedad Europea de Hipertensión).
Desde hace tiempo, la Organización Panamericana de la Sa-
lud y la Organización Mundial de la Salud (OMS) reconocen
que la evaluación y el diagnóstico y tratamiento de la HTA son
críticos para prevenir y controlar las ECV. América Latina y el
Caribe conforman una región con importantes disparidades
socio­económicas y con países en diferentes etapas de la tran-
sición epidemiológica, en los que la prevención y el control de
la HTA son desiguales. En este contexto, el problema no es solo
la falta de acceso a los medicamentos, sino también la falta de
adherencia al tratamiento, problema grave de salud en lo que
respecta a las enfermedades crónicas.
Descripción
Según la OMS, se define “adherencia” como el grado en el que
la conducta de un paciente, en relación con la toma de medica-
ción, el seguimiento de una dieta o la modificación de hábitos
de vida, se corresponde con las recomendaciones acordadas
con el profesional de la salud. Para que exista una buena adhe-
rencia, es necesario que se cumplan las siguientes ­condiciones:
1. aceptación convenida del tratamiento entre el paciente y
su médico;
2. cumplimiento del tratamiento, tal como fuera acordado
con el médico;
3. participación activa del paciente en el cumplimiento;
4. carácter voluntario de las acciones para el cumplimiento.
Por ello, puede decirse que la adherencia terapéutica es un
proceso multicausal. Las causas de la falta de adherencia se
pueden dividir en los siguientes grupos:
1. socioeconómicas;
2. relacionadas con el equipo de salud;
3. relacionadas con la atención sanitaria;
4. relacionadas con la enfermedad;
5. relacionadas con el paciente.
­
Hasta el 53% de los pacientes con presunta HTA resistente
no cumplen con el tratamiento farmacológico indicado. Es
un proceso multicausal y un problema sanitario grave en
el caso de las enfermedades crónicas. Distintos métodos y
estrategias permiten evaluarlo y abordarlo.
La falta de adherencia constituye un problema cuya prevalen-
cia real es preciso conocer para cada entidad o enfermedad, con
el fin, en último término, de combatirlo y de mejorar el estado
de salud del paciente. El incumplimiento terapéutico o la baja
adherencia privan al paciente de obtener los beneficios que
proporcionan los tratamientos médicos. Por eso, cuantificarlos
constituye una herramienta que permite hacer un pronóstico
favorable o no de los resultados esperables.
A menudo, los médicos son poco
conscientes de la adherencia, y uno de
los motivos es la falta de un método
ideal para determinarla.
Se ha demostrado que hay personas más propensas que otras
a no cumplir como se espera el tratamiento farmacológico. La
edad avanzada (más de 65 años), por ejemplo, debe conside-
rarse de alto riesgo, comparado con personas jóvenes. Esto se
traduce en una disminución de los beneficios terapéuticos para
el paciente, en visitas frecuentes al hospital y al médico debidas
al deterioro del estado de salud, en la mayor necesidad de aten-
ción sanitaria, en mayores gastos e, incluso, en el tratamiento
excesivo de una enfermedad. Existen múltiples razones por las
que los pacientes abandonan el tratamiento farmacológico y
deben evaluarse. En el Cuadro 1 se muestran las causas princi-
pales de falta de adherencia.
Métodos para evaluar la adherencia
Según algunos trabajos, la falta de adherencia al tratamiento
farmacológico antihipertensivo es muy elevada y llega al 53%
en los pacientes con presunta HTA resistente. Respecto a su
Manual de hipertensión arterial secundaria — 31
 Capítulo: Cómo medir y mejorar la adherencia

e­ studio o determinación, no existe un consenso. A menudo, los
médicos son poco conscientes de la adherencia, y uno de los
motivos es la falta de un método ideal para determinarla.
Entre los numerosos métodos para evaluarla (Cuadro 2), hay
algunos de bajo costo, pero poco precisos, como la escala de
adherencia al tratamiento de Morisky de 8 ítems, denominada
MMAS-8 (Morisky Medication Adherence Scale-8), que se pre-
senta en el Cuadro 3. Otros son más precisos, aunque también
más costosos, como el análisis por cromatografía líquida o por
espectrometría de masas de los metabolitos en sangre y orina
de los fármacos antihipertensivos. La detección en sangre y ori-
na de los metabolitos se utiliza actualmente en los trabajos de
investigación y es uno de los métodos diagnósticos más objeti-
vos de la falta de adherencia.
Existen, entre ambos extremos, otras alternativas. Sin duda,
la elección dependerá de las circunstancias de cada consulta y
de la disponibilidad de acuerdo con el medio.
Recomendaciones para mejorar la adherencia
Según la Sociedad Latinoamericana de Hipertensión Arte-
rial, la polifarmacia y la frecuencia de la dosificación son los
Cuadro 1. Causas principales de falta de adherencia al
­tratamiento farmacológico.
Sistema de salud Mala relación entre médico y paciente.
Falta de acceso a la atención médica.
Falta de continuidad en el cuidado.
Comunicación Enfermedad crónica.
deficiente
Enfermedad Depresión o trastorno mental.
f­ actores que más influyen en el abandono del tratamiento. Se
ha ­demostrado que los pacientes adhieren más al tratamiento
si toman un solo comprimido en lugar de varios al día. Entre
las estrategias propuestas por dicha sociedad para aumentar
la adherencia, se encuentra la asociación de diferentes medi-
camentos básicos en una sola píldora (polipíldora) para tratar
distintos FRCV, como la HTA y la DM (Figura 1). De esta forma,
se ha demostrado que el paciente cumple mejor el tratamiento
médico.
Otra estrategia que ha mejorado la adherencia es simplificar
la pauta posológica. Como resultado de una mejor adherencia,
se obtiene un mayor control de los FRCV, tanto en la prevención
primaria como en la prevención secundaria.
Medidas para mejorar la adherencia
Existen muchas estrategias para mejorar la adherencia a largo
plazo, por ejemplo, las siguientes se refieren a las relacionadas
con el equipo salud y la medicación:
1. simplificar el esquema terapéutico;
2. dar al paciente material educativo;
3. aconsejar al paciente u ofrecerle terapias de apoyo;
4. ofrecer recordatorios de turnos;
5. reconocer el esfuerzo del paciente.
A continuación, se profundiza en distintos factores que influ-
yen en el cumplimiento terapéutico como guía para mejorar la
adherencia.
Factores socioeconómicos
1. ¿Es capaz de cuidar de sí mismo o necesita a un cuidador?
2. ¿Puede leer y comprender las indicaciones médicas por es-
crito, rótulos o etiquetas, prospectos? ¿Cuál es la forma más
adecuada de darle indicaciones que pueda cumplir?

Paciente Déficit físico. Cuadro 2. Métodos para evaluar la adherencia terapéutica.

• Problemas visuales.
• Deterioro cognitivo. Métodos objetivos
• Deterioro de la conducta.
• Deterioro psicológico. g
Observación directa durante la toma la medicación.
Edad. g
Comprimidos digitales.
Inasistencia a las visitas médicas g
Detección bioquímica de metabolitos en sangre u orina.
programadas. g
Registros de la base de datos farmacéuticos.
Afrodescendencia. g
Recuento de los medicamentos.
g
Dispositivos de monitorización electrónicos.
Tratamiento Complejidad del esquema terapéutico
Efectos secundarios (múltiples fármacos). Métodos subjetivos

Factores Bajo nivel de alfabetización. g

Percepción del médico.
socioeconómicos Costo de los medicamentos. g
Diario del paciente.
Escaso apoyo social. g
Escalas, como la MMAS-8.

32 —
 Sección 1. Claves para identificar la ­hipertensión a­ rterial secundaria y resistente

Cuadro 3. Versión en español de la escala de adherencia al tratamiento de Morisky de 8 ítems.a

1. ¿A veces se olvida de tomar su medicamento? a

Incluye siete preguntas binarias
2. La gente a veces omite tomar sus medicamentos por razones diferentes al olvido. Pensando en (SÍ/NO), cuyas respuestas afir-
las últimas 2 semanas, ¿hubo algún día que no tomó su medicamento? mativas reciben un punto, y una
pregunta de opción múltiple, pun-
3. ¿Alguna vez ha recortado o dejado de tomar el medicamento sin consultar antes con su médi-
tuada como allí se indica. Los re-
co, ya que se sintió peor cuando lo tomaba?
sultados se expresan del siguiente
4. Cuando viaja o sale de casa, ¿a veces se olvida de llevar su medicina? modo: falta de adherencia (de 0 a
5. Ayer, ¿tomó todos los medicamentos? 6 puntos), adherencia moderada
6. Cuando siente que sus síntomas están bajo control, ¿a veces deja de tomar su medicamento? (de 6 a 8 puntos), adherencia alta
(8 o más puntos).
7. Tomar medicamentos todos los días es un verdadero inconveniente para algunas personas.
¿Alguna vez se siente presionado a apegarse a su plan de tratamiento?
8. ¿Con qué frecuencia tiene dificultad para acordarse de tomar todos sus medicamentos?
Respuestas A = 0, de la B a la E = 1
A. Nunca/raramente.
B. De vez en cuando.
C. A veces.
D. Usualmente-casi siempre.
E. Todo el tiempo-siempre.

3. ¿Cuenta con medios propios, con un plan de salud, con HTA y DM

­acceso a la salud pública o con una red de contactos para po-
der afrontar los costos de los medicamentos?
4. ¿Cómo es su red de contactos? ¿Quiénes pueden brindarle Iniciar el tratamiento con
apoyo social? una asociación de dos fármacos
(con preferencia, en una sola píldora)
Factores relacionados con el equipo de salud
1. Capacidad para transmitir confianza a los pacientes, con el
fin de promover así el acercamiento. IECA o ARA-II + bloqueantes IECA o ARA-II + tiazida
2. Comunicación e interacción: ¿entiende el equipo sanitario a de los canales de calcio (indapamida o clortalidona)
qué problemas se enfrenta el paciente en su domicilio?

Factores relacionados con la atención sanitaria
1. ¿El paciente recibió la educación necesaria?
2. ¿Hay algún servicio que lo ayude a organizar y empacar sus
medicamentos en pastilleros individuales o semanales, con
distinción de franjas horarias o sin ellas, para facilitar la toma?
3. ¿Existe un programa que les permita a otros médicos cono-
cer qué está tomando el paciente para evitar que se agreguen
fármacos innecesariamente?
Triple asociación (una sola píldora)
+
Cuarto fármaco si la PA no se controla
con tres medicamentos
Figura 1. Estrategia de tratamiento antihipertensivo recomen-
dada para pacientes con diabetes e hipertensión arterial.

Factores relacionados con la medicación

1. Fármaco y pauta posológica: ¿es el empaquetado amigable
para el paciente?, ¿se le ha aconsejado sobre cómo almacenar
adecuadamente la insulina?, ¿es posible reducir la cantidad
de medicamentos y simplificar la pauta posológica?
2. Manejo de fármacos y otros aspectos: ¿es necesario que
fraccione sus medicamentos?, ¿está experimentando alguna

Manual de hipertensión arterial secundaria — 33

 Capítulo: Cómo medir y mejorar la adherencia
reacción adversa?, ¿están las instrucciones etiquetadas de
modo apropiado?
3. Otros: si no puede deambular porque está en silla de rue-
das, ¿tiene ingresos o un seguro para respaldar la compra de
medicamentos?, ¿ha evolucionado la DM a una neuropatía
óptica que necesite cambios en las etiquetas?
Factores relacionados con el paciente
1. Evaluar su estado mental: ¿es capaz de manejar sus propios
medicamentos?
2. Evaluar su comportamiento, actitud y hábitos: ¿está dis-
puesto a tomar sus medicamentos?, ¿acude a las visitas de
seguimiento?
3. Evaluar sus conocimientos y creencias sobre sus medicamen-
tos y enfermedades: ¿es exacto su conocimiento al r­ especto?
4. Evaluar su estado físico: por ejemplo, si no puede ­deambular
porque está en silla de ruedas, ¿puede por sí mismo tomar los
medicamentos o necesita a un cuidador?
5. Evaluar sus enfermedades: ¿tiene una enfermedad, como la
EPOC, que pueda afectar la adherencia?
6. Evaluar las hospitalizaciones: ¿tuvo alguna recientemen-
te? Si es así, se debe prestar más atención para garantizar el
cumplimiento.
Como conclusión, la falta de adherencia es muy común, con-
tribuye a la morbimortalidad CV e incrementa los costos de
salud. Es muy importante identificar a los pacientes que no
adhieren al tratamiento, ya que esto tiene consecuencias en la
cantidad de visitas y de estudios, con un incremento terapéuti-
co innecesario. Incluso, evitaría procedimientos invasivos que
no se requieren. Los médicos, muchas veces, no abordan este
problema con los pacientes, pero deberían evaluarlo durante
cada consulta, de manera de aconsejarlos al respecto.
34 —
AUTOEVALUACIÓN
1. En relación con la evaluación de la adherencia al tratamien-
to, ¿cuál de estas opciones es incorrecta?
a) Solo contempla los medicamentos prescriptos.
b) Contempla la alimentación.
c)Contempla la actividad física.
2. ¿Cuál es un método subjetivo para medir la adherencia?
a) Detección en orina de los metabolitos de los medica-
mentos.
b) Escala MMAS-8.
c) Recuento de medicamentos.
3. La utilización de la polipíldora en la actualidad es una
estrategia para mejorar la adherencia, tanto en la prevención
primaria como en la secundaria.
a) Falso.
b) Verdadero.
4. ¿Cuál es la estrategia propuesta para iniciar el tratamiento
en un paciente hipertenso y diabético, teniendo en cuenta la
adherencia?
a) Siempre comenzar con monoterapia e ir titulando de
forma escalonada.
b) Primero tratar una de las dos enfermedades.
c) Comenzar con una asociación farmacológica.
5. ¿Cuál sería un factor relacionado con el paciente?
a) Apoyo social.
b) El precio de los medicamentos.
c) Creencias y nivel de educación.
 ENFERMEDADES
ENDOCRINAS

SECCIÓN 2
SECCIÓN 2
ENFERMEDADES ENDOCRINAS

Módulo 1. Glándula suprarrenal

Módulo 2. Glándulas tiroides

y paratiroides, hipófisis
 GLÁNDULA
SUPRARRENAL

SECCIÓN 2 . MÓDULO 1
 SECCIÓN 2
ENFERMEDADES ENDOCRINAS

Módulo 1. Glándula suprarrenal

— Hiperaldosteronismo primario

— Hipercortisolismo

— Feocromocitoma
 Sección 2. Enfermedades endocrinas — Módulo 1. Glándula suprarrenal

HIPERALDOSTERONISMO
PRIMARIO
Sebastián Obregón
Magíster en Mecánica Vascular e Hipertensión
Arterial por la Universidad Austral (­Argentina).
Médico por la Universidad Maimónides
(­Argentina) y especialista universitario en
Medicina Interna y Cardiología por la Universi-
dad de Buenos Aires (Argentina). Jefe del Centro
de Hipertensión Arterial y Envejecimiento
Vascular del Hospital Universitario Austral en PA de nivel 2-3 en consulta
Pilar (Argentina). Director médico del Centro (habitual)
Médico Santa María de la Salud en San Isidro Palpitaciones
(Argentina). Síntomas inducidos tras la
administración de diuréticos

Estreñimiento

Poliuria

Debilidad muscular

Otros signos y síntomas

Edemas (formas secundarias) Calambres
Hipopotasemia
Alcalosis metabólica

Manual de hipertensión arterial secundaria — 39

 Capítulo: Hiperaldosteronismo primario
­
DESCRIPCIÓN: El hiperaldosteronismo es un fenotipo de comportamiento hormonal caracterizado por la elevación de la
concentración de aldosterona plasmática y la disminución de la concentración o de la actividad de la renina plasmática. Se
describen dos situaciones clínicas denominadas “hiperaldosteronismo primario” e “hiperaldosteronismo secundario”, rela-
cionadas con el origen de este aumento de aldosterona, cuyos mayores determinantes de síntesis y liberación en la corteza
suprarrenal son la potasemia y la concentración de ACTH y de angiotensina II circulante.
Prevalencia
Al menos uno de cada diez hipertensos presenta hiperaldos-
teronismo primario. La proporción aumenta al 20% entre las
personas con HTA resistente, y el porcentaje es aún mayor en
centros de derivación.
Mecanismos fisiopatológicos
Al incrementarse la producción y liberación de aldosterona (y
de glucocorticoides), los efectos son provocados por la interac-
ción con el receptor de MNC:
— Aumento de la reabsorción de sodio en la nefrona distal
(también en las glándulas sudoríparas y en el intestino).
— Aumento de la excreción de potasio.
— Aumento del volumen plasmático y del líquido
­extracelular.
— Aumento de la fibrosis cardíaca (también glandular y
pulmonar).
Aspectos clínicos
El hiperaldosteronismo primario está determinado por la
síntesis y la liberación aumentada de aldosterona de forma
autónoma. Desde el punto de vista histopatológico, se debe
a una hiperplasia adrenocortical, a un adenoma productor
de aldosterona o a una combinación de ambos. En cambio,
el aumento de angiotensina II en situaciones clínicas como la
obesidad o el SAHOS puede provocar un aumento secundario
de aldosterona, denominado “fenotipo de hiperaldosteronis-
mo secundario”.
La HTA es la manifestación clínica común a los fenotipos bio-
químicos del hiperaldosteronismo primario. La importancia
del diagnóstico reside en el aumento significativo del riesgo de
ACV (se multiplica 4 veces), de IAM (6 veces) y de FA (12 veces),
en comparación con la HTA esencial. El hiperaldosteronismo
primario se asocia con la HTA, pero menos de la mitad de los
casos tienen hipopotasemia.
Otra causa de hiperaldosteronismo primario es el hiperal-
dosteronismo familiar, del que existen, al menos, tres tipos: de
tipo I o aldosteronismo remediable por glucocorticoides; de
tipo II, prácticamente indistinguible del hiperaldosteronismo
primario, la causa hereditaria más frecuente, y de tipo III, ca-
racterizado por hiperplasia bilateral y por el inicio temprano
de la HTA con registros de PA muy elevados. Recientemente, se
ha descripto el de tipo IV, con presencia adicional de deterioro
neurológico y cognitivo.
40 —
Diagnóstico
Se recomienda el seguimiento conjunto con el especialista
en HTA. La sospecha clínica de hiperaldosteronismo prima-
rio se basa en las situaciones de alta probabilidad (véase el
­algoritmo).
1— Si se cumplen los criterios de sospecha, determinar las
concentraciones de renina y de aldosterona tras haberse
interrumpido el uso de betabloqueantes, anticonceptivos o
estrógenos (la concentración de renina puede estar dismi-
nuida). Se recomienda suspender el uso de antihipertensivos
durante un período de tres a seis semanas y tratar la PA con
verapamilo o doxazosina.
2— Asegurarse de que la dieta tenga un contenido normal
de sodio (natriuresis de 24 h de 100-200 mEq) y medir la
concentración de aldosterona en condiciones de potasemia
normal (ideal ≥ 4 mEq/L) para evitar falsos positivos.
3— La medición debe realizarse temprano, dos horas des-
pués de que la persona se haya levantado y haya comenzado
a deambular. La extracción debe hacerse luego de 5-15 min
de reposo sentado.
4— Si la actividad de renina es baja (< 1 ng/mL/h, pero no
< 0,6 ng/mL/h), se obtiene el cociente entre aldosterona y
renina. Si está elevada, se puede descartar hiperaldoste-
ronismo primario, salvo en caso de falsos positivos (uso de
IECA/ARA-II/espironolactona/eplerenona).
5— Si el cociente es ≥ 20, se realiza una prueba confirmatoria,
por ejemplo, la infusión con 2 L de solución fisiológica infundi-
da durante 4 h tras 1 h de reposo (si la aldosterona permanece
elevada, se confirma el hiperaldosteronismo primario).
6— Ante el diagnóstico de hiperaldosteronismo primario,
puede tipificarse anatómicamente para evaluar si el pacien-
te es candidato al tratamiento quirúrgico (adrenalectomía
unilateral).
Tratamiento
En caso de hallarse un adenoma suprarrenal único (si es
< 2 mm, es probable que sea un adenoma productor de al-
dosterona; si es ≥ 6 mm, es un probable carcinoma), se puede
considerar el tratamiento quirúrgico. Antes de la cirugía se
debe asegurar que la aldosterona aumentada en plasma se
origina en un adenoma productor de aldosterona en la glán-
dula suprarrenal con la toma de muestras venosas mediante
un cateterismo venoso suprarrenal. Debe obtenerse un índice
de lateralización > 4.
 Sección 2. Enfermedades endocrinas — Módulo 1. Glándula suprarrenal

Si no se elige la opción quirúrgica, se comienza el trata- la dosis cada cuatro semanas y controlar la concentración de
miento farmacológico con dosis bajas de espironolactona potasio y la FG hasta lograr el control de la PA y un valor de
(25-50 mg/d), eplerenona dos veces al día o amilorida si no se actividad de renina plasmática > 1 ng/mL/h. Estas recomen-
toleran los antagonistas del receptor de MNC. Se debe ajustar daciones se esquematizan en el a­ lgoritmo.

ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Individuos con sospecha clínica

• Antecedente familiar directo de hiperaldosteronismo primario
• ACV antes de los 40 años
• HTA de nivel 2-3/resistente/refractaria
• Hipopotasemia espontánea o inducida por diuréticos
• PA persistente ≥ 150/100 mmHg en tres visitas seguidas
• HTA + tumor suprarrenal / SAHOS / DOB excesivo

Asegurar dieta normosódica y potasemia ≥ 4 mEq/L

Suspender durante más de tres semanas
­anticonceptivos, estrógenos, inhibidores del SRA,
diuréticos, ­betabloqueantes
Renina plasmática: actividad < 1 ng/mL/h
o concentración < 10 pg/mL
Índice aldosterona plasmática /
actividad de renina plasmática > 20

/
pg
ALD —mL x 0,1
ARP ng/mL/h

Alta probabilidad de hiperaldosteronismo primario

Derivar a especialista en HTA

Confirmar por determinación de aldosterona plasmática luego de haber

infundido 2 L de solución salina durante 4 h

Tipificación del hiperaldosteronismo primario

Imágenes abdominales
Cateterismo venoso suprarrenal

Tratamiento quirúrgico
Adrenalectomía en casos de adenoma productor Tratamiento farmacológico
de aldosterona con lateralización (índice de Espironolactona, eplerenona, amilorida
lateralización > 4) en cateterismo venoso suprarrenal

ARP: actividad de renina plasmática

Manual de hipertensión arterial secundaria — 41

 Capítulo: Hiperaldosteronismo primario
JULIANA
(34 AÑOS)
Durante el último trimestre de su segundo embarazo, presenta
registros de PA muy elevados. En el ECG previo, presenta signos
de HVI. Es derivada a los dos meses al especialista en HTA para
que la reevalúe y trate, ya que persiste con HTA de nivel 1 en la
consulta, bajo tratamiento con tres fármacos. Refiere no pre-
sentar síntomas; solo relata el antecedente de haber presenta-
do un cuadro de malestar muy importante, con palpitaciones y
fatiga, luego de utilizar “pastillas para adelgazar” un año antes
del embarazo.
Presenta sobrepeso limítrofe de obesidad, y la PA promedio
en el brazo derecho, dominante, es de 152/88 mmHg (aun con
medicación). Se decide evaluar si presenta HTA secundaria. Se
rota la medicación antihipertensiva a un esquema con vera-
pamilo de liberación prolongada y doxazosina. Se solicita un
MAPA y un análisis clínico general, además de la medición de
la actividad de renina plasmática y aldosterona a las tres sema-
nas, y un ionograma urinario de 24 h.
Dos meses más tarde, regresa con los resultados del laborato-
rio. Se destacan los siguientes: actividad de renina plasmática
= 0,83 ng/mL/h; concentración de aldosterona plasmática
= 492 pg/mL (índice aldosterona / actividad de renina plasmá-
tica = 59); natriuresis de 24 h = 120 mEq, creatinina plasmática
= 0,78 mg/dL; ionograma normal (sodio/potasio = 141/4,4 mEq/L).
Se decide internarla con una modalidad de hospital de día y se
realiza la prueba de infusión salina con 2 L de solución fisioló-
gica. No se producen cambios significativos de la concentración
de aldosterona (524 pg/mL). Se indica una TAC de alta resolución
con protocolo de cortes especiales a nivel suprarrenal, pero no se
obtiene evidencia de una alteración anatómica de las glándulas.
Se interpreta que presenta HTA secundaria por hiperaldos-
teronismo primario, con DOB puesto de manifiesto en el ECG
(HVI). Se presenta el caso en un ateneo de discusión por la
eventual necesidad de indicarle antialdosterónicos a una pa-
ciente en edad fértil, a pesar del buen control de la PA bajo el
esquema de tratamiento actual.
42 —
AUTOEVALUACIÓN
1. ¿Cuál de estos pacientes tiene mayor probabilidad de pre-
sentar hiperaldosteronismo primario?
a) Paciente normotenso con antecedente familiar de
hipopotasemia.
b) Paciente hipertenso con buena respuesta terapéutica a
antialdosterónicos.
c) Paciente con PA no controlada con un tratamiento
combinado.
2. ¿Qué perfil bioquímico tiene mayor sensibilidad y especifici-
dad para diagnosticar el hiperaldosteronismo primario?
a) Actividad de renina plasmática < 0,01 ng/mL/h,
concentración de aldosterona < 100 pg/mL, hipopotasemia.
b) Actividad de renina plasmática < 1 ng/mL/h,
concentración de aldosterona > 200 pg/mL, hipopotasemia.
c) Actividad de renina plasmática ≥ 1 ng/mL/h,
concentración de aldosterona < 20 pg/mL, hiperpotasemia.
3. ¿Cuál de estas sustancias puede interferir en la medición de
la actividad de renina plasmática?
a) Anticonceptivos orales.
b) Bloqueantes cálcicos no dihidropiridínicos.
c) Sal de potasio.
4. ¿En cuál de estos pacientes la suprarrenalectomía tiene
mayor probabilidad de éxito terapéutico?
a) Paciente < 50 años con aldosteronismo bioquímico, ade-
noma único y secreción unilateral de aldosterona determina-
da por cateterismo venoso suprarrenal.
b) Paciente con HTA refractaria e hiperplasia suprarrenal
bilateral.
c) Paciente con HTA secundaria por hiperaldosteronismo
primario, buen control de la PA e imagen suprarrenal normal.
5. Respecto del tratamiento farmacológico con bloqueantes
de la aldosterona, indique cuál de estas afirmaciones es falsa.
a) La ginecomastia descarta el diagnóstico de hiperaldoste-
ronismo primario.
b) Ante la presencia de efectos adversos o contraindicación
para el uso de antialdosterónicos, puede utilizarse amilorida
para controlar la PA.
c) La dosis inicial de espironolactona puede ser de 12,5 mg/d.
 Sección 2. Enfermedades endocrinas — Módulo 1. Glándula suprarrenal

HIPERCORTISOLISMO
María de los Milagros Rubio
Diplomada en Diabetología. Médica clínica y
especialista universitaria en E­ ndocrinología.
­Médica endocrinóloga en el Centro ­Médico
­Santa María de la Salud en San Isidro
(­Argentina). Depresión
Nerviosismo

Facies de luna llena

Rubicundez
Acné
Giba dorsal
Relleno de huecos supraclaviculares

Hirsutismo

Hiperpigmentación bucal

HTA

Obesidad central
Atrofia de músculos proximales Aumento de peso
Debilidad muscular
Estrias abdominales
y en raíz de miembros

Oligomenorrea

Hematomas espontáneos
Otros signos y síntomas Atrofia cutánea
Astenia Piel seca
Ginecomastia (en hombres)

Manual de hipertensión arterial secundaria — 43

 Capítulo: Hipercortisolismo
­
DESCRIPCIÓN: El hipercortisolismo crónico provoca signos y síntomas que caracterizan el síndrome de Cushing. Es poco
frecuente, y se requiere un alto índice de sospecha para diagnosticarlo. Se asocia con un aumento de dos a cinco veces de la
mortalidad, atribuible, principalmente, a sus efectos CV.
Prevalencia
Con más frecuencia, el síndrome de Cushing se debe a la admi-
nistración de glucocorticoides exógenos. Existen, además, tres
causas de hipercortisolismo endógeno:
— En el 70% de los casos, adenomas hipofisarios secretores
de ACTH (enfermedad de Cushing, más frecuente en muje-
res de 25 a 45 años).
— En el 15-20% de los casos, causas suprarrenales, en general,
adenomas. Es más frecuente en mujeres, con un pico de inci-
dencia de los adenomas a los 50 años y de los carcinomas a los
40. Los tumores suprarrenales se encuentran incidentalmente
en el 4% de las imágenes abdominales de alta resolución. El
9,2% segrega bajos niveles de cortisol, por lo que debe descar-
tarse esta anomalía en los pacientes con incidentalomas.
— En el 10-15%, por secreción ectópica de ACTH.
Cerca del 80% de los pacientes con hipercortisolismo endóge-
no y del 20% de los que reciben glucocorticoides tienen HTA.
Esta causa se observa en menos del 1% de los hipertensos.
Mecanismos fisiopatológicos
— SRAA: aumento de la producción hepática de angioten-
sinógeno con renina baja (síndrome de Cushing exógeno) o
normal, que es inapropiado teniendo en cuenta el efecto mi-
neralocorticoide del cortisol (síndrome de Cushing endóge-
no). Aumento de la cantidad de receptores de ­angiotensina II.
— Estimulación de receptores de MNC: cuando el hipercor-
tisolismo es intenso, como en el síndrome de Cushing por
ACTH ectópica, se supera la capacidad del riñón de inactivar
el cortisol a cortisona, con la consiguiente retención de sodio
y excreción de potasio.
— Sistema nervioso autónomo: aumento de la sensibilidad
periférica a agonistas adrenérgicos.
— Insulinorresistencia y dislipidemia: contribuyen a agravar
la HTA en el síndrome de Cushing.
— SAHOS: presente en uno de cada tres pacientes con
síndrome de Cushing. No está claro si es secundario a la
obesidad abdominal o al exceso de cortisol.
— Disfunción endotelial: supresión de los mecanismos de
vasodilatación (calicreína, prostaglandinas, NO).
Aspectos clínicos
Las manifestaciones dependen de la duración y de la intensi-
dad del exceso de glucocorticoides. Cuando se presentan si-
multáneamente y evolucionan, deben aumentar la sospecha
de hipercortisolismo.
44 —
En la piel, se observan hematomas espontáneos; estrías vio-
láceas de más de 1 cm de ancho en el abdomen, los flancos, las
axilas y las mamas, y atrofia cutánea. La hiperpigmentación en
zonas expuestas al sol, en áreas de presión y en la cavidad bucal
se debe al aumento de ACTH. El hirsutismo o el acné se obser-
van en el síndrome de Cushing endógeno con hipersecreción de
andrógenos suprarrenales.
Los pacientes suelen tener obesidad progresiva central, que
afecta la cara, el tronco y el abdomen; acumulación de grasa en
la región dorsocervical (giba dorsal) y en los huecos supraclavicu­
lares; y atrofia de extremidades con debilidad muscular. Pueden
presentar presión intraocular elevada y cataratas. Es común que
aparezca HTA sistólica y diastólica, y que no se produzca el des-
censo fisiológico de la PA nocturna en etapas tempranas. Pueden
presentar apneas del sueño, lo que aumenta la astenia. El 86%
de ellos tienen depresión, y pueden tener insomnio y pérdida de
la memoria. La intolerancia a la glucosa, la dislipidemia y la pér-
dida de masa ósea son enfermedades asociadas.
Diagnóstico
Consiste en evaluar los tres mecanismos fisiopatológicos del
hipercortisolismo. Se necesitan resultados anómalos de dos de
las siguientes determinaciones bioquímicas para confirmar el
diagnóstico (véase el algoritmo):
— Cortisol libre urinario de 24 h: valora la producción de
cortisol. Los resultados deben ser tres veces mayores que el
límite superior del rango de normalidad.
— Cortisol salival nocturno (sensibilidad y especificidad
del 90-100%): permite comprobar la alteración del ritmo
circadiano.
— Prueba de supresión con dexametasona (1 mg): evidencia
la autonomía funcional. Se administra 1 mg de dexametaso-
na a las 23:00 h o a las 00:00 h, y se determina el cortisol sé-
rico matinal a las 08:00 h. Valores < 1,8 µg/dL son normales.
A continuación, se debe establecer la causa mediante pruebas
funcionales de laboratorio y estudios por imágenes:
— ACTH plasmática: concentraciones < 5 pg/mL a las
08:00 h indican que el hipercortisolismo es independiente
de la ACTH, mientras que las > 10 pg/mL sugieren que es
dependiente de la ACTH.
Tratamiento
Inicialmente, consiste en la resección del tumor, ya sea hipofi-
sario, suprarrenal o ectópico. Se elige el tratamiento médico en
caso de tumores no resecables o de enfermedad persistente. El
 Sección 2. Enfermedades endocrinas — Módulo 1. Glándula suprarrenal

objetivo principal es que revierta el hipercortisolismo y, así, las
manifestaciones clínicas.
El tratamiento definitivo puede retrasarse mientras se reali-
zan estudios diagnósticos. Por eso, es importante controlar la
PA, la DM y la pérdida de masa ósea. Ketoconazol normaliza la
PA en el 80% de los pacientes. Si se necesitan antihipertensivos,
los fármacos de primera elección son los IECA o ARA-II, combi-
nados con bloqueantes de los canales de calcio o antagonistas
de los receptores de MNC, según la gravedad y la detección de
hipopotasemia. Estas recomendaciones se esquematizan en el
algoritmo. Se ha observado la remisión de la HTA en el 70% de
los pacientes con curación del síndrome de Cushing.

ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Sospecha de síndrome de Cushing

Excluir consumo de glucocorticoides exógenos

Confirmar hipercortisolismo
Dos pruebas diagnósticas de primera línea con resultados anómalos:
Cortisol salival nocturno (por duplicado)
g

Cortisol libre urinario de 24 h (por duplicado)

g

Prueba de supresión con dexametasona (1 mg)

g

Derivar al endocrinólogo para diagnóstico etiológico Tratamiento de la HTA

Resección tumoral Primera línea: IECA y ARA-II

(tumor hipofisario, suprarrenal o secretor de ACTH)

HTA no controlada + hipopotasemia

NO SÍ

Agregar antagonistas
Agregar bloqueantes de de los receptores de MNC
los canales de calcio (espironolactona,
eplerenona)

Manual de hipertensión arterial secundaria — 45

 Capítulo: Hipercortisolismo
AMELIA
(55 AÑOS)
Previamente sana, la derivan por hiperglucemia. Informa cam-
bios en su estado de ánimo con tendencia a la depresión de,
aproximadamente, un año de evolución, por lo que está en
seguimiento psiquiátrico. Debe dejar de jugar al tenis, deporte
que practicó durante toda la vida adulta, por debilidad muscu-
lar. No tiene energía para realizar sus actividades habituales.
Los hallazgos durante el examen físico son los siguientes:
PA = 150/90 mmHg; FC = 82 lpm; perímetro de cintura = 88 cm
(según la paciente, está aumentando de modo progresivo, a
pesar de que cumple con la dieta indicada por el especialis-
ta en Nutrición y del seguimiento de este). Presenta plétora
facial, hematomas espontáneos y atrofia de extremidades.
El análisis clínico arroja los siguientes resultados: glucemia =
108 mg/dL, CT = 234 mg/dL, colesterol de las LDL = 145 mg/dL,
colesterol de las HDL = 72 mg/dL, TG = 83 mg/dL. Por la sos-
pecha clínica de síndrome de Cushing, se solicitan pruebas
confirmatorias: cortisol libre urinario de 24 h (por duplica-
do) = 528,9 µg/24 h y 301,6 µg/24 h (normal: 4,3-176 µg/24 h)
con volumen de orina (por duplicado) = 4100 mL y 4640 mL,
respectivamente; prueba de supresión con dexametasona
(1 mg): 19,9 µg/dL, sulfato de dehidroepiandrosterona
(DHEA-S) = 190 ng/mL (normal: 297-1822 ng/mL), ACTH < 5 pg/mL.
Se solicita una TAC de abdomen, en la cual se observa un tu-
mor suprarrenal derecho de 3 x 2,5 x 2 cm. Se solicitan determi-
naciones bioquímicas para descartar la hipersecreción de otras
hormonas suprarrenales (aldosterona y catecolaminas).
Inicia el tratamiento con losartán (100 mg/d) y rosuvasta-
tina (5 mg/d). Se realiza una adrenalectomía unilateral, y se
­diagnostica, por los resultados anatomopatológicos, un ade-
noma secretor de glucocorticoides. Presenta insuficiencia
suprarrenal posoperatoria, y se confirma la remisión del hiper-
cortisolismo. Se suspende la medicación antihipertensiva du-
rante la internación y se mantiene con PA normal sin requerir un
tratamiento farmacológico. Luego de seis meses, persiste la dis-
lipidemia, por lo que continúa el tratamiento con rosuvastatina.
46 —
AUTOEVALUACIÓN
1. ¿Cuál es la causa más frecuente del síndrome de Cushing?
a) Consumo de glucocorticoides exógenos.
b) Adenoma suprarrenal.
c) Síndrome de ACTH ectópica.
2. ¿Qué hallazgos clínicos deben despertar una fuerte sospe-
cha de síndrome de Cushing?
a) Obesidad centrípeta progresiva, hematomas espontá-
neos, HTA progresiva.
b) Obesidad generalizada con estrías nacaradas en el
abdomen.
c) Amenorrea.
3. ¿Cuáles son los mecanismos por los cuales se produce HTA
en el síndrome de Cushing?
a) Aumento de las concentraciones de aldosterona estimu-
lado por la ACTH.
b) Aumento de las concentraciones de adrenalina.
c) Activación del SRAA por estimulación de la producción
hepática de angiotensinógeno, aumento de la cantidad de
receptores de angiotensina II.
4. ¿En cuál de las siguientes opciones estaría confirmado el
hipercortisolismo?
a) Determinación de cortisol sérico matinal aumentado.
b) Cortisol libre urinario de 24 h (por duplicado) mayor de
tres veces el valor normal y cortisol salival nocturno (por dupli-
cado) aumentado.
c) Prueba de supresión con dexametasona (1 mg) alterada
en un paciente con baja sospecha de hipercortisolismo previa
al análisis.
5. Ante un paciente con diagnóstico de hipercortisolismo con
HTA, ¿qué opciones terapéuticas considera?
a) Hidroclorotiazida + betabloqueantes.
b) Resolución del hipercortisolismo + IECA.
c) Bloqueantes de los canales de calcio como fármacos de
primera línea.
 Sección 2. Enfermedades endocrinas — Módulo 1. Glándula suprarrenal

FEOCROMOCITOMA
Carol Kotliar
Doctora en Medicina por la Universidad Austral Cefaleas
(Argentina). Investigadora independiente del Nerviosismo, excitación
Consejo Nacional de Investigaciones Científicas Ansiedad
y Técnicas (CONICET). Directora científica del Mareos
Centro de Hipertensión Arterial y Envejecimien-
to Vascular del Hospital Universitario Austral en
Trastornos visuales
Pilar (Argentina), reconocido como “Excellence
Centre” (Centro de Excelencia) por la European
Society of Hypertension (Sociedad Europea de
Hipertensión). Directora general del Centro
Médico Santa María de la Salud en San Isidro Disnea
(Argentina).
HTA permanente,
paroxística o variable
Palpitaciones y taquicardia
Hipotensión arterial postural

Dolor torácico
Dolor abdominal
Náuseas, vómitos
Pérdida de peso

Hiperglucemia

Sudoración
Palidez

Otros signos y síntomas

Temblor
Rubefacción
Fiebre

Manual de hipertensión arterial secundaria — 47

 Capítulo: Feocromocitoma
­
DESCRIPCIÓN: El feocromocitoma es un tumor productor de catecolaminas originado en la médula suprarrenal, que implica
riesgo de muerte y puede curarse. El término “paraganglioma” identifica tumores que producen catecolaminas localizados en
restos de tejido cromafín extrasuprarrenal (ganglios simpáticos, vejiga, pelvis, aorta, cuello, mediastino).
Prevalencia
Se halla en el 0,1-1% de los hipertensos de cualquier edad, con
un pico desde la pubertad hasta los 40 años. El 85% son tumo-
res esporádicos, sin un patrón familiar, y únicos que segregan
adrenalina; mientras que los familiares tienen más riesgo de
ser tumores múltiples, bilaterales y de segregar noradrenalina
o dopamina. Se hallan en el abdomen (95%), en el tórax (2-3%)
y en el cuello (1%).
Mecanismos fisiopatológicos
— Incremento de la actividad de células cromafines que
sintetizan catecolaminas: noradrenalina, adrenalina y
dopamina.
— La degradación final de adrenalina produce metanefrina,
la de noradrenalina produce normetanefrina, y un metaboli-
to final común a ambas es el ácido vainillilmandélico.
— El feocromocitoma familiar es autosómico dominante
y puede ser una manifestación de una neoplasia múltiple
(neoplasia endocrina múltiple tipo 2: carcinoma medular de
tiroides, tumores paratiroideos y neuromas) o de la enferme-
dad de von Hippel-Lindau.
Aspectos clínicos
La semiología es variada e imita otras enfermedades.
signos y síntomas. Dependerán de la catecolamina segrega-
da en exceso:
— Noradrenalina: produce más manifestaciones vasculares
(vasoconstricción) que cardíacas, HTA diastólica grave (efec-
to α), aunque también HTA sistólica.
— Adrenalina: produce más manifestaciones cardíacas
(efecto β), HTA sistólica grave, taquicardia, rubefacción, tem-
blores, dolor retroesternal, IAM, náuseas, debilidad, dolor
abdominal, cuadros psiquiátricos, pérdida de peso.
— Variabilidad incrementada de la PA y de la FC.
— Alternancia de hipotensión sintomática con HTA grave que
puede llegar a shock (estimulación β + contracción de la volemia).
— DM o hiperglucemia.
— Deterioro de la función renal.
— Rabdomiólisis.
— Retinopatía.
— Durante las crisis: HTA, cefalea, sudoración, arritmia,
palidez.
— HTA: en el 95% de los casos, en las crisis y también de
manera sostenida.
— Cefalea: en el 90% de los casos y suele ser resistente a
analgésicos.
48 —
— Sudoración: en el 90% de los casos, muy intensa y genera-
lizada, accesos varias veces al día.
— Niños y jóvenes: puede haber mayor frecuencia de tras-
tornos visuales y neurológicos, náuseas y vómitos.
claves que ayudan a la sospecha. Regla de las haches
(HTA, hiperhidrosis, hipomotilidad del intestino, cefaleas, hi-
permetabolismo, hiperglucemia).
situaciones que pueden ocultarlo. Ataque de pánico, pre-
cordialgias inespecíficas, angina por vasoespasmo, eclampsia,
migrañas, porfirias, menopausia, tirotoxicosis, DM, ­hipoglucemia.
desencadenantes. Se asocian con factores que estimulan la
descarga de catecolaminas, como anestesias, alimentos con ti-
ramina (chocolate, vino, banana, queso), fármacos (metildopa,
opiáceos, histamina, metoclopramida, fenotiacinas, antidepre-
sivos, quimioterápicos), embarazo.
Diagnóstico
Debe diagnosticarse por análisis clínicos y luego localizarse con
estudios por imágenes (véase el algoritmo).
diagnóstico bioquímico. Es necesario combinar análisis, de-
bido a que ninguno tiene una sensibilidad del 100%:
— Análisis urinarios: excreción en orina de 24 h de nora-
drenalina, adrenalina y sus metabolitos (normetanefrina,
metanefrina y ácido vainillilmandélico). La sensibilidad es
del 68%, y la especificidad, del 95%.
— Análisis plasmáticos: noradrenalina, adrenalina y dopamina.
— Prueba de clonidina: consiste en medir noradrenalina y
luego en administrar clonidina considerando que inhibe la
noradrenalina plasmática por estimulación de receptores α
centrales; la prueba será positiva si no se reducen los valores
de noradrenalina basales.
diagnóstico de localización. Incluye los siguientes e­ studios:
— TAC.
— RMN.
— PET.
— Gammagrafía con 131I-metaiodobencilguanidina (131I-MIBG;
precaución por falsos negativos en el 15% de los enfermos).
— Cateterización de la vena cava y de otras venas para el
muestreo de catecolaminas.
Tratamiento
Siempre es quirúrgico (véase el algoritmo). Se realiza una
adrenalectomía laparoscópica para tumores de hasta 9 cm de
diámetro. Las complicaciones posquirúrgicas pueden asociar-
se con el efecto de alfabloqueantes administrados durante el
preoperatorio, con una hemorragia o con la hipoglucemia grave
 Sección 2. Enfermedades endocrinas — Módulo 1. Glándula suprarrenal

debida al hiperinsulinismo reactivo que puede enmascararse
por efecto de los betabloqueantes. Es imperativo monitorizar
la glucemia durante 48 h luego de la intervención.
preparación para la cirugía. Se indican alfabloqueantes para
reducir el riesgo de liberación masiva de catecolaminas cuando
se manipula el tumor. El betabloqueante reduce la taquicardia
y la arritmia, pero debe usarse cuando ya se indicó el bloqueo
adrenérgico α, ya que, de lo contrario, al bloquear el receptor β,
se libera el tono α y puede exacerbar la v­ asoconstricción. Se re-
comienda una dieta normosódica o hipersódica para regularizar
la volemia. Los bloqueantes de los canales de calcio podrían in-
dicarse en normotensos con crisis de HTA para evitar el ortosta-
tismo. Para tratar la crisis, debe usarse fentolamina intravenosa
o nitroprusiato sódico en infusión intravenoso.
embarazadas. Se indican alfabloqueantes, ya que no tienen
efectos adversos para el feto. Debe realizarse una cesárea, de-
bido a que el parto vaginal es peligroso, y extirparse el tumor a
continuación o en segundo tiempo.

ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Sospecha clínica de feocromocitoma o paraganglioma

Diagnóstico bioquímico
g
Orina de 24 h: determinación de ácido vainillilmandélico, metanefrinas fraccionadas y normetanefrinas
Plasma: catecolaminas totales
g

Valor normal o limítrofe de una o varias catecolaminas Valor aumentado de una o varias catecolaminas

Descarte de ­ Alta sospecha clínica Probable feocromocitoma.

feocromocitoma o Puede repetirse la determinación
paraganglioma para reducir el riesgo de un falso positivo
o se avanza al diagnóstico de localización
Prueba de supresión
con clonidina

Reducción de
noradrenalina < 40%

NO SÍ

Diagnóstico de localización
TAC, RMN o PET, y completar con gammagrafía de captación con 131I-MIBG

Preparación para cirugía indicando fenoxibenzamina (ajustar la dosis de a 10 mg), prazosina o doxazosina (2-8 mg/d)
Administrar betabloqueante solo después del alfabloqueante
Puede agregarse un bloqueante de los canales de calcio para evitar ortostatismo
en pacientes con HTA leve, o normotensos, o con paroxismos
Adrenalectomía laparoscópica (tumores de hasta 9 cm o según criterio) o cirugía convencional

Manual de hipertensión arterial secundaria — 49

 Capítulo: Feocromocitoma
MARTA
(49 AÑOS)
Consulta por un síncope posmiccional. Informa que no tuvo
mareos previos. Sus antecedentes personales incluyen HTA
tratada con amlodipina (10 mg), atenolol (50 mg) e hidroclo-
rotiazida (12,5 mg). Los registros de PA son variables, de hasta
160/120 mmHg, debido a que se elevan, según ella describe,
por ataques de pánico que presenta desde los 40 años, no muy
frecuentes (menos de una vez al año). Por ellos, le indicaron clo-
nazepam (0,25 mg/d). También toma esporádicamente AINE
por migrañas. Tuvo tres embarazos. Durante los dos prime-
ros, presentó DM gestacional y abortos espontáneos (a las 27
y 30 semanas). Durante el tercero, presentó preeclampsia y DM.
Llegó a término, y el recién nacido tuvo bajo peso. Actualmente,
no tiene DM.
Al interrogarla acerca del síncope por el cual consulta, des-
cribe que ocurrió en el contexto de una migraña intensa y que,
luego de haber orinado, perdió el conocimiento. Tuvo un trau-
matismo craneal sin secuelas tomográficas. La PA posterior al
síncope fue de 100/55 mmHg.
Este caso presenta datos sospechosos de HTA secundaria, y la
orientación hacia pesquisar un feocromocitoma surge del rela-
to de la paciente: cefalea, HTA grave, inicio de la HTA antes de
los 40 años, DM o hiperglucemia gestacional, y, en especial, los
ataques de pánico. Los análisis bioquímicos dieron los siguien-
tes resultados: normetanefrina urinaria = 3150 mg/mL, valores
normales de ácido vainillilmandélico y metanefrinas. Mediante
una RMN, se identificó un tumor retrovesical mediano.
La presentación y el síncope posmiccional hacen pensar en un
tumor retrovesical. Por el incremento de volumen antes de que
la paciente orinara, ocurrió una descarga de catecolaminas que
se asoció con la cefalea y con la sudoración. Cuando se vació
la vejiga, se produjo la disminución abrupta de las catecolami-
nas y el síncope. Se suspenden, entonces, los antihipertensivos,
pero se mantiene el tratamiento con amlodipina (5 mg). Se in-
dica doxazosina (4 mg), y se extirpa con éxito el tumor.
50 —
AUTOEVALUACIÓN
1. ¿Por qué considera que es muy relevante diagnosticar el
feocromocitoma?
a) Puede curarse.
b) Es con frecuencia fatal o causa complicaciones graves.
c) Es siempre hereditario y debe pesquisarse en familiares.
d) Respuestas a y b.
2. ¿Cuál(es) de los siguientes signos o síntomas es/son proba-
ble(s) en pacientes con HTA que presentan un feocromocitoma?
a) Cefalea intensa que no cede con analgésicos, bitemporal
y que puede durar varios días.
b) Sudoración generalizada.
c) Taquicardia, palpitaciones o arritmia.
d) Todas las anteriores.
3. Se presenta un paciente hipertenso que dice tener cefaleas
nocturnas que lo despiertan en la madrugada y que ceden
después de orinar. Su PA antes de orinar es de 135/85 mmHg.
a) Considera que puede ser un paraganglioma retrovesical.
b) Considera que no puede ser un paraganglioma.
c) Considera que el registro de PA < 140/90 mmHg excluiría
el diagnostico.
d) Considera que el relato sugiere apneas del sueño.
4. ¿Cuál de las siguientes determinaciones se solicitan para el
diagnóstico bioquímico del feocromocitoma?
a) Catecolaminas plasmáticas, dopamina urinaria y ácido
vainillilmandélico en primera muestra de la mañana.
b) Catecolaminas plasmáticas, dopamina urinaria y ácido
vainillilmandélico en orina de 24 h.
c) Catecolaminas plasmáticas, metanefrinas y normetane-
frinas conjugadas y ácido vainillilmandélico en orina de 24 h.
d) Catecolaminas plasmáticas, metanefrinas y dopamina y
ácido vainillilmandélico en orina de 24 h.
5. ¿Cuál(es) de estas opciones describe(n) la preparación pre-
quirúrgica adecuada de un paciente con un feocromocitoma?
a) Labetalol (200 mg) y espironolactona (100 mg).
b) Doxazosina (2-8 mg), y puede agregarse labetalol ajus-
tando la dosis u otro betabloqueante.
c) Atenolol (100 mg) y amlodipina (10 mg).
d) Respuestas b y c.
GLÁNDULAS TIROIDES
Y PARATIROIDES,
HIPÓFISIS

SECCIÓN 2 . MÓDULO 2
 SECCIÓN 2
ENFERMEDADES ENDOCRINAS

Módulo 2. Glándulas tiroides y paratiroides,

hipófisis

— Hipotiroidismo

— Hipertiroidismo

— Hiperparatiroidismo

— Acromegalia

— Síndromes paraneoplásicos y carcinoide

 Sección 2. Enfermedades endocrinas — Módulo 2. Glándulas tiroides y paratiroides, hipófisis

HIPOTIROIDISMO
María de los Milagros Rubio
Diplomada en Diabetología. Médica clínica y
especialista universitaria en E­ ndocrinología.
­Médica endocrinóloga en el Centro ­Médico Trastornos
­Santa María de la Salud en San Isidro ­mnésicos,
(­Argentina). ­bradipsiquia
Tendencia a la
depresión
Macroglosia Caída del cabello
Voz ronca, bradilalia Facies abotagada, depilación
de la cola de las cejas
Bocio o glándula tiroides no palpable Palidez

Bradicardia
HTA

Calambres, parestesias

Piel fría, seca, rugosa

y descamativa.
Uñas frágiles.

Distensión abdominal,
Otros signos y síntomas meteorismo.
Astenia, somnolencia Estreñimiento
Aumento de peso
Intolerancia al frío Hipermenorrea o amenorrea
Infertilidad

Mialgias y artralgias

Edema

Palmas y plantas Hiporreflexia.

amarillentas.

Manual de hipertensión arterial secundaria — 53

 Capítulo: Hipotiroidismo
­
DESCRIPCIÓN: El hipotiroidismo se caracteriza por un déficit en la producción endógena de hormonas tiroideas. Estas ac-
túan sobre el sistema CV y regulan la síntesis de proteínas, la resistencia vascular periférica y la actividad del sistema adrenér-
gico. En general, la alteración suele ser leve, y es importante un plan adecuado de diagnóstico y tratamiento.
Prevalencia
El 4,6% de la población general presenta hipotiroidismo, así como
el 10% de las mujeres mayores de 55 años: el 0,3% de los casos son
de hipotiroidismo clínico (zonas con suficiente cantidad de iodo);
el 4,3% de ellos, corresponden a hipotiroidismo subclínico.
El 99% de los casos corresponden al hipotiroidismo primario.
Su causa más común a nivel mundial es la deficiencia de iodo y,
en zonas donde hay cantidades suficientes, la tiroiditis crónica
autoinmune (tiroiditis de Hashimoto), que es de 5 a 10 veces
más frecuente en mujeres, aumenta con la edad y coexiste con
enfermedades autoinmunes familiares o personales. Solo en el
1% de los casos es secundario a una enfermedad hipotalámica
o hipofisaria, llamado también “hipotiroidismo central”.
Los pacientes hipotiroideos tienen de dos a tres veces más
riesgo de presentar HTA. El 3-6% de las personas hipertensas
tienen hipotiroidismo clínico.
Mecanismos fisiopatológicos
— Aumento de la resistencia vascular periférica, rigidez
arterial.
— Reducción de la producción de NO, menor recaptación de
calcio en el músculo liso vascular arteriolar, mayor cantidad
de receptores adrenérgicos α1.
— Disfunción endotelial.
— Aterosclerosis.
— Hipercolesterolemia (aumento del colesterol de las LDL y
de la apolipoproteína B).
— Disminución del inotropismo.
— Disminución de la FC: menor transcripción de genes
relacionados con el marcapasos cardíaco y disminución de
receptores adrenérgicos β1 en cardiomiocitos. Menor activa-
ción de canales de membrana de sodio, potasio y calcio.
— Concentración baja de renina: por disminución de la
síntesis hepática de angiotensinógeno, de los receptores
adrenérgicos β y de la masa renal.
Aspectos clínicos
— Hipotiroidismo subclínico: descenso de la TSH con valores
normales de hormonas tiroideas.
— Hipotiroidismo clínico: reducción, primero, de la T4 y,
luego, la T3.
— Los síntomas suelen instalarse de forma gradual. Los
pacientes con valores de TSH > 10 mUI/L tienen más riesgo
de IC congestiva y mayor mortalidad CV.
— Piel engrosada y seca, edema periorbitario y retraso del
reflejo aquiliano.
54 —
— Fatiga y estreñimiento.
— Bocio.
— HTA: suele ser diastólica, con PP disminuida y aumento
de la PA media, con valores bajos de renina y sensible a la
sal.
Diagnóstico
análisis clínicos. Las alteraciones leves de las hormonas ti-
roideas deben confirmarse con un nuevo análisis a los tres me-
ses, ya que suelen normalizarse en el 40% de los casos.
— TSH sérica: análisis inicial. Aumenta en el hipotiroidismo
primario y en la resistencia a hormonas tiroideas. Disminui-
da en el hipotiroidismo central.
— T4 total, T4L y T3: ante la sospecha fuerte de hipotiroidis-
mo, si el paciente tiene bocio y para descartar la resistencia a
hormonas tiroideas y el hipotiroidismo central.
— Anticuerpos antitiroperoxidasas y ­antitiroglobulina:
presentes en el 75% de los pacientes con tiroiditis de
­Ha­shimoto. Los anticuerpos antitiroperoxidasas tienen valor
pronóstico en el riesgo de presentar hipotiroidismo.
ecografía tiroidea. Evalúa la estructura tiroidea en pacien-
tes con anomalías en los resultados de los análisis clínicos o de
la palpación tiroidea. La ecoestructura heterogénea difusa es
típica de la tiroiditis de Hashimoto.
Tratamiento
— Iniciar el tratamiento con levotiroxina (1,6 µg/kg/d) si la
TSH > 10 mUI/L (en mayores de 65 años con enfermedad
coronaria, iniciar con una dosis menor). Evitar el sobretrata-
miento (TSH < 0,1 mUI/L) porque aumenta el riesgo de FA y
de osteoporosis.
— Hipotiroidismo subclínico: deben recibir tratamiento
quienes tienen signos o síntomas, y los pacientes < 70 años
con FRCV. La dosis inicial de levotiroxina depende de los
valores de TSH: 25 µg/d si TSH = 4-8 mUI/L, 50 µg/d si
TSH = 8-12 mUI/L y 75 µg/d si TSH > 12 mUI/L.
— Hipotiroidismo central: la dosis de levotiroxina debe
titularse según los valores de T4L.
— La HTA suele revertir al lograr el eutiroidismo, pero
puede ser necesario el tratamiento con antihipertensivos.
La dieta hiposódica mejora el control de la PA. Debido a
que la HTA ocurre con actividad baja de renina, en caso de
que se requiera un tratamiento farmacológico, se prefieren
bloqueantes cálcicos o diuréticos.
Estas recomendaciones, junto con las del diagnóstico, se es-
quematizan en el algoritmo.
 Sección 2. Enfermedades endocrinas — Módulo 2. Glándulas tiroides y paratiroides, hipófisis

ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Sospecha clínica de hipotiroidismo

Determinación de TSH y T4L

TSH normal o baja

TSH > 4,5 mUI/L TSH y T4L normal
T4L baja

Función tiroidea Hipotiroidismo

Hipotiroidismo normal: central
primario no tratar
(solicitar anticuerpos
antitiroperoxidasas y Evaluar estructura
ecografía tiroidea) y función hipofisaria

TSH ≥ 10 mUI/L
TSH = 4,5-9,9 mUI/L
y T4L normal
(dos determinaciones separadas
o
por tres meses)
TSH ↑ + T4L ↓

Sin signos ni síntomas Iniciar levotiroxina

g
Con signos o
­síntomas
g
Paciente ≤ 70 años
Anticuerpos Anticuerpos con FRCV g
Paciente < 65 años g
Paciente > 65 años
antitiroperoxidasas: antitiroperoxidasas: g
Sin enfermedad g
Enfermedad
+ – ­coronaria coronaria

Levotiroxina Levotiroxina Levotiroxina

TSH anual TSH cada tres años
25-50 µg/d 1,6 µg/kg/d 12,5-25 µg/d

Determinación de TSH a las seis semanas TSH y T4L + evaluación

para ajuste de dosis clínica luego de
dos o tres meses
(objetivo:
TSH = 4-6 mUI/L
y T4L normal)

1er Manual de Hipertensión Arterial Secundaria — 55

 Capítulo: Hipotiroidismo
MARÍA
(60 AÑOS)
Sin antecedentes patológicos conocidos, consulta por cansan-
cio y dificultad para concentrarse de varios meses de evolución.
Además, tiene calambres musculares en las piernas y estreñi-
miento. Durante el examen físico, se observa que presenta la piel
seca, facies abotagada, pelo fino y uñas quebradizas. La PA es de
130/90 mmHg, y la FC, de 62 lpm. La glándula tiroides tie-
ne tamaño normal, pero consistencia firme al palparla. Los
resultados de los análisis solicitados ante la sospecha de hi-
potiroidismo primario son los siguientes: TSH = 30 mUI/L,
T4L = 0,62 ng/dL, anticuerpos antitiroperoxidasas = 103 UI/mL,
CT = 234 mg/dL, colesterol de las HDL = 57 mg/dL, colesterol de
las LDL = 152 mg/dL, TG = 127 mg/dL.
Se confirma el diagnóstico de hipotiroidismo primario clíni-
co por tiroiditis de Hashimoto. Inicia el tratamiento con levo-
tiroxina (88 µg/d) y se indica una dieta hiposódica. Se solicita
una ecografía tiroidea, en la cual se describe una glándula he-
terogénea difusa, sin lesiones focales. A las seis semanas de
iniciado el tratamiento, se repite el análisis clínico, con estos re-
sultados: TSH = 3,8 mUI/L, T4L = 0,92 ng/dL y mejoría del perfil
lipídico. La paciente informa que han mejorado los síntomas,
y la PA se ha normalizado. Se decide continuar el tratamiento
con la misma dosis de levotiroxina, y se solicita un análisis de
control (TSH, T4L) a los seis meses.
56 —
AUTOEVALUACIÓN
1. ¿Cuál es la presentación más frecuente de hipotiroidismo?
a) Hipotiroidismo primario clínico.
b) Hipotiroidismo primario subclínico.
c) Hipotiroidismo secundario o central.
2. ¿Qué signos y síntomas deben hacer sospechar fuertemente
que el paciente tiene hipotiroidismo?
a) Taquicardia, irritabilidad.
b) Astenia, estreñimiento, piel seca.
c) HTA diastólica, piel engrosada, edema periorbitario.
3. ¿Quiénes deben recibir tratamiento con levotiroxina?
a) Todos los pacientes con TSH elevada.
b) Pacientes con TSH ≥ 10 mUI/L o con TSH > 4,5 mUI/L con
un valor bajo de T4L.
c) Pacientes > 70 años con TSH = 4,5-9,9 mUI/L, con un valor
normal de T4L y sin FRCV.
4. Ante un caso de hipotiroidismo subclínico, ¿cuándo debe
iniciarse el tratamiento?
a) Siempre.
b) En pacientes con síntomas o menores de 70 años con
FRCV.
c) Ante la presencia de anticuerpos antitiroideos.
5. ¿Cuál es el mecanismo fisiopatológico por el cual el hipoti-
roidismo produce HTA?
a) Activación del SRAA.
b) Aumento de la resistencia vascular periférica y de la
rigidez arterial.
c) Efecto cronotrópico positivo.
 Sección 2. Enfermedades endocrinas — Módulo 2. Glándulas tiroides y paratiroides, hipófisis

HIPERTIROIDISMO
María de los Milagros Rubio
Diplomada en Diabetología. Médica clínica y Nerviosismo,
especialista universitaria en E­ ndocrinología. ansiedad
­Médica endocrinóloga en el Centro ­Médico Insomnio
­Santa María de la Salud en San Isidro Exoftalmos (en enfermedad
(­Argentina). de Graves-Basedow)
Retracción palpebral
Molestias oculares

Bocio difuso o nodular

Palpitaciones
Taquicardia, arritmias
HTA sistólica
IC

Adelgazamiento
Apetito normal o aumentado
Diarrea

Sudoración

> 180º

Piel caliente Acropaquia

Otros signos y síntomas

Astenia, adinamia Disminución de la fuerza muscular
Intolerancia al calor
Tiroides normal o dolorosa Mixedema pretibial
Soplo tiroideo (enfermedad de Graves-Basedow)
Temblor distal

Hiperreflexia

Manual de hipertensión arterial secundaria — 57

 Capítulo: Hipertiroidismo
­
DESCRIPCIÓN: Se denomina “tirotoxicosis” al aumento de las concentraciones circulantes de hormonas tiroideas. C
esto es consecuencia de una enfermedad de la glándula tiroides, recibe el nombre de “hipertiroidismo”. Los principales
cambios hemodinámicos observados se deben a su efecto en el miocardio, en la circulación periférica y en el sistema nervioso
autónomo.
Prevalencia
En la población general, la prevalencia del hipertiroidismo es
del 0,5%; en las mujeres, del 2%. El 25% de los pacientes de
entre 30 y 65 años con hipertiroidismo tienen HTA. La enferme-
dad de Graves-Basedow es una de sus causas más frecuentes.
El 0,7% de población general presenta hipertiroidismo subclí-
nico, cuya prevalencia aumenta con la edad. Aunque se asocia
con mayor riesgo de FA y de IC, no modifica la PA.
La amiodarona puede causar hipertiroidismo en el 3-5% de
los pacientes luego de un período de tratamiento de cuatro
meses a tres años. Su incidencia aumenta al 10-12% en zonas
donde la cantidad de iodo es insuficiente.
Mecanismos fisiopatológicos
— Efecto cronotrópico e inotrópico positivo: aumento del
tono simpático y disminución del tono parasimpático.
— Disminución de la resistencia y de la distensibilidad
vascular: aumento de la síntesis y secreción de NO y efecto
directo de la T3 sobre el tono del músculo liso vascular; a la
vez, efecto desfavorable sobre la distensibilidad de la activa-
ción del sistema nervioso simpático.
— Activación del SRAA: aumento de la reabsorción renal de
sodio y del volumen cardíaco por minuto.
— Efectos sobre el sistema nervioso autónomo: aumento de
la densidad de receptores adrenérgicos β.
— Enfermedad de Graves-Basedow, de origen autoinmunita-
rio, o producción autónoma en nódulos tiroideos (adenoma
y bocio multinodular tóxicos), tirotoxicosis exógena (dosis
excesiva de hormonas tiroideas).
Aspectos clínicos
— HTA sistólica, con disminución de la PAD (normal o baja)
y aumento de la PP.
— Ansiedad, labilidad emocional, debilidad muscular,
temblor, palpitaciones, intolerancia al calor, aumento de la
sudoración y pérdida de peso, a pesar del apetito conservado
o aumentado. Los varones pueden presentar ginecomastia
y disfunción eréctil, y las mujeres, oligomenorrea o ameno-
rrea; en ambos casos, puede producir hiperdefecación.
— La piel suele estar húmeda y caliente, el pelo suele ser
fino. La taquicardia es un síntoma frecuente, y el 5-15% de
los pacientes presentan FA. El aumento del tamaño tiroideo
puede verse en los casos de enfermedad de Graves-Basedow
y de bocio multinodular tóxico. La palpación de un nódulo
único hace sospechar un adenoma tóxico. La tiroides de
58 —
­ uando
tamaño normal o mínimamente agrandada es característica
de la tiroiditis silente, mientras que es dolorosa y blanda en
la tiroiditis subaguda.
— El exoftalmos, el edema periorbitario, la limitación de los
movimientos oculares y la dermopatía infiltrativa (mixe-
dema pretibial) se observan únicamente en los casos de
enfermedad de Graves-Basedow.
— Se debe sospechar hipertiroidismo ante la presencia de
osteoporosis, hipercalcemia, IC, disnea y de un control glucé-
mico inadecuado en pacientes con DM.
Diagnóstico
— TSH sérica: pesquisa inicial; sospechar hipertiroidismo si
es < 0,1 mUI/L.
— T3 total y T4 libre: el hipertiroidismo es leve si la concen-
tración de T4 es normal y la de T3 está levemente aumentada;
el hipertiroidismo es subclínico cuando la concentración de
TSH es baja y las de T3 y T4 son normales.
diagnóstico etiológico. Se detalla a continuación:
— Determinación de anticuerpos contra el receptor de TSH.
Están elevados en la enfermedad de Graves-Basedow.
— Ecografía Doppler tiroidea.
— Gammagrafía tiroidea con curva de captación con 131I. La
captación aumenta cuando hay síntesis de hormonas tiroi-
deas, mientras que es baja o no se produce si hay inflama-
ción o destrucción de la glándula.
— Descartar siempre el hipertiroidismo si la concentra-
ción de TSH es baja por el tratamiento con levotiroxina, el
síndrome del eutiroideo enfermo y la enfermedad hipotála-
mo-hipofisaria.
Tratamiento
— Los betabloqueantes deben indicarse al momento del
diagnóstico, aun sin haber determinado la causa, ya que
mejoran los síntomas causados por el aumento del tono
adrenérgico. Propranolol (80-240 mg/d) es el más utilizado,
pero también son efectivos otros más selectivos, como ate-
nolol o metoprolol. Si están contraindicados, puede optarse
por IECA o por bloqueantes de los canales de calcio adminis-
trados por vía oral.
— Las tionamidas (metimazol, propiltiouracilo) y el tra-
tamiento con iodo radioactivo controlan el aumento de la
síntesis y secreción de hormonas tiroideas. El tratamiento
quirúrgico es una opción terapéutica en determinados
contextos clínicos.
 Sección 2. Enfermedades endocrinas — Módulo 2. Glándulas tiroides y paratiroides, hipófisis

— En las tiroiditis destructivas, como la inducida por
amiodarona, la subaguda o la silente, debe indicarse el trata-
miento para controlar los síntomas (glucocorticoides, AINE,
betabloqueantes). La suspensión de amiodarona dependerá
de las manifestaciones clínicas y de la disponibilidad de un
tratamiento antiarrítmico alternativo.
— El hipertiroidismo subclínico debe tratarse en pacientes
con concentraciones de TSH = 0,1-0,39 mUI/L con enfermedad
CV de base u otras enfermedades asociadas, o en pacientes
> 65 años con TSH < 0,1 mUI/L. Los pacientes < 65 años solo de-
ben tratarse si presentan ECV, signos o síntomas, o tendencia
al aumento de los valores de hormonas tiroideas.
Estas recomendaciones, junto con las del diagnóstico, se esque-
matizan en el algoritmo.

ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Sospecha de hipertiroidismo

Determinación de TSH, T4L y T3

TSH < 0,1 mUI/L TSH < 0,1 mUI/L

T4L ↑ y T3 ↑ T4L y T3 normales

Tratamiento con < 65 años

amiodarona con ECV o < 65 años
Iniciar betabloqueantes según la situación clínica > 65 años
g
enfermedades y sano
asociadas
g Diagnóstico etiológico:
g
Anticuerpos contra el receptor de TSH (TRAbs) Bocio multino-
g
Ecografía Doppler tiroidea dular tóxico,
Gammagrafía tiroidea y curva de captación con 131I adenoma tóxico
g

o enfermedad de Control
Tratamiento según la causa
Graves-Basedow evolutivo

SÍ NO

TRAbs: + TRAbs: - TRAbs: - Estabilidad Estabilidad

CV CV
Ecografía: Ecografía: bo- Ecografía:
flujo ↑ cio multinodu- flujo ↓ SÍ NO NO SÍ
lar o nódulo
Gammagrafía: Gammagrafía:
hipercapta- Gammagrafía: no se produce
Glucocorticoides
glucocorticoides

ción difusa y hipercapta- captación

Metimazol +
Metimazol

aumentada a ción focal y

las 24 h supresión del
parénquima
adyacente y
contralateral

Adenoma tóxico Tiroiditis destruc-

Enfermedad de Bocio tivas (tiroiditis
Graves-Basedow multinodular subaguda,
tóxico tiroiditis silente)

Metimazol, AINE,
ablación con 131I o cirugía glucocorticoides

Manual de hipertensión arterial secundaria — 59

 Capítulo: Hipertiroidismo
MARIANA
(55 AÑOS)
Llega al consultorio derivada para una evaluación por el antece-
dente de un nódulo tiroideo. Al saludarla, se percibe que tiene
la piel húmeda y la temperatura elevada. Informa cambios en el
estado de ánimo: ansiedad, irritabilidad e insomnio desde hace
dos meses; palpitaciones; intolerancia al calor, y pérdida invo-
luntaria de peso. Tuvo la menopausia a los 50 años, presentó
síntomas climatéricos durante años. La paciente presenta ver-
borrea. Otros hallazgos son los siguientes: PA = 145/62 mmHg,
FC en reposo = 120 lpm, peso = 60 kg. Tiene un temblor fino en
las manos, y se le palpa un nódulo en el lóbulo derecho de la
tiroides.
Ante la sospecha clínica de hipertiroidismo, se solicita un aná-
lisis clínico para determinar las concentraciones de TSH, T4L y
T3, y una ecografía Doppler tiroidea. Se inicia el tratamiento con
propranolol (80 mg/d).
Consulta nuevamente luego de dos semanas con los re-
sultados de los estudios solicitados: TSH < 0,01 mUI/L,
T3 = 185 ng/dL (rango normal: 58-152 ng/dL), T4L = 1,87 ng/mL
(rango normal: 0,7-1,48 ng/mL), determinaciones negativas de
anticuerpos contra el receptor de TSH y antitiroperoxidasas. En
la ecografía Doppler tiroidea, se describe un nódulo de 2,5 cm
en el lóbulo derecho. Durante el examen clínico, se encuentra
más tranquila, sin palpitaciones ni insomnio. La PA se ha nor-
malizado, así como la FC en reposo. Para confirmar el diagnós-
tico de adenoma tóxico, se solicita una gammagrafía con 131I, en
la que se observa una zona de hipercaptación, mientras que no
hay captación en el resto del parénquima tiroideo adyacente y
contralateral. Por el tamaño del nódulo, se le indica una pun-
ción, y se descarta una neoplasia maligna.
La paciente informa que, por problemas personales, no podrá
recibir la dosis ablativa de iodo. Por lo tanto, se decide iniciar el
tratamiento con metimazol (40 mg/d) para lograr el eutiroidis-
mo hasta el tratamiento definitivo.
60 —
AUTOEVALUACIÓN
1. ¿Cuál es la causa más frecuente de hipertiroidismo?
a) La enfermedad de Graves-Basedow.
b) El adenoma tóxico.
c) El hipertiroidismo inducido por amiodarona.
2. ¿Qué signos clínicos son exclusivos de la enfermedad de
Graves-Basedow?
a) Exoftalmos, mixedema pretibial y limitación de los
movimientos oculares.
b) Bocio.
c) HTA sistólica y aumento de la FC.
3. ¿Por qué aumenta la PAS en el hipertiroidismo?
a) Por el aumento de la resistencia vascular periférica.
b) Por disfunción endotelial y aumento de la rigidez
­arterial.
c) Por aumento del cronotropismo, del tono simpático y
activación del SRAA.
4. ¿Qué estudio de diagnóstico inicial debe solicitarse ante la
sospecha de hipertiroidismo?
a) Determinación de TSH, T3 y T4L.
b) Gammagrafía tiroidea y curva de captación con 131I.
c) Ecografía tiroidea.
5. ¿Cuál es el tratamiento inicial de un paciente hipertenso con
hipertiroidismo de etiología aún no determinada?
a) Iniciar siempre el tratamiento con metimazol.
b) Glucocorticoides.
c) Betabloqueantes; propranolol es el de primera elección.
 Sección 2. Enfermedades endocrinas — Módulo 2. Glándulas tiroides y paratiroides, hipófisis

HIPERPARATIROIDISMO
Nicolás Renna
Doctor en Medicina. Investigador asistente del
Consejo Nacional de Investigaciones Científi-
cas y Técnicas (CONICET). Jefe de la Unidad de
Hipertensión Arterial del Hospital Español de la
ciudad de Mendoza (Argentina). Docente de la
Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad
Nacional de Cuyo (Argentina).

Cráneo en sal y pimienta

Confusión
Astenia
Irritabilidad
Trastornos del estado de ánimo

HTA
HVI
Ateroesclerosis acelerada
Calcificación de la válvula
mitral

Litiasis renal Úlcera gástrica

Pancreatitis

Hipercalcemia

Poliuria
Polidipsia
Dolor abdominal
Debilidad muscular
Coma

Osteoporosis

Manual de hipertensión arterial secundaria — 61

 Capítulo: Hiperparatiroidismo
DESCRIPCIÓN: El hiperparatiroidismo primario es una entidad clínica que se caracteriza por la secreción autónoma de PTH
y, en consecuencia, por la hipercalcemia. Es la causa más frecuente de hipercalcemia en pacientes ambulatorios. La elevación
de la calcemia se debe a un aumento de la reabsorción ósea, a un incremento de la reabsorción de calcio y a la disminución de
la concentración de fosfato en el riñón.
Prevalencia
En la población general, la prevalencia del hiperparatiroidismo
primario es de 1-4/1000 casos/habitantes. Es más común en los
mayores de 50 años, y afecta a cuatro varones por cada mujer. El
95% de los casos son esporádicos, mientras que el 5% restante
forma parte de los siguientes síndromes o situaciones:
— Neoplasia endocrina múltiple tipo 1.
— Neoplasia endocrina múltiple tipo 2 (el 20% de los casos
presentan hiperparatiroidismo).
— Síndrome de hiperparatiroidismo primario-tumor man-
dibular.
— Hipercalcemia hipocalciúrica familiar.
Mecanismos fisiopatológicos
— Aumento anómalo de la producción de PTH en ausencia de la
regulación ejercida por la concentración sérica de calcio.
— Incremento de la reabsorción tubular renal y ósea de calcio.
— Aumento de la conversión de 25-hidroxivitamina D
a 1,25-dihidroxivitamina D.
— Incremento de la acción de la PTH sobre osteoblastos,
osteocitos y osteoclastos.
— Incremento de la reabsorción tubular de calcio y f­ osfaturia.
— Hipercalciuria por mayor carga filtrada de calcio.
Aspectos clínicos
Los síntomas son heterogéneos, con dolores migratrices, resis-
tentes al tratamiento. Puede producir litiasis renal, enfermedad
ósea y síntomas de hipercalcemia franca. A continuación, se
agrupan los signos y síntomas:
— Neuropsiquiátricos: cansancio, debilidad, alteraciones
cognitivas leves, cambios de humor, irritabilidad, ansiedad,
depresión, falta de concentración, pérdidas de la memoria
y alteraciones del sueño. La hipercalcemia grave puede
conducir al coma.
— Renales: hipercalciuria, nefrolitiasis (oxalato cálcico),
disminución de la FG.
— Osteomusculares: reducción de la densidad mineral ósea,
posible aumento del riesgo de fracturas, osteítis fibrosa quística.
— Cardiovasculares: HTA, HVI, arterioesclerosis, calcifi-
cación de la válvula mitral o aórtica. El aumento del calcio
iónico puede causar elevación de la PA.
— Gastrointestinales: anorexia, náuseas, vómitos,
­estreñimiento.
— Neuromusculares: debilidad muscular y fatiga.
62 —
Diagnóstico
análisis clínicos. Se realizan las siguientes determinaciones:
— Calcio sérico total (dos veces para confirmar).
— PTH sérica intacta (ensayo de PTH de segunda genera-
ción) o PTH 1-84 (tercera generación) concomitantemente
con el calcio sérico.
— Calcemia en orina de 24 h (para evaluar el riesgo de com-
plicaciones renales).
— Excreción fraccional de calcio. Relación de depuración
calcio/creatinina en orina 24 h.
— Concentración de 25-hidroxivitamina D sérica (para el
diagnóstico diferencial).
El uso de diuréticos tiazídicos, que reducen la excreción urina-
ria de calcio, puede incrementar la calcemia, por lo que deben
suspenderse tres meses para el diagnóstico.
estudios por imágenes. Para localización, cuando se decide
la cirugía: ecografía, gammagrafía con tecnecio 99m-sestamibi
(99mTc-MIBI), TAC o RMN.
Los FR asociados con el hiperparatiroidismo primario incluyen
la radiación externa durante la infancia y la exposición a litio y a
diuréticos tiazídicos.
Tratamiento
— Las indicaciones de paratiroidectomía mínimamente
invasiva son las siguientes: calcemia > 0,25 mg/L sobre los lí-
mites superiores de la normalidad; depuración de creatinina
< 60 mL/min; densidad ósea, puntuación T ≤ -0,25 en
­cualquier lugar o fractura anterior, o ambas; edad < 50 años.
— El tratamiento médico para los pacientes con hiperparati-
roidismo primario leve que no reúnen las recomendaciones
para la cirugía son los antirresortivos (estrógenos, bisfosfo-
natos, raloxifeno y cinacalcet).
— Los estrógenos son también eficaces contra la osteoporo-
sis posmenopáusica.
— El cinacalcet es eficaz para disminuir la calcemia y la PTH
en pacientes con carcinoma paratiroideo y en el hiperparati-
roidismo primario intratable.
 Sección 2. Enfermedades endocrinas — Módulo 2. Glándulas tiroides y paratiroides, hipófisis

ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO

PTH elevada

Calcio bajo Calcio normal Hipercalcemia confirmada > 10,5 mg/dL

Medir 25-hidroxivitamina D y calciuria de 24 h Medir calciuria de 24 h y depuración calcio/creatinina

Bajas Normales Calciuria < 100 mg/d

Calciuria > 200-300 mg/d
Calcio/creatinina < 0,01

Hiperparatiroidismo
Hiperparatiroidismo
secundario Hiperparatiroidismo Estudios de
primario Medir Hiperparatiroidismo
a la deficiencia de secundario localización
normocalcémico 25-hidroxivitamina D primario
vitamina D de adenoma

• Alteración de la síntesis de calcitriol

• Hiperfosfatemia Baja
• Ingesta disminuida de calcio Normal
(< 20 mg/dL)
• Malabsorción de calcio
• Deficiencia de vitamina D
• Enfermedad celíaca Hipercalcemia Suplementar
• Cirugía bariátrica hipocalciúrica vitamina D
• Pancreatitis crónica familiar y reevaluar
• Pérdidas renales de calcio
• Hipercalciuria idiopática
• Diuresis de asa Persiste Se normaliza
• Fármacos inhibidores de la reabsorción ósea la hipocalciuria la calciuria
• Síndrome del hueso hambriento

ALGORITMO DE TRATAMIENTO

Hiperparatiroidismo

Evitar tiazidas, litio, deshidratación

Cumple criterios para cirugía Cirugía no viable

Cirugía Lograr niveles de vitamina D > 20 mg/dL

Hipercalcemia y densidad mineral ósea normal Hipercalcemia y densidad mineral ósea baja
Osteopenia Osteoporosis

Calcimiméticos (cinacalcet) Antirresortivos (alendronato o denosumab)

Persistencia de hipercalcemia y densidad

mineral ósea baja con osteoporosis

Tratamiento combinado — 63
 Capítulo: Hiperparatiroidismo
PAOLA
(38 AÑOS)
Consulta recurrentemente al especialista en Clínica Médica por
cefalea, dolor lumbar, dolor en el brazo, cistitis y cólicos rena-
les. Se la medica para tratar los síntomas de forma específica
en cada episodio. También hace psicoterapia debido a la irri-
tabilidad y a estados de ánimo inestables, que alternan entre
buen humor, tristeza y enojo. En dos consultas consecutivas, se
detecta que tiene HTA de 160/100 mmHg y de 155/94 mmHg
como promedio de dos mediciones. Por lo tanto, se solicita el
MDPA, que da resultados anómalos.
Se indica bisoprolol (5 mg) por cefalea y HTA, pero no se con-
trola de modo satisfactorio ni la PA ni la cefalea a los 14 días. La
paciente se sigue quejando de los dolores musculoarticulares.
Se solicitan análisis de rutina y determinaciones de calcemia y
magnesemia. La calcemia es de 14,5 mg/dL, por lo que se sospe-
cha hiperparatiroidismo, que se confirma con los siguientes va-
lores: PTH = 89 UI, vitamina D3 = 1 UI. Mediante una ecografía,
se detecta un probable adenoma paratiroideo, que se confirma
por gammagrafía. Se indica la resección. La paciente deja de te-
ner síntomas, y la PA se normaliza sin medicamentos.
64 —
AUTOEVALUACIÓN
1. ¿Cuál(es) de estos conceptos es/son correcto(s) respecto a la
relación entre HTA y calcemia?
a) Las concentraciones plasmáticas de calcio ionizado son
un FR independiente para la elevación de la PA.
b) El aumento de la HTA reduce el calcio total.
c) El aumento de la PTH aumenta la presión sistólica cen-
tral, pero no la presión periférica.
d) Todas las anteriores.
2. ¿Cuál(es) de estas opciones presenta(n) las manifestaciones
clínicas CV relacionadas con el hiperparatiroidismo?
a) HTA, HVI, arterioesclerosis, calcificación de la válvula
mitral o aórtica.
b) Taquicardia ventricular, miocardiopatía dilatada.
c) Síncope, FA.
d) Todas las anteriores.
3. ¿Qué signos y síntomas se asocian con el
­hiperparatiroidismo?
a) Debilidad muscular y fatiga, cansancio intelectual, alte-
raciones psíquicas, litiasis renal, HTA, anorexia, irritabilidad.
b) Palidez de la piel y mucosas, mareos, síncope, estreñi-
miento, fiebre, somnolencia.
c) Taquicardia, cefalea, nerviosismo, diarrea, visión borrosa.
d) Coloración bronceada, hiperglucemia, sudoración y
taquicardia.
4. ¿Qué entidad puede cursar con calcemia normal y PTH
elevada?
a) Hiperparatiroidismo autosómico dominante.
b) Hiperparatiroidismo normocalcémico.
c) Neoplasia endocrina múltiple tipo 2.
d) Síndrome fosfolipídico.
5. En cuanto a la indicación de resección quirúrgica de un
adenoma hiperproductor de PTH, ¿cuál de estas opciones es
incorrecta?
a) Calcemia > 0,25 mg/L sobre los límites superiores de la
normalidad.
b) Depuración de creatinina < 60 mL/min.
c) Edad > 65 años.
d) Edad < 50 años.
 Sección 2. Enfermedades endocrinas — Módulo 2. Glándulas tiroides y paratiroides, hipófisis

ACROMEGALIA
Ezequiel Huguet
Médico especialista en Clínica Médica.
Coordinador de Clínica Médica del
Centro Médico Santa María de la Salud
en San Isidro (Argentina).

Hallazgos faciales
Macrognatia (aumento man-
dibular) con prognatismo y
diátesis dentaria
Frente abultada y ensanchada
Macroglosia y crecimiento
desproporcionado de orejas,
labio inferior y nariz

Otros signos y síntomas Hallazgos en extremidades

Complicaciones sistémicas Crecimiento exagerado de
SAHOS manos y pies
DM de tipo 2 Artrosis de rodilla, ­codo,
HTA cadera, columna
IC Debilidad muscular
Valvulopatías (insuficiencia mitral)
Síndrome del túnel carpiano
Neoplasias de colon, estómago,
­esófago y pulmón
Agrandamiento visceral: tiroides,
­corazón, pulmón, hígado y próstata

Hallazgos relacionados con el tamaño Hallazgos en piel y faneras

del tumor Hiperhidrosis (olorosa)
Cefaleas Piel grasa (sin acné)
Visión borrosa Hirsutismo (en las mujeres)

Manual de hipertensión arterial secundaria — 65

 Capítulo: Acromegalia

­
DESCRIPCIÓN: La acromegalia se caracteriza por la hipersecreción permanente y sostenida de la hormona de crecimiento
o somatotropina. Se diferencia del gigantismo hipofisario por presentarse en la edad adulta, luego del cierre de la placa epi-
fisaria ósea. Sobreestimula la secreción del IGF-1, también conocido como “somatomedina C”, principalmente, por el hígado
(producido también por los riñones, el tejido muscular, la glándula pituitaria y el tracto gastrointestinal, pero en una cantidad
considerablemente menor). Esta hormona es la responsable de la mayoría de las manifestaciones clínicas de la enfermedad.

Prevalencia — Fracturas vertebrales, osteoporosis, lumbalgia.

Los datos son muy variables según las poblaciones evaluadas:
— En Europa, de 30 a 70 casos por millón.
— En pacientes con DM de tipo 2, 480 casos por millón.
— En la población general, 1000 casos por millón.
La causa más frecuente es el adenoma de hipófisis anterior; con
menos frecuencia, se debe a tumores hipotalámicos y a la secre-
ción ectópica en tumores neuroendocrinos, como el carcinoide
o tumor de pulmón de células pequeñas. Puede formar parte
también de síndromes genéticos, como el de ­McCune-Albright,
el complejo de Carney o la neoplasia endocrina ­múltiple.
Mecanismos fisiopatológicos
Los mecanismos involucrados en el aumento de la PA y de la
ECV son multifactoriales:
— Aumento del volumen plasmático por acción directa de la
hormona de crecimiento.
— Reducción de péptidos natriuréticos y retención salina
consecuente.
— Efecto trófico de la hormona de crecimiento sobre el
aparato CV.
— Estado de hiperinsulinismo que promueve la arterioes-
clerosis, la ateroesclerosis, la disfunción endotelial y la
hipertrofia de la pared vascular, además de aumentar la
actividad simpática.
Aspectos clínicos
— Macrognatia, macroglosia y agrandamiento de la nariz
y las orejas, hipertrofia del hueso frontal y de tejidos de la
faringe y la laringe.
— Alteraciones en la voz.
— SAHOS.
— Piel engrosada, seborreica y, frecuentemente, con hiperhi-
drosis y sudoración olorosa.
— Aumento del tamaño de las manos y de los pies, síndrome
del túnel carpiano por edema del nervio mediano.
— Contrariamente al gigantismo, no se espera encontrar un
aumento de la talla.
— Artropatías hipertróficas.
— Agrandamiento tiroideo difuso o multinodular.
— Hiperinsulinismo, insulinorresistencia, DM, hipertriglice-
ridemia, hipercalciuria, hiperfosfatemia.
— Neoplasia de colon, útero y tiroides.
— Hipercinesia, aumento del inotropismo e hipertrofia
biventricular concéntrica, valvulopatías, IC, arritmias, HTA.
Diagnóstico
análisis clínicos. Se determina el IGF-1: valores elevados o
dudosos requieren la posterior determinación de la hormona
de crecimiento en el contexto de la prueba de tolerancia oral a
la glucosa. Una supresión inadecuada (> 1 ng/mL) de la hormo-
na de crecimiento luego de la carga de glucosa confirmará el
diagnóstico de acromegalia.
estudios por imágenes. Son los siguientes:
— RMN de hipófisis. Se solicita después de confirmada la
hipersecreción de la hormona de crecimiento para pesquisar
el adenoma hipofisario.
— TAC de tórax y abdomen. Se indica para buscar el
adenoma cuando la RMN de hipófisis no arroja resultados
definitivos sobre la ubicación de este.
Tratamiento
— Cirugía transesfenoidal. Es el procedimiento inicial para
la mayoría de los pacientes, ya sea que tengan un micro- o un
macroadenoma de hipófisis. Si fracasa este procedimiento,
se podrá indicar nuevamente otra cirugía o la radioterapia,
según se requiera.
— Tratamiento farmacológico. Cuando al paciente no se le
puede realizar la cirugía, o si ese tratamiento fracasa (no se
alcanzan valores de la hormona de crecimiento < 1 ng/mL
luego de la resección del tumor), se utilizan análogos de la
somatostatina, como octreotida, que antagoniza los efectos
del exceso de hormona de crecimiento; antagonistas del
receptor de la hormona de crecimiento, como pegvisomant,
o agonistas dopaminérgicos, como cabergolina.
Estas recomendaciones, junto con las del diagnóstico, se esque-
matizan en el algoritmo.

66 —
 Sección 2. Enfermedades endocrinas — Módulo 2. Glándulas tiroides y paratiroides, hipófisis

ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Determinación de IGF-1
ELEVADO NORMAL

Prueba de tolerancia oral a la glucosa

Acromegalia descartada
Determinación de la hormona de crecimiento

Supresión inadecuada de la Supresión adecuada de la

hormona de crecimiento hormona de crecimiento
(> 1 ng/mL) (< 1 ng/mL)

RMN de hipófisis
NORMAL MASA O SILLA TURCA VACÍA

TAC tórax y abdomen Adenoma hipofisario

Hormona liberadora de la secretor de la hormona
hormona de crecimiento de crecimiento

Acromegalia
Acromegalia
extrahipofisaria

Cirugía transesfenoidal

¿Hormona de crecimiento < 1 ng/mL?

SÍ NO

Radioterapia
Alta médica Fármacos: octreotida, o
pegvisonant, o carbegolina

Manual de hipertensión arterial secundaria — 67

 Capítulo: Acromegalia
CLARA
(49 AÑOS)
Tiene DM y HTA detectada ocho años antes. Acude a la consul-
ta de Clínica Médica por dolores lumbares que limitan su ac-
tividad, asociados con una densitometría ósea con resultados
anómalos para su edad. Su ginecóloga solicitó el estudio en el
contexto de una evaluación posmenopáusica. Le han indicado
suplementos cálcicos y terapia de reemplazo hormonal, me-
tformina y bloqueantes adrenérgicos con diuréticos. Un año
antes, durante una evaluación cardiológica, se solicitó un ECG,
que mostró una HVI concéntrica. No se sospechó una causa se-
cundaria de HTA.
Durante el examen físico, llaman la atención sus dientes se-
parados y la hipertricosis de los dedos de la mano. La paciente
se disculpa por sudar mucho durante la entrevista. Los dolores
lumbares se asocian también con artralgias múltiples. Su esta-
tura es de 1,65 m.
El examen y el interrogatorio sugieren que presenta HTA
secundaria y, siguiendo la pesquisa recomendada en el proto-
colo CHIC (véase el capítulo “Cómo sistematizar la detección:
el protocolo CHIC”, de la sección 1), se sospecha el riesgo de
acromegalia. Por lo tanto, se solicita la determinación de la
concentración de IGF-1, que está elevada. Posteriormente, se
determina la concentración de la hormona de crecimiento,
que confirma el diagnóstico. Mediante una RMN, se detecta un
adenoma de hipófisis. Se deriva a la paciente al cirujano, y se
le realiza con éxito la extracción transesfenoidal del tumor. Sin
embargo, al año, la paciente aún presenta DM e HTA, aunque
sus dolores lumbares no evolucionaron.
68 —
AUTOEVALUACIÓN
1. ¿Cuál(es) de estas opciones es/son correcta(s) con respecto a
las características clínicas de la acromegalia?
a) Al igual que el gigantismo hipofisario en la infancia, se
caracteriza por la hipersecreción de la hormona de ­crecimiento.
b) La causa más frecuente es el adenoma de hipófisis anterior.
c) Respuestas a y b.
2. ¿Cuál es la conducta correcta si sospecha de acromegalia?
a) Realizar una RMN de hipófisis como primer estudio
diagnóstico.
b) Luego de una sobrecarga de glucosa, un valor de
IGF-1 < 1 ng/mL permite diagnosticar la enfermedad.
c) Tanto el IGF-1 como la hormona de crecimiento se utili-
zan para el diagnóstico y para el seguimiento de la enferme-
dad a largo plazo; sin embargo, las variaciones del IGF-1 tienen
mayor correlato con la mejoría de los síntomas clínicos y las
alteraciones metabólicas, como la DM.
3. ¿Cuál(es) de estas opciones es/son correcta(s) con respecto a
las complicaciones de la acromegalia?
a) Las complicaciones con mayor morbimortalidad son
aquellas vinculadas al efecto de masa del tumor.
b) El síndrome del túnel carpiano estaría dado por el au-
mento del tamaño de los huesos de la mano y de la muñeca.
c) Las complicaciones CV características son la HTA, la miocar-
diopatía hipertrófica y las valvulopatías aórtica y mitral, agravadas
por el estado de hiperinsulinismo que caracteriza la enfermedad.
4. ¿Qué esperaría encontrar en un hombre de 56 años con diag-
nóstico de acromegalia con más de diez años de ­evolución?
a) Dada la cantidad de años de enfermedad, el aumento de
la talla sería uno de los hallazgos más característicos.
b) Dada la alta incidencia de adenomas extrahipofisarios
funcionantes productores de la hormona de crecimiento, se
debería indicar como parte de los estudios para la evaluación
inicial una TAC de tórax, abdomen y pelvis.
c) En algunos casos, la terapia farmacológica con octreotida
o análogos dopaminérgicos se propone antes de la resección
quirúrgica del adenoma.
5. Con respecto a la HTA en la acromegalia, ¿cuál de estas
opciones es correcta?
a) Es infrecuente, ya que solo son hipertensos menos del
10% de los pacientes con diagnóstico de acromegalia.
b) La miocardiopatía hipertrófica esta mediada por meca-
nismos independientes de la HTA y la sobrecarga hídrica.
c) Luego de la resección quirúrgica del adenoma fun-
cionante, se desaconseja la determinación de hormona de
crecimiento / IGF-1 para el seguimiento de la enfermedad.
 Sección 2. Enfermedades endocrinas — Módulo 2. Glándulas tiroides y paratiroides, hipófisis

SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS
Y CARCINOIDE SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS
ACROMEGALIA ECTÓPICA
Marcelo Boscaró
Médico cardiólogo y especialista en
Medicina Crítica. Miembro titular de Cefalea
la Sociedad Argentina de Cardiología.
Médico de planta del Centro Médico
Santa María de la Salud en San Isidro
(Argentina). Prognatismo
Bocio

HTA
Miocardiopatía
IC

Artralgias

Crecimiento de partes
Otros signos y síntomas blandas
Hiperglucemia
Hiperhidrosis

Manual de hipertensión arterial secundaria — 69

 Capítulo: Síndromes paraneoplásicos y carcinoide

SÍNDROMES ­PARANEOPLÁSICOS
SÍNDROME DE ­
CUSHING ECTÓPICO

Debilidad
Mareos
Inestabilidad

HTA refractaria

Otros signos y síntomas

DM
Intolerancia oral a la glucosa
Hipopotasemia
Alcalosis metabólica

70 —
 Sección 2. Enfermedades endocrinas — Módulo 2. Glándulas tiroides y paratiroides, hipófisis

SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS
HIPERCALCEMIA
DE LA MALIGNIDAD

Instauración rápida Signos y síntomas de

Letargia ­mantenimiento
Hipercalcemia de hipercalcemia
Confusión mental HTA
Coma Deshidratación
Coma

Signos y síntomas de
mantenimiento
de hipercalcemia
IC
Nefrocalcinosis
Insuficiencia renal

Instauración rápida
Anorexia Úlcera gástrica
Náuseas Pancreatitis
Vómitos
Estreñimiento

Instauración rápida
Poliuria
Polidipsia

Manual de hipertensión arterial secundaria — 71

 Capítulo: Síndromes paraneoplásicos y carcinoide

SÍNDROME CARCINOIDE

Cianosis

Afectación valvular derecha

(engrosamiento tricúspide
y pulmonar)
Tos + fibrosis endomiocárdica
Disnea
Sibilancias

Hepatomegalia

Náuseas
Vómitos
Diarrea
Cólicos Fibrosis retroperitoneal
y pélvica

Otros signos y síntomas

Rubefacción Pelagra

72 —
 Sección 2. Enfermedades endocrinas — Módulo 2. Glándulas tiroides y paratiroides, hipófisis

­
DESCRIPCIÓN: Los síndromes paraneoplásicos son cuadros caracterizados por manifestaciones clínicas alejadas de un
tumor maligno primario o de sus metástasis. Pueden ser secundarios a sustancias segregadas por dichos tumores o a au-
toanticuerpos con reacción cruzada con otro tejido. Las neoplasias malignas asociadas más frecuentemente con síndromes
paraneoplásicos son el carcinoma pulmonar de células pequeñas, el cáncer de mama y las neoplasias ginecológicas o hema-
tológicas. Entre los síndromes paraneoplásicos endocrinos, se encuentran el síndrome de Cushing ectópico, los síndromes que
generan hipercalcemia y el síndrome de acromegalia ectópica.
Los tumores carcinoides derivan de las células cromafines. Se originan, con preferencia, en el esófago, el estómago, el intes-
tino delgado, el colon, el páncreas, el hígado, los ovarios, los testículos y el complejo broncopulmonar. El síndrome carcinoide
es un síndrome paraneoplásico vinculado con estos tumores, producido por la secreción de factores humorales: polipéptidos,
aminas vasoactivas y prostaglandinas.

Prevalencia es el apéndice, seguido del recto, el íleon, los pulmones, los

Síndromes paraneoplásicos
Aproximadamente, uno de cada diez mil pacientes oncológicos
presenta un síndrome paraneoplásico en algún momento de
la evolución de su neoplasia. La frecuencia de aparición de los
distintos tipos de tumores asociados con síndromes paraneoplá-
sicos es variable (véase el Cuadro 1). La hipercalcemia es el síndro-
me paraneoplásico más común de los tumores malignos, puesto
que aparece en el 20-30% de todas las neoplasias malignas.
Cuadro 1. Frecuencia de aparición de los distintos tipos de
tumores asociados con síndromes paraneoplásicos.
Tipo de tumor Frecuencia
de aparición
Carcinoma pulmonar de celulas pequeñas 3-5%
Timomas 15-20%
­bronquios y el estómago. Representa cerca del 2% de todos los
tumores del tracto gastrointestinal. La prevalencia global es de
1/100.000 a 2/100.000 casos/habitantes. La edad de presenta-
ción varía entre los 50 años y los 60 años.
Mecanismos fisiopatológicos
Síndromes paraneoplásicos
Se agrupan en neurológicos, endocrinos, hematológicos, der-
matológicos y renales según el sistema que afectan. La HTA se
asocia con los síndromes paraneoplásicos endocrinológicos.
Síndrome carcinoide
Más de cuarenta sustancias se han relacionado con el síndro-
me carcinoide; sin embargo, no está claro cómo contribuyen
de forma individual a la producción de diferentes síntomas y
complicaciones, como la afectación cardíaca. La HTA se halla
asociada con la liberación de ciertos tipos de mediadores, como
la 5-hidroxitriptamina (serotonina), mientras que otros gene-
ran vasodilatación e hipotensión (véase la Figura 1).

Neoplasias de células plasmáticas 3-10% Aspectos clínicos

Neoplasias de células B 3-10% Síndromes paraneoplásicos

Cáncer de ovario 1%
Cáncer de mama 1%
Síndrome carcinoide
Aparece en menos del 10% de los pacientes con un tumor
carcinoide. Se asocia predominantemente con tumores neu-
roendocrinos del intestino medio (duodeno, yeyuno, íleon,
apéndice cecal, colon ascendente, colon transverso), con me-
tástasis hepáticas o con carcinoides bronquiales o pancreáticos.
La localización más frecuente del tumor carcinoide primario
Presentan las siguientes características:
1. La secreción hormonal raramente responde a los test de
supresión.
2. El síndrome hormonal puede conducir al diagnóstico de
una neoplasia subyacente.
3. En ocasiones, los síndromes clínicos se presentan cuando
la enfermedad maligna ya está muy avanzada.
4. Algunos tumores malignos imitan síndromes de hiperse-
creción hormonal, debido a que producen péptidos relacio-
nados, que imitan sus acciones biológicas.
La manifestación clínica observada depende de las diferentes
hormonas segregadas por los síndromes paraneoplásicos (véa-
se la Figura 2).

Manual de hipertensión arterial secundaria — 73

 Capítulo: Síndromes paraneoplásicos y carcinoide

CÉLULAS TUMORALES NEUROENDOCRINAS

5-hidroxitriptamina
TRIPTÓFANO Otras sustancias vasoactivas

HÍGADO

5-hidroxitriptamina
HTA VÍA MONOAMINOOXIDASA
Otras sustancias vasoactivas
Ácido 5-hidroxindolacético

CORAZÓN

Complicaciones Síntomas
Afectación cardíaca Rubefacción
Fibrosis Diarrea
Pelagra Broncoespasmo
Síndrome carcinoide Disnea
Palpitaciones Palpitaciones

Figura 1. Tumor de células neuroendocrinas.

Hipercalcemia
Péptido relacionado con la PTH, TGF,
interleuquinas, ­vitamina D, PTH
Hiponatremia
Ginecomastia Vasopresina
Gonadotropina coriónica + factor natriurético auricular
humana, estrógenos.
Hormona de crecimiento,
hormona liberadora de la SÍNDROMES
hormona de crecimiento. Síndrome de Cushing
PARANEOPLÁSICOS ACTH, hormona liberadora
ENDOCRINOS de corticotropina
Acromegalia
Hormona de crecimiento,
hormona liberadora de la
Hipoglucemia
hormona de crecimiento
IGF-2
Calcitonina
Somatostatina, péptido intestinal vasoactivo

Figura 2. Síndromes paraneoplásicos endocrinos.

74 —
 Sección 2. Enfermedades endocrinas — Módulo 2. Glándulas tiroides y paratiroides, hipófisis
síndrome de cushing ectópico. Representa el 15% de los
casos de síndrome de Cushing. Hormona: ACTH ectópica. Lo-
calización tumoral: carcinoide bronquial, carcinoma pulmonar
de células pequeñas, timomas, tumores de células de los islotes
pancreáticos, carcinoma medular de tiroides, feocromocitoma.
Manifestaciones clínicas: aumento de ACTH ectópica, hiper-
cortisolismo. Datos clínicos o de laboratorio: mareos, inesta-
bilidad, debilidad, HTA refractaria en la mayoría de los casos,
DM de nueva aparición, intolerancia oral a la glucosa, alcalosis
metabólica, hipopotasemia, elevación de ACTH, elevación de
cortisol en orina de 24 h, actividad de renina plasmática y al-
dosterona normal o baja.
Se ha señalado que en el síndrome de Cushing por ACTH ec-
tópica existe mayor aumento de cortisol y de ACTH, y más hipo-
potasemia que en el hipofisario. La determinación de diversos
péptidos puede ser orientativa, ya que están aumentados en el
70% de los casos de síndromes de Cushing por ACTH ectópica.
hipercalcemia humoral maligna. Existen los siguientes
tipos de hipercalcemias relacionadas con neoplasias malignas:
— Hipercalcemia osteolítica local. Frecuencia: 20%. Me-
tástasis óseas: común, extensas. Agente causal: citoquinas,
péptido relacionado con la PTH. Tumores típicos: cáncer de
mama, mieloma múltiple, linfoma.
— Hipercalcemia humoral maligna. Frecuencia: 80%.
Metástasis óseas: mínima o ausente. Agente causal: péptido
relacionado con la PTH. Tumores típicos: cáncer de células
escamosas, cáncer renal, cáncer ovárico, cáncer de endo-
metrio, linfoma asociado con virus linfotrópico de células T
humanas y cáncer de mama.
— Linfomas secretores de 1,25-dihidroxivitamina D. Frecuen-
cia: < 1%. Metástasis óseas: variable. Agente causal: 1,25-dihi-
droxivitamina D. Tumores típicos: linfoma (todos los tipos).
— Hiperparatiroidismo ectópico. Frecuencia: < 1%. Metástasis
óseas: variable. Agente causal: PTH. Tumores típicos: variable.
Los signos y síntomas relacionados con la hipercalcemia aso-
ciada con neoplasias malignas dependen de las concentracio-
nes de calcio en la sangre. En general, tienen mal pronóstico a
corto plazo. Se detallan a continuación:
— De instauración rápida: letargia, confusión mental, anore-
xia, náuseas, vómitos, estreñimiento, poliuria y polidipsia.
— Durante la evolución: HTA, deshidratación, nefrolitiasis,
nefrocalcinosis, insuficiencia renal, arritmias cardíacas,
úlcera péptica, pancreatitis y coma.
acromegalia ectópica. De acuerdo con la hormona segrega-
da, la localización tumoral puede ser diferente: si se produce
un incremento de la hormona de crecimiento, tumor de células
de los islotes pancreáticos o linfoma no Hodgkin; si se produce
un incremento de la hormona liberadora de hormona de creci-
miento, carcinoides bronquiales, gastrointestinales, neoplasias
de células de los islotes pancreáticos.
Las manifestaciones clínicas de la acromegalia ectópica son
las siguientes:
— cambios faciales por crecimiento de las partes acras;
— prognatismo;
— hiperhidrosis;
— cefalea;
— parestesias;
— disfunción sexual;
— HTA;
— bocio;
— crecimiento de partes blandas;
— artralgias;
— síntomas de hiperglucemia;
— osteoartropatía;
— miocardiopatía con IC;
— SAHOS e insuficiencia respiratoria.
Síndrome carcinoide
Produce las siguientes manifestaciones clínicas:
— Rubefacción. Frecuencia de aparición: 90%. Larga o corta
duración, color de rosa a rojo en cara y tronco varias veces al
día durante unos minutos. Mediadores involucrados: cateco-
laminas, 5-hidroxitriptamina, histamina, sustancia P.
— Diarrea. Frecuencia de aparición: 60-80%. Secretoria, in-
termitente, acompañada de cólicos abdominales. Mediado-
res involucrados: gastrina, 5-hidroxitriptamina, histamina,
prostaglandinas, péptido intestinal vasoactivo.
— Dolor abdominal. Frecuencia de aparición: 35%. De
carácter progresivo. Mecanismo involucrado: obstrucción del
intestino delgado, hepatomegalia, isquemia.
— Broncoespasmo. Frecuencia de aparición: 15%. Sibilancias.
Mediadores involucrados: histamina, 5-hidroxitriptamina.
— Pelagra. Frecuencia de aparición: 5%. Dermatitis, diarrea,
demencia. Mecanismos involucrados: deficiencia de niacina.
— Enfermedad cardíaca por carcinoide. Frecuencia de apari-
ción: 19-60%. Disnea, soplo holosistólico irradiado al hemitórax
derecho. Engrosamiento valvular tricuspídeo y pulmonar. Es
tardía. Mediadores involucrados: 5-hidroxitriptamina, bradi-
quinina, taquiquininas, activina A, factor de crecimiento tisular.
— Fibrosis mesentérica. Frecuencia de aparición: 15%. Ascitis,
síndrome de mala absorción, obstrucción intestinal, obstruc-
ción ureteral. Mediadores involucrados: isquemia vascular.
— HTA. Frecuencia de aparición: 5%. Depende del tipo de
aminas liberadas. Interviene, preferentemente, la serotoni-
na. Hipotensión o hipertensión según balance de aminas.
El carcinoide bronquial genera ACTH ectópica (síndrome de
Cushing ectópico).
— Crisis carcinoide. Frecuencia de aparición: 3-4% (in-
traoperatoria). Hipotensión, taquicardia, broncoespasmo
y rubefacción. Liberación al torrente sanguíneo de grandes
cantidades de aminas. Factores desencadenantes: estrés,
cirugía, traumas.
Manual de hipertensión arterial secundaria — 75
 Capítulo: Síndromes paraneoplásicos y carcinoide

Diagnóstico

Síndromes paraneoplásicos
Se utilizan análisis clínicos y estudios por imágenes, según se
detalla en los algoritmos correspondientes.

SÍNDROME DE CUSHING ECTÓPICO

HTA refractaria + hipopotasemia + debilidad generalizada

SÍ

NO
DIAGNÓSTICO · Aumento de ACTH plasmática
BIOQUÍMICO · Aumento de cortisol libre en orina de 24 h
· Test de supresión con dexametasona
· Test de hormona liberadora de corticotropina

Hormona liberadora Hormona liberadora

de corticotropina aumentada de corticotropina normal

Aumento de origen hipofisario

DIAGNÓSTICO Radiografía simple de tórax
POR IMÁGENES TAC toracoabdominal
Búsqueda de tumor primario o metástasis
que produce ACTH ectópica:
1. Carcinoide bronquial
2. Timomas
3. Tumor de islotes de células pancreáticas
4. Tumor pulmonar de células pequeñas
5. Carcinoma medular de tiroides
6. Feocromocitoma
RMN hipofisaria (puede ser útil)

Tratamiento antihipertensivo asociado

con inhibidores de la síntesis de cortisol:
1. Ketoconazol
2. Aminoglutetimida
3. Metirapona

76 —
 Sección 2. Enfermedades endocrinas — Módulo 2. Glándulas tiroides y paratiroides, hipófisis

HIPERCALCEMIA HUMORAL MALIGNA

Instauración rápida. HTA. Letargia, arritmias, anorexia, náuseas, vómitos. Hipercalcemia

SÍ

NO
DIAGNÓSTICO Evaluar
BIOQUÍMICO · PTH
· Péptido relacionado con la PTH
· Calcemia
· Fosfatemia
· Vitamina D (25[OH]D)

RESULTADO NEGATIVO RESULTADO POSITIVO

DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES

PTH aumentada Hipercalcemia humoral de la malignidad · Radiografía simple

25(OH)D aumentada · Hipercalcemia de tórax
Fósforo disminuido · Hipofosfatemia · TAC toracoabdominal
· PTH < 20 pg/mL (búsqueda tumor
· Péptido relacionado con la PTH elevado ­primario, metástasis)
Hiperparatiroidismo primario · 25(OH)D suprimida (pero elevada en · RMN
casos de linfomas)
Citoquinas aumentadas: lesiones osteolíticas
(puede aumentar péptido relacionado con la PTH)

· Tratamiento de rehidratación con solución salina según el estado CV

· Tratamiento con antihipertensivos según necesidad (preferentemente, fármacos intra-
vasculares; en cuadro agudo: nitroglicerina, nitroprusiato) asociado con diuréticos de asa
· Bisfosfonatos (pamidronato)
· Calcitonina
· Corticoides (mieloma múltiple o linfoma)
· En casos seleccionados (cáncer de pulmón, resección del tumor)

ACROMEGALIA ECTÓPICA

HTA asociada con prognatismo, hiperhidrosis, cefalea, parestesias, disfunción sexual, bocio, crecimiento de partes blandas

DIAGNÓSTICO Imprescindibles para el diagnóstico:

BIOQUÍMICO
· Secreción de hormona de crecimiento e IGF-1
· Secreción de hormona liberadora de la hormona de crecimiento

Hormona liberadora de la hormona

Hormona de crecimiento o IGF-1 de crecimiento
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES

· Radiografía simple · Carcinoides bronquiales

de tórax · Tumores de células
y gastrointestinales
· TAC toracoabdominal de los islotes pancreáticos
· Tumores de células de los islotes
(búsqueda tumor ­ · Linfomas no Hodgkin
pancreáticos
primario, metástasis)
· RMN
Tratamiento: resolución del tumor
primario, análogos de la somatostatina y
antihipertensivos de acuerdo con guías — 77
 Capítulo: Síndromes paraneoplásicos y carcinoide

Síndrome carcinoide
Se utilizan los siguientes métodos diagnósticos (véase el ­algoritmo):
— Determinación de ácido 5-hidroxindolacético en orina de
24 h. Sensibilidad: 73%. Especificidad: 100%.
— Determinación de cromogranina A en sangre. Sensibili-
dad: 80%. Especificidad: 95%.
— TAC de abdomen y pelvis. Sensibilidad: 55%. Especifi-
cidad: no determinada. Es útil para valorar la extensión
mesentérica y la presencia de metástasis hepáticas.
— TAC (múltiples detectores) con enteroclisis. Sensibilidad:
100%. Especificidad: 95%. Es útil para valorar la extensión
mesentérica y la presencia de metástasis hepáticas. En la
enteroclisis por TAC, se administran 2 litros de agua a través
de una sonda nasoenteral ubicada en el ángulo de Treitz y
contraste IV (120 mL de material de contraste yodado).
— Gammagrafía con 111In unido a octreotida (Octreoscan).
Sensibilidad: 80-90%. Especificidad: > 90%.

SÍNDROME CARCINOIDE

HTA + rubefacción + diarrea + broncoespasmo

SÍ

NO
· Ácido 5-hidroxindolacético en orina de 24 h
· Cromogranina A en plasma
· Serotonina en plasma y plaquetas

RESULTADO NEGATIVO RESULTADO POSITIVO

Descartar neoplasia endocrina múltiple tipo 1

1. Hiperparatiroidismo primario
· Gammagrafía con octreotida (Octreoscan)
2. Tumores neuroendocrinos de páncreas
· TAC de tórax
3. Tubo digestivo
· TAC de abdomen y pelvis (o RMN)
4. Bronquios
5. Timo

Tumor localizado 1) Metástasis resecables No se encuentra un tumor:

Resección del tumor
Resecar metástasis 1. Endoscopía + colonoscopía
2) Metástasis no resecables 2. Gammagrafía con MIBG
· Terapia con octreotida 3. PET con 18F-fluorodesoxiglucosa
· Embolización hepáticaa
· Ablación por radiofrecuenciab
· Quimioterapia

a
La embolización hepática se realiza con citostáticos, junto con un agente viscoso o con partículas de alcohol polivinílico.
b
La ablación por radiofrecuencia ofrece un nuevo enfoque para aquellos con compromiso hepático. Se utiliza la coagulación térmica selectiva del tumor para
destruir las metástasis aisladas.

Tratamiento

Síndromes paraneoplásicos 2. Tratamiento de la IC con diuréticos, de las sibilancias con

Las recomendaciones de tratamiento se presentan en los algo-
ritmos correspondientes.
Síndrome carcinoide
Además de la terapia específica (véase el algoritmo), deben
tenerse en cuenta las situaciones enumeradas a continuación:
1. Cambios en el estilo de vida, evitar situaciones que puedan
desencadenar rubefacción.
broncodilatadores y de la diarrea con agentes como lopera-
mida o difenoxilato.
3. Si persisten los síntomas, los medicamentos indicados son
los antagonistas del receptor de serotonina (ondansetrón) o
los análogos de la somatostatina.
4. La afectación cardíaca en el síndrome carcinoide requiere
una adecuada evaluación ecocardiográfica para determinar
tiempos quirúrgicos de reemplazo valvular.

78 —
 Sección 2. Enfermedades endocrinas — Módulo 2. Glándulas tiroides y paratiroides, hipófisis
ELSA
(73 AÑOS)
Consulta por debilidad muscular generalizada e HTA. Fuma 15
cigarrillos a diario (más de quince paquetes al año) y tiene DM.
Relata que 15 días antes comenzó a tener mareos, inestabili-
dad, debilidad generalizada y calambres. El examen físico ini-
cial arroja los siguientes datos relevantes: PA = 183/112 mmHg,
cuarto ruido, escasos rales crepitantes bibasales.
Al ser hospitalizada, en los análisis clínicos se determinan
los siguientes valores: leucocitos = 7600/mm3, Hb = 12,8 g/dL,
hematocrito = 38%, plaquetas = 57.000/mm3, eritosedimenta-
ción = 102 mm a la primera hora, eritroblastos = 3%, metamie-
locitos = 11%, glucemia = 122 mg/dL, HbA1c = 8,3%, creatinina
= 1,37 mg/dL, urea = 38 mg/dL, ácido úrico = 2,5 mg/dL,
sodio = 141 mEq/L, potasio = 1,7 mEq/L, cloro = 94 mEq/L,
proteínas totales = 6,2 g/dL; transaminasa glutámico oxala-
cética = 60 UI/L, transaminasa glutámico pirúvica = 75 UI/L,
gamma-glutamil transferasa = 257 UI/L, FAL = 205 UI/L, lactato
deshidrogenasa = 2680 UI/L.
Los resultados de la gasometría arterial basal son los siguien-
tes: pH = 7,57; pCO2 = 43; pO2 = 46, HCO3 = 40; saturación de
O 2 = 87 %. En el análisis de orina se obtienen los si-
guientes valores: clearance de creatinina = 43 mL/min,
sodio = 39 mEq/24 h, potasio = 85 mEq/24 h. En el es-
tudio hormonal se determinan las siguientes concen-
traciones: TSH = 0,267 mUI/mL, T 4 libre = 0,72 μg/dL. El
valor de aldosterona en orina fue de 2,1 μg/24 h (rango nor-
mal: 2,9-24), y la actividad de renina plasmática basal fue de
3,0 ng/mL/h. Además, la concentración de ACTH basal es de
254 pg/mL (rango normal: 0-52 pg/mL) y el cortisol en orina, de
324 µg/24 h (rango normal: hasta 100). Los valores de antígenos
carcinoembrionarios son de 637 ng/mL (rango normal: hasta 5).
Los resultados de la determinación del resto de los marcadores
tumorales y del proteinograma son normales. Asimismo, son
negativas las determinaciones serológicas de VIH, sífilis, virus de
la hepatitis C y antígeno de superficie del virus de la hepatitis B.
Mediante radiografía de tórax, se observa un aumento del in-
tersticio pulmonar. En la TAC de tórax se evidencian adenopatías
y una masa tumoral en el lóbulo superior del pulmón derecho.
Además, se observan adenopatías paratraqueales y espacio sub-
carinal, así como derrame pleural derecho. Durante la fibrobron-
coscopía, se logra extraer material para una biopsia por medio
de una punción transbronquial con aguja fina. El resultado de la
biopsia es carcinoma de pulmón de células pequeñas. Se realiza
también un aspirado de medula ósea, debido a que el frotis de
sangre periférica presentaba leucoeritroblastosis periférica, lo
que indica células sugestivas del tumor de pulmón. Se deriva a
la paciente al Servicio de Oncología para tratar su tumor.
La HTA se logra controlar con valsartán (160 mg/d), espirono-
lactona (25 mg/d) y amlodipina (10 mg/d). Por el rápido deterioro,
la paciente, la paciente ingresa en el plan de cuidados paliativos.
ELENA
(65 AÑOS)
Acude al consultorio por un cuadro clínico de tres meses de
evolución, con diarrea y dolor abdominal de tipo cólico, difuso,
intermitente, de intensidad moderada, no irradiado, acompa-
ñado por rubefacción en la cara, la parte superior del tórax y los
brazos. Tiene HTA medicada con losartán (50 mg/d) e hipotiroi-
dismo medicado con levotiroxina (50 µg/d).
Los hallazgos del examen físico son los siguientes: buen es-
tado general, sin enrojecimiento en la cara ni en el tórax, PA
de 134/86 mmHg, FC de 80 lpm. Sin ingurgitación yugular o
adenopatías. No se palpan masas en tiroides. Buena entrada
de aire bilateral, cuarto ruido, sin soplos. Abdomen blando, de-
presible e indoloro, con ruidos hidroaéreos positivos y sin visce-
romegalias. Sin edemas. Se observa la presencia de várices en
los miembros inferiores.
El hemograma arroja los resultados que siguen: Hb = 13 g/dL,
hematocrito = 38%, leucocitos = 8700/mm3, fórmula sin alte-
raciones, plaquetas = 188.000/mm3, creatinina = 1,12 mg/dL y
urea = 28 mg/dL; TSH = 2,3 µUI/mL.
Como la paciente continúa con pérdida progresiva de peso
y empeora la rubefacción, se solicitan nuevos estudios. En la
colonoscopía no se evidencian anomalías, mientras que en la
TAC de abdomen se observan lesiones nodulares en el hígado,
metastásicas y de origen no determinado.
Además, se solicitan análisis específicos con los siguientes re-
sultados: cromogranina A en sangre = 785,40 ng/mL (valor de
referencia < 36,5 ng/mL), ácido 5-hidroxindolacético urinario =
194 mg/24 h (valor de referencia 2-10 mg/24 h). La gammagra-
fía marcada con octreotida (Octreoscan) permite evidenciar
múltiples lesiones metastásicas en ambos lóbulos hepáticos y
dos metástasis ganglionares de probable localización retrope-
ritoneal.
La paciente recibe diuréticos, loperamida, broncodilatadores
para mitigar el broncoespasmo y análogos de la somatostatina.
Se plantea la posibilidad de una cirugía, que podría ser facti-
ble para pacientes en buen estado general y con enfermedad
limitada (p. ej., primario con metástasis linfáticas regionales o
sin ellas) o en pacientes con metástasis hepáticas y enfermedad
potencialmente resecable. Se decide que es una posibilidad te-
rapéutica para la paciente.
Manual de hipertensión arterial secundaria — 79
 Capítulo: Síndromes paraneoplásicos y carcinoide
AUTOEVALUACIÓN
Síndromes paraneoplásicos
1. ¿Cuál de los siguientes enunciados es correcto?
a) Los síndromes endocrinos paraneoplásicos habitual-
mente responden a los test de supresión.
b) Los síndromes endocrinos paraneoplásicos no respon-
den a los test de supresión.
c) Los síndromes neurológicos paraneoplásicos habitual-
mente generan HTA.
2. ¿Cuál de los siguientes enunciados es correcto respecto del
síndrome de Cushing ectópico?
a) La actividad de renina y aldosterona es normal o baja.
b) Está elevada la renina y disminuida la aldosterona.
c) La renina y la aldosterona solo se incrementan con el
aumento de cortisol aislado.
3. ¿Cómo es la HTA en el síndrome de Cushing ectópico?
a) Grave y refractaria.
b) De leve a moderada.
c) Se asocia con estenosis de las arterias renales.
4. ¿Cuál de los siguientes enunciados es correcto respecto de la
hipercalcemia de la malignidad?
a) Se debe a la producción de ACTH.
b) A la producción de vitamina D.
c) A la presencia de péptido relacionado con la PTH.
5. ¿A qué se debe la acromegalia ectópica?
a) A tumores productores de la hormona de crecimiento.
b) A tumores productores de la hormona liberadora de la
hormona de crecimiento.
c) Respuestas a y b.
80 —
Síndrome carcinoide
1. ¿Cuál de los siguientes enunciados es correcto respecto del
síndrome carcinoide?
a) Se produce en el 10% de los tumores carcinoides.
b) Se produce en la mayoría de los tumores carcinoides.
c) Solo se produce en tumores intestinales con metástasis.
2. ¿Cuál es el síntoma más frecuente del síndrome carcinoide?
a) La diarrea.
b) La rubefacción en la cara y en el tronco.
c) El broncoespasmo.
3. ¿Cuál de los siguientes enunciados es correcto respecto de
la HTA?
a) Es característica del síndrome carcinoide.
b) Es producida por serotonina y por ACTH ectópica.
c) Es fundamental para el diagnóstico de crisis carcinoide.
4. ¿Cuál de los siguientes métodos no es útil para diagnosticar
el síndrome carcinoide?
a) Determinación de ácido 5-hidroxindolacético en mues-
tra de orina de 24 h.
b) Gammagrafía con octreotida.
c) Determinación de metanefrinas en orina.
5. ¿Cómo es la afectación cardíaca del síndrome carcinoide?
a) Temprana y toma las válvulas del lado izquierdo.
b) Temprana y toma las válvulas del lado derecho, prefe-
rentemente.
c) Tardía y toma el 90% las válvulas del lado derecho.
 ENFERMEDADES
RENALES

SECCIÓN 3
 SECCIÓN 3
ENFERMEDADES RENALES

— Poliquistosis renal

— Enfermedad renal crónica

— Diálisis renal

— Hipertensión renovascular
 Sección 3. Enfermedades renales

POLIQUISTOSIS RENAL
Carol Kotliar
Doctora en Medicina por la Universidad Austral
(Argentina). Investigadora independiente del
Consejo Nacional de Investigaciones Científicas
y Técnicas (CONICET). Directora científica del Cansancio
Centro de Hipertensión Arterial y Envejecimien-
to Vascular del Hospital Universitario Austral en
Pilar (Argentina), reconocido como “Excellence
Centre” (Centro de Excelencia) por la European
Society of Hypertension (Sociedad Europea de
Hipertensión). Directora general del Centro
Médico Santa María de la Salud en San Isidro Aneurisma aórtico
(Argentina).

Dolores en la espalda
y en los flancos

Hernia abdominal

Quistes hepáticos Infecciones urinarias

Quistes pancreáticos

Quistes renales

Quistes seminales

Manual de hipertensión arterial secundaria — 83

 Capítulo: Poliquistosis renal
­
DESCRIPCIÓN: La poliquistosis renal autosómica dominante se caracteriza por la presencia de quistes renales bilaterales
que promueven el deterioro de la función renal y la HTA. Sin embargo, no se limita a esta localización, sino que produce quis-
tes hepáticos y en otros órganos, como el páncreas, la aracnoides y las vesículas seminales, así como alteraciones en la pared
aórtica y abdominal. Puede implicar alteraciones aórticas, entre ellas, aneurisma y disección.
Prevalencia
En la población general, varía entre 1/400 casos/habitantes y
1/1000 casos/habitantes, pero alcanza el 7-10% en los pacien-
tes en diálisis. Es una enfermedad hereditaria autosómica do-
minante que se transmite a través de los cromosomas 16 y 4.
Cuando uno de los padres la presenta, el riesgo de que los hijos
la hereden es del 50%. En cambio, los casos esporádicos ocurren
de forma aislada. Si bien muchos casos se detectan durante la
infancia, otros tantos recién se sospechan durante la adultez.
Mecanismos fisiopatológicos
— Los genes PKD1, PKD2 y PKD3 codifican las proteínas poli-
quistina-1, poliquistina-2 y poliquistina-3, respectivamente,
que se localizan en el cilio de las células tubulares renales.
Las mutaciones en estos genes afectan la función del cilio
de detectar estímulos mecánicos y químicos, y esto causa
la alteración que origina las modificaciones y la formación
de quistes. El tamaño de estos y la edad en que aparecen
varían con el modo en que se expresa la enfermedad y con su
asociación con otras mutaciones posembrionarias.
— Se produce un estado inflamatorio con disfunción
endotelial, enfermedad vascular, arterioesclerosis e HTA
tempranas, en general, antes del crecimiento de los quistes y
de la disminución de la FG.
— HTA atribuida a la isquemia renal que estimula el SRAA y
la disfunción endotelial y del NO.
Manifestaciones clínicas
— HTA que, en el 60% de los casos, aparece antes del
­deterioro renal.
— Aneurismas endocraneales.
— Aneurisma aórtico.
— Dolor lumbar.
— Hematuria por esfuerzos, golpes o impacto.
— Prolapso de la válvula mitral.
— Quistes hepáticos.
— Complicaciones renales de los quistes: dolor agudo;
hematuria o anemización por pielonefritis, infección o
hemorragia de los quistes; urolitiasis.
84 —
Diagnóstico
Se realiza en dos etapas:
— Identificación de quistes. Se utilizan los Criterios de
­Ravine (1994) para los pacientes con riesgo de mutación
del gen PKD1 y la modificación de estos en los Criterios de
Pei (2009) para los pacientes con enfermedad de genotipo
desconocido y antecedentes familiares, según se detalla en
el algoritmo. La presencia de menos de dos quistes renales
tiene un valor predictivo negativo del 100% y puede conside-
rarse suficiente para descartar la enfermedad en adultos
> 40 años en riesgo.
— Análisis genético. El diagnóstico por imágenes no es
definitivo por sí mismo, más allá de la alta presunción clínica
posible. Se necesita el análisis genético para el diagnóstico
de certeza. En el 85% de los casos, está mutado el gen PKD1.
La enfermedad autosómica recesiva es muy poco frecuente,
pero fatal en edades muy tempranas con quistes respirato-
rios bilaterales.
Tratamiento
— No existe un tratamiento específico.
— Hay evidencias acerca del posible beneficio de tolvaptán,
que es antagonista del receptor V2 de la vasopresina; de
análogos de la somatostatina, y de inhibidores de mTor.
— Tratar la HTA es crucial, dado que precede, en la mayoría
de los casos, al deterioro de la función renal.
— Se consideran fármacos de primera opción los IECA y
los ARA-II. No se recomiendan bloqueantes de los canales
de calcio, debido a que podrían empeorar la evolución de
la enfermedad. Los diuréticos se reservan para las fases de
retención hídrica secundarias a la insuficiencia renal.
— Las medidas para contribuir con un estilo de vida saluda-
ble y el control de los FRCV son muy importantes.
Estas recomendaciones, junto con las del diagnóstico, se es-
quematizan en el algoritmo.
 Sección 3. Enfermedades renales

ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Antecedentes familiares Sospecha clínica

Diagnóstico por imágenes: ecografía/TAC/RMN

Criterios de Ravine
Criterios de Pei
Pacientes con riesgo de mutación de PKD1
Pacientes con enfermedad con un genotipo
• Personas < 30 años: al menos, dos quistes desconocido y antecedentes familiares
en los riñones o un quiste en cada riñón
• Personas de 15 a 39 años: al menos, tres quistes
• Personas de 30-59 años: al menos, dos quistes
renales (unilaterales o bilaterales)
en cada riñón
• Personas de 40 a 59 años: al menos, dos quistes
• Personas ≥ 60 años: al menos, cuatro quistes
en cada riñón
en cada riñón

ALTA PRESUNCIÓN CLÍNICA ALTA PRESUNCIÓN CLÍNICA

Estudio genético
¿Se confirma el diagnóstico?

NO SÍ

Considerar otra causa HTA: IECA o ARA-II

de quistes múltiples
· Medidas que contribuyan
a un estilo de vida saludable
· Insuficiencia renal crónica terminal:
diálisis o trasplante renal
· Considerar tolvaptán, o inhibidor
de mTOR, o análogo de somatostatina

Manual de hipertensión arterial secundaria — 85

 Capítulo: Poliquistosis renal
RAMÓN
(39 AÑOS)
Se le detectó HTA leve a los 26 años y se le indicó el tratamiento
con enalapril (5 mg). No ha consultado de manera periódica,
sino esporádica, cada 3-5 años, aproximadamente. Consul-
ta para hacerse un control CV, pero no presenta síntomas. Se
solicitan análisis de rutina, determinaciones de albuminuria y
creatininuria, el MAPA de 24 h, una ergometría y un ecocardio-
grama.
Se informa que el paciente presenta microhematuria, y la
RAC es de 60 mg/g. El control de la PA diurna es insatisfacto-
rio, con un promedio de 138/95 mmHg y un patrón non-dipper.
Durante el interrogatorio, se detecta que ha realizado actividad
física el día previo a la recolección de orina y se sospecha que
los hallazgos podrían atribuirse a ello. Por lo tanto, se repite
el estudio con una muestra tomada con reposo previo. Los re-
sultados son similares: microhematuria (tres cruces), RAC de
49 mg/g y creatinina de 1,25 mg/dL.
El paciente agrega que a veces siente dolor en el flanco, aun-
que es leve. Se solicita una ecografía renal, en la que se obser-
van dos quistes en el riñón derecho y tres quistes en el riñón
izquierdo. Se incrementa la dosis de enalapril a 10 mg, se deriva
al paciente al Servicio de Nefrología, y se solicita el estudio ge-
nético, en el que se identifica que está mutado el gen PKD1. Se
decide contactar a parientes para el diagnóstico familiar.
El paciente abandona el seguimiento y reaparece a los seis
años. Reconoce haber abandonado el tratamiento con ena-
lapril por decisión propia. No tiene controlada la PA: se re-
gistran valores de hasta 190/120 mmHg en la consulta, se
incrementa progresivamente la titulación farmacológica y se
determina mediante análisis de orina de 24 h la evolución de
la proteinuria y la disminución de la FG.
86 —
AUTOEVALUACIÓN
1. ¿Cuál es la causa de la poliquistosis renal autosómica?
a) La mutación de la proteína de los canales de sodio.
b) El efecto colateral de IECA.
c) La mutación de los genes PKD1, PKD2 o PKD3.
d) La alteración de la absorción de sodio.
2. ¿Cuál es la frecuencia de la poliquistosis renal?
a) 1/10 casos/habitantes en la población general.
b) 1/400-1/1000 casos/habitantes en la población general,
hasta el 10% de las personas en diálisis.
c) 10/100 casos/habitantes en la población general.
d) 20/100 hipertensos.
3. ¿Cuál(es) de estas opciones indica(n) criterios de sospecha
estructural?
a) Presencia de un quiste en cada riñón después de los
60 años.
b) Presencia de dos o más quistes en cada riñón entre los
40 años y los 59 años.
c) Al menos, cuatro quistes en cada riñón a cualquier edad.
d) Respuestas a y b.
4. ¿Cuál(es) de estas opciones es/son correcta(s) respecto de
los pacientes con poliquistosis renal?
a) El aumento de la PA precede con frecuencia a la protei-
nuria y a la disminución de la función renal.
b) El aumento de la proteinuria precede a la crisis
­hipertensiva.
c) Las complicaciones más frecuentes son infección de los
quistes y fiebre, hemorragia de quistes y hematuria, dolor
lumbar y urolitiasis.
d) Respuestas a y c.
5. ¿Cuáles de estos fármacos son la primera opción para el
tratamiento antihipertensivo de pacientes con poliquistosis
renal no complicada?
a) IECA o ARA-II.
b) Diuréticos.
c) Bloqueantes de los canales de calcio.
d) Bloqueantes adrenérgicos.
 Sección 3. Enfermedades renales

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

María José Ledesma
Servicio de Medicina Interna del Sanatorio
Allende en Córdoba (Argentina).
Alteraciones cognitivas
Marcelo Orías
Doctor en Medicina por la Universidad Nacional
de Córdoba (Argentina). Vicepresidente de la
World Hypertension League. Jefe del Servicio de Hiperparatiroidismo
Nefrología del Sanatorio Allende en Córdoba secundario
(Argentina). Profesor asociado de la Universidad
de Yale (EE. UU.). Palidez

Disnea

HTA

Dolores en la espalda
y en los flancos
Anorexia, vómitos, disgeusia

Disminución del
ritmo diurético
Proteinuria
Hematuria

Otros signos y síntomas

Acidosis metabólica

Riñones pequeños,
hiperecogénicos
Osteodistrofia renal

Prurito
Calambres
Edema

Manual de hipertensión arterial secundaria — 87

 Capítulo: Enfermedad renal crónica
­
DESCRIPCIÓN: La enfermedad renal crónica se define como la alteración de la estructura o de la función renal durante,
al menos, tres meses. Su relación con la HTA es compleja, ya que puede ser a la vez causa y consecuencia de esta.
Prevalencia
Su prevalencia es cercana al 11% en los países del primer mun-
do. Las causas más frecuentes son la DM y la HTA. La mayoría
de los pacientes no llegan a etapas avanzadas, ya que la enfer-
medad renal crónica es un factor independiente de ECV.
Mecanismos fisiopatológicos
— Aparición de glomeruloesclerosis, atrofia tubular y fibro-
sis intersticial.
— Identificación de causas prerrenales, renales (glomerular,
intersticial, tubular o vascular) y posrrenales.
— Pérdida de nefronas funcionantes que promueve la hiper-
filtración compensadora como mecanismo adaptativo.
— Daño y disfunción endotelial, proliferación de células
musculares lisas y mesangiales, y destrucción podocitaria.
— Activación local del SRAA, que perpetúa y agrava la hipertensión
intraglomerular mediante la vasoconstricción de la arteriola
eferente. Se han identificado múltiples mediadores, por ejemplo,
el TGF-β1, que promueve la regresión de las células mesangiales a
mesangioblastos, capaces de expandir la matriz mesangial.
Aspectos clínicos
Cuando es leve, suele ser asintomática. Aparecen signos y sínto-
mas a medida que evoluciona el deterioro renal:
— HTA (mayor prevalencia de los patrones non-dipper y riser);
— anemia;
— hiperparatiroidismo secundario;
— prurito;
— edemas, tumefacción de miembros inferiores y de la
región sacra por sobrecarga de volumen;
— cansancio.
Diagnóstico
Las guías KDIGO 2012 establecen como criterio diagnóstico de
enfermedad renal crónica la presencia de, al menos, uno de los
siguientes hallazgos durante, como mínimo, tres meses:
— FG < 60 mL/min/1,73 m2 (categorías 3-5).
— Marcadores de daño renal (uno o más): albuminuria
(RAC ≥ 30 mg/g), alteración del sedimento urinario, trastor-
nos electrolíticos por daño tubular, alteraciones histológicas,
anomalías estructurales detectadas por imágenes, antece-
dentes de trasplante renal.
Existen tres aspectos importantes para evaluar la enfermedad renal:
— Tiempo de evolución, que puede inferirse de los siguien-
tes hallazgos:
— Tamaño renal. Su disminución y la hiperecogenici-
dad cortical son sugestivas de cronicidad. En algunas
88 —
e­ nfermedades, como la DM y la poliquistosis renal, el
tamaño suele ser normal o, incluso, estar aumentado.
— Complicaciones. La anemia sin otra causa evidente o el
hiperparatiroidismo secundario (concentración elevada
de PTH con calcemias normales o bajas) permiten inferir
una evolución prolongada.
— Determinación del grado de función y del pronóstico
mediante FG y albuminuria:
— Creatininemia. Varía con la edad y la masa muscular.
Por eso, las guías recomiendan usar la FG estimada a través
de fórmulas. Las más conocidas son las de Cockcroft-Gault
y de MDRD, pero hoy la más recomendada es la de la
CKD-EPI:
FG = 141 x mín(Scr/κ,1)α x máx(Scr/κ,1)-1,209 x 0,993edad
x 1,018 (si es mujer) x 1,159 [si es afrodescendiente]
donde Scr es la concentración plasmática de creatinina en
mg/dL; κ vale 0,7 para mujeres y 0,9 para varones, y α
vale -0,329 para mujeres y -0,411 para varones. La abre-
viatura mín indica el mínimo de Scr/κ o 1, y máx indica el
máximo de Scr/κ o 1.
— Proteinuria. RAC en una muestra aislada (considerar
si supera el valor de corte de 30 mg/g), cociente proteinu-
ria/creatininuria en muestra aislada, determinación de
albuminuria o proteinuria en orina de 24 h, y, por último,
uso de tiras reactivas.
— Determinación de la etiología mediante análisis comple-
to de orina y de sedimento urinario, ecografía, biopsia renal.
En el algoritmo de diagnóstico, se esquematizan estos criterios.
Tratamiento
— Inhibición del SRAA: indicar IECA y ARA-II a pacientes con
enfermedad renal crónica y HTA o proteinuria, con DM o sin
ella. Si la FG disminuye hasta el 30% durante los primeros dos
meses luego de iniciar el tratamiento o de intensificarlo, se
correlaciona con una preservación de la FG a largo plazo; por
lo tanto, no debería motivar la suspensión del t­ ratamiento.
— El tratamiento de la HTA requiere combinar fármacos,
IECA o ARA-II más un diurético, ya que la activación del SRAA
producida por estos potencia la acción de los primeros.
— La sobrecarga de volumen es causa de fracaso terapéutico
y puede requerir el uso de diuréticos de asa, en especial,
cuando la FG es < 20 mL/min/1,73 m2.
— Verapamilo y diltiazem tendrían un efecto antiproteinúri-
co no observado con amlodipina.
— Restringir la ingesta de sodio a menos de 2 g/d po-
tencia el efecto de los IECA/ARA-II. Una herramienta útil
para el ­seguimiento de estos pacientes es determinar la
 Sección 3. Enfermedades renales

c­ oncentración de sodio en orina de 24 h, que debe ser En el Cuadro 1, se presentan los valores objetivo de PA en pa-
< 100 mEq/d si se cumple con esta restricción. cientes con enfermedad renal crónica según distintas guías. Las
— Se recomienda individualizar el tratamiento, en especial, recomendaciones terapéuticas se esquematizan en el algorit-
en pacientes de edad avanzada. mo correspondiente.

Cuadro 1. Metas de presión arterial en pacientes con insuficiencia renal crónica de acuerdo con las diferentes guías y consensos.

Enfermedad renal crónica ACC/AHA (2017) JNC-8 (2014) KDIGO (2012)

Estadio 3-5 sin albuminuriaa < 130/80 mmHg < 140/90 mmHg < 140/90 mmHg

Estadio 1-5 con albuminuriaa < 130/80 mmHg < 140/90 mmHg < 130/80 mmHg

a
Albuminuria: definida como concentraciones > 30 mg/24 h.

ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO

Paciente > 60 años / HTA / DM / ECV / Antecedentes familiares de enfermedad renal crónica
SÍ

FG < 60 mL/min/1,73 m2 Proteinuria > 30 mg/g

Ecografía renal

Riñones pequeños, Riñones de tamaño normal

alteración de la relación corticomedular Hidronefrosis
Evaluar
insuficiencia
Evolución renal aguda /
Enfermedad rápida de la glomerulonefritis
renal crónica insuficiencia
renal

Estadio de la FG estimada Albuminuria

enfermedad (mL/min/1,73 m2)
renal crónica A1 (< 30 mg/g) A2 (30-300 mg/g) A3 (> 300 mg/g)
1 > 90 No es enfermedad renal crónica, excepto en
2 60-89 caso de anomalía ecográfica o hematuria.
3a 45-59
3b 30-44
4 15-29
5 < 15

f Control nefrológico. f Control por atención primaria cada 3-6 meses, derivar si evoluciona. f Control por atención primaria.

Manual de hipertensión arterial secundaria — 89

 Capítulo: Enfermedad renal crónica

ALGORITMO DE TRATAMIENTO

FG estimada
(mL/min/1,73 m2)

120 HTA
DM
Detectar y tratar FR Dislipidemia
Tabaquismo

Proteinuria > 300 mg/g Iniciar bloqueo del SRAA

(o > 30 mg/g en caso de DM)

Anemia Buscar y tratar ferropenia Si persiste Hb < 10 g/dL,

iniciar tratamiento con EPO.

Metabolismo fosfocálcico Evaluar calcio, fósforo, vitamina D, PTH

30

Sobrecarga hidrosalina Diuréticos de asa

15

Estado ácido-base Hiperpotasemia: evaluar resinas, suspender IECA/ARA-II

Programación de acceso vascular Acidosis: bicarbonato

Hiperpotasemia
Acidosis
Sobrecarga de volumen Evaluar inicio de tratamiento
Hiporexia de reemplazo renal

90 —

GUSTAVO
(37 AÑOS)
Consulta por HTA diagnosticada de forma reciente. No presen-
ta antecedentes de relevancia ni consume medicamentos. Dice
que no tiene síntomas. La PA registrada es de 160/100 mmHg
en ambos miembros superiores, y no hay otros hallazgos rele-
vantes durante el examen físico.
Trae una serie de análisis solicitados por otro profesional, en
los que se obtuvieron los siguientes valores: Hb = 12 g/dL, leu-
cocitos = 7500/mm3, creatinina = 1 mg/dL, sodio = 136 mEq/L,
potasio = 4 mEq/L, cloro = 102 mEq/L. En el análisis de orina
completa, se observaron 10-15 hematíes por campo, y la RAC
fue de 20 mg/g.
Se inicia el tratamiento con losartán y se cita al paciente para
que regrese a los 15 días, pero lo hace dos años después por
mala adherencia al tratamiento. Continua medicado con losar-
tán (100 mg/d). La PA registrada es de 150/90 mmHg. Se solici-
tan nuevos análisis, que arrojan los siguientes resultados: Hb
= 12 g/dL, creatinina = 1,5 mg/dL, RAC = 600 mg/g. La ecografía
renovesical fue normal.
Se solicita una biopsia renal guiada por ecografía. La mi-
croscopía óptica muestra expansión e hipercelularidad en
mesangio. Se observan 2 de 12 glomérulos esclerosados. En la
inmunofluorescencia, se observan depósitos de inmunoglobu-
lina A.
Se realiza el diagnóstico de glomerulonefritis por inmunoglo-
bulina A. Se optimiza el control de la PA, y se le explican al pa-
ciente medidas de nefroprotección (no consumir AINE, seguir
una dieta con restricción proteica, consumir abundante canti-
dad de líquido, mantener un peso corporal adecuado).
AUTOEVALUACIÓN
1. ¿Cuál de estas afirmaciones es correcta?
a) La HTA es la principal causa de enfermedad renal cróni-
ca, por lo que su coexistencia descarta causas parenquimato-
sas y obstructivas de enfermedad renal.
b) Los IECA y ARA-II han demostrado reducir la proteinuria
en pacientes con enfermedad renal crónica, pero no modifican
las variables duras, como la mortalidad o la insuficiencia renal
crónica terminal.
c) La DM es una de las principales causas de enfermedad
renal crónica, aunque el deterioro rápido de la FG y la hematu-
ria deben hacer sospechar otras causas.
Sección 3. Enfermedades renales
2. ¿Cuál sería la conducta más apropiada en el caso de un pa-
ciente de 25 años con HTA de reciente diagnóstico, creatinina
de 2 mg/dL, hematuria y proteinuria de dos cruces?
a) Solicitar una ecografía Doppler renal para evaluar la
hipertensión renovascular.
b) Iniciar el tratamiento con IECA y reevaluar la creatinine-
mia y los valores de potasio al mes.
c) Iniciar el tratamiento con IECA y programar la biopsia
renal guiada por ecografía.
3. Usted recibe a un paciente de 75 años derivado por
presentar, en un control de rutina, un valor de FG de
55 mL/min/1,73m2. No presenta antecedentes personales
­patológicos de relevancia. Su PA es de 130/60 mmHg, los re-
sultados del análisis de orina completa son normales, y la RAC
es de 20 mg/g. ¿Qué conducta seguiría?
a) Le explica que debe evitar fármacos nefrotóxicos y con-
trolar regularmente su PA.
b) Le indica enalapril en dosis de 10 mg/d.
c) Solicita la determinación de la albuminuria en orina de
24 h, ya que es una medida más exacta del grado de proteinu-
ria y puede modificar la conducta terapéutica.
4. Usted evalúa a un paciente de 65 años con antecedentes per-
sonales de HTA, concentración de creatinina basal de 1,6 mg/dL,
sedimento de orina normal y RAC de 150 mg/g. Se encuentra
en tratamiento con enalapril (20 mg/d) desde hace un mes.
En la visita de seguimiento, la PA es de 120/80 mmHg, y se ha
determinado una concentración de creatinina de 1,9 mg/dL y
una potasemia de 4,8 mEq/L. ¿Qué conducta seguiría?
a) Suspender enalapril e indicar hidroclorotiazida en dosis
de 25 mg/d.
b) Suspender enalapril e indicar amlodipina en dosis de
10 mg/d.
c) Continuar con el mismo tratamiento.
5. ¿Cuál de estos parámetros bioquímicos le sugieren una
evolución crónica de un paciente con enfermedad renal?
a) Anemia microcítica, hipercalcemia e hiperfosfatemia.
b) Anemia normocítica, normocalcemia y PTH elevada.
c) Anemia normocítica, hiperuricemia e hipofosfatemia.
Manual de hipertensión arterial secundaria — 91
 Sección 3. Enfermedades renales

DIÁLISIS RENAL
Gabriela Fischer Sohn
Especialista en Medicina Interna y Nefrología
por la Universidad de Buenos Aires (Argentina).
Especialista en Ecografía y Doppler por la Socie- Acceso vascular
dad Argentina de Ultrasonografía en Medicina
y Biología.

Manual de hipertensión arterial secundaria — 93

 Capítulo: Diálisis renal
DESCRIPCIÓN: Entre el 50% y el 90% de los pacientes en hemodiálisis, así como el 30% de los que están en diálisis
­peritoneal, tienen HTA.
Prevalencia
Es frecuente que el 10% de los pacientes que se dializan pre-
senten formas de HTA resistente, refractaria y que puede consi-
derarse secundaria a la diálisis cuando controlarla depende de
ajustes posibles de las condiciones dialíticas. Se acepta como
HTA refractaria la que tienen las personas tratadas con, al
menos, tres fármacos antihipertensivos, que alcanzan valores
> 160/90 mmHg antes de la diálisis o valores > 140/80 mmHg
luego de esta, y valores de PAS > 140 mmHg o de PAD > 90 mmHg
cuando la modalidad es peritoneal.
Mecanismos fisiopatológicos
— Peso seco inadecuado entre diálisis.
— Exceso de sal en la dieta.
— Mecanismos de adaptación inadecuada a la diálisis, como
la disminución de la excreción de agua y sodio, la activación
de células endoteliales, la inflamación sistémica, la IC con
hipoflujo renal, la activación del sistema nervioso simpático,
la estimulación del SRAA y de la v­ asopresina.
— Anemia, utilización de EPO, alteración del metabolismo
fosfocálcico, hiperparatiroidismo secundario.
— Reducción del volumen plasmático, descenso del peso
seco y subsecuente reducción de la PA debidos a la ultra-
filtración durante la hemodiálisis. En algunos casos, la PA
puede elevarse durante la disminución del volumen.
Manifestaciones clínicas
— Variación significativa del peso entre diálisis, antes de la
diálisis y luego de esta.
— Taquicardia y signos de estado hipercatecolaminérgico
(cefalea, sudoración, desasosiego, temblores).
— Litiasis renal, calcificaciones vasculares.
— La HTA refractaria en pacientes en diálisis es multifac-
torial y no tiene signos específicos, debe ser atentamente
seguida y monitorizada en esta población.
94 —
Diagnóstico
— Estudio con presurometría de 24 h o, de ser posible, de
48 h, ya que un porcentaje de los pacientes en diálisis
(hemofiltración, diálisis peritoneal continua) presentan un
patrón non-dipper con estimulación del sistema nervioso
simpático y HTA nocturna.
— Cardiografía por impedancia o evaluación hemodinámica
no invasiva: es importante conocer el patrón hemodinámico,
ya que suele ser complejo por el compromiso vascular, la ac-
tivación adrenérgica (uso de sodio/calcio elevado dializado)
y el volumen.
— También deben estudiarse casos de HTA refractaria por
hiperaldosteronismo primario, apneas del sueño, enfer-
medad tiroidea, feocromocitoma y tumores secretores de
renina.
Tratamiento
— Restricción del sodio: 100 mmol/d para reducir la ga-
nancia de peso entre diálisis (que debería ser < 3% del peso
seco).
— Cambio de modalidad de esquema de diálisis, como ser
diálisis por hemodiafiltración, diálisis diarias cortas o exten-
didas en tiempo y frecuencia; en caso de diálisis peritoneal,
evaluar también modalidades como las cicladoras o los
recambios más frecuentes hasta obtener la relación Kt/V
(depuración de urea y de creatinina sérica).
— Entre los posibles fármacos, pueden considerarse blo-
queantes de los canales de calcio, betabloqueantes, alfablo-
queantes, agentes centrales (en casos de hiperpotasemia),
IECA, ARA-II y espironolactona, bajo estricta monitorización
del potasio sérico.
Las recomendaciones de diagnóstico y tratamiento se esque-
matizan en el algoritmo.
 Sección 3. Enfermedades renales

ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

HTA en paciente en diálisis por insuficiencia renal

¿Tiene HTA secundaria, en especial, por estenosis de arterias renales, hiperparatiroidismo, efecto presor secundario
al uso de fármacos (EPO, corticoides, etc.), poliquistosis renal, hemocromatosis hereditaria?

SÍ NO

Tratamiento específico ¿Aumento de peso entre diálisis?

¿Signos de contracción del volumen?
¿Anemia?
¿Consumo excesivo de sodio?

· Restringir el consumo de sal.

· Corregir la anemia.
· Solicitar al especialista análisis de proceso
y componentes de la diálisis,
y su eventual modificación.

¿Persiste con HTA no controlada?

SÍ

NO
Fármacos antihipertensivos: bloqueantes de los canales de
calcio, betabloqueantes, alfabloqueantes, agentes centrales (en
casos de hiperpotasemia), IECA, ARA-II y espironolactona, con
estricta monitorización del potasio sérico

Manual de hipertensión arterial secundaria — 95

 Capítulo: Diálisis renal
HÉCTOR
(68 AÑOS)
Fue fumador, dislipidémico y presenta HTA tratada con cuatro
fármacos antihipertensivos. Se considera que es un “paciente
panvascular” por el compromiso ateroesclerótico que tiene en
vasos del cuello, de los miembros inferiores y coronarios. Desde
hace un año, se le realiza hemodiálisis tres veces a la semana por
una insuficiencia renal atribuida a su HTA. Tiene diuresis residual
y una ganancia < 3% del peso seco, y cumple el tratamiento de
modo adecuado.
Por presentar dolor abdominal, y por medio de un estudio por
imágenes, se le detecta un aneurisma aórtico que fundamenta
la indicación del cateterismo de aorta abdominal. A partir de
este procedimiento, se detecta que dicho aneurisma compro-
metió los riñones y produjo una estenosis ostial bilateral grave.
Mediante una gammagrafía, se comprueba que la función re-
lativa del riñón izquierdo es del 18% y que la del riñón derecho
es del 30%. Se decide colocarle stents renales bilaterales, y se
observa una mejoría de la depuración renal que permite inte-
rrumpir el tratamiento sustitutivo.
96 —
AUTOEVALUACIÓN
1. Usted recibe a un paciente en hemodiálisis, que tiene PTH >
600 UI y sospecha que presenta una alteración del metabolis-
mo fosfocálcico. ¿Qué hallazgo(s) espera?
a) Aumento de resistencias vasculares periféricas.
b) Aumento del peso entre diálisis > 3%.
c) Uso en exceso de estimulantes de colonias (EPO).
d) Todas las anteriores.
2. Usted recibe a un paciente con ganancia dialítica no adecua-
da. ¿Qué conducta seguiría?
a) Evalúa el acceso vascular, la relación Kt/V y el porcentaje
de reducción de la urea.
b) Piensa únicamente que no dice adecuarse a la ingesta
hídrica.
c) Lo pasa automáticamente a otra modalidad de diálisis.
d) Ninguna de las anteriores.
3. ¿Cuál debería ser la restricción diaria de sodio para pacien-
tes con HTA refractaria en diálisis?
a) 100 mmol/d.
b) 500 mmol/d.
c) 1000 mmol/d.
4. ¿Cuál es la ganancia óptima de peso entre diálisis en casos
de hemodiálisis?
a) 10% del peso seco.
b) 5% del peso seco.
c) 3% del peso seco.
d) Ninguna de las anteriores.
5. Si usted debe agregar IECA o ARA-II al tratamiento de pa-
cientes en diálisis, ¿qué conducta seguiría?
a) Monitoriza el potasio sérico durante la siguiente diálisis.
b) Monitoriza el cloro durante la siguiente diálisis.
c) Monitoriza el sodio durante la siguiente diálisis.
d) Ninguna de las anteriores.
e) Todas las anteriores.
 Sección 3. Enfermedades renales

HIPERTENSIÓN RENOVASCULAR
Ramiro Sánchez
Doctor en Medicina. Jefe de la Unidad Meta-
bólica e Hipertensión Arterial de la Fundación
Favaloro en Buenos Aires (Argentina).

Carol Kotliar
Doctora en Medicina por la Universidad Austral
(Argentina). Investigadora independiente del
Consejo Nacional de Investigaciones Científicas Antecedentes de tabaquismo
y Técnicas (CONICET). Directora científica del
Centro de Hipertensión Arterial y Envejecimien-
to Vascular del Hospital Universitario Austral en
Pilar (Argentina), reconocido como “Excellence
Centre” (Centro de Excelencia) por la European
Society of Hypertension (Sociedad Europea de Edema agudo
Hipertensión). Directora general del Centro de pulmón
Médico Santa María de la Salud en San Isidro
(Argentina).­
Soplo abdominal

Ateromatosis en arterias
carótidas y femorales

Otros signos y síntomas

Dislipidemia
DM
Aumento de creatinina o de PA
después de indicar IECA o ARA-II.
Rubefacción facial

Manual de hipertensión arterial secundaria — 97

 Capítulo: Hipertensión renovascular
DESCRIPCIÓN: La hipertensión renovascular define la HTA secundaria a una enfermedad obstructiva renovascular que es
hemodinámicamente significativa, afecta el parénquima renal y se asocia con estímulos neurohormonales que causan el in-
cremento de la PA. Su causa puede ser ateroesclerótica o fibrodisplásica. Es importante porque puede afectar la función renal
(descenso de la FG de 8 mL/min/año) y por el alto riesgo CV asociado con la nefropatía isquémica.
Prevalencia
La hipertensión renovascular ateromatosa aumenta con la
edad y con la gravedad de la HTA, y es más prevalente en quie-
nes son tabaquistas o tienen ateromatosis periférica; afecta al
1-20% de los hipertensos. Presenta fibrodisplasia el 0,4-4%
de la población general, el 1-10% de los hipertensos jóvenes,
sobre todo, las mujeres (4:1). Se desconoce su causa, se asocia
con mutaciones genéticas, estrógenos y tabaquismo. Respecto
a las capas arteriales que compromete, se reportó que afecta la
íntima (5%), la media (85%) y la perimedia (10%).
Mecanismos fisiopatológicos
Características comunes a la ateromatosis y la f­ ibrodisplasia
— Hipoperfusión renal con activación temporaria del SRAA
e incremento del estrés oxidativo, de la inmunoinflamación
y de la activación plaquetaria.
— Daño contralateral atribuido a la nefroesclerosis, a la
disociación del SRAA sistémico e intrarrenal-local, y a la
reabsorción tubular proximal.
— Hiperreninemia en la hipertensión renovascular unilate-
ral y posible hiperaldosteronismo en la bilateral.
Características exclusivas de la fibrodisplasia
— Lesiones multifocales (constricción de tejido elástico que
genera zonas estenóticas intercaladas con dilataciones, se
mantiene preservada la lámina elástica interna).
— Macroaneurismas y disecciones.
Aspectos clínicos
Según la AHA, se clasifica a los pacientes con enfermedad ate-
roesclerótica renovascular en dos grandes categorías, asinto-
máticos y sintomáticos, cuya especial utilidad es su aplicación
a la decisión de un tratamiento médico o de revascularización:
— Asintomáticos, cuando la HTA está controlada y no se
produjo deterioro de la función renal.
— Sintomáticos, con HTA no controlada, resistente, refracta-
ria o deterioro de la función renal.
Los signos y síntomas de sospecha de hipertensión renovascu-
lar son los siguientes:
— HTA grave, resistente o maligna en mayores de 55 años.
— Elevación súbita de la PA o edema agudo de pulmón en
pacientes con HTA previamente bien controlados.
— Aumento agudo (> 30%) de la creatinina posterior al
inicio del tratamiento que inhibe el SRAA.
— Riñón atrófico (< 9 cm) o asimetría renal (> 1,5 cm) en
98 —
pacientes con HTA moderada o grave.
— HTA de moderada a grave en pacientes con ateroesclero-
sis en otros territorios.
— Soplo abdominal sistólico o sistodiastólico.
— HTA de moderada a grave en una mujer tabaquista o sin
obesidad ni otros FRCV.
— Aneurisma carotídeo o cerebral en hipertensos con fibrodisplasia.
Diagnóstico
El diagnóstico de certeza de la hipertensión renovascular re-
quiere establecer una relación causal entre la estenosis y la HTA
o nefropatía isquémica. Esto sería posible si se evidenciara la
“cura” de la HTA con la resolución de la estenosis o la laterali-
zación de la reninemia a partir de la determinación en venas
renales, sin otras causas. Se debe tener en cuenta que una este-
nosis renal no siempre se asocia con el origen de la HTA.
Estudios funcionales
— Determinación de renina en ambas venas renales. Útil
para identificar la lateralización de la secreción de renina,
pero es compleja y riesgosa.
— Actividad de renina plasmática. Como la HTA esencial
puede elevarla en el 20% de los casos, es ineficaz por sí sola.
— Radiorrenograma basal y posterior a la administración de
IECA. Sensibilidad: 45-94%. Especificidad: 81-100%. Puede ha-
llarse alterado también en casos de nefropatía parenquimatosa.
Es útil sumado a otros métodos o para determinar la gravedad.
— Determinación del flujo sanguíneo renal con 123I-Hippuran
(no disponible en la Argentina). Sensibilidad: 70-90%. Especi-
ficidad: 80-90%. Es el método más utilizado en Europa.
Estudios estructurales
— Ecografía Doppler color. Útil para el diagnóstico y segui-
miento, también aporta datos funcionales.
— TAC. Sensibilidad: > 90%. Especificidad: 99%. Recomen-
dada cuando la sospecha clínica de hipertensión renovascu-
lar ateromatosa es moderada o alta.
— Angio-RMN. Sensibilidad: > 92%. Especificidad: 96%.
Precaución si el paciente tiene deteriorada la función renal,
por el riesgo de fibrosis neurogénica sistémica secundaria al
uso de gadolinio.
— Arteriografía renal con sustracción digital. Método indica-
do cuando la sospecha es alta, pero otros estudios no arroja-
ron resultados concluyentes para el diagnóstico. También se
indica a quien se considere realizar una revascularización.
 Sección 3. Enfermedades renales

Tratamiento
Tratamiento clínico y farmacológico
— Control estricto de FRCV.
— IECA o ARA-II (contraindicados en caso de hipertensión
renovascular bilateral) asociados o no con bloqueantes de
los canales de calcio. Es imperativo el seguimiento de la
función renal, y si la FG disminuye más del 30% o si la con-
centración de creatinina aumenta más de 0,5 mg, puede ser
necesario indicar la revascularización. Los diuréticos y AINE
deben evitarse o monitorizarse por el riesgo de contracción
volumétrica y de inhibición del efecto vasodilatador de
prostaglandinas, lo que favorece la retención hidrosalina e
incrementa la posibilidad de exacerbar el deterioro renal.
Revascularización
— Cirugía de bypass o endarterectomía. Limitada a quienes
requieren una cirugía de la aorta abdominal o una nefrecto-
mía, o presentan un aneurisma. También si el tratamiento
endovascular fracasó.
— Tratamiento endovascular. Se prefiere la angioplastia con
balón para lesiones displásicas. Indicaciones (controvertidas
aún) de stent: lesiones hemodinámicamente significativas
(> 60% y gradiente > 20 mmHg en la angiografía), ostiales o
bilaterales; presencia de HTA maligna, o acelerada, o resis-
tente, o refractaria; deterioro de la función renal (disminu-
ción de la FG o de la proteinuria), IC congestiva recurrente, o
edema pulmonar súbito.
Estas recomendaciones, junto con las del diagnóstico, se esque-
matizan en el algoritmo.

ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Sospecha clínica de hipertensión renovascular

Sin signos de estenosis Con signos de estenosis

Ecografía Doppler de arterias renales
de arterias renales de arterias renales

Bajo índice de Alto índice de

sospecha clínica sospecha clínica

Descartar
hipertensión Asintomático Sintomático
renovascular

Angio-TAC o angio-RMN ¿Alteración de la función renal?

NO SÍ

Confirma estenosis ateroesclerótica o fibrodisplasia Arteriografía con sustracción digital

NO SÍ

Lesión ateroesclerótica Lesión ateroesclerótica

Fibrodisplasia
en paciente sin síntomas en paciente con síntomas

Angioplastia
IECA o ARA-II
(contraindicados si es Angioplastia con stent:
bilateral o si Radiorrenograma basal
ateroesclerosis en lesiones
FG < 30 mL/min /1,73 m2) y luego de administrar IECA
significativas u ostiales,
+ para evaluar gravedad
pacientes con síntomas,
estatinas y para seguimiento
edema de pulmón
+
control estricto de FRCV

Manual de hipertensión arterial secundaria — 99

 Capítulo: Hipertensión renovascular
JUAN
(61 AÑOS)
Tiene HTA resistente (160/100 mmHg) con un IECA, un
diurético y un bloqueante adrenérgico. Es exfumador
(15 cigarrillos/d de los 17 años a los 50 años), mide 1,82 cm y
pesa 112 kg, juega al fútbol y camina a diario una hora. Niega
tener síntomas, pero su familia está preocupada por su HTA.
Se identificaron placas carotídeas y femorales leves con un
área total de placa de 126 mm2. Mediante el ecocardiogra-
ma de estrés, no se evidencia isquemia miocárdica, aunque
se revela una leve HVI. Otros estudios y análisis arrojaron los
siguientes resultados: RAC = 60 mg/g (normal: 0-30 mg/g);
creatinina = 1,1 mg/dL; FG calculada = 71 mL/min/1,73m 2;
colesterol de las LDL =154 mg/dL; colesterol de las HDL
= 50 mg/dL; TG = 186 mg/dL; MAPA de 24 h con tratamiento
= 146/90 mmHg (diurna), 138/92 mmHg (nocturna). Por la HTA
resistente, se realiza una cardiografía por impedancia con el
paciente acostado y de pie, y se observa un patrón con aumen-
to del índice de resistencia vascular periférica y de líquido in-
travascular. Se obtienen resultados normales en la ecografía
Doppler de arterias renales.
En resumen, presenta HTA resistente, de mecanismo hipo-
dinámico, con compromiso renal incipiente y ateromatosis
periférica. Tiene más riesgo CV por ser exfumador y por la dis-
lipidemia actual. Se reemplaza el tratamiento por una asocia-
ción fija de ARA-II y de bloqueante de los canales de calcio en
dosis máximas, y un diurético, además de una estatina. A los
14 días, aún tiene HTA, por lo que se agrega espironolactona.
A los 30 días, la PA es de 131/84 mmHg en la consulta, y las au-
tomediciones están en el rango normal. El perfil de lípidos se
normaliza, y la RAC es < 30 mg/g.
Un año después, regresa para actualizar los estudios. La PA
es de 160/110 mmHg, y los valores de otros parámetros son
los siguientes: RAC = 118 mg/g, creatinina = 1,38 mg/dL, FG =
50 mL/min/1,73 m2. Se sospecha una estenosis ateroesclerótica
renal y se evalúa nuevamente con ecografía Doppler renal, cu-
yos resultados no son concluyentes para el diagnóstico (mala
ventana y limitada visualización ostial). Se solicita una TAC de
arterias renales con un protocolo de protección renal por la po-
sible nefrotoxicidad en un paciente vulnerable. Se informa una
lesión ateroesclerótica ostial derecha con una reducción de la
luz del 75%. Se decide hacer una arteriografía, que confirma
la lesión; se dilata con implante de stent. Se mantiene la HTA,
pero se controla con IECA y un diurético (PA = 130/80 mmHg),
y se normaliza la función renal. No puede asegurarse que la
etiología de la HTA haya sido la estenosis renal, pero haberla
resuelto contribuye a controlar la PA.
100 —
AUTOEVALUACIÓN
1. ¿Cómo se clasifica clínicamente al paciente con hipertensión
renovascular?
a) Sin síntomas y con ellos.
b) Con hipertensión leve, moderada y grave.
c) Fibrodisplásico y ateroesclerótico.
d) Todas las anteriores.
2. ¿Cuál de los siguientes enunciados es correcto?
a) La fibrodisplasia es más común en hombres que en
­mujeres.
b) La ateromatosis renal es de origen congénito.
c) La ateromatosis renal no es siempre causa de hiperten-
sión renovascular.
d) El tratamiento de elección de la fibrodisplasia es
­quirúrgico.
3. Respecto al uso de IECA o ARA-II, ¿cuál de los siguientes
enunciados es correcto?
a) Están contraindicados si la estenosis renal es de modera-
da a grave e implica ambas arterias renales.
b) Si se administran a un hipertenso previamente con-
trolado y se evidencia un aumento súbito de la PA o una
disminución de la función renal, puede sospecharse que tiene
hipertensión renovascular.
c) No se recomiendan en pacientes con fibrodisplasia.
d) Respuestas a y b.
4. Respecto a la gammagrafía renal o radiorrenograma con
IECA, ¿cuál de los siguientes enunciados es correcto?
a) Se recomienda para diagnóstico de certeza.
b) Es útil para contribuir a la estratificación de gravedad y
al seguimiento de la enfermedad renovascular.
c) Se contraindica si existe una lesión bilateral.
d) Ninguna es correcta.
5. Recibe un paciente sedentario con ateromatosis periférica,
antecedentes de edema pulmonar, estrés, HTA e insuficiencia
renal. ¿Qué conducta sigue?
a) Es improbable el diagnóstico de hipertensión renovascular.
b) Es poco probable el diagnóstico de hipertensión renovascular.
c) Es fuerte la sospecha de hipertensión renovascular.
d) Es sugestivo de fibrodisplasia renal.
 CAUSAS MONOGÉNICAS Y
HEREDITARIAS-GENÉTICAS.
CAUSAS CONGÉNITAS

SECCIÓN 4
 SECCIÓN 4
CAUSAS MONOGÉNICAS Y
­HEREDITARIAS-GENÉTICAS.
CAUSAS CONGÉNITAS

— Hipertensión arterial con renina baja

— Enfermedad de Fabry

— Coartación de aorta
 Sección 4. Causas monogénicas y hereditarias-genéticas. Causas congénitas

HIPERTENSIÓN ARTERIAL CON

RENINA BAJA HIPERPLASIA SUPRARRENAL
CONGÉNITA. DEFICIENCIA DE
Luis Alberto Pompozzi 17-HIDROXIPROGESTERONA
Médico pediatra y especialista en Hiperten-
sión Arterial. Jefe de la Sección de Riesgo
Cardiovascular e Hipertensión Arterial del
Hospital de Pediatría “Juan P. Garrahan” en
Buenos Aires (Argentina). Docente de la
Carrera de Hipertensión Arterial de la Uni-
versidad Favaloro (Argentina), de la Maestría
de Hipertensión Arterial y Mecánica Vascular
de la Universidad Austral (Argentina), y del
Curso Nacional de Hipertensión Arterial de la
Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial.

Falta de desarrollo
de ­caracteres sexuales
­femeninos
Oligomenorrea

Manual de hipertensión arterial secundaria — 103

 Capítulo: Hipertensión arterial con renina baja

HIPERPLASIA SUPRARRENAL
CONGÉNITA. DEFICIENCIA DE
17-HIDROXIPROGESTERONA

Bajo cortisol Pseudohermafroditismo

Bajos andrógenos masculino
Alta ACTH
Alto desoxicortisol

HTA
Hipopotasemia
Alcalosis metabólica
Falta de virilización
Ausencia de vello

Ausencia de vello
Falta de aumento de tamaño
testicular y del pene

104 —
 Sección 4. Causas monogénicas y hereditarias-genéticas. Causas congénitas

HIPERPLASIA SUPRARRENAL
CONGÉNITA. DEFICIENCIA DE
11β-HIDROXILASA

Bajo cortisol
Alta ACTH

Alto desoxicortisol
Altos andrógenos

HTA
Hipopotasemia Laringe prominente
Alcalosis metabólica
Baja renina

Vello axilar

Vello púbico con

aumento del tamaño
­testicular y del pene
antes de los 8 años

Pseudopubertad precoz

Radiografía de muñeca:
mayor edad ósea con respec-
to a la edad cronológica

Manual de hipertensión arterial secundaria — 105

 Capítulo: Hipertensión arterial con renina baja

HIPERPLASIA SUPRARRENAL
CONGÉNITA. DEFICIENCIA DE
11β-HIDROXILASA

Vello axilar

Aumento del
tamaño mamario

Vello púbico antes

de los 8 años
Radiografía de muñeca:
mayor edad ósea
con respecto a la edad Pseudopubertad precoz
cronológica

106 —
 Sección 4. Causas monogénicas y hereditarias-genéticas. Causas congénitas
­
DESCRIPCIÓN: Las causas monogénicas de HTA, también denominadas “HTA con renina baja”, están presentes desde el na-
cimiento y, si no se detectan, ponen en riesgo la vida del paciente. Todas las entidades englobadas se caracterizan por valores
bajos de actividad de renina plasmática, con hipopotasemia o sin ella, alcalosis metabólica y antecedentes familiares de HTA
grave, de aparición temprana, asociada con ACV, IC o HTA refractaria.
Desarrollo y aspectos clínicos
Las entidades que provocan HTA con renina baja son las siguientes:
a) hiperaldosteronismo familiar;
b) hiperplasia suprarrenal congénita;
c) síndrome de Liddle;
d) exceso aparente de MNC;
e) pseudohiperaldosteronismo tipo II o síndrome de Gordon.
Hiperaldosteronismo familiar
Existen cuatro tipos, que se describen en los subapartados que
siguen.
hiperaldosteronismo familiar tipo I o hiperaldoste-
ronismo suprimible por dexametasona. Se trata de una
enfermedad hereditaria, autosómica dominante. Es la forma mo-
nogénica más frecuente. El diagnóstico confirmatorio es el hallazgo
de un gen híbrido que se expresa en la zona fascicular suprarrenal
y se forma por entrecruzamiento de porciones de los genes que co-
difican las enzimas 11α-hidroxilasa (CYP11B1) y aldosterona sintasa
(CYP11B2) en el cromosoma 8q. Dichas enzimas catalizan los pasos
finales en la producción de cortisol y aldosterona, respectivamente.
Para que el producto sea funcionante, el gen híbrido debe contener
el intrón 2 del CYP11B1, por lo cual es capaz de responder a los estí-
mulos de la ACTH. De esta forma, la producción de aldosterona y
de los esteroides adrenales 18-hidroxicortisol y 18-oxocortisol que-
da bajo el control de dicha hormona. El cuadro clínico se caracteriza
por HTA de moderada a grave, alcalosis metabólica y ACV hemo-
rrágico en etapas tempranas de la vida. El tratamiento consiste en
suprimir la ACTH con dosis bajas de glucocorticoides. Los pacientes
pueden responder también a la espironolactona.
hiperaldosteronismo familiar tipo II. Es una manifesta-
ción autosómica dominante que se asocia con la hiperplasia de
la corteza suprarrenal, con un adenoma productor de aldoste-
rona o con ambos, y que no responde a dexametasona. El gen
involucrado estaría ubicado en el cromosoma 7, en la región
7p22, pero no está tan claro. Su presentación clínica en niños y
adolescentes es similar a la del hiperaldosteronismo primario,
pero, a diferencia de este, está involucrada una gran cantidad
de familiares. Se diagnostica por exclusión de otras causas de
hiperaldosteronismo. El tratamiento consiste en administrar an-
tagonistas de los receptores de MNC y, en caso de adenoma uni-
lateral productor de aldosterona, se realiza una ­adrenalectomía.
hiperaldosteronismo familiar tipo III. Se debe a una rara
mutación heterocigota del gen KCNJ5, que se encuentra en la re-
gión cromosómica 11q24; se lo conoce también como “síndrome de
Geller”. La mutación del gen KCNJ5 afecta la selectividad interna de
un canal de potasio, lo que desencadena la despolarización de la
membrana y el aumento de la entrada de calcio en las células glo-
merulosas suprarrenales. Esto, a su vez, conduce al hiperaldostero-
nismo con HTA, hiperplasia suprarrenal e hipopotasemia grave. El
tratamiento, por lo general, requiere una suprarrenalectomía bila-
teral, en especial, en los casos resistentes a los antialdosterónicos.
hiperaldosteronismo familiar tipo IV. Se lo ha encontra-
do en cinco familias no relacionadas y se debe a una mutación
heterocigota (M1549V) del gen CACNA1H, que codifica un canal
de calcio y se expresa en las células glomerulosas suprarrena-
les. La expresión del canal mutante conduce un aflujo de calcio
ionizado hacia la célula glomerulosa, y esto genera un estímulo
constante para la producción de aldosterona. El tratamiento se
basa en el uso de antagonistas de los receptores de MNC.
Síndrome de Liddle
Se trata de una entidad autosómica dominante rara que cursa
con valores bajos de renina y aldosterona. Se ha demostrado
que es consecuencia de una mutación con ganancia de fun-
ción en los genes SCNN1A, SCNN1B y SCNN1G, que codifican las
subunidades α, β y γ del canal epitelial del sodio en el túbulo
contorneado distal. El gen SCNN1A se localiza en el brazo cor-
to del cromosoma 12, y los genes SCNN1B y SCNN1G, en el del
16. La mutación causa la retención de sodio y de agua, lo que
ocasiona sobrecarga de volumen, HTA y supresión de renina y
aldosterona. El tratamiento consiste en administrar amilorida
y triamtereno para bloquear los canales epiteliales de sodio.
Exceso aparente de mineralocorticoides
Se trata de una deficiencia congénita, autosómica recesiva, de
una de las isoformas de la 11β-hidroxiesteroide deshidrogenasa
tipo II, que provoca HTA con valores bajos de renina y aldoste-
rona, pero con un aumento de la actividad mineralocorticoidea.
Esta enzima confiere especificidad al receptor de MNC tipo I
por la aldosterona, al transformar el cortisol en cortisona. Su
deficiencia produce la ocupación de dicho receptor por el corti-
sol, lo que lleva a la retención de sodio con pérdida de potasio
y sobrecarga de volumen. Si bien la concentración plasmática
de cortisol es normal, la eliminación de sus metabolitos está
elevada con respecto a los de cortisona. El tratamiento consiste
en bloquear los receptores de MNC con espironolactona.
Hiperplasia suprarrenal congénita
Es una afección autosómica recesiva debida a una deficiencia
de enzimas involucradas en la síntesis de cortisol. Se ­presenta
Manual de hipertensión arterial secundaria — 107
 Capítulo: Hipertensión arterial con renina baja
solo en el 5% de los casos. Existen dos tipos, que producen
hiperplasia suprarrenal congénita: el tipo IV (deficiencia de
11β-hidroxilasa) y el tipo V (deficiencia de 17α-hidroxilasa). Au-
mentan la producción de ACTH y la hiperplasia suprarrenal, los
precursores de cortisol y la absorción de sodio y agua; se pro-
duce HTA por activación de los receptores de MNC y supresión
de la producción de aldosterona. La hiperplasia suprarrenal
congénita tipo IV cursa con HTA de inicio temprano. En los va-
rones, hay signos de virilización y pubertad precoz; en las mu-
jeres, ocurre el cierre temprano de los cartílagos de crecimiento,
con retraso pondoestatural y genitales ambiguos (síndrome de
Turner). Se debe al exceso en la producción de hormonas se-
xuales con acción androgénica. Esta entidad responde a los es-
teroides y a los antagonistas de los receptores de MNC, como la
espironolactona para el tratamiento de la HTA. En cada sexo, la
hiperplasia suprarrenal tipo V produce características opuestas
a las de tipo IV, ya que se bloquea la síntesis hormonal, que se
manifiesta como retraso del desarrollo sexual y oligomenorrea
en niñas, y genitales ambiguos en niños. El tratamiento consis-
Sodio Cloruro
Contratransporte
de sodio y cloruro
WNK quinasa 1
Síndrome
de Gordon
WNK quinasa 4
11β-hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo II
GLÁNDULA Cortisol activo
SUPRARRENAL
Exceso de aldosterona
Hiperaldosteronismo
suprimible por dexametasona
Figura 1. Mecanismos moleculares involucrados en los diferentes tipos de hipertensión arterial monogénica.
108 —
te en administrar esteroides y hormonas sexuales, además de
antagonistas de los receptores de MNC para la HTA.
Pseudohiperaldosteronismo tipo 2 o síndrome de Gordon
Se trata de una entidad autosómica dominante con alteración del
cotransportador de sodio y cloruro, que produce un aumento en la
reabsorción de sodio y agua en el túbulo contorneado distal. Ade-
más, puede ocasionar otras anomalías metabólicas, como acidosis
metabólica hiperclorémica con hipercalciuria; la renina plasmáti-
ca es baja, y la aldosterona es variable. Cursa con HTA de aparición
tardía (adolescente o adulto joven) y trastornos metabólicos que
preceden a la HTA, como la hiperpotasemia con función renal nor-
mal. Tiene buena respuesta a dosis bajas de diuréticos tiazídicos.
En la Figura 1 se esquematizan los mecanismos moleculares invo-
lucrados en los diferentes tipos de HTA monogénica. En el Cuadro 1
se resumen los mecanismos fisiopatológicos y las recomenda-
ciones para el diagnóstico y el tratamiento de estas diferentes
entidades. Se incluye, además, un algoritmo de diagnóstico.
LUZ Síndrome de Liddle
Sodio
α
β γ
Canal apical
de sodio
Exceso
aparente
de MNC
Receptor
mineralocor-
Cortisol inactivo ticoideo
 Sección 4. Causas monogénicas y hereditarias-genéticas. Causas congénitas

Cuadro 1. Mecanismos fisiopatológicos y recomendaciones para el diagnóstico y el tratamiento de las diferentes entidades que
producen hipertensión arterial con renina baja.

Síndromes Mecanismo fisiopatológico Diagnóstico específico Tratamiento

específico
Potasio Renina Aldosterona Locus Gen

­Hiperaldosteronismo Normal o ↓ ↓ ↑ 8q Híbrido de CYP11B1 y Dosis bajas de

­suprimible por CYP11B2 glucocorticoides,
­dexametasona espironolactona
(autosómico ­dominante) y amilorida

Síndrome de Liddle Normal o ↓ ↓ ↓ 12p SCNN1A, SCNN1B y Amilorida o

(autosómico ­dominante) 16p ­SCNN1G (­subunidades triamtereno
α, β y γ del canal epite-
lial de sodio en el túbulo
contorneado distal)

Hiperplasia ­suprarrenal Normal o ↓ ↓ ↓ Tipo IV: CYP11B Esteroides y

congénita (11β-hidroxilasa) ­espironolactona
(autosómica recesiva) Tipo V: CYP17A1
(17α-hidroxilasa)

Exceso aparente de MNC Normal o ↓ ↓ ↓ 16q 11β-­hidroxiesteroide- Espironolactona

(autosómico recesivo) deshidrogenasa

Pseudohiperaldosteronismo ↑ ↓ ↓ 12 y WNK1 Dosis bajas de

tipo II o síndrome de Gordon 17 WNK4 hidroclorotiazida
(autosómico ­dominante) CUL3/KLH3

ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO

HTA con renina baja

Sin antecedentes familiares Con antecedentes familiares

Examen físico anómalo Examen físico normal ↓ Potasio ↑ Potasio

Signos de Hipogo- Potasio bajo Síndrome de

Hiperaldosteronismo

17α-hidroxilasa

17α-hidroxilasa

17α-hidroxilasa

17α-hidroxilasa

17α-hidroxilasa
Deficiencia de

Deficiencia de

Deficiencia de

Deficiencia de

Deficiencia de
por dexametasona

virilización nadismo en plasma Gordon

suprimible

WNK1
17α-hidroxilasa
11β-hidroxilasa
Deficiencia de

Deficiencia de

aparente de

WNK4
Exceso

CUL3/KLH3
MNC

¿? KCNJ5 CACNA1H NR#2 SCNN1A

SCNN1B
SCNN1G
18-oxotetrahidrocortisol
Tetrahidroaldosterona
↑ Tetrahidrocortisol + alotetrahidrocortisol ≤ 1,3
Tetrahidrocortisona Gen híbrido

HSD11B2

Manual de hipertensión arterial secundaria — 109

 Capítulo: Hipertensión arterial con renina baja
NICOLÁS
(13 AÑOS)
Consulta por antecedentes de pubertad precoz y episodios de
parálisis periódica. Comenzó con caracteres sexuales secun-
darios a los 7 años y 3 meses, con prominencia laríngea en el
cuello y vello axilar. A los 9 años y 6 meses, ya tenía vello púbico
y espermatorrea. Durante el examen físico, presentó un valor
promedio de varias tomas de la PA de 148/110 mmHg. Además,
se evidencia piel oscura, y la maduración sexual corresponde
al estadio V de Tanner. Con esto se confirma pubertad precoz
con HTA grave.
Los análisis clínicos arrojan los siguientes resultados: valores
bajos de potasio plasmático con alcalosis metabólica, valores
de aldosterona dentro de la normalidad y actividad baja de
renina plasmática, valores bajos de cortisol y elevados de 17-hi-
droxiprogesterona, androstenodiona, ACTH y 17-cetosteroides
úricos. Se determinan valores normales de hormonas tiroideas.
La radiografía de muñeca arroja, según el Atlas de Greulich y
Pyle, una edad ósea de 17 años y 8 meses (o sea, cuatro años y
ocho meses mayor que la edad cronológica).
Ante todo esto, se piensa que el paciente podría tener defi-
ciencia de 11β-hidroxilasa. Se solicita el estudio molecular, y se
halla el gen híbrido CYP11B2/CYP11B1.
La PA se trata, en principio, con dexametasona (0,75 mg/d),
pero no se logra controlarla completamente, por lo que se de-
cide agregar espironolactona (25 mg/d). Se logra la remisión de
la hiperplasia de las glándulas suprarrenales a los 9 meses, y
la PA está controlada. El paciente mejora de forma definitiva
a los veinte meses, aproximadamente. El estudio genético de
los miembros de su familia revela que cinco de ellos tienen la
misma mutación recesiva.
110 —
AUTOEVALUACIÓN
1. Llega a su consultorio una adolescente de 16 años con HTA,
previamente sana y sin antecedentes familiares de HTA.
Durante el interrogatorio dirigido refiere polidipsia y nicturia.
Acude con los resultados de los análisis clínicos, cuyos hallazgos
significativos son valor bajo de potasio, valor normal de sodio y
alcalosis metabólica. ¿Qué piensa que puede ­presentar?
a) Enfermedad renovascular.
b) Enfermedad con renina baja.
c) Respuestas a y b.
2. En relación con una enfermedad monogénica, ¿cuál de las
siguientes afirmaciones es incorrecta?
a) La actividad baja de renina plasmática no es patogno-
mónica en el grupo de enfermedades monogénicas.
b) La HTA resistente puede ser motivo de sospecha.
c) Muchos de estos pacientes no presentan síntomas, y es
alta la morbimortalidad si no se hace el diagnóstico precoz.
3. Llega a su consultorio una adolescente de 14 años preo-
cupada por no presentar, al momento, caracteres sexuales
secundarios. Al examinarla, usted registra valores elevados de
PA. ¿Qué decisión toma respecto a la paciente?
a) La deriva a un ginecólogo/a.
b) Decide realizar un MAPA para confirmar la HTA y, en
caso de que eso suceda, iniciará la búsqueda de DOB y descar-
tará una enfermedad secundaria.
c) Lo asume como normal, ya que es parte del desarrollo de
una paciente con HTA.
4. ¿Cuál de los siguientes enunciados sobre las enfermedades
monogénicas es falso?
a) En el síndrome de Gordon, o pseudohiperaldosteronis-
mo tipo II, los valores de potasio están elevados.
b) En la hiperplasia suprarrenal congénita por deficiencia
de 11β-hidroxilasa, la edad ósea está aumentada con respecto
a la edad cronológica.
c) Los IECA y los bloqueantes de los canales de calcio son
fármacos de primera línea para estos pacientes.
5. ¿En cuál de estas tres enfermedades monogénicas se indi-
can triamtereno o amilorida como fármacos de primera línea
para tratar la PA?
a) Síndrome de Liddle.
b) Hiperplasia suprarrenal congénita.
c) Exceso aparente de MNC.
 Sección 4. Causas monogénicas y hereditarias-genéticas. Causas congénitas

ENFERMEDAD DE FABRY
Gustavo Cabrera
Médico cardiólogo. Miembro fundador ACV
del Grupo Argentino de Diagnóstico y Ataque isquémico transitorio
Tratamiento de la Enfermedad de Fabry Lesión asintomática de la
(GADYTEF). Coordinador del Registro sustancia blanca
Internacional de Enfermedad de Fabry para
Argentina. Miembro del board internacional
del Fabry Registry (Registro Fabry; grupo de Hipoacusia progresiva o
trabajo: Cardiology Group Fabry Registry). hipoacusia súbita
Vértigo
Acúfenos
Hipohidrosis/anhidrosis

HVI
Arritmias
Síndrome coronario agudo
HTA

Insuficiencia renal
Proteinuria

Trastornos gastrointestinales
Isquemia mesentérica

Angioqueratomas

Acroparestesia

Facies característica
Córnea verticilada

Manual de hipertensión arterial secundaria — 111

 Capítulo: Enfermedad de Fabry
­
DESCRIPCIÓN: La enfermedad de Fabry es el resultado de la deficiencia total o parcial de la enzima lisosomal α-galactosi-
dasa A, que tiene como consecuencia el acúmulo patológico de glicoesfingolípidos (principalmente, globotriaosilceramida
y su forma desacilada, globotriaosilesfingosina) en casi todas las células del organismo. La deficiencia enzimática se debe a
mutaciones en el gen GLA, localizado en el brazo largo del cromosoma X. La herencia está ligada a ese cromosoma.
Prevalencia
De acuerdo con el Registro Fabry Internacional, la prevalencia
es de 1 en 22.570 hombres con formas clásicas y de 1 en 1390
hombres con formas tardías, que son las más frecuentes. Sue-
le afectar más a los varones que a las mujeres, y a edades más
tempranas.
Las mujeres pueden manifestar desde formas muy poco sin-
tomáticas de la enfermedad hasta formas graves similares a la
descripta en los hombres. Se ha reconsiderado el concepto de
“mujeres portadoras” en las enfermedades ligadas al cromoso-
ma X, ya que la inactivación aleatoria de uno de los cromoso-
mas X puede explicar la presencia o ausencia de síntomas. El
fenotipo se relaciona con el porcentaje de células que expresen
el cromosoma X mutado o el sano. La edad de las manifesta-
ciones cerebrovasculares y renales en las mujeres depende de
la cantidad de células que expresan el cromosoma X mutado,
según el Registro Fabry Internacional.
Mecanismos fisiopatológicos
hipertrofia ventricular izquierda
— Del 1% al 2% del incremento de la masa ventricular co-
rresponde al depósito miocárdico de glicoesfingolípidos.
— El depósito de globotriaosilceramida en los cardiomioci-
tos activa hormonas, endotelina-1 y globotriaosilesfingosina,
y esto causa HVI e hipertrofia vascular.
hipertensión arterial
— HTA secundaria por insuficiencia renal e isquemia renal
por depósitos de material en los glomérulos y en las paredes
de las arteriolas renales. Esta ha sido la causa más frecuente
en los pacientes con enfermedad de Fabry en la Argentina.
— Depósitos de material en la pared arterial, lo que genera
el remodelado y la pérdida de la microcirculación, con au-
mento de las resistencias vasculares periféricas.
— Disautonomía progresiva con hipertensión supina e hipo-
tensión ortostática.
Aspectos clínicos
forma clásica (tipo 1). Se manifiesta antes de que la persona
cumpla 10 años de la siguiente manera:
— Acroparestesias, parestesias o dolor en manos y pies;
alternan con crisis de dolor neurítico, a las que se denomina
“crisis Fabry”, desencadenadas por ejercicio, fiebre o cambios
en la temperatura ambiental.
— Dolor abdominal luego de ingerir alimentos y diarreas
frecuentes.
112 —
— Lesiones dermatológicas (angioqueratomas): pápulas ro-
jo-vinosas en la zona del traje de baño y en la zona umbilical.
— Hipohidrosis y anhidrosis.
Durante la segunda y la tercera década de la vida, aparecen los
siguientes signos y síntomas:
— hipoacusia progresiva o aguda, vértigo y acúfenos;
— depósitos corneales (córnea verticilada);
— insuficiencia renal, precedida por albuminuria/proteinuria;
— HVI;
— isquemias cerebrales silentes.
Además, se produce la muerte prematura, en general, por una
causa CV.
forma de inicio del adulto (tipo 2). Se manifiesta con
compromiso cardíaco o renal, sin los signos y síntomas des-
criptos en la forma clásica. Es alta la prevalencia de HVI (53%),
según el registro argentino de enfermedad de Fabry. Esta tiene
carácter progresivo, suele ser concéntrica y no produce altera-
ciones de la fracción de eyección, pero sí compromiso diastólico
de grado leve o moderado. De las HVI diagnosticadas, el 1-2%
se deben a la enfermedad de Fabry. La HVI presenta caracterís-
ticas ecográficas indistinguibles de las observadas en la miocar-
diopatía hipertrófica.
Este tipo de HVI, junto con la fibrosis, se asocia con arritmias
(un ejemplo es la FA, más prevalente que en la población ge-
neral), trastornos de conducción, isquemia miocárdica y enfer-
medad coronaria. La valvulopatía por enfermedad de Fabry es,
en general, leve.
pronóstico. De acuerdo con el Registro Fabry Internacio-
nal (2848 pacientes), la expectativa de vida es, en promedio, de
58 años en el hombre y de 75 años en la mujer, pero con calidad
de vida alterada por daño renal y cardíaco. La HTA es un indicador
de mal pronóstico en estos pacientes, ya que potencia los efectos
de la enfermedad en el corazón, en las arterias y en los riñones.
Diagnóstico
En el algoritmo de diagnóstico se esquematiza la secuencia. Los
métodos empleados dependerán del sexo de la persona:
— En hombres, demostración de actividad deficiente de la
α-galactosidasa A en plasma o leucocitos.
— En mujeres, estudio genético para identificar la mutación
del gen GLA (con la técnica anterior, 40% de falsos n
­ egativos).
Tratamiento
El tratamiento de la enfermedad de Fabry excede el objetivo de
este capítulo, pero, básicamente, puede dividirse de esta forma:
 Sección 4. Causas monogénicas y hereditarias-genéticas. Causas congénitas

— específico (terapia de reemplazo enzimático o chaperonas Si el paciente tiene HTA o proteinuria, el tratamiento
farmacológicas; previene el daño orgánico); debe focalizarse en inhibir el SRAA (véase el algoritmo de
— sintomático. ­tratamiento).

ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO

HVI (independientemente de la presencia de HTA)

Signos y síntomas típicos de la enfermedad de Fabry

SÍ NO

Sospecha de enfermedad de Fabry Sospecha de miocardiopatía hipertrófica

Pensar en la variante cardíaca

Hombres Mujeres de la enfermedad de Fabry

Actividad deficiente de
α-galactosidasa A Estudio genético
en plasma o leucocitos

ALGORITMO DE TRATAMIENTO

Sospecha de enfermedad de Fabry

Tratamiento específico Tratamiento antihipertensivo

Terapia de reemplazo enzimático IECA/ARA-II

Manual de hipertensión arterial secundaria — 113

 Capítulo: Enfermedad de Fabry
LUCAS
(40 AÑOS)
Consulta por HTA y “corazón grande”, diagnóstico que recibió
cuando tenía 31 años, en ocasión de un examen médico pre-
ocupacional. Por ecocardiograma, se constata que presenta
HVI concéntrica grave y PA de 150/100 mmHg, a pesar de estar
medicado con un betabloqueante. Como antecedente, un her-
mano falleció a los 40 años luego de tres en diálisis, la madre
recibió el diagnóstico de HVI, y otros familiares menos cerca-
nos también tuvieron muertes prematuras, insuficiencia renal
y afecciones cardíacas. Esto, sumado a una facies particular (ar-
cos superciliares prominentes, anchura bitemporal mayor, ple-
nitud bitemporal, cejas tupidas, ptosis palpebral, ángulo nasal
agudo, alas nasales gruesas, nariz bulbosa, mentón alargado,
labios gruesos), hipohidrosis, angioqueratomas en la zona pe-
riumbilical, dolores en manos y pies desde la infancia que se
exacerban al hacer ejercicio y con la exposición al calor ambien-
tal, hacen sospechar que presenta la enfermedad de Fabry.
Se confirma la sospecha al determinar la actividad de la
α-galactosidasa A, casi indetectable, e identificar una muta-
ción en el gen GLA. Este diagnóstico fue el primero en esa fa-
milia y luego se confirman seis casos más, incluida la madre,
dos hermanos, la hija del paciente y dos sobrinas. Dada la falta
de antecedentes familiares de HTA, se sospecha que podría ser
secundaria a la enfermedad de Fabry, debido a los mecanismos
antes descriptos. El paciente inicia terapia de reemplazo enzi-
mático con agalsidasa beta, y se le indica, además, un inhibi-
dor del SRAA. Como resultado, se controla de modo adecuado
la PA, se estabilizan la función renal y la HVI, y se reduce la
­proteinuria.
114 —
AUTOEVALUACIÓN
1. ¿Cuáles son los síntomas típicos de la enfermedad de Fabry
tipo 1?
a) Dolor abdominal y hepatoesplenomegalia.
b) Dolor en miembros inferiores relacionado con la marcha,
sudoración profusa.
c) Acroparestesias, hipohidrosis, intolerancia al frío y al calor,
angioqueratomas y dolor abdominal posprandial.
2. ¿Qué porcentaje de pacientes con diagnóstico de miocardio-
patía hipertrófica pueden tener enfermedad de Fabry?
a) 0%.
b) 10%.
c) 1-2%.
3. ¿Cómo se diagnostica la enfermedad de Fabry?
a) Medición de la actividad residual de la α-galactosidasa A
en sangre en hombres y mujeres.
b) Medición de la actividad residual de la α-galactosidasa A
en sangre en hombres e identificación de la mutación del gen
GLA en mujeres.
c) Ninguna de las anteriores.
4. Respecto de las formas clásicas de la enfermedad de Fabry
(tipo 1), ¿cuál de estas opciones es correcta?
a) Todas las mujeres presentan signos y síntomas de la
enfermedad.
b) El fenotipo de la enfermedad en las mujeres depende de
la inactivación aleatoria del cromosoma X.
c) El fenotipo va a depender necesaria y exclusivamente de la
mutación del gen GLA.
 Sección 4. Causas monogénicas y hereditarias-genéticas. Causas congénitas

COARTACIÓN DE AORTA
Augusto Gutiérrez
Magíster en Hipertensión Arterial y Mecánica
Vascular. Médico por la Universidad de Bue- Cefalea
nos Aires (Argentina) y cardiólogo infantil Epistaxis
por la Sociedad Argentina de Pediatría / Hemorragia subaracnoidea
Ministerio de Salud (Argentina). Jefe del
Servicio de Cardiología Infantil del Hospital
Universitario Austral en Pilar (Argentina).

Dolor precordial
Soplo eyectivo en base y dorso
Clic

PA diferencial Asimetría o ausencia

de pulsos femorales
Pulso parvus-tardus

Claudicación con esfuerzo

Extremidades frías

Manual de hipertensión arterial secundaria — 115

 Capítulo: Coartación de aorta
­
DESCRIPCIÓN: La coartación de la aorta es un estrechamiento localizado de la aorta descendente, en general, en la inserción
del conducto arterioso justo distal a la arteria subclavia izquierda. Se debe a una membrana en la pared posterior y lateral de
la aorta opuesta al ductus y puede tener diferentes grados de hipoplasia del arco. Este defecto suele tener como consecuencia
una sobrecarga de presión del ventrículo izquierdo.
Prevalencia
La coartación de aorta representa el 6-8% de los defectos car-
díacos congénitos. Su prevalencia es de 6/10.000 casos/nacidos
vivos, y es más común en los hombres (59%). La mayoría de los
casos son esporádicos, pero puede haber manifestación fami-
liar (10% de coartación de aorta en niñas) o alteraciones gené-
ticas, como en el síndrome de Turner (30% de dicho síndrome).
La forma más común es la coartación localizada. Rara vez ocu-
rre en la aorta abdominal. En adultos, puede asociarse con la
válvula aórtica bicúspide (85%); en menores de 1 año, el 48% de
los casos están asociados con otras afecciones, como comunica-
ción interventricular, estenosis valvular aórtica, estenosis mitral
o estenosis subaórtica.
Mecanismos fisiopatológicos
— Obstrucción mecánica del flujo. Es, en gran parte, respon-
sable de la elevación de la PA en los miembros superiores.
— Hipoperfusión renal. Aumenta la secreción de renina y la
expansión de volumen posterior. Esta produce mayor eleva-
ción de la PA, lo que restaura la perfusión renal y normaliza
la secreción de renina.
— HVI. Permite disminuir la tensión del miocardio por la
poscarga aumentada. El diámetro diastólico es normal, y la
fracción de eyección es normal o está aumentada, sin IC.
— Desarrollo de circulación colateral. Permite disminuir la
poscarga del ventrículo izquierdo y la diferencia de presión
entre miembros superiores e inferiores.
— HTA en pacientes corregidos. Se debe a cambios en la
reactividad vascular en respuesta a catecolaminas, distensi-
bilidad arterial disminuida por cambios estructurales en la
pared, reducción de sensibilidad de barorreceptores, valores
elevados de adrenalina y noradrenalina, y coexistencia de
HTA esencial.
Aspectos clínicos
El signo típico de la coartación de aorta es la HTA. Es asinto-
mática, excepto cuando produce niveles extremos de HTA,
dado que causan cefalea, IC o disección aórtica. Otros sínto-
mas son dolor en el pecho, extremidades frías y claudicación
­intermitente.
Los hallazgos durante el examen físico son los siguientes:
auscultación cardíaca con clic y soplo sistólico eyectivo (válvula
aórtica bicúspide), soplo sistólico o continuo en el área interes-
capular paravertebral izquierda. El choque de la punta puede
ser enérgico y sostenido. Las mujeres pueden tener talla baja,
116 —
pliegues en el cuello, línea del cabello baja e implantación baja
de orejas, características del síndrome de Turner.
Habitualmente, es suficiente para el diagnóstico clínico medir
la PA y palpar los pulsos en los cuatro miembros. Existe presión
diferencial, menor en el hueco poplíteo que en el codo. Puede
no haber pulsos femorales, o su amplitud puede estar dismi-
nuida (pulso parvus-tardus) respecto de los radiales.
Diagnóstico
Se indican los siguientes estudios, que se esquematizan en el
algoritmo:
— ECG. Puede ser normal o pueden verse ondas S profun-
das en precordiales derechas y ondas R prominentes en las
izquierdas, signos de HVI. Ocasionalmente, existe retraso en
la conducción ventricular derecha.
— Radiografía de tórax. El tamaño del corazón es, habitual-
mente, normal. Puede haber muescas en el borde inferior
del tercio posterior de las costillas tercera a octava debidas
a la erosión de arterias colaterales (signo de Roesler) e
indentación de la pared aórtica en el sitio de la coartación
(signo del 3).
— Ecocardiograma. Permite llegar al diagnóstico; evaluar la
gravedad, los defectos asociados (válvula aórtica bicúspide,
estenosis valvular o subvalvular, alteraciones mitrales) y la
hipertrofia ventricular, y hacer el seguimiento luego de la
reparación.
— RMN. Permite determinar la ubicación, la gravedad, la cir-
culación colateral y los aneurismas endocraneales, y hacer el
seguimiento luego de la reparación. Comparada con la TAC,
evita la exposición a radiación. El riesgo de aneurismas intra-
craneales demostrado por RMN es del 5-10% en adultos, con
más frecuencia en los de mayor edad y con HTA.
— Cateterismo cardíaco diagnóstico. Se indica cuando se
sospecha una enfermedad coronaria asociada.
En mujeres con coartación de aorta, debe realizarse el carioti-
pado porque los mosaicismos pueden no producir los hallazgos
clínicos sugestivos del síndrome de Turner.
Tratamiento
de la coartación de aorta. El procedimiento dependerá de
la edad del paciente y de otras variables:
— Adultos y niños que pesan más de 20-25 kg. Se justifica
la angioplastia con stent si se cumplen estas condiciones:
gradiente en reposo > 20 mmHg por presión diferencial y
por ecocardiograma, evidencia radiológica de circulación
 Sección 4. Causas monogénicas y hereditarias-genéticas. Causas congénitas

colateral, HTA, IC o síntomas atribuibles a la coartación de
aorta. No se debe confiar solo en el gradiente de reposo, ya
que está influido por el grado de circulación colateral.
— Neonatos, lactantes y niños que pesan menos de 20-25 kg.
Se sugiere una reparación quirúrgica por el menor riesgo de
reintervención.
Cuanto más tardía es la reparación, mayor es la probabili-
dad de HTA residual. Siempre debe excluirse la recoartación
(­gradiente ≥ 20 mmHg). El aneurisma en el sitio de la repa-
ración es una complicación que requiere seguimiento y una
eventual cirugía.
de la hipertensión arterial persistente. Se la trata igual
que la HTA esencial. Los betabloqueantes se indican si está di-
latada la aorta ascendente. En casos de regurgitación aórtica,
se indican IECA o ARA-II, pero se evitan los betabloqueantes, ya
que prolongan la diástole y pueden aumentar la insuficiencia.

ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Sospecha clínica

SÍ

Estudios recomendados:
· ECG
· Radiografía de tórax
· Ecocardiograma
RESULTADO RESULTADO
NEGATIVO POSITIVO

RMN o TAC Coartación de aorta grave o sintomática

RESULTADO
POSITIVO

RESULTADO
NEGATIVO Neonatos y niños < 20-25 kg Niños ≥ 20-25 kg y adultos

Cirugía Angioplastia con stent

Seguimiento
PA diferencial, MAPA, ecocardiograma, ergometría, RMN

Tratamiento de complicaciones
HTA Recoartación
Dilatación de aorta ascendente
Betabloqueantes, IECA, ARA-II, Estenosis residual (gradiente ≥ 20)
Enfermedad coronaria
­bloqueantes de los canales Angioplastia o
Aneurisma en polígono de Willis
de calcio redilatación con stent
Aneurisma en sitio de reparación

Manual de hipertensión arterial secundaria — 117

 Capítulo: Coartación de aorta
NAHUEL
(15 AÑOS)
E s d e r i va d o a l ca rd i ó l o g o p o r s o b re p e s o y reg i s -
tros de PA de 150/80 mmHg. Durante el interrogato-
rio, no se identifican causas secundarias. Tiene una
abuela hipertensa que sufrió un IAM a los 60 años. Pesa
87 kg, el IMC es de 27,6 kg/m2, y la PA promedio en la consulta,
de 134/82 mmHg (percentil 95 de PA: 134/85 mmHg). Juega al
fútbol en nivel recreativo, sin síntomas.
Se ausculta un clic en base, sin soplos, con pulsos femorales,
aunque difíciles de valorar por la adiposidad. El ECG es nor-
mal, la FC es de 70 lpm. Trae resultados de análisis clínicos: el
hemograma, el lipidograma y las funciones renal y tiroidea son
normales; ionograma = 140/4,7/104 mEq/L, glucemia = 95 mg/
dL, insulinemia = 20,26 µUI/ml, índice HOMA = 4,75, ácido úrico
= 5,6 mg/dL, y orina sin microalbuminuria. El fondo de ojo es
normal. Un ecocardiograma reciente informa HVI = 135 g/m2,
con fracción de eyección conservada y sin cardiopatía
­estructural.
Se solicita el MAPA, y se obtienen los siguientes resultados:
PA promedio diurna = 139/80 mmHg, PA promedio nocturna
= 122/67 mmHg, ritmo autonómico conservado con patrón de
comportamiento dipper y PP elevada (60 mmHg). Se le indica
amlodipina (5 mg/d), y se solicita una ecografía Doppler renal, en
la que se observan riñones de forma y tamaño conservados, arte-
rias renales con flujo tipo parvus-tardus, índice de resistencia de
0,26 (izquierda) y 0,30 (derecha). Estos hallazgos sugieren que
presenta estenosis bilateral significativa de las arterias renales.
Se indica una TAC toracoabdominal para confirmar el diag-
nóstico. El estudio revela arterias renales normales, coartación
de aorta grave posductal de la aorta torácica, con trayecto fili-
forme de 1,5 mm de diámetro y circulación colateral prominen-
te a través de ambas arterias mamarias internas, epigástricas
superiores e inferiores bilaterales, e intercostales.
Se indica un cateterismo cardíaco, que confirma los hallazgos
anteriores, con un gradiente de 33 mmHg a través de la coarta-
ción. Se realiza una angioplastia con un stent cubierto, que es
eficaz, ya que desaparece el gradiente. El paciente evoluciona
sin complicaciones y, como se logran valores normales de PA,
de 117/65 mmHg, se suspende amlodipina.
118 —
AUTOEVALUACIÓN
1. ¿Cuál es el signo típico de la coartación de aorta?
a) HTA y disminución de amplitud o ausencia de pulsos
femorales.
b) Disnea de esfuerzo, con claudicación de miembros
inferiores o sin ella.
c) Soplo eyectivo en base y dorso, con clic y disminución o
ausencia de pulsos femorales.
2. Respecto a la coartación de aorta en la mujer, ¿cuál de estas
afirmaciones es correcta?
a) Es más frecuente que en varones.
b) Puede asociarse con el síndrome de Turner y debe solici-
tarse el cariotipado.
c) Debe aconsejarse evitar el embarazo.
3. Respecto a la persistencia de la HTA en el paciente operado de
coartación de aorta, ¿cuál de estas afirmaciones es correcta?
a) El riesgo de que la HTA persista es mayor cuanto más
tardía es la intervención.
b) Despierta sospecha de recoartación, que debe
­descartarse.
c) Respuestas a y b.
4. ¿Qué fármacos se indican para tratar la HTA persistente en
pacientes operados de coartación de aorta?
a) Betabloqueantes en casos de regurgitación aórtica y
dilatación de la aorta ascendente.
b) Asociación de betabloqueantes, bloqueantes de los
canales de calcio, IECA o ARA-II.
c) Bloqueantes de los canales de calcio en casos de dilata-
ción aórtica.
5. ¿Qué requiere un paciente de 30 kg con coartación de aorta
moderada, gradiente de 30 mmHg, normotenso en reposo y
con HTA en la ergometría?
a) Control clínico.
b) Reparación quirúrgica de la coartación.
c) Angioplastia con colocación de stent.
 CAUSAS
NEUROLÓGICAS

5
SECCIÓN
 SECCIÓN 5

CAUSAS NEUROLÓGICAS

— Hipertensión neurogénica y perioperatoria

— Disautonomías

— Hipertensión endocraneana
 Sección 5. Causas neurológicas

HIPERTENSIÓN NEUROGÉNICA
Y PERIOPERATORIA
Sebastián Obregón
Magíster en Mecánica Vascular e Hipertensión
Arterial por la Universidad Austral (Argenti- Cefaleas
na). Médico por la Universidad Maimónides
(Argentina) y especialista universitario en
Medicina Interna y Cardiología por la Universi-
dad de Buenos Aires (Argentina). Jefe del Centro
de Hipertensión Arterial y Envejecimiento
Vascular del Hospital Universitario Austral en
Pilar (Argentina). Director médico del Centro
Médico Santa María de la Salud en San Isidro
(Argentina).
Rubefacción

HTA lábil o intermitente y

transitoria.
Palpitaciones

Síntomas de corta duración,

habitualmente, en contexto
de estrés emocional, o
asintomática.

Manual de hipertensión arterial secundaria — 121

 Capítulo: Hipertensión neurogénica y perioperatoria
­
DESCRIPCIÓN: La HTA neurogénica puede definirse como la HTA en pacientes en los que la actividad del sistema nervioso
simpático tiene un rol dominante como mecanismo de aumento de la PA. Si bien este mecanismo, junto con la activación del
SRAA y el transporte de agua y sodio, son los principales responsables de la HTA esencial, en algunas situaciones clínicas, el
sistema nervioso simpático francamente predomina.
Prevalencia
Una de las formas más frecuentes de HTA neurogénica es la
HTA perioperatoria, que ocurre en una de cada cuatro cirugías
no cardíacas y produce un aumento del 35% de las complica-
ciones quirúrgicas. En general, se manifiesta a partir de una
PA > 180/110 mmHg.
Mecanismos
El incremento del tono simpático puede deberse a diferentes
factores:
— psicológicos (ira, ansiedad, emociones reprimidas);
— metabólicos (resistencia a la insulina, estrés oxidativo);
— neurovegetativos (deterioro de los reflejos de barorre-
ceptores);
— genéticos (mecanismos epigenéticos, microARN);
— anatómicos (lesiones sobre el centro de reflejo CV);
— vasculares (hipoxia intermitente);
— mecánicos (compresión vascular de la médula).
Asimismo, numerosos componentes hormonales/humorales se
encuentran involucrados en la génesis de la HTA neurogénica:
— angiotensina II,
— leptina,
— adiponectina,
— vasopresina,
— grelina,
— neuropéptido Y,
— TNF-α.
Los mecanismos neurogénicos directos de aumento de la PA
son los siguientes:
— Aumento de la secreción de renina por vía de nervios
eferentes, e inhibición de la excreción de sodio.
— Aumento de los valores de noradrenalina (mediado tam-
bién por el trastorno de ansiedad) y efecto alfaadrenérgico
de aumento de la resistencia periférica.
— Disminución refleja de la FC.
Aspectos clínicos
La HTA neurogénica se presenta de forma atípica, como even-
tos paroxísticos, lábiles y de corta duración –el mismo paciente
la asocia con situaciones de estrés emocional que la desenca-
denan–; en forma de HTA resistente a asociaciones de IECA y
122 —
diuréticos, y como otras formas resistentes, por ejemplo, HTA
grave inexplicable o de inicio a muy temprana edad. Además,
es un tipo de HTA que se asocia con otras enfermedades, como
el ACV, el abuso y la abstinencia de alcohol, la enfermedad re-
nal y el SAHOS.
Diagnóstico
Ante la presentación clínica con los síntomas característicos,
es necesario considerar los diagnósticos diferenciales (véase el
algoritmo):
— Pseudofeocromocitoma (claramente sintomático, no
asociado con el estrés emocional).
— Feocromocitoma y tumores catecolaminérgicos (diafo-
resis, antecedente familiar, relación con otras sustancias,
micción, etc.).
— Toxíndrome por drogas ilícitas (interrogatorio o test
diagnósticos positivos).
— Crisis de ansiedad (interrogatorio, respuesta clínica).
Tratamiento
Desde el punto de vista farmacológico, los estudios han demos-
trado que la mejor estrategia consiste en el bloqueo alfaadre-
nérgico, sumado al bloqueo betaadrenérgico, por vía oral. Se
prefiere doxazosina en dosis bajas (1-2 mg/d) o terazosina, en
asociación con bisoprolol o atenolol, también en dosis bajas.
Los betabloqueantes duales, como labetalol o carvedilol, por
vía oral no han demostrado ser superiores a los bloqueantes
selectivos β1.
Como conducta general, se usan las benzodiazepinas y los an-
tidepresivos como estrategia terapéutica para las situaciones
agudas y crónicas. No parece ser adecuado utilizar neurolépticos.
Para prevenir la HTA perioperatoria, se recomienda iniciar el
tratamiento con betabloqueantes, al menos, 24-48 h antes de
la cirugía.
Tratamientos no farmacológicos específicos para estos me-
canismos fisiopatológicos, como la denervación renal, han
mostrado ser eficaces en el control de la PA, según las carac-
terísticas del paciente y del equipo de ablación renal. Estas re-
comendaciones, junto con las de diagnóstico, se esquematizan
en el algoritmo.
 Sección 5. Causas neurológicas

ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Crisis de HTA lábil

(palpitaciones + cefalea + rubefacción facial)
NO

Tratamiento previo a HTA grave

procedimientos invasivos o sintomática
Ansiolíticos
g

g
Betabloqueantes SÍ

Interrogar sobre el uso Labetalol

g

de drogas ilícitas Urapidilo

g

g
Nitroprusiato de sodio +
diazepam intravenoso
Alta probabilidad de
HTA neurogénica

Reposo
Benzodiazepinas
(alprazolam/lorazepam)

Diagnóstico diferencial

Tratamiento Tratamiento farmacológico

no farmacológico g
Doxazosina + bisoprolol
Labetalol/carvedilol +
g

antidepresivos

Manual de hipertensión arterial secundaria — 123

 Capítulo: Hipertensión neurogénica y perioperatoria
MARTÍN
(33 AÑOS)
Acude a una visita programada luego de haber sido admiti-
do en la sala de urgencias por una crisis hipertensiva. Cuando
comenzaron los síntomas (palpitaciones, “hormigueo en los
labios”, cefalea frontal) y antes de la hospitalización, la PA era
de 208/109 mmHg. Se midió con un dispositivo automático de
muñeca. Al ingresar en la sala, se registró un valor similar, de
190/100 mmHg, mientras que la FC era de 96 lpm. En el ECG se
detectó taquicardia sinusal, sin alteraciones significativas. Se le
realizaron análisis clínicos que dieron resultados normales, y
luego de unos minutos de reposo, la PA se normalizó de forma
espontánea.
Refiere que los síntomas comenzaron de modo brusco duran-
te una discusión con su hermano por un conflicto familiar. Es la
cuarta vez que se repite el cuadro. Ya ha recibido asistencia pre-
viamente, luego de la cual se hicieron análisis clínicos sin ano-
malías, una presurometría de 24 h con normotensión sostenida
y una radiografía de tórax también normal. Tiene antecedentes
de SAHOS moderado asociado con el sobrepeso. Es sedentario
y no fuma.
Durante el examen clínico se observa un temblor fino distal
en ambas manos. Los pulsos son regulares y simétricos. La PA
promedio de tres registros en el brazo derecho, dominante, es
de 132/78 mmHg, y la FC es de 82 lpm. Se realiza una evalua-
ción exhaustiva y no se obtienen evidencias de DOB o de otra
enfermedad asociada. Se decide, entonces, tratarlo con dosis
bajas de benzodiazepinas y se solicita una interconsulta con los
servicios de Neurología y Psiquiatría.
124 —
AUTOEVALUACIÓN
1. ¿Cuál es la etiología más probable de una presentación de
crisis hipertensiva brusca asociada con un contexto de estrés
emocional?
a) Pseudofeocromocitoma.
b) HTA neurogénica.
c) Aldosteronismo primario.
2. ¿Cuál es el mecanismo fisiopatológico más importante en la
HTA neurogénica?
a) Aumento de la estimulación de los receptores gabaérgi-
cos en el sistema nervioso central.
b) Aumento de la liberación de adrenalina cerebral.
c) Aumento de la estimulación del aparato yuxtaglomeru-
lar renal.
3. ¿Cuál es el mejor momento para indicar betabloqueantes con
el fin de evitar las complicaciones quirúrgicas por crisis de HTA?
a) Al menos, 24 h antes de la cirugía.
b) Durante las 24 h previas a la cirugía.
c) Al inicio del procedimiento.
4. ¿Cuál de estas opciones presenta el tratamiento farmacoló-
gico inicial por vía oral contra las crisis de HTA con manifesta-
ciones simpaticomiméticas?
a) Benzodiazepinas + bloqueo alfaadrenérgico + bloqueo
betaadrenérgico.
b) Benzodiazepinas + bloqueo betaadrenérgico.
c) Neurolépticos + bloqueo alfaadrenérgico.
5. Respecto del tratamiento farmacológico de las crisis
hipertensivas con síntomas simpaticomiméticos, indique qué
afirmación es falsa.
a) La aparición de crisis de HTA grave no desencadenada
por situaciones de estrés emocional aleja la posibilidad de
HTA neurogénica.
b) La falta de control de la PA con la asociación de blo-
queantes del SRAA y diuréticos aumenta la posibilidad de un
mecanismo de HTA neurogénica.
c) La HTA grave por consumo de cocaína se controla inicial-
mente con atenolol.
 Sección 5. Causas neurológicas

DISAUTONOMÍAS
Guadalupe Grimaux Signos o síntomas neurológicos
Miembro del Centro de Hipertensión Arterial Cefaleas
del Hospital Universitario Austral en Pilar Temblor
(Argentina). Miembro del Comité de Bioética Trastornos visuales
de la Facultad de Ciencias Biomédicas de la Convulsiones
Universidad Austral (Argentina).
Signos o síntomas cardiovasculares
Laura Brandani HTA supina
Médica cardióloga y especialista en Hiperten- Hipotensión ortostática
sión Arterial. Miembro titular de la Sociedad Hipotensión posprandial
Argentina de Cardiología y de la Sociedad HTA refractaria
Argentina de Hipertensión Arterial. Miembro Mareos
de la Artery Society (Sociedad Artery). Exdirec- Palpitaciones
tora del Consejo Argentino de Hipertensión Síncope
Arterial de la Sociedad Argentina de Cardiolo- Intolerancia al ejercicio
gía. Jefa de Prevención del Centro de Vida de la Taquicardia en reposo
Fundación Favaloro en Buenos Aires Aumento exagerado de la FC
(Argentina). Médica de planta del Centro con cambios posturales
Médico Santa María de la Salud en San Incompetencia cronotrópica
Isidro (Argentina). Profesora de la Carrera de
Hipertensión Arterial y de la Carrera de Cardio- Signos o síntomas digestivos
logía de la Universidad Favaloro (Argentina). Náuseas
Profesora adjunta de la Carrera Estreñimiento
de Cardiología Universidad Diarrea
del Salvador (Argentina).
Signos o síntomas genitourinarios
Impotencia sexual
Disfunción vesical

Signos o síntomas cutáneos

Anhidrosis (sequedad de la piel)
Alteraciones de la sensibilidad

Nicturia

Manual de hipertensión arterial secundaria — 125

 Capítulo: Disautonomías
­
DESCRIPCIÓN: La relación normal entre la actividad simpática y parasimpática es de 1/2-1,5/2, y esto se conoce como
“tono autonómico normal”. Las alteraciones en el tono autonómico se denominan “disautonomías” y se caracterizan por ser
alteraciones de la respuesta de la FC y de la PA a distintos estímulos, como la actividad física, la realización de un esfuerzo o el
mismo ritmo circadiano.
Prevalencia
La prevalencia de las disautonomías va del 5,5% al 26,5% se-
gún la causa: son más frecuentes en pacientes con DM o en-
fermedad de Parkinson. En cambio, la disautonomía aguda es
infrecuente y se asocia con infecciones víricas o con la autoin-
munidad.
Entre las causas secundarias, se incluyen lesiones y enferme-
dades del sistema nervioso central o periférico; DM; feocro-
mocitoma; tratamiento con antineoplásicos, antidepresivos o
terazosina; y consumo de alcohol. Existen causas metabólicas,
como la amiloidosis y la deficiencia de vitamina B12, e infeccio-
sas, como la infección por el VIH y la enfermedad de Chagas.
Mecanismos fisiopatológicos
— Alteración de la recepción o transmisión de estímulos
detectados por las aferencias del sistema nervioso autóno-
mo –barorreceptores arteriales, receptores de baja presión,
quimiorreceptores periféricos, entre otros– que regulan los
valores de PA modificando la actividad de las neuronas que
inervan el corazón, los riñones y el músculo liso arterial y
venoso.
— Degeneración central o periférica de las fibras o núcleos
del sistema nervioso autónomo que conduce a la falla en el
mantenimiento de los valores de PA.
Aspectos clínicos
— Ortostatismo, marcada hipotensión ortostática.
— HTA supina mientras la persona se encuentra acostada.
— La HTA supina durante el descanso nocturno produce ma-
yor diuresis (nicturia o, incluso, mayor diuresis nocturna que
diurna) y natriuresis, lo que conduce a una disminución del
volumen más marcada y, por lo tanto, empeora la hipoten-
sión ortostática matinal.
Diagnóstico
Para diagnosticar la disfunción autonómica CV, se sugiere rea-
lizar los siguientes estudios complementarios:
— ECG. Puede encontrarse taquicardia, intervalo PR corto y
alteraciones del intervalo QT, entre otros hallazgos.
— Estudio de variabilidad de la FC. Se evalúa la variabilidad
de la FC en reposo durante 5 min o durante 24 h. Se la analiza
en el dominio del tiempo y en el dominio de la frecuencia.
126 —
La disautonomía se manifiesta con una disminución de la
variabilidad de la FC y con un desequilibrio de la actividad
simpática y parasimpática. Esta última se expresa en el
dominio de la frecuencia como una alteración en la relación
entre la baja frecuencia y la alta frecuencia (en inglés, LF/HF,
por low frequency y high frequency).
— Protocolo de Ewing y prueba de handgrip. Se evalúa la
respuesta de la FC a tres maniobras (de Valsalva, respiración
profunda y ortostatismo) y la respuesta de la PA a dos ma-
niobras (ortostatismo y handgrip). Estas pruebas se conside-
ran el método de referencia para detectar la disautonomía
CV y, además, permite clasificarla en disfunción temprana,
definitiva o grave.
Tratamiento
La meta es alcanzar un rango aceptable de PA para una toleran-
cia ortostática que le permita al paciente realizar sus activida-
des con normalidad, aunque la PA supere los valores normales,
pero sin que alcance aquellos que pueden producir complica-
ciones agudas, como un ACV hemorrágico. No se conoce el ob-
jetivo de HTA supina, ni se sabe si, tratándola, disminuyen las
complicaciones a largo plazo.
Se recomiendan las siguientes medidas no farmacológicas:
— Elevar la cabecera de la cama 20 cm (se forma un ángulo
de 30°), ya que esta posición disminuye la natriuresis noctur-
na y mejora la hipotensión matinal.
— Comer un refrigerio antes de dormir para inducir la hipo-
tensión posprandial.
— Evitar la posición supina durante el día.
— Evitar el uso al atardecer de fármacos vasopresores, como
descongestivos nasales o AINE.
— Beber abundante agua durante el día para evitar el ortos-
tatismo.
— Aumentar o reducir el consumo de sal según si prevalece
la hipotensión ortostática o la HTA supina.
— Indicar midodrina para tratar la hipotensión ortostática,
administrada antes de las 17:00 h para evitar la HTA supina
nocturna.
En casos graves de HTA supina (con PAS > 180 mmHg o
PAD > 110 mmHg), se recomienda tratarla con los siguientes
fármacos: losartán (primera opción); nitroglicerina, clonidina,
eplerenona (segunda opción), y nifedipina (tercera opción).
 Sección 5. Causas neurológicas

ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Sospecha de disautonomía

Estudio de variabilidad de la FC

Variabilidad de la FC disminuida en la evaluación a corto plazo

SÍ

NO
Protocolo de Ewing
+
Prueba de handgrip

Una prueba de FC Dos o más pruebas de

Todas las pruebas
alterada FC alteradas
normales Dos o más pruebas de
o +
o FC alteradas
dos o más pruebas de una o más de PA
una de FC intermedia
FC intermedias alterada

Negativo para
Disfunción autonómica Disfunción autonómica Disfunción autonómica
neuropatía
temprana definitiva grave
autonómica cardíaca

Tratamiento

Específico de la
Sintomático
enfermedad de base

HTA supina grave

(PAS > 180 mmHg o PAD > 110 mmHg

NO SÍ

Tratamiento no
Tratamiento no
farmacológico
farmacológico y
y evaluar el
farmacológico
farmacológico

Manual de hipertensión arterial secundaria — 127

 Capítulo: Disautonomías

MARCOS siguientes valores promedio: 180/107 mmHg, 159/100 mmHg

(63 AÑOS)
Presenta HTA grave de gran variabilidad, con respuesta exa-
gerada a diuréticos y vasodilatadores. Además, síncopes recu-
rrentes con traumatismos craneoencefálicos frecuentemente
desencadenados por cambios bruscos de posición y por des-
censo de la PA.
Se queja de nicturia intensa que lo mantiene despierto, es-
treñimiento, piel seca, frialdad de manos y pies, y disfunción
eréctil. A los 52 años, por tener bradicardia y enfermedad del
nódulo sinusal, le colocaron un marcapasos definitivo.
Sentado, su PA es de 220/120 mmHg y, luego de 2 min para-
do, de 110/80 mmHg. Mediante MAPA de 24 h, se obtienen los
(diurno) y 171/108 mmHg (nocturno). Se realizan evaluaciones
que permiten descartar la enfermedad tiroidea, el feocromoci-
toma, otras enfermedades endocrinas, la enfermedad de Par-
kinson y otras afecciones neurológicas, la amiloidosis y la DM.
Para determinar si presenta disautonomía, se le realiza el
estudio de variabilidad de la FC a corto plazo en ritmo sinusal
(Figura 1). Luego, se evalúa si tiene neuropatía autonómica car-
díaca mediante el Protocolo de Ewing (Figura 2).
Tras diagnosticarle disautonomía y HTA supina como agrava-
miento secundario de su HTA de base, se le indican medidas no
farmacológicas: subir la cabecera de la cama, buena hidrata-
ción, ejercicios físicos diarios. Además, se le indican inhibidores
del SRAA.

FC (lpm) = 60
Índice de variabilidad de la
FC (HRV) = 1,0
Raíz cuadrada del valor medio
de la suma de las diferencias al
cuadrado de todos los intervalos
RR sucesivos (RMSSD) = 1,3
Porcentaje de los intervalos RR
consecutivos que discrepan en
más de 50 ms (pNN50) = 0,0
Promedio de los períodos NN
(AvgNN) (ms) = 998
Desviación estándar de los
períodos NN (SDNN) (ms) = 1
Rango (ms) = 6
Máximo (ms) = 1002
Mínimo (ms) = 996
Máx./mín. = 1,01
Triangular (ms) = 23

Figura 1. Variabilidad de la frecuencia cardíaca a corto plazo (análisis en el dominio del tiempo).

128 —
 Sección 5. Causas neurológicas

Figura 2. Resultados de los test para evaluar la neuropatía autonómica cardíaca.

Manual de hipertensión arterial secundaria — 129

 Capítulo: Disautonomías

AUTOEVALUACIÓN

1. ¿Cuál es el objetivo del tratamiento de la HTA supina?

a) Mantener al paciente con una PA < 140/90 mmHg.
b) Llevar al paciente a un rango aceptable de PA que pre-
venga los síntomas relacionados con la hipotensión ortostá-
tica y que, al mismo tiempo, evite las complicaciones agudas
asociadas con la HTA supina.
c) Mantener al paciente con una PA < 160/100 mmHg.

2. ¿Cuál es el método de referencia para detectar la disautono-

mía CV?
a) ECG.
b) Holter ECG.
c) Protocolo de Ewing.

3. ¿En qué casos de HTA supina se indica el tratamiento farma-

cológico?
a) Siempre, para evitar complicaciones.
b) En casos graves.
c) Nunca.

4. ¿Cuál(es) de estas opciones caracteriza(n) la disautonomía

CV?
a) HTA supina.
b) Hipotensión ortostática.
c) Respuestas a y b.

5. ¿Qué valor tiene la relación normal entre la actividad

simpática y parasimpática, conocida como “tono autonómico
normal”?
a) 1/2-1,5/2.
b) 1/1.
c) 1/3.

130 —
 Sección 5. Causas neurológicas

HIPERTENSIÓN
ENDOCRANEANA
José Bueri
Médico. Jefe del Servicio de Neurología del Hos-
pital Universitario Austral en Pilar (Argentina).
Profesor adjunto de Neurología de la Facultad
de Ciencias Biomédicas de la Universidad Aus-
tral (Argentina).
Vómitos

Cefalea
Cambio de conducta
Convulsiones

Papiledema

HTA
Bradicardia

Manual de hipertensión arterial secundaria — 131

 Capítulo: Hipertensión endocraneana

­
DESCRIPCIÓN: El aumento de la presión endocraneana se produce por cambios en el volumen del cerebro, de la sangre o
del líquido cefalorraquídeo. El cráneo es una estructura ósea rígida, por lo que el incremento del volumen de su contenido
conducirá a la hipertensión endocraneana. Existen múltiples causas de hipertensión endocraneana, con mayor frecuencia,
las siguientes: tumores cerebrales, traumatismos de cráneo, hemorragia cerebral, infartos cerebrales, infecciones del sistema
nervioso central, hidrocefalia, hipertensión endocraneana idiopática, hipoventilación, convulsiones, fármacos.

Prevalencia cial en su forma maligna, puede ser secundaria a masas endocra-

La prevalencia varía según la causa. En el caso de la hiperten-
sión endocraneana idiopática, la incidencia es de 2/100.000
casos/habitantes, y afecta principalmente al sexo femenino
(90% de los casos).
Aspectos fisiopatológicos
La hipótesis de Monro-Kellie indica que el compartimento en-
docraneano es rígido. Su contenido –cerebro, sangre y líquido
cefalorraquídeo–, se halla en equilibrio. Cualquier incremento
en el volumen de uno debe ser compensado por los otros. Si
esto no sucede, se producirá hipertensión endocraneana.
La presión de perfusión cerebral es la presión de la sangre que
fluye en el cerebro. Normalmente, se mantiene por autorregula-
ción. El riesgo de la hipertensión endocraneana es que puede cau-
sar isquemia cerebral al disminuir la presión de perfusión cerebral.
Esta se calcula restando a la PA media la presión endocraneana:
Presión de perfusión cerebral = Presión arterial media - Presión
endocraneana
En respuesta a la disminución de la presión de perfusión ce-
rebral, se eleva la PA sistémica y se dilatan los vasos cerebrales.
Como resultado, aumenta el volumen sanguíneo cerebral, lo
cual incrementa la presión endocraneana y, así, se reduce aún
más la presión de perfusión cerebral. Las consecuencias serán
la isquemia y el infarto cerebral.
Aspectos clínicos
Los signos y síntomas de la hipertensión endocraneana pueden
variar con la causa. No obstante, son comunes la cefalea, los
cambios de conducta, la bradipsiquia, los vómitos y el edema
de papila. Puede haber convulsiones y, según la etiología, signos
neurológicos focales, como hemiparesia, trastornos visuales o de
la marcha, y hasta signos de hernia encefálica. La HTA, en espe-
neanas o bien, en forma aguda, a ACV, traumatismos de cráneo,
convulsiones o estados posictales. También se ha descripto HTA
maligna en casos de hipertensión endocraneana idiopática.
Diagnóstico
Cuando se sospecha hipertensión endocraneana, son útiles los
siguientes pasos, esquematizados en el algoritmo:
— Interrogatorio y exámenes general y neurológico comple-
tos, incluido el fondo de ojo.
— Estudios por neuroimágenes.
— Estudio del líquido cefalorraquídeo.
— TAC de cerebro: útil para diagnosticar hemorragias intra-
craneales, hidrocefalia, abscesos.
— RMN de cerebro: mayor definición para detectar tumores,
hematomas subdurales, infartos, edema cerebral.
— Punción lumbar: útil para medir la presión de apertura,
para el estudio fisicoquímico del líquido cefalorraquídeo,
para estudios infectológicos.
Tratamiento
Dependerá de los hallazgos:
— Masas o tumores cerebrales, hematomas subdurales. El
tratamiento será neuroquirúrgico, con resección o evacua-
ción, según corresponda.
— ACV. Se indica la antiagregación plaquetaria o la anticoa-
gulación, según la causa.
— Hipertensión endocraneana idiopática. Se indica acetazo-
lamida o topiramato.
— Hidrocefalias. Se coloca una válvula de derivación ventri-
culoperitoneal.
— Infecciones del sistema nervioso central. Se administran
antibióticos o antivirales, según la causa.

132 —
 Sección 5. Causas neurológicas

ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Sospecha de hipertensión endocraneana

g
Interrogatorio y exámenes físico y neurológico completos
g
Fondo de ojo

TAC o RMN cerebrales, con contraste

Normal Anormal

g
Punción lumbar con medición de Investigar otras causas (tumor, hidrocefalia, etc.)
la presión de apertura del
líquido cefalorraquídeo
g
Estudio del líquido cefalorraquídeo

Manual de hipertensión arterial secundaria — 133

 Capítulo: Hipertensión endocraneana

FERNANDO AUTOEVALUACIÓN
(70 AÑOS)
Al llegar al consultorio externo, se queja de una cefalea progre- 1. ¿Cuál de estas opciones indica una complicación de la hiper-
siva, junto con confusión y trastorno del lenguaje de dos sema- tensión endocraneana?
nas de evolución. Tiene el antecedente de un traumatismo de a) Edema cerebral.
cráneo un mes antes. Menciona que ha tenido registros de PA b) Parestesias distales en miembros.
elevados, de hasta 180/110 mmHg, y que a su médico clínico le c) Parkinsonismo.
es difícil controlar este problema. El examen neurológico revela
que está alerta, con leve tendencia al sueño. Se detectan fallas 2. ¿Cuál de las siguientes opciones indica una causa de hiper-
nominativas al explorar el lenguaje, así como fallas mnésicas. tensión endocraneana?
La PA es de 170/110 mmHg. Presenta una leve hemiparesia fa- a) Migraña.
ciobraquial derecha. La marcha es lenta, con leve inestabilidad b) Glaucoma.
postural. c) Hematoma cerebral.
Se solicita una TAC de cerebro, que revela un hematoma sub-
dural frontotemporal izquierdo, de 20 mm de espesor máximo, 3. ¿Qué indica la hipótesis de Monro-Kellie?
con desplazamiento de línea media de 5 mm hacia la derecha. a) El volumen del contenido endocraneano no influye en la
Los resultados de los análisis clínicos generales son normales. presión endocraneana.
El paciente presenta HTA por la hipertensión endocraneana b) Normalmente, los elementos del contenido endocra-
debida al hematoma subdural. Se lo deriva para una consulta neano (cerebro, sangre y líquido cefalorraquídeo) se hallan en
al Servicio de Neurocirugía, y se decide realizar una cirugía de equilibrio.
drenaje para evacuar el hematoma subdural. Tras el procedi- c) Si uno de los contenidos endocraneanos aumenta de
miento, el paciente mejora: desaparecen los síntomas neuroló- volumen, los dos restantes no necesitan compensarlo para
gicos y se normalizan los valores tensionales. mantener la presión endocraneana.

4.¿Cuál de los siguientes estudios es útil para diagnosticar la

hipertensión endocraneana?
a) RMN de cerebro.
b) Electroencefalograma.
c) Potenciales evocados del tronco cerebral.

5. ¿Qué tratamiento se indica en caso de hidrocefalia?

a) Analgésicos comunes.
b) Derivación ventriculoperitoneal.
c) Diuréticos.

134 —
 CAUSAS
RESPIRATORIAS

SECCIÓN 6
 SECCIÓN 6

CAUSAS RESPIRATORIAS

— Síndrome de apneas e hipopneas obstructivas

durante el sueño
 Sección 6. Causas respiratorias

SÍNDROME DE APNEAS E
HIPOPNEAS OBSTRUCTIVAS
DURANTE EL SUEÑO
Daniel Pérez Chada
Jefe de Neumonología del Hospital
Universitario Austral en Pilar (Argentina).

Obesidad (IMC > 28 kg/m2)

Circunferencia del cuello > 40 cm

Micrognatia
Retrognatia

Manual de hipertensión arterial secundaria — 137

 Capítulo: Síndrome de apneas e hipopneas obstructivas durante el sueño

­
DESCRIPCIÓN: Las apneas obstructivas del sueño se definen por la presencia de episodios recurrentes de pausas (apneas)
o reducción del flujo aéreo durante la inspiración (hipopneas), secundarios al colapso total o parcial de la faringe durante el
sueño. Estos episodios generan desaturación arterial y microdespertares. Cuando estos episodios se asocian con somnolencia
diurna o cansancio no explicado por otras causas, se está frente al SAHOS. No obstante, un número considerable de pacientes
con apneas obstructivas del sueño no necesariamente presentan síntomas. El SAHOS no tratado se asocia con el aumento de
la incidencia de HTA, ACV, accidente isquémico transitorio, IC, enfermedad arterial coronaria, arritmias, hipertensión pulmo-
nar, isquemia miocárdica, IAM y muerte súbita.

Prevalencia A) Escala de somnolencia de Epworth autoadministrada.

—— La prevalencia de apneas obstructivas del sueño es eleva-
da (22% en hombres y 17% en mujeres).
—— Es mayor en los varones, aunque en mujeres posme-
nopáusicas se equipara con la de los hombres. La obesidad,
la edad y el sexo masculino aumentan el riesgo de padecer
apneas obstructivas del sueño.
—— En un estudio de base poblacional realizado en el área
metropolitana de San Pablo (Brasil), se ha descripto una
prevalencia de SAHOS en la población general del 32,8%.
—— Se trata de una entidad clínica muy frecuente y subdiag-
nosticada.
Mecanismos fisiopatológicos
Los mecanismos fisiopatológicos de las apneas obstructivas del
sueño son multifactoriales, dado que interaccionan factores
anatómicos y funcionales. El colapso de la vía aérea superior se
produce como consecuencia de un desequilibrio de fuerzas en-
tre las que tienden a cerrarla y las que la mantienen abierta. Se
acepta que casi todos los pacientes tienen un factor anatómico,
mientras que el compromiso funcional está representado por
alteraciones en el control ventilatorio, el umbral del despertar
y la actividad de los músculos de la vía aérea superior.
Manifestaciones clínicas
—— Síntomas nocturnos: ronquidos, sueño inquieto, respira-
ción entrecortada que alterna con intervalos silenciosos que
terminan con un ronquido intenso, apneas observadas fre-
cuentemente por la pareja del paciente y sudoración carac-
terística en el cuello y en el tercio superior del tórax. Nicturia
(relacionada con el aumento de la presión intratorácica que
estimula la secreción del péptido natriurético auricular).
—— Síntomas diurnos: somnolencia diurna, fatiga, cefalea
matinal, sopor o cansancio no explicado por otras causas.
Diagnóstico
Se recomiendan, además de medir el IMC y la circunferencia
del cuello, las siguientes pruebas clínicas previas al test diag-
nóstico para estimar el riesgo de presentar SAHOS:
A) Escala de Mallampati. Es una forma simple de evaluar el
espacio orofaríngeo. Se basa en la posibilidad o no de visuali-
zar la úvula, el istmo de las fauces y el paladar blando.
B) Cuestionario de Berlín. Tiene menor valor predictivo ­positivo
y negativo (sensibilidad del 68% y especificidad del 49% para
pacientes con índice de apneas e hipopneas > 5 eventos/h).
C) Cuestionario STOP-BANG. Muestra una adecuada espe-
cificidad y sensibilidad para contribuir con la evaluación
clínica de los pacientes con SAHOS.
Siguiendo el Consenso Argentino de Trastornos Respiratorios Vin-
culados al Sueño, la tecnología utilizada para diagnosticar el SA-
HOS puede clasificarse en cuatro niveles:
—— Nivel I. Polisomnografía en el laboratorio de sueño con la
presencia de un técnico.
—— Nivel II. Polisomnografía en el laboratorio de sueño o
domiciliaria sin la presencia de un técnico.
—— Nivel III. Poligrafía respiratoria. Es un estudio más simple
para diagnosticar alteraciones respiratorias durante el
sueño. Se utilizan equipos portátiles, que registran diversas
variables cardiorrespiratorias, sin analizar los estadios de
sueño. Es fundamental que sean capaces de registrar, como
mínimo, el flujo aéreo por presión nasal, el esfuerzo respira-
torio y la oximetría.
—— Nivel IV. Oximetría de pulso. El registro de oximetría
anómala y sugestiva de apneas obstructivas del sueño en un
paciente adulto sintomático por un médico entrenado pue-
de ser útil para establecer el diagnóstico en situaciones en
las que no se disponga de estudios de mayor complejidad.
Para el diagnóstico del SAHOS, es imprescindible demostrar
la presencia de eventos respiratorios (la suma de apneas e hi-
popneas).
—— Índice de apneas e hipopneas > 5 eventos/h, asociado con
síntomas relacionados con la enfermedad y no explicados
por otras causas, confirma el diagnóstico.
—— Cuando el índice de apneas e hipopneas está entre
6 y 15 eventos/h, se considera que es una forma leve; cuando
está entre 16 y 30 eventos/h, que es una forma moderada, y
cuando es > 30 eventos/h, que es grave.
Tratamiento
—— Medidas para mejorar el estilo de vida: perder peso, no
fumar, evitar beber alcohol y no consumir medicamentos
relajantes (ansiolíticos, relajantes musculares, inductores
del sueño, entre otros), tratar la obstrucción nasal, dormir en

138 —
 Sección 6. Causas respiratorias

posición lateral y adquirir una buena higiene del sueño.
—— Tratamientos instrumentales: dispositivos de avance
mandibular.
—— Cirugía otorrinolaringológica de la vía aérea superior y
maxilofacial: cuando corresponda, por ejemplo, en caso de
obstrucciones o anomalías en la nariz, amígdalas gigantes o
anomalías maxilofaciales manifiestas que pueden explicar
las obstrucciones de la vía aérea superior durante la noche.
—— Presión positiva continua sobre la vía respiratoria (CPAP).
Es la estrategia terapéutica más estudiada y utilizada.
Corrige las apneas e hipopneas, suprime el ronquido, evita la
desaturación de oxígeno y los microdespertares, y normaliza
así la arquitectura del sueño.

ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Sospecha de SAHOS
(síntomas diurnos o nocturnos)

Probabilidad baja Probabilidad alta

Roncadores con pausas, sin síntomas Roncadores con pausas, síntomas,
Probabilidad intermedia
diurnos o puntajes bajos en las escalas puntajes altos en las escalas de
de somnolencia somnolencia, enfermedades asociadas

Polisomnografía o poligrafía Polisomnografía o poligrafía

Polisomnografía
respiratoria respiratoria

– + – + + –

Medidas higiénicas-dietéticas Tratamiento específico

Corregir enfermedades
g
g
Medidas higiénicas-dietéticas
asociadas: bajar de peso Presión positiva continua
g

g
Mejorar la calidad del sueño: sobre la vía respiratoria,
horario de sueño regular, otros más específicos
cantidad de sueño suficiente Derivar a especialista
g

Evitar alcohol, tabaco,

g

estimulantes y sedantes
Dormir de lado, evitar el
g

decúbito supino

Manual de hipertensión arterial secundaria — 139

 Capítulo: Síndrome de apneas e hipopneas obstructivas durante el sueño
MARCELO
(45 AÑOS)
Consulta por HTA diagnosticada ocho años antes, que no
está controlada a pesar del tratamiento con tres fármacos.
Durante ese período, estuvo bajo múltiples esquemas te-
rapéuticos no exitosos. Actualmente, presenta síndrome
metabólico con IMC = 30 kg/m 2 y aumento del períme-
tro abdominal. En los análisis, se obtienen estos valores:
TG = 196 mg/dL, colesterol de las HDL = 34 mg/dL y
glucemia = 118 mg/dL. La PA es de 150/104 mmHg. Durante el
examen físico, se observa obesidad centrípeta. A veces ronca,
según responde su esposa durante el interrogatorio, y es fre-
cuente que se duerma mirando televisión a cualquier hora del
día. Ella presenció apneas esporádicamente. Además, el pa-
ciente refiere haber tenido algunos episodios de somnolencia
mientras manejaba su auto.
Se realiza una poligrafía respiratoria domiciliaria que mues-
tra un índice de apneas e hipopneas de 28 eventos/h, con desa-
turaciones cíclicas; el otorrinolaringólogo descarta alteraciones
faríngeas. Ante el fracaso con el tratamiento para adelgazar, se
le indica presión positiva continua sobre la vía respiratoria, con
reducción del índice de apneas e hipopneas a 4 eventos/h y des-
aparición de la somnolencia. El tratamiento antihipertensivo
acompañante se reduce a dos fármacos (incluye espironolacto-
na), debido al aldosteronismo asociado con el exceso de peso.
140 —
AUTOEVALUACIÓN
1. ¿Cuál es el mecanismo probable de asociación del aldostero-
nismo con el SAHOS?
a) El tejido adiposo en personas con obesidad aumenta la
secreción de aldosterona.
b) Se vincula a la estimulación del SRAA cerebral.
c) Por activación del sistema nervioso autónomo.
d) Se asocia con mayor ingesta de sodio.
2. ¿Cuál de estas opciones indica el valor diagnóstico del
SAHOS?
a) Índice de apneas e hipopneas > 25 eventos/h.
b) Índice de apneas e hipopneas > 5 eventos/h asociado con
somnolenica diurna.
c) Saturación de oxígeno < 90%.
d) Saturación de oxígeno < 85%.
3. ¿Cuáles de las siguientes pruebas clínicas para estratificar
el riesgo de padecer SAHOS son útiles antes de realizar el test
diagnóstico?
a) Escala de somnolencia de Epworth, cuestionarios de
Berlín y STOP-BANG.
b) Escala de somnolencia de Epworth, estudio de Framingham
modificado, test del reloj.
c) Cuestionario de STOP-BANG, espirometría.
d) Respuestas a y c.
4. ¿Cuál de estas opciones corresponde al mecanismo de la
nicturia en la apnea?
a) Aumento de la presión intratorácica y aumento de secre-
ción del péptido natriurético auricular.
b) Aumento del intercambio aldosterona/potasio.
c) Aumento de la activación del SRAA.
d) Efecto diurético del oxígeno.
5. ¿Cuál es la opción correcta acerca del SAHOS?
a) Solo lo presentan personas con obesidad.
b) No pueden presentarlo las mujeres.
c) Lo presentan exclusivamente las posmenopáusicas.
d) Pueden presentarlo mujeres u hombres, y puede
asociarse con alteraciones de la vía aérea superior, aun en
personas sin obesidad.
 SUSTANCIAS
PRESORAS

SECCIÓN 7
 SECCIÓN 7

SUSTANCIAS PRESORAS

— Suplementos nutricionales

— Sal

— Fármacos inmunosupresores, quimioterápicos

y antiangiogénicos

— Fármacos y sustancias vasoconstrictores

— Fármacos para tratar trastornos psiquiátricos

y otros cuadros clínicos

— Terapia de reemplazo hormonal

y anticonceptivos orales

— Alcohol en exceso

— Drogas de abuso

— Plomo
 Sección 7. Sustancias presoras

SUPLEMENTOS NUTRICIONALES
Carol Kotliar
Doctora en Medicina por la Universidad
­Austral (Argentina). Investigadora indepen-
diente del Consejo Nacional de Investiga-
ciones Científicas y Técnicas (CONICET).
Directora científica del Centro de Hiper-
tensión Arterial y Envejecimiento Vascular
del Hospital Universitario Austral en Pilar
(Argentina), reconocido como “­Excellence
Centre” (Centro de Excelencia) por la
­European Society of Hypertension (Sociedad
Europea de Hipertensión). Directora general
del Centro Médico Santa María de la Salud · Para incrementar la masa
en San Isidro (Argentina). muscular o la fuerza.
· Para aumentar la resistencia
(“energéticos”).
· Usados como
“­recuperadores”.
· Para “quemar grasas”
o lipotrópicos.
· Con hierro.
· Probióticos.

Manual de hipertensión arterial secundaria — 143

 Capítulo: Suplementos nutricionales
­
DESCRIPCIÓN: El nombre “suplemento nutricional” incluye vitaminas, minerales, hierbas, aminoácidos, proteínas, enzimas
y cafeína en distintas presentaciones (polvos, infusiones, comprimidos, cápsulas, inyecciones, cremas u otras). Muchos de ellos
pueden promover el incremento de la PA, que suele pasar subdiagnosticado durante largos períodos hasta la consulta o hasta
la aparición de complicaciones mucho tiempo después.
Prevalencia
En los EE. UU. 3 de cada 10 hombres de entre 20 y 50 años, y
el 30% de los jóvenes de entre 14 y 19 años que acuden a gim-
nasios utilizan suplementos nutricionales. El 22% de ellos re-
conocen que reemplazan comidas por batidos que contienen
proteínas o altas dosis de cafeína. Se reportó que el 3% de los
adultos que los usan fueron hospitalizados por disfunción
hepática o renal. La Encuesta Nacional de Examen de Salud y
Nutrición (NHANES, por sus siglas en inglés) 2005-2008 de los
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC,
por sus siglas en inglés) determinó que el 34% de los partici-
pantes –en representación de unos 72 millones de personas en
los EE. UU.– estaban tomando algún tipo de suplemento ali-
mentario junto con un medicamento recetado.
Mecanismos fisiopatológicos
— Si son metabolizados por el sistema citocromo P450, exis-
te riesgo de interacciones con el metabolismo de fármacos
antihipertensivos y antiarrítmicos.
— Si el suplemento nutricional contiene café o cafeína
(existen 2000 sustancias en el grano de café: hidratos de
carbono, lípidos, aminoácidos, melanoides, minerales,
ácidos clorogénicos y alcaloides, como la cafeína, la teofilina
y la piridina), se ha descripto el efecto vasoconstrictor inicial
(20-30 min con 1-3 mg/kg de peso o 50-200 mg de cafeína)
y vasodilatador a largo plazo si no se excede el equivalente
a dos tazas de café al día. Su exceso promueve la activación
catecolaminérgica mediada por metilxantinas y el incre-
mento de AMP cíclico, lo que aumenta la lipólisis, con mayor
disponibilidad de TG.
— La sobrecarga proteica puede causar hiperfiltración renal
e inflamación.
Aspectos clínicos
La mayoría de los suplementos nutricionales no se asocian con
el incremento de la PA, pero su consumo generalizado y en al-
tas cantidades es motivo de alerta y debe pesquisarse durante
la evaluación de un paciente hipertenso. A continuación, se
enumeran los de uso más frecuente en la Argentina y algunas
de sus indicaciones:
— Para incrementar la masa muscular o la fuerza. A base de
creatina y con un alto contenido de proteínas, pueden ser
inocuos o causar deterioro de la función renal y HTA secun-
daria, y tienen efectos anabólicos. Muchos están prohibidos.
La creatina es un compuesto derivado de tres aminoácidos,
144 —
metionina, glicina y arginina, y puede incrementar la reten-
ción de agua y sodio.
— Para aumentar la resistencia (“energéticos”). Pueden
contener hidratos de carbono o ser calóricos, pero con alto
contenido de efedrina, cafeína, ginseng y guaraná, entre otras
sustancias. Causarían HTA de forma dependiente de la dosis,
en especial, por medio de efectos catecolaminérgicos.
— Como “recuperadores”. Elaborados a base de vitamina B,
aminoácidos e hidratos de carbono. La vitaminoterapia no se
asoció con la HTA, pero existen reportes que propusieron me-
canismos de exceso aparente de MNC vinculados a vitaminas
con núcleo químico similar.
— Para “quemar grasas” o lipotrópicos (en inglés, fat burners).
En general, tienen efectos simpaticomimético y diurético, e
incrementan el tono tiroideo. Algunos contienen carnitina.
En personas vulnerables o con hipertensión o enfermedad CV
previa, presentan alto riesgo de elevación de la PA.
— Con hierro. Se incrementó su uso como suplemento para
deportistas y, en especial, para personas que siguen un plan
de alimentación vegano o vegetariano, sin carne roja o con
poca cantidad. Su exceso se asocia con mayor riesgo de he-
mocromatosis, que puede causar HTA secundaria.
— Probióticos. Se los ha asociado con efectos CV beneficio-
sos, pero es recomendable consultar con un especialista si
se ingerirán de forma prolongada o en cantidades elevadas
(más de diez mil millones de bacterias al día).
Las siguientes sustancias suelen incluirse en el grupo de suple-
mentos nutricionales con posible efecto presor:
— Deshidroepiandrosterona (DHEA), androstenediona, an-
drostenediol, 19-norandrostenediona, 19-norandrostenediol
y compuestos relacionados. Pueden aumentar la activación
del receptor de MNC.
— Efedra (ma-huang). Contiene efedrina y pseudoefedrina.
Antagonizaría el efecto de fármacos simpaticolíticos.
— Ginseng. Se reportó la interacción con fármacos CV.
— Regaliz. Incluido como saborizante de alimentos, bebidas
y tabaco. Puede incrementar la retención de agua y sodio, lo
que promueve la hipopotasemia.
— Vitamina K. Se reportó un efecto indirecto a partir de su
acción en la cascada de la coagulación.
— Vitamina E. Se describe un efecto inicial hipertensor.
— Otras hierbas: árnica (Arnica montana), naranja amarga
(Citrus aurantium), ginkgo (antagonizaría el efecto de fármacos
diuréticos), guaraná (Paullinia cupana), regaliz (Glycyrrhiza glabra),
hierba de San Juan (Hypericum perforatum), Myrica cerifera L.
 Sección 7. Sustancias presoras

Diagnóstico Tratamiento
Durante la anamnesis se recomienda interrogar al paciente Consiste en detectar el suplemento nutricional con posible
con HTA acerca del uso de suplementos nutricionales (véase el efecto presor y en suspenderlo como prueba terapéutica (véa-
algoritmo). se el algoritmo).

ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Sospecha clínica de ingesta de suplementos nutricionales con posible efecto presor

Anamnesis confirmatoria

Prueba terapéutica por suspensión del suplemento

Reduce o normaliza la PA
Cambio sugerido: 10-20% del valor basal
NO SÍ

Sospecha clínica baja Sospecha clínica alta No reiniciar

el uso del suplemento
Determinar dosis
Descartar
o ­consecuencias
el diagnóstico
del suplemento

¿Alteración de los valores de

NO catecolaminas, sodio urinario, SÍ
cafeína urinaria, potasio urinario,
FG o albuminuria?

Manual de hipertensión arterial secundaria — 145

 Capítulo: Suplementos nutricionales

MARTÍN AUTOEVALUACIÓN
(41 AÑOS)
Realiza entrenamiento funcional dos días a la semana y gimnasia 1. ¿Cuáles son los principales suplementos nutricionales que
otros tres durante el horario de almuerzo de su oficina. Viene a la pueden tener efecto presor?
consulta preocupado por el hallazgo, en el estudio de apto físico a) Cafeína, vitamina D, té verde.
que le solicitaron para cambiar de gimnasio, de valores de PAS de b) Resveratrol, ácidos grasos omega-3.
150 mmHg y de PAD de 90 mmHg. No refiere síntomas de dis- c) Frutos secos, efedra, raíz de hinojo.
nea, ángor u equivalentes, aunque tiene insomnio incipiente y d) Cafeína, creatina, efedrina.
cefalea con frecuencia semanal.
Durante el examen físico, su PA fue de 145/80 mmHg, y la 2. ¿Cuál de estas afirmaciones acerca del uso crónico de suple-
FC, de 55 lpm. Se solicita un MAPA de 24 h, que arrojó los si- mentos con hierro en alta cantidad es correcto?
guientes valores promedio de PA: 138/87 mmHg (diurna) y a) Puede causar síncope convulsivo por hipotensión
119/70 mmHg (nocturna). ­arterial.
Se le diagnostica HTA sistodiastólica diurna con patrón dipper b) Puede causar activación de catecolaminas.
y, en la evaluación de órganos blanco, se identifica leve HVI, que c) Puede causar hemocromatosis.
impresiona fisiológica de atleta. Durante el interrogatorio, se d) Todas las anteriores.
recopilan datos sobre el uso de suplementos nutricionales en
forma de batido hiperproteico, que sustituía su almuerzo diario 3. ¿Qué prevalencia del uso de suplementos nutricionales por
para poder ir al gimnasio durante el horario correspondiente. jóvenes se reportó en los EE. UU.?
Día por medio, también consumía suplementos con creatina, a) 1%.
guaraná, efedrina y cafeína. Se le indica suspenderlos durante b) 10%.
14 días y reemplazarlos por un plan de alimentación adecuado c) 20%.
para la actividad. Al retornar a la consulta, su PA es de 110/70 d) 30%.
mmHg. Se repite el MAPA de 24 h para descartar que presente
HTA oculta, y se obtienen valores promedio normales: 125/75 4. ¿Cuál es el mecanismo vinculado a efectos CV y al incre-
mmHg (diurna) y 109/68 mmHg (nocturna). mento de la PA atribuido a los suplementos nutricionales
“quemadores de grasas”?
a) Efectos simpaticomiméticos, incremento del tono tiroi-
deo, efecto diurético y aumento de la FG.
b) Vasoconstricción de pequeños vasos cerebrales.
c) Liberación aguda de aldosterona.
d) Todas las anteriores.

5. ¿Qué acción le recomendaría a una paciente hipertensa de

56 años tratada con IECA y tiazidas que consulta por aumento
de la PA previamente controlada y que utiliza mezclas herba-
rias con gingko y ginseng?
a) Dado que es posible que compita con las tiazidas por el
sistema citocromo P450, le sugeriría una prueba terapéutica
de suspensión de las hierbas durante dos semanas.
b) Dado que la interacción de esas hierbas es certeramente
perjudicial, le indicaría que las abandone con urgencia.
c) No le indicaría suspenderla ni le haría una prueba tera-
péutica, y aumentaría la dosis de tiazidas.
d) No existen datos de interacción entre las hierbas y los
diuréticos.

146 —
 Sección 7. Sustancias presoras

SAL
Martín Horacio Koretzky
Médico cardiólogo y especialista en Hemo-
dinamia. Secretario científico del Consejo de
Hipertensión Arterial de la Sociedad Argen-
tina de Cardiología. Miembro titular de la
Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial. Riesgo de obesidad
Médico de planta del Centro de Hipertensión DM
Arterial del Hospital Universitario Austral en Cáncer gástrico
Pilar (Argentina). Insuficiencia renal

Osteoporosis

Edemas

Signos y síntomas
HTA resistente
Hipercalciuria
Sal en alimentos

Manual de hipertensión arterial secundaria — 147

 Capítulo: Sal

­
DESCRIPCIÓN: La alta ingesta de sal puede causar HTA o dificultar su tratamiento. En el mundo, el consumo diario de sal
­oscila entre valores bajos (< 500 mg) y altos (> 20 g). La ingesta promedio en la Argentina es de 11,5 g/d, el 65-80% de los cua-
les provienen de los alimentos procesados. La OMS, en cambio, recomienda un consumo promedio de sal de 2-5 g/d.1

Prevalencia
La prevalencia de hipertensos sensibles a la sal es del 50%. Se
define la sensibilidad a la sal como el aumento de la PA en res-
puesta a una carga de sodio. Este comportamiento hereditario
también puede “adquirirse”, como en la insuficiencia renal,
asociado con la disfunción neurogénica, con el aumento de la
vasopresina o la angiotensina II, aunque también con el estrés
oxidativo y con la alteración de la diversidad de la microbiota.
Mecanismos fisiopatológicos
Se describen dos mecanismos principales para la relación entre
la ingesta excesiva de sodio y los comportamientos o “modula-
ción” de la PA:
— Concepto volumétrico: el aumento del volumen circulan-
te requiere un incremento de la PA para generar un aumento
de la excreción renal de sodio (natriuresis por presión).
— Concepto mecánico: amortiguación vascular inadecuada
para el incremento de volumen y aumento secundario de la
PA.
Aspectos clínicos
Los pacientes sensibles a la sal son con mayor frecuencia muje-
res, seguidas de personas añosas, afrodescendientes o indivi-
duos con insuficiencia renal. Tienen características particulares:
— En general, presentan obesidad.
— Llevan un estilo de vida sedentario.
— Siguen una alimentación inadecuada, con consumo ele-
vado de alimentos procesados e ingesta diaria escasa o nula
de frutas y verduras recomendadas.
En cuanto al DOB, es más frecuente encontrar rigidez arterial
aumentada, expresada por la velocidad de onda de pulso (que
disminuye el 3% con cambios en la ingesta de sodio); aumento
de la masa del ventrículo izquierdo; hiperfiltración; albuminu-
ria, y mayor FC por activación simpática.
Diagnóstico
Se ha definido a los pacientes sensibles a la sal como aquellos
cuya PA media aumenta 10 mmHg luego de una carga salina, y
a los resistentes como aquellos cuya PA media aumenta menos
de 5 mmHg. También se los ha definido como moduladores y
no moduladores, según la respuesta vasodilatadora renal, me-
dida por la relación del flujo plasmático renal efectivo y la frac-
ción de filtración. Una variación < 30% luego de las distintas
ingestas de sodio definiría a los no moduladores.
— Método rápido. Se deben administrar 2 L de solución fisio-
lógica por vía intravenosa en 4 h y se debe registrar la PA luego
de la infusión. Al día siguiente, el paciente debe seguir una
dieta con 10 mEq de sodio y recibir 120 mg de furosemida. Se
registra la PA 24 h después de haber administrado el diurético.
— Método lento. El paciente debe seguir una dieta con
200 mEq/d de sodio durante cinco días y se debe registrar
la PA. Luego, se pasa a una dieta con menos de 15 mEq/d de
sodio durante siete días y, posteriormente, se registra la PA.
La forma más precisa de evaluar el consumo diario de sal es de-
terminar el sodio en orina de 24 h en varias oportunidades (véase
el algoritmo). En una investigación reciente, se compararon las
cuatro fórmulas para estimar la excreción urinaria de sodio de
24 h con una única muestra matutina: la del estudio INTERSALT,
la de Tanaka et al., la de Kawasaki2 y la de Mage. Se demostró una
gran variabilidad en los resultados obtenidos, así como la sub- y
la sobreestimación, relegadas a estudios de investigación clínica.
Tratamiento
— Disminuir de modo lento y gradual la ingesta de sodio de
la dieta.
— Indicar la dieta DASH a los pacientes hipertensos.
— Educar a los pacientes sobre cómo leer las etiquetas para
elegir alimentos con bajo contenido de sal (contenido de
sodio < 120 mg cada 100 g de producto).

1
Para calcular los mg de sodio, se debe multiplicar la cantidad en g de sal por 393 (por ejemplo, 5 g de sal x 393 = 1965 mg de sodio). Otras equiva-
lencias útiles son las siguientes: 1 g de sodio = 2,55 g de sal; una cucharadita de té = 6 g de sal o 2400 mg de sodio. Cuando la cantidad de sodio se
expresa como mmol, se multiplica por 23 para obtener el equivalente en mg.

2
Esta fórmula no requiere determinar el sodio en orina de 24 h: NaUr (mEq) = 0,96 × [Na orina (mEq/L)/(Cr orina mg/dL × 10)] × (CrPr 24 h)
donde Cr: creatinina; CrPr 24 h: excreción urinaria de creatinina de 24 h (mg); NaUr: sodio en orina. Estimación de la excreción de sodio en
24 h (mEq) = 16,3 × (√[(NaUr) × (CrPr 24 h)]. En hombres, CrPr 24 h (mg) = (15,12 × peso en kg) + (7,39 × altura en cm) (12,63 × edad en años) – 79,9.
En mujeres, CrPr 24 h (mg) = (8,58 × peso en kg) + (5,09 × altura en cm) (4,72 × edad en años) – 74,95.

148 —

— Indicarles que aumenten el consumo de frutas y verduras
naturales, y la ingesta de potasio, y que disminuyan la inges-
ta de productos procesados (proporcionan el 80% del sodio
que se consume).
— Indicarles que realicen actividad física de forma regular.
— Indicar diuréticos, como las tiazidas, clortalidona e in-
dapamida (con FG > 30 mL/min/1,73 m2), o furosemida.
Sección 7. Sustancias presoras
­
SODIO Y MEDICAMENTOS
La mayoría de los medicamentos contienen sodio en
cantidades muy bajas. Algunos, sin embargo, presentan
cantidades importantes como excipientes en su formula-
ción, en especial, las formas farmacéuticas efervescentes.
El contenido de sodio de estas especialidades puede
llegar a ser de 0,5 g por dosis, por lo que, si se toman cada
6 u 8 h, se puede llegar a superar el límite diario recomen-
dado, incluso, en una persona sana.
Al usar formas solubles de paracetamol, aspirina e
ibuprofeno, se puede superar la ingesta recomendada de
sodio. Algunos estudios han revelado que los pacientes
que tomaban la medicación con dosis extra de sodio
tenían el 16% más de riesgo de sufrir IAM, ACV o muerte
por causas CV.

ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO

Sospecha de HTA con consumo aumentado de sal

Determinar sodio en orina de 24 h (con función renal normal)

> 200 mEq/24 h 120-200 mEq/24 h < 120 mEq/24 h

Nueva muestra Nueva muestra Natriuresis

de orina de 24 h de orina de 24 h normal

> 200 mEq/24 h

Consumo elevado de sal

Manual de hipertensión arterial secundaria — 149

 Capítulo: Sal
RAQUEL
(62 AÑOS)
Llega al consultorio derivada por un cardiólogo, ya que
presenta HTA difícil de tratar. Tiene obesidad, con IMC de
32 kg/m 2 y cintura de 102 cm. La menarca ocurrió a
los 10 años, y la menopausia fue temprana, a los 40
años. No refiere síntomas, y se le diagnosticó HTA
12 años antes mediante MAPA. Está medicada con benazepril
(10 mg) y amlodipina (5 mg) una vez al día. La presurometría
intratratamiento mostraba la PA controlada, y la adherencia
al tratamiento farmacológico es buena. Presenta dislipide-
mia tratada y controlada con atorvastatina (20 mg/d) y DM de
tipo 2, medicada con metformina (850 mg) cada 12 h. Los resul-
tados de la ecografía Doppler cardíaca y del ECG son normales.
Durante los tres meses previos, el médico tratante refiere que,
en tres oportunidades, la PA promedio de tres tomas en el con-
sultorio ha sido de 162/102 mmHg en un período de 24 días. La
paciente niega haber consumido AINE, descongestivos u otros
fármacos durante los meses previos, pero se percibe cierto gra-
do de depresión en la consulta.
Los valores de PA en el consultorio son elevados, por lo que
se solicitan análisis clínicos, entre ellos, el de orina de 24 h. El
valor de sodio urinario que se obtiene es de 245 mEq/24 h. Se
repite, por lo tanto, la determinación, y se obtiene una natriure-
sis de 264 mEq/24 h. La paciente reconoce que ha incrementa-
do en los últimos meses el consumo de productos panificados,
por su cuadro de depresión (su esposo la ha abandonado). Se
la instruye sobre el contenido de sodio de los alimentos y so-
bre cómo leer las etiquetas. Además, se le indica indapamida
(1,25 mg/d). Luego de 21 días, sus valores de PA en consultorio
son de 125/78 mmHg. La paciente es, entonces, sensible a la sal,
por la respuesta favorable que ha tenido a la dieta hiposódica y
al agregado de un diurético.
150 —
AUTOEVALUACIÓN
1. ¿Qué es un alimento con bajo contenido de sodio?
a) Aquel que contiene 300 mg de sodio cada 100 g de
producto.
b) Aquel que contiene 200 mg de sodio cada 100 g de
producto.
c) Aquel que contiene menos de 120 mg de sodio cada
100 g de producto.
2. ¿Cuál de las siguientes opciones describe una respuesta
compatible con la sensibilidad a la sal?
a) Aumento de la PAD > 15 mmHg luego de una carga de
sodio.
b) Aumento de la PA media > 10 mmHg luego de una carga
de sodio.
c) No se modifica la PA luego de una carga de sodio.
3. ¿Qué consumo diario de sal recomienda la OMS?
a) De 1 g a 3 g de sal al día.
b) De 2 g a 5 g de sal al día.
c) De 6 g a 8 g de sal al día.
4. ¿Cuál es, en la actualidad, el método de referencia para
definir el consumo de sodio?
a) Método de Guyton.
b) Método de Kawasaki.
c) Sodio en orina de 24 h en más de una oportunidad.
5. Respecto a un paciente con depuración de creatinina de
42 mL/min que necesita tratamiento diurético, ¿cuál de estas
afirmaciones es correcta?
a) Se recomienda usar solo furosemida (40 mg) cada 8 h.
b) Se puede utilizar una tiazida, clortalidona o indapamida.
c) Se debe utilizar espironolactona.
 Sección 7. Sustancias presoras

FÁRMACOS INMUNOSUPRESORES,
QUIMIOTERÁPICOS
Y ANTIANGIOGÉNICOS
Horacio Pereyra
Médico especialista en Medicina Interna,
Nefrología y Diabetes.

Inmunosupresores
Quimioterápicos
Antirretrovirales

Manual de hipertensión arterial secundaria — 151

 Capítulo: Fármacos inmunosupresores, quimioterápicos y antiangiogénicos
­
DESCRIPCIÓN: La PA puede elevarse por el uso de estos fármacos. Si deben indicarse a pesar de ese efecto, se necesita un
tratamiento antihipertensivo basado prioritariamente en el bloqueo del mecanismo presor, sin interferir con los efectos
farmacológicos buscados de estos medicamentos.
Prevalencia
Si bien no existen datos sobre la prevalencia de la HTA secun-
daria específicamente al uso de estos fármacos, se estima que
incrementan la PA en el 50% de los casos en que se adminis-
tran. El efecto iceberg (aumento de la PA respecto a la basal,
aunque los valores se mantienen dentro del rango de normo-
tensión) puede enmascarar, en la práctica, la real prevalencia
de este efecto secundario.
Los glucocorticoides son los fármacos con efecto inmunosu-
presor de uso más común para tratar diversas enfermedades;
además, aumentan la presión en el 20-37% de los casos. La ci-
closporina y la terapia antirretroviral causan HTA en el 50-70%
y 45-60% de los casos, respectivamente. Por su parte, la HTA
se asocia con antiangiogénicos en el 15-50% de los pacientes.
Mecanismos fisiopatológicos
Son polifactoriales; a continuación se mencionan los mecanis-
mos principales:
— Hidrocortisona y cortisol. Incrementan el volumen
intravascular por retención hidrosalina, inhiben el NO y la
vasodilatación colinérgica.
— Dexametasona. Aumenta la PA modificando la sensibili-
dad de las fibras musculares y acción de MNC.
— Ciclosporina. Incrementa la PA por aumentar la resis-
tencia vascular, la disfunción endotelial y la actividad del
sistema nervioso simpático. Produce un espasmo reversible
de la arteria renal aferente. Con el uso prolongado, durante
años, provoca la nefropatía crónica del trasplante.
— Quimioterápicos. Pueden causar HTA mediada por nefro-
patías producidas por diferentes mecanismos.
— Antiangiogénicos. Se reduce la producción de NO, el lecho
microvascular y la activación de la endotelina I.
152 —
Aspectos clínicos
No se describen síndromes o manifestaciones generales, aunque
la mayoría de las situaciones de HTA asociada con el uso de fár-
macos inmunosupresores se vinculan con nefropatías y signos
de compromiso renal. También se puede tener en cuenta que
son más significativas en mujeres mayores de 65 años y si pre-
sentaban HTA previamente. Pueden estar presentes manifesta-
ciones relacionadas con efectos secundarios, como aumento de
peso, edemas, micosis, incremento del vello, entre muchos otros.
Diagnóstico
Se basa en la pesquisa de la posible asociación de la HTA con el
uso del fármaco.
Tratamiento
Dada la naturaleza de las indicaciones de estos fármacos, es
difícil que pueda interrumpirse el tratamiento sin incrementar
el riesgo de la enfermedad de base. Por esto, se recomiendan
algunos tratamientos antihipertensivos específicos, dirigidos al
mecanismo fisiopatológico del efecto presor:
— Ciclosporina. La asociación con diltiazem o verapamilo
minimiza la vasoconstricción y, además, mejora del 5% al
10% la supervivencia del injerto. A veces, permiten reducir
las dosis de ciclosporina.
— Tacrolimus, everolimus. Lo ideal para evitar que la HTA
afecte el ovillo glomerular es registrar la mínima dosis nece-
saria para evitar el rechazo.
— Antirretrovirales contra el VIH. A los pacientes medicados
con inhibidores no nucleosídicos de la transcriptasa inversa,
como nevirapina, efavirenz, etravirina o rilpivirina, no se les
puede indicar nifedipina ni lercanidipina para tratar la HTA,
ya que no alcanzarían el nivel terapéutico.
— Corticoides. En caso de utilizarse, se recomienda bloquear
el receptor de MNC con espironolactona o eplerenona.
Las recomendaciones de diagnóstico y tratamiento se esque-
matizan en el algoritmo.
 Sección 7. Sustancias presoras

ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Identificar si el efecto presor podría a­ tribuirse

a algún fármaco que provoca HTA según
los indicios existentes: inmunosupresores,
­quimioterápicos, antirretrovirales

• Tratamiento interdisciplinario
• Bloqueo del receptor de MNC
• Considerar diltiazem o verapamilo
• HTA resistente: considerar doxazosina
y bloqueantes centrales

Manual de hipertensión arterial secundaria — 153

 Capítulo: Fármacos inmunosupresores, quimioterápicos y antiangiogénicos

MARTA AUTOEVALUACIÓN
(67 AÑOS)
Tiene HTA desde los 50 años, y el valor de PA domiciliaria se 1. ¿Cuáles de estos antihipertensivos no se recomiendan para
mantuvo bien controlado, en promedio, en 130/70 mmHg con pacientes con HTA que están tratados con antirretrovirales?
la asociación fija de un bloqueante de los canales de calcio y un a) Espironolactona y furosemida.
antagonista del receptor AT1. Su médico clínico le diagnostica b) Lercanidipina y nifedipina.
cáncer de colon tras un estudio de detección y, luego de la re- c) Valsartán y enalapril.
sección quirúrgica, se inicia quimioterapia. Simultáneamente, d) Clonidina y metildopa.
presenta exacerbación de enfermedad pulmonar obstructiva
crónica previa (enfisema, fue tabaquista), por lo que se incre- 2. ¿Cuál es el principal mecanismo de HTA con quimioterápicos?
menta la dosis de meprednisona y salbutamol. a) Cardiogénico.
Como su PA aumenta, acude a la consulta derivada por el on- b) Vasoconstrictor.
cólogo para revisar el tratamiento farmacológico. Se realiza el c) Nefrogénico.
MAPA de 24 h, y se observa que presenta HTA diastólica diurna d) Neurogénico.
y nocturna, además de edemas en los miembros inferiores. Se
cambia el tratamiento y se indica un antagonista del receptor 3. ¿Cuál es la prevalencia de HTA asociada con a­ ntirretrovirales?
AT1, furosemida y espironolactona. Se ajustan las dosis, y se a) 1-10%.
normaliza la PA en 48 h. b) 25-30%.
c) 15-45%.
d) No hay asociación.

4. ¿Cuál es el tratamiento antihipertensivo que podría blo-

quear el efecto presor de la mayoría de los inmunosupresores?
a) Bloqueantes de los canales de calcio.
b) Bloqueantes del receptor de MNC.
c) Diuréticos tiazídicos.
d) Bloqueantes adrenérgicos.

5. ¿En qué se basa el diagnóstico de la posible causa secunda-

ria de HTA asociada con fármacos inmunosupresores?
a) La identificación del fármaco administrado.
b) La determinación en sangre.
c) La determinación en orina.
d) Los niveles tóxicos.

154 —
 Sección 7. Sustancias presoras

FÁRMACOS Y SUSTANCIAS
VASOCONSTRICTORES
Ernesto Miguel Ylarri
Jefe del Servicio de Cardiología del Hospital
Municipal Héctor Cura en Olavarría (Argen- Insomnio, nerviosismo
tina). Profesor Adjunto de Medicina de la
Escuela Superior de Ciencias de la Salud de
la Universidad del Centro de la Provincia de
Buenos Aires (Argentina). Profesor adjunto
profesional de la Facultad de Ciencias Biomé-
dicas de la Universidad Austral (Argentina).

Midriasis

Palpitaciones

Extremidades frías

Vasoconstrictores
simpaticomiméticos
· Fenilefrina
· Pseudoefedrina
· Nafazolina

Dipivefrina o
dipivalil epinefrina

Epinefrina

Fenilpropanolamina

Cafeína

Productos herbales Sudoración

Manual de hipertensión arterial secundaria — 155

 Capítulo: Fármacos vasoconstrictores
­
DESCRIPCIÓN: El uso de fármacos o sustancias vasoconstrictores con potencial efecto presor se halla ampliamente distribui-
do y afecta a personas que tienen HTA controlada o HTA resistente. La pregunta acerca de su consumo frecuente, esporádico
o excepcional debe incluirse en la evaluación de todo paciente hipertenso, en especial, cuando es posible que no las mencione
porque son sustancias que tienen carácter de “habituales”, como los descongestivos, o por considerarse inocuas, como deter-
minadas bebidas o hierbas.
Prevalencia
Se estima que la prevalencia varía del 5% al 10% de los pa-
cientes con HTA. Por esto, es esencial pesquisar el uso de estas
sustancias o fármacos, dado que puede ser una causa oculta de
HTA. A continuación, se enumeran los de uso más frecuente:
— Pseudoefedrina, fenilefrina, nafazolina, tetrizolina, oxi-
metazolina, otros simpaticomiméticos (en tópicos nasales,
oftálmicos, hemorroidales o, en ocasiones, por vía sistémica
contra rinitis alérgica u otras afecciones oculares). Uso pres-
cripto o abusivo.
— Golosinas con regaliz.
— Dipivefrina o dipivalil epinefrina (en gotas oculares para
tratar el glaucoma).
— Anestésicos locales y cremas antihemorroidales con
epinefrina.
— Ketamina.
— Anorexígenos: dietilpropión y mazindol.
— Fenilpropanolamina.
— Cafeína.
— Productos herbales.
Mecanismos fisiopatológicos
Estas sustancias o fármacos producen vasoconstricción por
efectos postsinápticos directos sobre receptores α o por efectos
presinápticos, que producen la liberación de noradrenalina del
terminal adrenérgico. El uso concomitante de betabloqueantes
exacerba el efecto vasoconstrictor.
Algunas consideraciones particulares para tener en cuenta
son las siguientes:
— Regaliz. Tiene efecto mineralocorticoideo y también
puede ser inductor de HTA con hipopotasemia y alcalosis
metabólica.
156 —
— Dipivefrina o dipivalil epinefrina. Es un profármaco de la
adrenalina.
— Ketamina. Tiene efectos simpaticomiméticos, con incre-
mento del tono central y disminución de la captación de
catecolaminas.
— Dietilpropión y mazindol. Son fármacos anorexígenos
semejantes a las anfetaminas que pueden, en ocasiones,
elevar la PA.
Aspectos clínicos
Si el consumo es excesivo o por abuso, pueden observarse sín-
tomas y signos de hiperactivación catecolaminérgica, como
sudoración, extremidades frías, palpitaciones, midriasis, in-
somnio, nerviosismo.
Diagnóstico
— Interrogar al paciente para identificar si utiliza alguna
sustancia presora.
— Evaluar signos o síntomas que puedan despertar la sospe-
cha de abuso de estas sustancias o fármacos.
— Solicitar estudios específicos: toxicológicos o determina-
ción de catecolaminas en sangre y orina.
Tratamiento
— Si es posible, discontinuar el agente presor, según el con-
texto clínico y el motivo de la indicación.
— En algunos casos, se podría considerar el uso de betablo-
queantes de vida media corta.
Las recomendaciones de diagnóstico y tratamiento se esque-
matizan en el algoritmo.
 Sección 7. Sustancias presoras

ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Aumento de la PA

Interrogatorio sobre fármacos vasoconstrictores y sustancias “habituales”

NO SÍ

Tratamiento de la HTA Dosis adecuada

Otros procedimientos diagnósticos Buena relación de riesgo y beneficio

SÍ NO

Continuar Limitar o suspender

con los fármacos la administración

Manual de hipertensión arterial secundaria — 157

 Capítulo: Fármacos vasoconstrictores
ROMINA
(29 AÑOS)
Consulta al Servicio de Emergencias por palpitaciones, nervio-
sismo o ansiedad injustificados, y sensación de inestabilidad.
Su PA es de 153/89 mmHg, y el pulso, de 102 lpm. Los hallaz-
gos de la auscultación son los siguientes: ruidos cardíacos R1 y
R2, sin soplos, taquicárdica. El ECG revela taquicardia sinusal
(103 lpm). No tiene fiebre. No presenta antecedentes patológi-
cos relevantes y refiere que su PA habitual es de 110/60 mmHg.
Se retira con indicación de reposo, de restringir el consumo de
sodio y de un ansiolítico.
Siete días después, los síntomas persisten. La paciente tam-
bién tiene precordialgia atípica y sensación de ahogo, por lo
que concurre nuevamente a la guardia. Esta vez, su PA es de
148/88 mmHg, y la FC es de 98 lpm. Se decide solicitar una in-
terconsulta con el Servicio de Cardiología, donde la evalúan
una semana más tarde. Se solicitan análisis clínicos de rutina
y los siguientes estudios: ecocardiograma Doppler, MAPA de
24 h y Holter ECG.
Cuando llega a la consulta, tiene las manos sudorosas y ta-
quisfigmia, y parece ansiosa. Su FC es de 157 lpm en reposo, y
en el Holter ECG se constata taquicardia sinusal sin otras al-
teraciones. El MAPA arrojó valores promedio de PA diurna de
138/89 mmHg y de PA nocturna de 142/90 mmHg, lo que corres-
ponde a HTA sistodiastólica sostenida con patrón riser.
Antes de iniciar el tratamiento, se profundiza el interroga-
torio, y se descubre que la paciente ha usado durante los tres
meses previos fármacos presores. Por congestión y cefaleas que
habían comenzado durante el verano, un otorrinolaringólogo
en una guardia le indicó un aerosol nasal con descongestivos
(simpaticomiméticos y corticoides) y antihistamínicos ora-
les por probable rinitis alérgica; pero, al no ceder el cuadro,
la paciente siguió usándolos de forma más intensa antes de
­acostarse.
Se decide solicitar una interconsulta con el Servicio de Oto-
rrinolaringología y se le diagnostica sinusitis, que cede con el
tratamiento específico a las tres semanas. No se requiere el
tratamiento con antihipertensivos, y se obtienen registros de
normotensión durante el seguimiento.
158 —
AUTOEVALUACIÓN
1. Un paciente con HTA esencial recibe tratamiento con
simpatomiméticos, en forma de gotas nasales, y antihistamí-
nicos orales. Su PA se incrementa significativamente. En esta
situación, ¿cuál de estas afirmaciones es correcta?
a) La única medicación adecuada para este caso es
­meprednisona en dosis bajas.
b) Para tratar la respuesta hipertensiva, deben indicarse
betabloqueantes.
c) El incremento de la PA se atribuye al efecto mineralocor-
ticoideo.
d) Se recomienda evaluar la posibilidad de discontinuar el
tratamiento presor y de trabajar con el médico que lo recetó
para hallar otro abordaje del cuadro.
2. ¿Qué enunciado es correcto respecto al regaliz?
a) Tiene efecto mineralocorticoideo y también puede ser
inductor de HTA con hipopotasemia y alcalosis metabólica.
b) Puede hallarse en algunas golosinas.
c) Tiene efecto vasodilatador.
d) Respuestas a y b.
3. ¿Qué signos y síntomas pueden despertar sospecha de que
un paciente hipertenso abusó de sustancias simpaticomimé-
ticas?
a) Sudoración.
b) Palpitaciones.
c) Insomnio.
d) Todas las anteriores.
4. ¿Cuál es el mecanismo por el que la ketamina ejerce su
acción presora?
a) Incremento de la retención de agua y sodio.
b) Efectos simpaticomiméticos.
c) Incremento del tono central y disminución de la capta-
ción de catecolaminas.
d) Respuestas b y c.
5. ¿Cuál es la prevalencia de HTA inducida por fármacos
­simpaticomiméticos?
a) 0,2-1%.
b) 1-2%.
c) 20%.
d) 5-10%.
 Sección 7. Sustancias presoras

FÁRMACOS PARA TRATAR

TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS
Y OTROS CUADROS CLÍNICOS
Carol Kotliar
Doctora en Medicina por la Universidad Aus-
tral (Argentina). Investigadora independien-
te del Consejo Nacional de Investigaciones
Científicas y Técnicas (CONICET). Directora
científica del Centro de Hipertensión Arterial
y Envejecimiento Vascular del Hospital
Universitario Austral en Pilar (Argentina),
reconocido como “Excellence Centre” (Centro
de Excelencia) por la European Society
of Hypertension (Sociedad Europea de
Hipertensión). Directora general del Centro
Médico Santa María de la Salud en San Isidro
(Argentina).

Fármacos con posible efecto presor

• Anfetaminas y derivados
• Bupropión
• Ciclosporina
• Clorpromazina
• EPO
• Estrógenos
• Fluvoxamina
• Glucosamina
• Inhibidores de las tirosinas quinasas
(algunos fármacos biológicos contra
enfermedades reumatológicas)
• Olanzapina
• Paroxetina y clozapina
• Sertralina
• Sibutramina
• Testosterona y análogos
• Venlafaxina

Manual de hipertensión arterial secundaria — 159

 Capítulo: Fármacos para tratar trastornos psiquiátricos y otros cuadros clínicos
­
DESCRIPCIÓN: El efecto presor de varios fármacos prescriptos para tratar trastornos psiquiátricos y otros cuadros clínicos
puede incrementar la PA a valores en el rango hipertensivo o, incluso, a valores que se mantienen en el rango de la normoten-
sión. Este último caso se conoce como “efecto iceberg”, aunque no existe evidencia acerca del riesgo de que evolucione a HTA si
continúa el tratamiento.
Prevalencia
Es poco frecuente observar un efecto presor significativo de
fármacos comúnmente usados en tratamientos psiquiátricos.
Por ejemplo, ocurre en el 3% de los pacientes que toman dosis
usuales de venlafaxina (75-150 mg) y en el 13% de los que reci-
ben dosis altas (300 mg). El rango de incremento de la PA varía
de 3 mmHg a 17 mmHg con otros fármacos de uso psiquiátrico.
La administración de ciclosporina en condiciones de inmu-
nomodulación se asocia con el efecto presor en el 50% de los
tratados. Los valores de PA llegan a rangos de HTA que, a veces,
es difícil de tratar.
El efecto presor de un fármaco suele ser más significativo si
el paciente ya era hipertenso, de manera independiente de la
magnitud del cambio de la PA. Esto se atribuye, probablemen-
te, a una mayor vulnerabilidad de los mecanismos ­involucrados.
Mecanismos fisiopatológicos
No existe un mecanismo único, sino que difiere según el fárma-
co analizado. Se mencionan a continuación los más usados en
la práctica clínica.
— Sertralina, fluvoxamina y paroxetina. Reducen la concen-
tración de serotonina después de que se administraron va-
rias dosis e inhiben la síntesis de NO. La serotonina modula
la resistencia vascular a través de neuronas y receptores sero-
toninérgicos. Los inhibidores de la recaptación de serotonina
incrementan el tono vasomotor.
— Clozapina, olanzapina, clorpromazina. Algunos antipsicó-
ticos promueven la ganancia de peso y la insulinorresisten-
cia, lo que aumenta el riesgo de HTA y DM.
— IRSN. Entre ellos, venlafaxina promueve la disfunción
autonómica con aumento de la PAD y la modificación del
metabolismo de las catecolaminas.
— Sibutramina. Eleva la cantidad de noradrenalina sin
metabolizar.
— Anfetaminas y derivados (estimulación del sistema ner-
vioso central). Usadas para tratar el trastorno por déficit de
atención con hiperactividad.
— Ciclosporina. Incrementa la síntesis de prostaglandinas y
la retención de agua y sodio; activa el SRAA.
— Glucosamina. En algunos informes, se la asoció con el
efecto presor.
160 —
Aspectos clínicos
No se ha informado una manifestación clínica representativa
de este efecto secundario, aunque debe llamar la atención el
síndrome metabólico asociado con algunos fármacos que se
emplean para tratamientos psiquiátricos. También se reco-
mienda el control estricto de la PA en pacientes con HTA previa,
deterioro de la función renal o DM, y en ancianos.
Diagnóstico
El diagnóstico requiere identificar la asociación clínica entre
la administración del fármaco y su posible efecto presor; dado
que este efecto no depende de dosis tóxicas, no son útiles las
determinaciones en orina o en sangre. La prueba de suspen-
sión y seguimiento del efecto atribuido al fármaco podría ser
de utilidad antes de decidir si se interrumpe el tratamiento. El
diagnóstico de HTA se realiza con las mismas normativas que
en otras situaciones, pero se debe descartar la HTA de alerta, en
especial, y distinguir entre HTA sostenida y efecto hipertensivo
de alerta.
Tratamiento
Cuando se identifica que la HTA ha sido inducida químicamen-
te, se recomienda tomar alguna de estas decisiones:
— Si, por el trastorno o la enfermedad del paciente, es
imprescindible indicarle el agente causal, se deberá tratar la
HTA con un fármaco antihipertensivo que actúe en el meca-
nismo fisiopatológico afectado. En el caso de la mayoría de
los fármacos usados en tratamientos psiquiátricos, biológi-
cos y antirreumáticos, se recomienda bloquear el receptor de
MNC y, en algunas situaciones, asociar fármacos de acción
central que actúen sobre la disautonomía o la HTA neurogé-
nica, o usarlos en reemplazo.
— Si el agente causal puede sustituirse por otro con eficacia
adecuada, se recomienda reemplazarlo.
Las recomendaciones de diagnóstico y tratamiento se esque-
matizan en el algoritmo.
 Sección 7. Sustancias presoras

ALGORITMO DE TRATAMIENTO

Paciente con HTA por efecto de guardapolvo blanco o por fenómeno de alerta, o con HTA sostenida,
que recibe fármaco con posible efecto presor

HTA sostenida

Trabajo en equipo con el especialista que prescribió el fármaco:

¿es imprescindible indicárselo al paciente?

SÍ NO

Indicarle un tratamiento antihipertensivo

Reemplazar el fármaco
según el mecanismo fisiopatológico

Manual de hipertensión arterial secundaria — 161

 Capítulo: Fármacos para tratar trastornos psiquiátricos y otros cuadros clínicos

MARCELA AUTOEVALUACIÓN
(59 AÑOS)
Consulta por HTA diagnosticada un año antes en el consulto- 1. Respecto a la prevalencia del incremento de la PA por la ad-
rio y mediante MAPA de 24 h, y tratada actualmente con IECA ministración de venlafaxina, ¿cuál de las siguientes opciones
e hidroclorotiazida. Se la atribuyó al síndrome depresivo que, es correcta?
según reconoce la paciente, la llevó a aumentar de peso y a ser a) Corresponde al 3% de los pacientes que toman dosis
sedentaria. Desea iniciar un plan de actividad física y solicita un usuales (75-150 mg) y al 13% de los que reciben dosis altas
apto físico para el gimnasio. (300 mg).
Los hallazgos durante el examen físico son los siguien- b) Corresponde al 30% de los pacientes que toman dosis
tes: IMC = 29 kg/m 2 ; cintura abdominal = 101 cm y usuales (75-150 mg) y al 45% de los que reciben dosis altas
PA sentada = 138/85 mmHg. En análisis clínicos realizados (300 mg).
30 días antes, se obtuvieron los siguientes resultados: TG = c) Corresponde al 50% de los pacientes que toman dosis
198 mg/dL, CT = 209 mg/dL, colesterol de las LDL = 162 mg/dL y usuales (75-150 mg) y al 70% de los que reciben dosis altas
colesterol de las HDL = 35 mg/dL; glucemia = 111 mg/dL, (300 mg).
HbA1c = 5,7%. Se encuentra en tratamiento con clorpromazina d) Ninguna de las anteriores.
y clonazepam.
La impresión diagnóstica es la de una mujer con síndrome 2. ¿Qué fármacos antipsicóticos pueden promover el síndrome
metabólico como posible efecto secundario de la medicación metabólico?
psiquiátrica. Se contacta al especialista que los prescribió y se a) Escitalopram.
trabaja en equipo para cambiar el tratamiento a escitalopram, b) Clozapina y olanzapina.
con inicio del plan de actividad física. Si bien no puede asegu- c) Clorpromazina.
rarse que este cambio haya sido el factor crucial, luego de tres d) Respuestas b y c.
meses de realizar actividad física, mejora el perfil de lípidos de
la paciente y se reduce su PA en la consulta. Se suspende la ad- 3. Respecto al aumento de la PA como efecto secundario, ¿qué
ministración de IECA e hidroclorotiazida, y se repite el MAPA de es el “efecto iceberg”?
24 h, cuyos resultados son normales. a) La PA basal aumenta, pero la PAS es < 140 mmHg o la
PAD < 90 mmHg.
b) La PA basal supera progresivamente el valor de
140/90 mmHg.
c) Se produce el aumento agudo de la PA después de la
primera administración del fármaco.
d) La PA aumenta, pero se normaliza a las 24 h.

4. ¿Cuál es la conducta recomendada si se sospecha el efecto

presor de un fármaco?
a) Deberá discontinuarse de inmediato.
b) Es posible indicar un tratamiento antihipertensivo
dirigido al mecanismo fisiopatológico presor específico del
fármaco en cuestión.
c) Se recomienda el trabajo interdisciplinario para evaluar
si es posible sustituir el fármaco o para indicar el tratamiento
específico de la HTA.
d) Respuestas b y c.

5. Respecto al mecanismo de acción presora de la ciclosporina,

¿cuál de estas opciones es incorrecta?
a) Incremento de la síntesis de prostaglandinas.
b) Retención de agua y sodio.
c) Incremento del tono neurogénico central.
d) Activación del SRAA.

162 —
 Sección 7. Sustancias presoras

TERAPIA DE R­ EEMPLAZO
HORMONAL Y
­ANTICONCEPTIVOS ORALES
Olga Páez
Especialista en Cardiología e Hipertensión
Arterial. Médica de planta del Hospital
Santojanni y del Hospital Británico en
Buenos Aires (Argentina).

Terapia de reemplazo
hormonal

Anticonceptivos

Manual de hipertensión arterial secundaria — 163

 Capítulo: Terapia de reemplazo hormonal y anticonceptivos orales
­
DESCRIPCIÓN: La terapia de reemplazo hormonal y el tratamiento anticonceptivo por vía oral están incluidos en guías y
consensos como posibles causas farmacológicas de resistencia al tratamiento antihipertensivo. Los estrógenos aumentan la
PA según, fundamentalmente, tres variables: el agente farmacológico, la dosis y la asociación con progestágenos. En cambio,
no existe evidencia de que la terapia de reemplazo hormonal se asocie con un incremento de la PA.
Prevalencia
Se ha descripto que la prevalencia del incremento de la PA por
el uso de anticonceptivos orales (estrógeno/progesterona) es
del 5%. Sin embargo, este porcentaje incluye varios tipos de
anticonceptivos orales empleados, principalmente, los de dosis
altas (50 µg de estrógeno y 1-4 mg de progesterona). Compara-
dos con los anticonceptivos orales antiguos, los actuales con-
tienen la tercera parte de la cantidad de estrógeno y la décima
parte de la cantidad de progestágeno, por lo cual la prevalencia
durante la última década, seguramente, ha sido menor. Los pre-
parados modernos de anticonceptivos orales utilizan deriva-
dos sintéticos estrogénicos (etinilestradiol) y de progesterona
(drospirenona), que tienen escaso efecto sobre la PA respecto a
los previos, con estrógenos de equino conjugados.
Mecanismos fisiopatológicos
tipo de estrógeno utilizado. Los estrógenos actúan de di-
ferentes formas sobre el sistema CV, según el principio activo
utilizado. Respecto al estradiol y a sus derivados sintéticos, los
estrógenos de equino conjugados se unen con diferente afi-
nidad a los subtipos de receptores estrogénicos. Además, los
productos metabólicos en los que se degradan tienen distinta
acción. Por lo tanto, el efecto hipertensor se debe, mayormente,
al tipo de estrógenos indicados y a su concentración (> 30 µg).
La asociación con progesterona o con sus derivados también
disminuye los efectos perjudiciales sobre la PA.
activación del sistema renina-angiotensina. Los estró-
genos estimulan la síntesis hepática de angiotensinógeno, sus-
trato de la renina plasmática, lo cual aumenta la producción de
angiotensina II. Esta induce vasoconstricción periférica y reten-
ción de agua y sodio. Sin embargo, los estrógenos no aumentan
la síntesis y liberación de renina en el riñón. La progesterona no
produce retención de agua y sodio.
164 —
aumento de la rigidez arterial. Algunos estrógenos
exógenos alteran la pared vascular. Se ha demostrado que
los estrógenos de equino conjugados no presentan efecto
antiproliferativo sobre el músculo liso de la pared cuando se
comparan con el estradiol y sus derivados sintéticos, cuyos me-
tabolitos disminuyen la proliferación de fibroblastos cardíacos,
de la pared vascu­lar y de las células mesangiales del aparato
yuxtaglomerular. También se ha comprobado que, en mujeres
posmenopáusicas, el estradiol disminuye la vasoconstricción
secundaria a la liberación de noradrenalina, a diferencia de los
estrógenos de equino conjugados.
Aspectos clínicos
Las pacientes tienen HTA resistente y están en edad fértil. No
presentan ningún síntoma o signo clínico particular que pueda
orientar el diagnóstico. Durante el interrogatorio, se constata
que toman anticonceptivos orales de forma concomitante.
Diagnóstico
No se requiere ningún estudio en particular, salvo aquellos que
ayuden a descartar otra causa de HTA secundaria. Debe tenerse
en cuenta que, para realizar los estudios que permitan descar-
tar el hiperaldosteronismo primario, también deben suprimir-
se los anticonceptivos orales, sobre todo los que contengan
drospirenona.
Tratamiento
Si se sospecha que los anticonceptivos orales son la causa de la
HTA resistente, suspenderlos reduce la PA (véase el algoritmo).
Se debe derivar a la paciente al ginecólogo para que le indique
otro tipo de anticonceptivo oral u otro método de anticoncep-
ción. No es conveniente indicar el tratamiento con anticon-
ceptivos orales a pacientes con FRCV o enfermedad CV previa
(tabaquismo, obesidad, enfermedad coronaria, ACV).
 Sección 7. Sustancias presoras

ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Mujer joven e hipertensa en edad fértil que toma anticonceptivos orales y no tiene antecedentes familiares de HTA

Causa secundaria de HTA

NO

SÍ
Suspender anticonceptivos orales durante
seis meses y reevaluar

Continúa con HTA

SÍ NO

HTA secundaria al uso

HTA esencial
de anticonceptivos orales

Manual de hipertensión arterial secundaria — 165

 Capítulo: Terapia de reemplazo hormonal y anticonceptivos orales
SANDRA
(38 AÑOS)
Llega al consultorio para controlar su HTA, sin síntomas, y so-
licita una nueva receta de anticonceptivos orales. Tiene ante-
cedentes de HTA esencial de cinco años de evolución. Se han
excluido causas secundarias de HTA, presentó preeclampsia
mientras estaba embarazada hace seis años. Fuma desde hace
15 años (actualmente, ocho cigarrillos al día) y presenta disli-
pidemia. También informa antecedentes familiares de HTA
(ambos padres).
Está medicada con ­amlodipina (10 mg/d). Toma anticoncepti-
vos orales, indicados por su ginecólogo 10 días antes de la con-
sulta: drospirenona (3 mg) y etinilestradiol (0,03 mg) cada 24 h
durante 21 días consecutivos y con un descanso de 7 días.
Los hallazgos relevantes del examen físico son los siguientes:
IMC = 28 kg/m2, PA promedio de tres registros = 150/92 mmHg,
FC = 70 lpm. El resto del examen físico es normal, así como
los resultados de los análisis clínicos de rutina. Mediante
MAPA de 24 h, se obtuvieron los siguientes valores promedio:
PA diurna = 140/85 mmHg, PA nocturna = 110/68 mmHg.
Al reinterrogarla sobre cómo tomaba la medicación, la pa-
ciente refiere que ha ingerido dos comprimidos al día de los
anticonceptivos orales prescriptos, ya que temía quedar nue-
vamente embarazada por las complicaciones que presentó en
el embarazo previo. Se le indica suspender el uso de anticon-
ceptivos orales y se la deriva al especialista en Ginecología.
Durante la consulta de seguimiento a los siete días, la PA
está controlada: el valor promedio de tres registros es de
135/80 mmHg. La paciente toma la misma medicación, excepto
los anticonceptivos orales. Se interpreta HTA secundaria a la
ingesta de anticonceptivos orales en altas dosis.
166 —
AUTOEVALUACIÓN
1. ¿Cuál de las siguientes variables determina que los anticon-
ceptivos orales aumenten la PA?
a) Años de toma del medicamento.
b) Edad de la paciente.
c) Dosis de estrógeno del anticonceptivo usado.
2. Respecto a los anticonceptivos orales, ¿cuál de estas opcio-
nes es correcta?
a) Nunca deben indicarse a mujeres fértiles.
b) No es aconsejable indicarlos a pacientes con FRCV
previos.
c) No deben indicarse a multigestas.
3. ¿Qué dosis de estrógeno en los anticonceptivos orales se
relaciona con el aumento de la PA?
a) 50 µg.
b) 20 µg.
c) 25 µg.
4. Respecto a la terapia de reemplazo hormonal, ¿cuál de estas
opciones es correcta?
a) Siempre produce un ligero aumento de la PA.
b) Solo aumenta la PAS.
c) No existe evidencia de que incremente la PA.
5. ¿Cuál es el principal mecanismo fisiopatológico del aumen-
to de la PA por el tratamiento con anticonceptivos orales?
a) Inhibición del sistema nervioso parasimpático.
b) Aumento del angiotensinógeno hepático.
c) Aumento directo de la angiotensina.
 Sección 7. Sustancias presoras

ALCOHOL EN EXCESO
María Verónica Torres Cerino
Médica pediatra y toxicóloga. Miembro de la Sociedad Cerebro
Argentina de Pediatría (Comité Nacional de Salud Am- (por efecto deshidratante)
biental Infantil, Grupo de Trabajo sobre Adicciones). Dolor de cabeza
Miembro fundadora de la Sociedad Iberoamericana de Somnolencia
Salud Ambiental. Miembro fundadora de la Red Global
de Hospitales Verdes y Saludables de la organización Hipófisis (por hipoglucemia)
internacional Salud sin Daño. Responsable de la Fatiga
Unidad de Toxicología y Medioambiente del Hospital Debilidad
Universitario Austral en Pilar (Argentina). Médica to- Trastornos del estado de ánimo
xicóloga del Hospital de Niños Ricardo ­Gutiérrez Disminución de la atención
en Buenos Aires (Argentina). Profesora
adjunta de la Cátedra de Toxicología de la Sistema nervioso central
Universidad Austral (Argentina). Exceso de sudoración
Temblores
Mayor sensibilidad a la luz

Riñón Boca (por deshidratación)

(por inhibición de la Sequedad desagradable
reabsorción)
Poliuria Corazón
Polaquiuria Miocardiopatía dilatada
Arritmia

Aparato gastrointestinal
Náuseas
Vómitos Músculos
Hepatotoxicidad Debilidad por deshidratación
e hipoglucemia
Movimientos lentos y torpes

Manual de hipertensión arterial secundaria — 167

 Capítulo: Alcohol en exceso

­
DESCRIPCIÓN: El alcohol es una droga muy adictiva, a la que se accede con facilidad y que genera enfermedad crónica y pro-
gresiva. El consumo abusivo de alcohol provoca intoxicación aguda y crónica, y es teratógeno. La OMS define el alcoholismo
como la ingestión diaria de alcohol > 50 g en la mujer y > 80 g en el hombre. También puede considerarse adicción la pérdida
del control del consumo, independientemente de la periodicidad, si el paciente bebe a pesar de tener problemas de salud o
sociales, o desea el alcohol cuando está sobrio.

Prevalencia sexual, afectación del sistema nervioso central y periférico

— El consumo abusivo de alcohol afecta a hombres y muje-
res prácticamente en iguales proporciones según la región, y
comienza en edades tempranas (a partir de los 12 años).
— La Argentina se encuentra entre los países con mayor
consumo de alcohol a nivel mundial, y es el segundo en
Latinoamérica.
— La enfermedad por consumo de alcohol no es privativa del
alcohólico, sino que los bebedores abusivos también pade-
cen enfermedades o tienen riesgo elevado de ­presentarlas.
Mecanismos fisiopatológicos
Se han descripto varios mecanismos por los que el alcohol po-
dría afectar la PA:
— aumento de los valores de renina/angiotensina o de
cortisol;
— efecto directo sobre el tono vascular periférico (probable-
mente, a través de interacciones con el transporte del calcio);
— alteración de la sensibilidad a la insulina;
— estimulación del sistema nervioso central;
— disminución de los valores de magnesio, que podría pro-
vocar vasoespasmo y HTA.
Aspectos clínicos
— Complicaciones de la ingesta excesiva: arritmias, miocar-
diopatía dilatada.
— ACV hemorrágico, pancreatitis, úlceras digestivas,
trastornos musculares, disminución de la libido, disfunción
(neuropatías, demencia), trastornos de la esfera anímica y
del comportamiento.
Diagnóstico
Si bien es posible realizar determinaciones de alcohol en san-
gre, orina u otras muestras biológicas, esto solo supone utili-
dad en situaciones legales o cuando el consumo es agudo. Para
diagnosticar el consumo abusivo de alcohol o el alcoholismo,
basta el interrogatorio. Se lo puede reforzar con herramientas,
como los cuestionarios CAGE, CRAFFT o AUDIT.
El test CAGE consta de las siguientes cuatro preguntas:
1) ¿Ha pensado que bebe demasiado?
2) ¿Lo han criticado por su forma de beber?
3) ¿Siente vergüenza o arrepentimiento por cosas que hizo
bajo los efectos del alcohol?
4) ¿Toma alcohol a la mañana para evitar la resaca?
Tratamiento
Reducir el consumo de alcohol es suficiente para mejorar la PA.
Cuando el consumo reviste características de pérdida del con-
trol en el uso, se requieren intervenciones toxicológicas y psi-
quiátricas para abordar los comportamientos desencadenantes
y reeducar al paciente, que puede requerir medicamentos para
mejorar. Recomendarle que disminuya el consumo de alcohol
es una intervención terapéutica en sí misma.
Las recomendaciones de diagnóstico y tratamiento se esque-
matizan en el algoritmo.

168 —
 Sección 7. Sustancias presoras

ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Paciente con HTA

Interrogatorio: excesivo consumo diario de alcohol (mujeres: > 50 g; hombres: > 80 g)

Evaluar DOB

Tratamiento específico

Indicar reducción del consumo de alcohol

Manual de hipertensión arterial secundaria — 169

 Capítulo: Alcohol en exceso
RAÚL
(61 AÑOS)
Consume a diario cuatro vasos de vino tinto y uno de whisky,
distribuidos a lo largo del día. Empezó a beber a los 15 años, y
a los 57 se le detectó esteatosis hepática leve, por lo que redujo
la ingesta de alcohol, que era mayor previamente. No recono-
ce haber tenido episodios de alcoholización o sintomáticos, y
considera que maneja sin inconvenientes sociales la ingesta de
alcohol. Padece somnolencia y cefalea desde hace, al menos,
diez años, y a los 50 se le diagnosticó HTA, por lo que está trata-
do con IECA, diuréticos y, a la noche, bloqueantes adrenérgicos.
Consulta porque desea una segunda opinión, ya que atribuye a
la medicación su intensa poliuria y polaquiuria, que afecta sus
actividades. Además, se siente cansado. Con frecuencia su PA
es > 150/90 mmHg durante el día y suele descender a 100/60
mmHg por la noche.
Los síntomas de este paciente pueden atribuirse al elevado
consumo de alcohol, cuyo efecto deshidratante en el cerebro
promueve la cefalea, el insomnio y la poliuria. La interacción
del alcohol con los fármacos que toma a la noche exagera su
efecto, y esto se asocia con el ortostatismo y con los mareos
nocturnos. Se recomienda el tratamiento en conjunto, que
asocie el abordaje terapéutico para abandonar el alcoholismo
con el toxicológico.
170 —
AUTOEVALUACIÓN
1. ¿Cuál(es) de la(s) siguiente(s) opciones presenta(n) un meca-
nismo por el cual el alcoholismo produce HTA?
a) Estimulación del sistema nervioso central.
b) Disminución de los valores de magnesio, que podría
provocar vasoespasmo.
c) Vasodilatación y taquicardia compensadora.
d) Respuestas a y b.
2. Respecto al consumo de alcohol en la Argentina, ¿cuál(es)
de la(s) siguiente(s) respuesta(s) es correcta?
a) Es uno de los países con mayor consumo de alcohol de
Latinoamérica.
b) El consumo de alcohol es uno de los más bajos de
­Latinoamérica.
c) La edad de inicio del consumo es, en promedio, mayor de
18 años.
d) Respuestas a y c.
3. Respecto a reducir el consumo de alcohol como inter-
vención para mejorar el control de la HTA, ¿cuál(es) de la(s)
siguiente(s) respuesta(s) es correcta?
a) Solo es eficaz si se acompaña del uso de diuréticos.
b) Es eficaz para reducir la PA.
c) Debe ser progresivo y asociarse con el uso de fármacos
relajantes.
d) Es eficaz después de un año.
4. ¿Cuál de las siguientes opciones presenta una consecuencia
del consumo crónico de alcohol?
a) Estímulo del SRAA.
b) Inhibición del SRAA.
c) No afecta el SRAA.
d) Afecta el SRAA solo por medio de la pérdida de potasio y
del estímulo de la hormona antidiurética.
5. ¿Con qué fin se utiliza el test CAGE?
a) Definir la gravedad del alcoholismo.
b) Evaluar si la persona consume alcohol de forma excesiva.
c) Determinar el riesgo de síndrome de abstinencia.
d) Ninguna de las anteriores.
 Sección 7. Sustancias presoras

DROGAS DE ABUSO
Jessica Barochiner
Magíster en Investigación Clínica. Médica
especialista en Medicina Interna y certificada
en Hipertensión Arterial por la Academia
Nacional de Medicina (Argentina). Miembro
de la Comisión Directiva de la Sociedad Ar-
gentina de Hipertensión Arterial. Médica de Agitación
Planta de la Sección Hipertensión Arterial Confusión, alucinaciones,
del Servicio de Clínica Médica del Hospital paranoia
Italiano de Buenos Aires (Argentina). Convulsiones
Agradecimiento a la Dra. Flavia Vidal, ACV
jefa de la Sección de Toxicología del Servicio
de Clínica Médica del Hospital Italiano de
Buenos Aires.

Sudoración Midriasis
Hipertermia
Taquicardia
Dolor torácico
(IAM, disección aórtica)
HTA

Temblor
Clono

Náuseas
Vómitos

Drogas “clásicas” Hiperreflexia

Cocaína
Anfetaminas
Metanfetaminas
Fenilciclidina (PCP o “polvo de ángel”)
Ácido lisérgico (LSD)
Ketamina

Drogas “de diseño”

Estimulantes (pipradroles, catinonas
similares a la metanfetamina)
Empatógenos (catinonas similares al
éxtasis)
Alucinógenos (benzofuranos, pipera-
zinas, NBOMe).

Manual de hipertensión arterial secundaria — 171

 Capítulo: Drogas de abuso
­
DESCRIPCIÓN: El uso de drogas ilícitas constituye un problema de salud pública a nivel mundial. Incrementa la PA, entre
otros signos y síntomas que, en algunos casos, pueden llegar a ser letales.
Prevalencia
De acuerdo con el Informe Mundial sobre las Drogas 2018 de la Or-
ganización de las Naciones Unidas, unos doscientos setenta y
cinco millones de personas consumieron drogas, al menos, una
vez al año durante el período evaluado. Corresponde, aproxima-
damente, al 5,6% de la población global de entre 15 y 64 años. A
su vez, la mortalidad asociada con el uso de drogas ilícitas au-
mentó el 60% entre 2000 y 2015.
En la Argentina, el 8% de los estudiantes de primer año de co-
legios secundarios han consumido drogas ilícitas, al menos, una
vez en la vida. Resulta, en especial, preocupante el crecimiento
exponencial de las llamadas “drogas de diseño” (se detectaron
más de trescientas nuevas sustancias entre 2005 y 2014).
Mecanismos fisiopatológicos
Las drogas ilícitas con efecto simpaticomimético que aumen-
tan la PA pueden, desde una perspectiva cronológica, clasificar-
se del siguiente modo:
— Drogas “clásicas”. Son ejemplos la cocaína, las anfetami-
nas, las metanfetaminas, la fenilciclidina (PCP o “polvo de
ángel”), el ácido lisérgico (LSD) y la ketamina.
— Drogas “de diseño”. Se agrupan según su efecto psicotrópi-
co principal en estimulantes (pipradroles, catinonas similares
a la metanfetamina), empatógenos (catinonas similares al
éxtasis) y alucinógenos (benzofuranos, piperazinas, NBOMe).
Los mecanismos involucrados son los siguientes:
— Aumenta la liberación de noradrenalina, dopamina y
serotonina (monoaminas) a la brecha sináptica.
— Se inhibe la recaptación de las monoaminas.
— Se inhibe la monoaminooxidasa.
— El exceso de noradrenalina actúa sobre los receptores α1
vasculares, lo que determina el aumento de la PA, y sobre los
receptores β1 cardíacos, lo que aumenta la contractilidad y la
FC, la velocidad de conducción y la excitabilidad.
— Los canabinoides sintéticos actúan sobre el receptor cana-
binoide CB1 y producen, a diferencia del cannabis orgánico,
incrementos en la PA.
Aspectos clínicos
Las drogas ilícitas que producen aumentos de la PA evidencian
sus efectos CV mediante un toxíndrome simpaticomimético,
cuyos signos y síntomas son los siguientes:
— HTA, taquicardia, midriasis, agitación y sudoración, y
hasta vasoespasmo coronario, IAM, disección aórtica o ACV.
— Miocardiopatía, tanto dilatada como hipertrófica, a largo
plazo (en el caso de algunos de estos agentes, como las
metanfetaminas).
172 —
Muchas cursan con un toxíndrome serotoninérgico: temblor,
clono, hiperreflexia, sudoración, hipertermia, midriasis, agi-
tación y confusión. Otros síntomas son náuseas, vómitos y
­convulsiones.
Diagnóstico
Los diagnósticos diferenciales que deben considerarse al eva-
luar a un paciente con agitación, hipertermia e inestabilidad
autonómica son los siguientes:
— síndrome de abstinencia (alcohol o benzodiazepinas);
— encefalitis;
— síndrome inflamatorio de respuesta sistémica;
— disfunción autonómica posterior al traumatismo
­craneoencefálico;
— crisis tirotóxica;
— catatonía maligna.
Se recomienda solicitar los estudios que siguen:
1) Análisis clínicos de rutina con ionograma plasmático y
creatina quinasa (muchos agentes pueden producir leuco-
citosis, hiperglucemia, daño renal, hipertransaminasemia,
hiponatremia y rabdomiólisis).
2) ECG (potencial arritmógeno y proisquémico del estímulo
simpaticomimético).
3) Detección (screening) de drogas en orina: los test estándar
pueden detectar el grupo clásico, incluida la 3,4-metilen-
dioximetanfetamina (MDMA o éxtasis). La cromatografía
líquida de alta resolución acoplada a la espectrometría de
masas permite detectar algunas drogas de diseño en forma
diferida (no mientras el paciente se encuentra en el Servicio
de Guardia).
Si un paciente presenta síndrome simpaticomimético y sus
respuestas durante el interrogatorio despiertan sospecha clí-
nica de consumo de sustancias psicoactivas, se recomienda no
postergar el tratamiento hasta esperar una confirmación bio-
química.
Tratamiento
La intervención más importante es la sedación rápida. Las ben-
zodiazepinas son la primera elección, ya que disminuyen la FC
y la PA, previenen las convulsiones, protegen contra la violencia
física y reducen la actividad muscular con un amplio margen
de seguridad. Hasta lograr el acceso venoso, puede adminis-
trarse lorazepam o midazolam por vía intramuscular. Una vez
colocada la vía, la administración intravenosa de diazepam
(0,1-0,3 mg/kg) es eficaz para ajustar rápido la dosis, dado que
el efecto completo de cada dosis se alcanza en 5 min, lo que
permite administrar varias sin sobretratamiento.
 Sección 7. Sustancias presoras

Existen otras recomendaciones si no resulta eficaz adminis-
trar dosis crecientes de benzodiazepinas:
— Pueden utilizarse barbitúricos o propofol.
— No usar antipsicóticos, como el haloperidol, sin haber ad-
ministrado previamente benzodiazepinas, ya que el umbral
para evitar convulsiones se encuentra disminuido.
— Realizar un estudio por imágenes para descartar una he­
morragia endocraneana.
— Si, luego de la sedación adecuada, el paciente continúa
hipertenso, proceder al uso de antihipertensivos de primera
línea: alfabloqueantes (como la fentolamina), IECA, blo-
queantes de los canales de calcio, nitratos.
— No utilizar betabloqueantes sin el bloqueo α previo, dado
el riesgo de estímulo α sin oposición (aumento paradójico
de la PA).
— Superada la primera etapa, los betabloqueantes con anta-
gonismo α parcial (carvedilol o labetalol) han demostrado
ser seguros y eficaces.
— Emplear medidas de soporte (expansión de volumen) y, a
veces, medidas de enfriamiento externo.
Las recomendaciones de diagnóstico y tratamiento se esque-
matizan en el algoritmo.

ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Paciente con agitación, hipertermia y signos vitales hiperdinámicos

Sospecha clínica de consumo de drogas ilícitas

NO SÍ

Descartar otros síndromes clínicos

(traumatismo craneoencefálico con
­disfunción autonómica, encefalitis, síndro-
me de abstinencia alcohólica, síndrome
inflamatorio de respuesta sistémica)

· Análisis clínicos de rutina · Medidas de soporte (expansión de

Interrogatorio · ECG volumen) / enfriamiento externo
y examen físico · Detección de drogas · Sedación con dosis crecientes de
de abuso en orina benzodiazepinas

¿NO RESPONDE A BENZODIAZEPINAS?

Considerar barbitúricos o propofol

¿CONTINÚA HIPERTENSO?

· Realizar estudios por ­imágenes

para descartar hemorragia
endocraneana
· Uso de hipertensivos (alfablo-
queantes, IECA, bloqueantes de
los canales de calcio o nitratos)
No utilizar betabloqueantes sin
bloqueo α previo

Manual de hipertensión arterial secundaria — 173

 Capítulo: Drogas de abuso
MANUEL
(22 AÑOS)
Alrededor de las 7:30 a.m., i­ ngresa en el Servicio de Guar-
dia acompañado por su hermano y por algunos ami-
gos. Presenta síndrome confusional y agitación. El
hermano refiere que salieron a bailar la noche previa y
que el paciente, que es tímido en extremo, tomó por pri-
mera vez en su vida una pastilla, no sabe precisar de qué
tipo. Los hallazgos relevantes del examen físico son los si-
guientes: piel caliente y sudorosa, midriasis, FC = 124 lpm,
PA = 160/90 mmHg, temperatura corporal = 38,7 °C.
Se realizan análisis clínicos de rigor, cuyos resultados son
normales con excepción de la natremia, de 130 mmol/L. No se
observan alteraciones significativas en el ECG (más que la ta-
quicardia sinusal). Se solicita la detección de drogas de abuso
en orina. Se colocan dos accesos venosos y se inicia el trata-
miento con diazepam y la expansión con solución fisiológica.
Luego de varias horas de observación, el paciente evoluciona
favorablemente. Se encuentra lúcido y orientado, se normali-
zan los parámetros hemodinámicos, y mejora la hiponatremia.
En la orina se detecta MDPA (éxtasis). Se le da el alta al paciente
con un turno próximo para seguimiento en los consultorios ex-
ternos del Servicio de Toxicología Clínica.
174 —
AUTOEVALUACIÓN
1. ¿Cuál de los siguientes conjuntos de signos y síntomas cons-
tituye el toxíndrome simpaticomimético?
a) HTA, taquicardia, miosis, agitación y sudoración.
b) HTA, bradicardia, midriasis, agitación y sudoración.
c) HTA, taquicardia, midriasis, agitación y sudoración.
2. ¿Cuál de las siguientes sustancias no presenta típicamente
efecto simpaticomimético?
a) Cannabis.
b) Ketamina.
c) Catinonas.
3. ¿Cuál de las siguientes es una alteración típica en los análisis
clínicos de un paciente intoxicado con una droga ilícita con
efecto simpaticomimético?
a) Leucopenia, hiperglucemia, hiponatremia.
b) Leucocitosis, hiperglucemia, hipernatremia.
c) Leucocitosis, hiperglucemia, hiponatremia.
4. ¿Cuál de los siguientes fármacos es de primera elección para
tratar la intoxicación aguda por las drogas descriptas en este
capítulo?
a) Haloperidol.
b) Benzodiazepinas.
c) Propofol.
5. Si se requieren antihipertensivos para tratar a estos pacien-
tes, ¿cuál no es de primera elección?
a) Propranolol.
b) Nitroglicerina.
c) Fentolamina.
 Sección 7. Sustancias presoras

PLOMO
María Verónica Torres Cerino
Médica pediatra y toxicóloga. Miembro de la
Sociedad Argentina de Pediatría (Comité Na- Pérdida de la memoria,
cional de Salud Ambiental Infantil, Grupo de cefalea, mareos en adultos
Trabajo sobre Adicciones). Miembro funda-
dora de la Sociedad Iberoamericana de Salud Encefalopatía en niños
Ambiental. Miembro fundadora de la Red
Global de Hospitales Verdes y Saludables de
la organización internacional Salud sin Daño.
Responsable de la Unidad de Toxicología y
Medioambiente del Hospital Universitario
Austral en Pilar (Argentina). Médica toxicó-
loga del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez Ribete gingival
en Buenos Aires (Argentina). Profesora (sulfuro de plomo)
adjunta de la Cátedra de Toxicología de la
Universidad Austral (Argentina).

Dolor abdominal – abdomen

agudo

Anemia hipocrómica
microcítica
Punteado basófilo
en glóbulos rojos

Desmielinización de nervios
periféricos en adultos

Nefropatía tubulointersticial
Fuentes crónica

Vinculadas con la actividad laboral Depósitos radiodensos

Pintura en aerosol en epífisis, en niños
Trabajo en fundiciones
Minería para extracción de plomo
Combustión de baterías

Otras
Fuentes de agua
Polvo y descamación de la pintura
Factores ambientales
Contaminación
Escapes de automóviles
Papel prensa

Manual de hipertensión arterial secundaria — 175

 Capítulo: Plomo

­
DESCRIPCIÓN: La intoxicación por plomo (o saturnismo) es la causa más común de intoxicación por metales pesados. Puede
deberse a exposiciones laborales o ambientales, y ocurre en todas las edades. Supone un riesgo mayor en los niños, ya que
causa deterioro de la adquisición de habilidades cognitivas y trastornos de la esfera social y de comportamiento. Además, la
vida media del plomo es prolongada en todos los órganos, en especial, en los huesos, en los que puede permanecer 20 años.
Esto implica que no se necesita una exposición reciente para tener enfermedades relacionadas con este metal.

Prevalencia
— Según datos de la OMS, se le atribuye el 12,4% de la carga
mundial de discapacidad por alteración del desarrollo inte-
lectual idiopático, el 2,5% de la carga mundial de cardiopatía
isquémica y el 2,4% de la carga mundial de ACV.
— Se vincula la intoxicación con el contacto agudo o crónico
con baterías para coches, revestimiento de cables, produc-
ción de tuberías, cisternas, protección de materiales expues-
tos a la intemperie, fabricación de municiones, pigmentos
para pinturas y barnices, fabricación de cristales, esmaltado
de cerámica, litargirio, soldadura de latas o antisépticos
(agua blanca de Codex). El tetraetilo y el tetrametilo de
plomo se utilizan como aditivos y antidetonantes de naftas,
lo que contribuye con la contaminación ambiental. Las fun-
diciones de plomo, la fabricación y el desarmado de baterías
para coches, y la industria de la cerámica son la principal
fuente de intoxicación laboral en la Argentina.
Mecanismos fisiopatológicos
— Lesión renal (tubulopatía con microangiopatía): aumento
de los valores de ácido úrico que acompaña la lesión renal y
la hiperuricemia.
— HTA e hiperuricemia con aumento de las resistencias
­vasculares renales. La hiperuricemia se ha relacionado de
forma directa con las resistencias vasculares renales y de
forma indirecta con el flujo plasmático renal.
— Supresión de la actividad de renina plasmática en pacien-
tes con saturnismo crónico de distintas etiologías.
Aspectos clínicos
Produce los siguientes signos y síntomas:
— dolor abdominal recurrente;
— astenia;
— disminución de la libido;
— HTA;
— trastornos motores;
— alteraciones de la memoria y la conducta;
— deterioro cognitivo;
— ribete de Burton (coloración negra grisácea en la unión
del diente con la encía que se debe a la putrefacción de
restos de alimentos y a su reacción con el plomo para dar
sulfuro de plomo);
— polineuropatía motora, convulsiones;
— proteinuria, síndrome de Fanconi, nefritis intersticial;
— estreñimiento;
— astenia, palidez, adelgazamiento, cefalea.
Diagnóstico
— Sospecha clínica por lugar de residencia, actividad laboral
relacionada con el plomo o síntomas.
— Plombemia elevada (> 25 µg/dL en 10 mL de sangre en
adultos [diagnóstico de certeza] o en orina de 24 h).
— Reducción de la enzima ácido δ-aminolevulínico deshidra-
tasa asociada con la inhibición de la síntesis de Hb.
— Valor de protoporfirina ligada al zinc > 300 µg/dL.
— Anemia hipocrómica, hemólisis, cuerpos basófilos de
inclusión en eritrocitos (no patognomónicos).
Tratamiento
El primer paso es el alejamiento de la fuente. Además, se des-
criben tratamientos quelantes para aumentar la excreción del
plomo:
— edetato cálcico disódico (EDTA cálcico);
— DMSA;
— BAL.
Después de cada serie de tratamiento, debe repetirse el perfil
plúmbico a los 15 días. Las recomendaciones de diagnóstico y
tratamiento se esquematizan en el algoritmo.

176 —
 Sección 7. Sustancias presoras

ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

HTA en paciente con signos clínicos de posible saturnismo

y antecedentes de exposición aguda o crónica a plomo

Análisis clínicos
· Plombemia elevada (> 25 µg/dL)
· Reducción enzima ácido δ-aminolevulínico deshidratasa
· Protoporfirina ligada al zinc > 300 µg/dL

Derivar al paciente al Servicio de Toxicología

Alejarlo de la fuente de exposición
Indicar tratamientos quelantes
Tratar la HTA según guías (sin tratamiento específico)

Manual de hipertensión arterial secundaria — 177

 Capítulo: Plomo

SERGIO AUTOEVALUACIÓN
(39 AÑOS)
Llega a la consulta derivado del Servicio de Guardia por tener 1. ¿Cuál de estas opciones detalla el mecanismo correcto de
PA de 200/105 mmHg en el contexto de una situación de estrés HTA en casos de intoxicación crónica con plomo?
laboral. Es alto, delgado y usa bastón para apoyarse del lado de- a) Aumento de las resistencias vasculares renales. La
recho. Refiere sentir dolor en cuádriceps y cadera, que está en hiperuricemia se ha relacionado de forma directa con las re-
estudio, y hace rehabilitación kinesiológica. Los dientes están sistencias vasculares renales y de forma indirecta con el flujo
parduzcos, y su PA es de 187/98 mmHg. Presenta dolores ab- plasmático renal.
dominales en forma de cólicos recurrentes que no responden b) Vasoconstricción por estímulo catecolaminérgico.
a la medicación. No se observaron anomalías en la ecografía c) Aumento de prostaglandinas.
abdominal ni en otros estudios decididos por el especialista en d) Respuestas a y c.
Gastroenterología. Se le indicaron antiácidos y un antidepresi-
vo, debido a astenia y desazón progresivas. 2. ¿Qué es el ribete de Burton?
Al interrogarlo sobre la antigüedad de los síntomas, considera a) El incremento de estrías pardas en el abdomen.
que comenzaron cinco años antes, con énfasis en el cansancio b) La coloración negra grisácea en la unión del diente con
progresivo y la pérdida de la memoria, que atribuye al estrés. la encía.
Trabaja a diario en su propio taller mecánico de baterías de au- c) La artritis gotosa.
tomóviles, que manipula permanentemente. d) La hematuria.
Se sospecha una intoxicación crónica por plomo, y se deriva al
paciente al Servicio de Toxicología. Allí se solicita la determina- 3. ¿Cuál es la vida media del plomo en los huesos y órganos?
ción de la plombemia, que confirma el diagnóstico provisional. a) 2 h.
La HTA persiste durante 12 meses y responde de forma satisfac- b) 24 h.
toria a la asociación de IECA y de un bloqueante de los canales c) 2 años.
de calcio, con restricción estricta del consumo de sal. Además, d) 20 años.
se trata la intoxicación específicamente.
4. ¿Cómo se halla la actividad de renina plasmática en un caso
de saturnismo?
a) Reducida o suprimida.
b) Aumentada.
c) Normal.
d) Inicialmente se reduce y luego aumenta.

5. ¿Cómo haría el diagnóstico de certeza de la intoxicación por

plomo?
a) Análisis de plomo en orina de 24 h.
b) Análisis de plomo en sangre.
c) Análisis de plomo en biopsia de piel.
d) Análisis de depósito en dientes.

178 —
 ENFERMEDADES­
ASOCIADAS CON LA
HIPERTENSIÓN ­ARTERIAL
SECUNDARIA

SECCIÓN 8
 SECCIÓN 8

ENFERMEDADES ASOCIADAS CON LA ­

HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA

— Insuficiencia aórtica crónica

— Hemocromatosis

— Porfiria aguda

— Enfermedad de Paget
 Sección 8. Enfermedades asociadas con la hipertensión arterial secundaria

INSUFICIENCIA AÓRTICA
CRÓNICA
Nicolás Torres Signo salutatorio de Musset
Residente de Cardiología del Hospital (oscilación de la cabeza)
­Universitario Austral en Pilar (Argentina).
Signo de Becker
Sergio Juan Baratta (pulsación de la retina)
Jefe de Cardiología no Invasiva del Hospital
Universitario Austral en Pilar (Argentina). Signo capilar de Quincke
(pulso capilar subungueal)

Signo de Müller
(pulsación de la úvula)

Baile carotídeo o arterial

Disnea de esfuerzo y
­nocturna paroxística,
angina

Pulso de Corrigan o saltón

o en ­martillo de agua
(celer et magnus)

Soplo holodiastólico en
foco aórtico. Soplo de
­Austin-Flint
Choque de punta amplio
Soplo sistodiastólico en cúpula de Bard
crural de Duroziez

Signo de Hill

Manual de hipertensión arterial secundaria — 181

 Capítulo: Insuficiencia aórtica crónica
­
DESCRIPCIÓN: La insuficiencia aórtica se caracteriza por el reflujo diastólico de sangre desde la aorta hacia el ventrículo izquierdo,
debido a una falla en la coaptación valvar secundaria a la alteración valvular o de la raíz aórtica. Desde el punto de vista de su instaura-
ción temporal, se la clasifica en aguda o crónica. Este capítulo se enfoca en la forma crónica como causa secundaria de HTA.
Prevalencia
La prevalencia de la insuficiencia aórtica, tanto aguda como
crónica, es desconocida. La forma crónica es más prevalente en
hombres (13%) que en mujeres (8,5%). También se evidenció
un incremento de la prevalencia con la edad y con el aumento
del diámetro de la raíz aórtica. La prevalencia de la insuficiencia
de moderada a grave es del 2,2% en personas de ambos sexos
mayores de 70 años.
Mecanismos fisiopatológicos
El mecanismo fisiopatológico de la insuficiencia aórtica es la
falta de coaptación de las valvas aórticas y la consecuente re-
gurgitación diastólica aortoventricular por la distorsión anato-
mofisiológica de la válvula o la raíz aórtica. Se han identificado
las siguientes causas de insuficiencia aórtica:
— Afectación valvar: válvula aórtica bicúspide, degeneración
ateroesclerótica, endocarditis infecciosa, enfermedades reu-
máticas, enfermedades del tejido conjuntivo (síndrome de
Marfan, de Ehlers- Danlos, etc.), enfermedades inflamatorias
(espondilitis anquilosante, enfermedad de Behçet, arteritis,
etc.), síndrome antifosfolipídico, fármacos anorexígenos
(fenfluramina, fentermina, otras).
— Traumatismos.
— Afectación anular o de raíz aórtica: idiopática, HTA,
ectasia aortoanular, enfermedades del tejido conjuntivo
(síndrome de Marfan, de Ehlers-Danlos, etc.) o inflamatorias,
osteogénesis imperfecta, disección aórtica, aortitis sifilítica.
Como se detalla arriba, la insuficiencia aórtica puede deberse a
la HTA sistólica, ya que cabe la posibilidad que esta dañe la raíz
aórtica. Sin embargo, la insuficiencia aórtica también es causa
secundaria de HTA. Se produce sobrecarga ventricular izquier-
da sistólica por presión y diastólica por volumen aumentado.
Como consecuencia del aumento de la descarga sistólica, se
genera un incremento de la PA y del estrés parietal.
Para considerar que la insuficiencia aórtica es causa secunda-
ria de HTA, la insuficiencia debe ser de grado moderado a grave.
Siempre se trata de HTA sistólica. Cuando la HTA es secundaria
a una sobrecarga volumétrica significativa, tiene mal pronós-
tico para eventos CV, según algunos informes. No obstante, se
desconoce cuánto contribuye la HTA a la evolución de la enfer-
medad valvular y cuáles fármacos tendrían más beneficios.
Aspectos clínicos
La insuficiencia aórtica crónica puede ser bien tolerada al ini-
cio y es asintomática. Sin embargo, a modo de resumen, se
­consideran los siguientes síntomas y signos:
182 —
— Síntomas: disnea de esfuerzo, disnea paroxística nocturna,
disnea progresiva, angina de pecho, palpitaciones.
— Signos auscultatorios: soplo diastólico de tono alto y baja
intensidad, en decrescendo y que se aprecia mejor en espiración;
murmullo diastólico en foco mitral (soplo de Austin-Flint, por
vibración de la valva anterior mitral debido al jet regurgitante
aórtico); soplo mesosistólico de hiperflujo anterógrado aórtico;
segundo ruido intenso o disminuido, dependiente de la causa
de la insuficiencia aórtica; doble soplo crural de Duroziez (re-
gurgitación diastólica en arteria femoral).
— Signos durante el examen físico: HTA sistólica; PP amplia;
choque de punta desplazado a la izquierda (latido diagonal);
pulso de Corrigan; baile carotídeo como signo salutatorio de
Musset en la cabeza, signo de Müller en la úvula y signo capilar
de Quincke (debido a la amplitud de la PP); signo de Hill (PA
en miembros inferiores ≥ 30 mmHg respecto a la PA braquial).
Diagnóstico
Se utilizan los siguientes métodos complementarios:
— ECG: HVI, bloqueo completo de rama izquierda y FA (esta
última tiene peor pronóstico).
— Radiografía de tórax: aumento del índice cardiotorácico,
aorta elongada, signos de redistribución de flujo, cuarto arco.
— Ecocardiograma Doppler. Es el método de referencia para
el diagnóstico y la evaluación del mecanismo y de la grave-
dad. Además, evalúa el DOB por HTA.
— Ergometría. Define la capacidad funcional en la insuficiencia
aórtica cuando la insuficiencia es oligosintomática o asintomática.
— TAC. Es útil para evaluar y cuantificar las mediciones de
la aorta ascendente, para el seguimiento del paciente y si se
sospecha una enfermedad aguda o crónica de la aorta.
— RMN cardíaca: ídem TAC; además, evaluar la gravedad de
la afección y su repercusión en la disfunción y en la estructu-
ra miocárdica.
— Cinecoronariografía. Posibilita evaluar la circulación
coronaria en caso de indicación quirúrgica.
— Biomarcadores. La determinación del péptido natriurético B
(> 130 pg/mL) o de la fracción N-terminal de su propéptido
(> 600 pg/mL) predice eventos CV en casos de insuficiencia
aórtica grave sin síntomas y con fracción preservada. Tanto la de-
terminación inicial como la seriada de forma temporal informan
respecto al pronóstico y a la necesidad de una pronta cirugía.
Tratamiento
Los fármacos vasodilatadores hidralazina, nifedipina y anta-
gonistas del SRAA demostraron disminuir la fracción regurgi-
 Sección 8. Enfermedades asociadas con la hipertensión arterial secundaria

tante, los diámetros ventriculares y la PA. Los betabloqueantes
tienen efectos contradictorios, ya que el efecto bradicardizante
empeora la regurgitación. Para indicarlos, debe primar el crite-
rio profesional, considerando riesgos y beneficios de acuerdo
con el cuadro clínico.
Respecto al descenso de la PA diastólica, deben hacerse dos
consideraciones especiales:
— No hay evidencia actual ni recomendaciones siste-
máticas que indiquen o contraindiquen el tratamiento
a­ ntihipertensivo respecto a un valor límite de PAD. Corres-
ponderá al médico tratante ponderar el tratamiento según
los valores de PA, los antecedentes coronarios u otro rasgo
clínico relevante del paciente, a fin de que este no compro-
meta el flujo coronario.
— En los pacientes sin enfermedad hipertensiva primaria, la
PA se normaliza luego del tratamiento quirúrgico valvular.
De no ser así, deberán seguir recibiendo fármacos para
mejorar la remodelación ventricular.

ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO

Paciente con HTA e insuficiencia aórtica

HTA sistólica HTA sistólica y diastólica HTA diastólica

Insuficiencia Insuficiencia Insuficiencia

aórtica aórtica aórtica
grave moderada leve

HTA secundaria
HTA por otra causa
a la insuficiencia aórtica

Manual de hipertensión arterial secundaria — 183

 Capítulo: Insuficiencia aórtica crónica
JUAN
(46 AÑOS)
No tiene FRCV, pero presenta válvula aórtica bicúspide e insufi-
ciencia aórtica grave sin síntomas. Recientemente, se le detectó
HTA. Los hallazgos relevantes del examen físico son los siguien-
tes: peso = 70 kg, altura = 1,69 m, perímetro de cintura = 90 cm,
IMC = 25 kg/m2, PA = 160/50 mmHg, segundo ruido conservado,
soplo diastólico en foco mesocárdico. Se le realiza un ecocardio-
grama, que informa lo siguiente: fracción de eyección del ven-
trículo izquierdo del 65%, espesores parietales aumentados,
leve dilatación ventricular, vena contracta de 6 mm, tiempo
de hemipresión de 250 ms, orificio regurgitante efectivo de 40
mm2 y fracción regurgitante del 60%, y dilatación aórtica con
diámetro sinusal de 45 mm. Se decide indicarle nifedipina (40
mg) para tratar la HTA.
Tras cinco años de seguimiento con un control adecuado de
la PA, el paciente consulta porque ha tenido disnea de esfuerzo
durante los tres meses previos. Se reevalúa al paciente median-
te un ecocardiograma, en el que se evidencia insuficiencia aór-
tica grave y signos de disfunción ventricular izquierda (fracción
de eyección = 49%) con dilatación ventricular (diámetro de fin
de sístole = 45 mm). Se interpreta que el paciente tiene insu-
ficiencia aórtica asintomática por signos durante el examen
físico y datos ecocardiográficos. Su insuficiencia aórtica evolu-
cionó, a pesar del buen control de la PA, con lo cual se reafirma
que su HTA era secundaria a la insuficiencia aórtica grave. Se
decide indicarle, como tratamiento, el reemplazo valvular aór-
tico con prótesis mecánica bidisco y el reemplazo de la aorta
ascendente por dilatación aneurismática. El paciente evolucio-
nó sin síntomas, y se normalizó la PA a 130/70 mmHg durante
el seguimiento y sin tratamiento antihipertensivo. Se indican
inhibidores del SRAA para el remodelado ventricular.
184 —
AUTOEVALUACIÓN
1. ¿Cuál de los siguientes signos de la insuficiencia aórtica
refleja el reflujo diastólico grave en la aorta?
a) Signo de Musset.
b) Soplo de Duroziez.
c) Signo de Hill.
2. Respecto a la clínica de la insuficiencia aórtica crónica, ¿cuál
de estas opciones es verdadera?
a) Suele comenzar con ángor y disnea de reposo que evolu-
ciona a disnea de esfuerzo, y puede provocar, en los casos más
graves, síncope.
b) El signo de Hill refleja la mayor presión sistólica en
miembros inferiores que superiores si esta es > 30 mmHg.
c) El soplo de Austin-Flint obedece al soplo sistólico pro-
ducido por el aumento del volumen eyectado en cada ciclo
debido al exceso del volumen de fin de diástole.
3. ¿Qué antihipertensivo consideraría como última opción
para el tratamiento vasodilatador de la insuficiencia aórtica?
a) Hidralazina.
b) Lisinopril.
c) Bisoprolol.
4. En un paciente joven con HTA sistólica e insuficiencia
aórtica, ¿cuándo sospecha que se debe secundariamente a su
valvulopatía?
a) Cuando la HTA es sistodiastólica.
b) Solo cuando la insuficiencia aórtica es grave o moderada.
c) Cuando tiene remodelado cardíaco y dilatación aórtica.
d) Cuando la PA no se normaliza luego del reemplazo
aórtico.
 Sección 8. Enfermedades asociadas con la hipertensión arterial secundaria

HEMOCROMATOSIS
Carol Kotliar
Doctora en Medicina por la Universidad Aus-
tral (Argentina). Investigadora independien-
te del Consejo Nacional de Investigaciones
Científicas y Técnicas (CONICET). Directora
científica del Centro de Hipertensión Arterial
y Envejecimiento Vascular del Hospital
Universitario Austral en Pilar (Argentina),
reconocido como “Excellence Centre” (Centro
de Excelencia) por la European Society
of Hypertension (Sociedad Europea de
Hipertensión). Directora general del Centro
Médico Santa María de la Salud en San Isidro Corazón
(Argentina). Arritmias
IC
Miocardiopatía atípica

Hígado
Hepatomegalia
Cirrosis
Carcinoma (tardío)

Testículos
Atrofia
Uñas
Aplastadas o cóncavas
Compromiso endocrino
Reducción de la libido
Impotencia
Hipotiroidismo
Hipoparatiroidismo
DM de tipo 2 (60% de los casos)

Artralgias

Signos y síntomas
Astenia, letargo
(síntomas precoces) Piel y palmas
Fatiga general Con coloración bronceada
(a veces leve)

Manual de hipertensión arterial secundaria — 185

 Capítulo: Hemocromatosis
­
DESCRIPCIÓN: La hemocromatosis hereditaria es una tesaurismosis, es decir, una enfermedad caracterizada por­la
acumulación de sustancias debida a la alteración de una vía metabólica. En este caso, se acumula hierro como ferritina y
­hemosiderina.
Prevalencia
Es una de las enfermedades genéticas hereditarias más comu-
nes en los europeos. Si bien la mutación del gen HFE se halla en
1 de cada 10 personas, para que se presente clínicamente am-
bos progenitores deben poseer el gen mutado, lo que reduce la
prevalencia a 1 en 200.
La edad promedio de aparición es entre los 40 y 60 años. Es
más frecuente en hombres que en mujeres (2:1), e influyen en
su manifestación clínica el consumo de alcohol > 60 g/d, la obe-
sidad, el síndrome metabólico, la esteatosis hepática, la hepa-
titis y el exceso de vitamina C. Las mujeres presentan formas
más leves o tardías debido a las menstruaciones y al embarazo.
Además del origen genético, existen causas secundarias: trans-
fusiones, anemia crónica con sobrecarga de hierro (talasemia
mayor, sideroblástica, hemolítica) o hepatopatías.
Mecanismos fisiopatológicos
En la hemocromatosis hereditaria, fundamentalmente, se ob-
serva que el exceso de hierro en forma de hemosiderina y fe-
rritina causa la peroxidación de las membranas celulares. Esto
genera radicales libres que desencadenan lesiones celulares
y el aumento de los depósitos de colágeno e hidroxiprolina,
ambos vinculados a la fibrosis. Se distinguen dos etapas que
conducen a este proceso:
— Absorción excesiva de hierro del intestino a la sangre.
Fisiológicamente, la hepcidina regula la absorción de hierro
intestinal. Como en la hemocromatosis no hay suficiente
cantidad de esta hormona, se desregula el mecanismo
inhibitorio de la absorción. La transferrina transporta el 70%
del hierro absorbido en el intestino a la médula ósea, donde
se incorpora a la Hb. El resto se almacena en los tejidos como
ferritina o hemosiderina.
— Ingreso del exceso de hierro absorbido a distintos tipos
celulares (hepatocitos, cardiomiocitos, células β, células del
músculo liso vascular, células hipofisarias) y depósito en
tejidos, donde causa fibrosis tisular por especies reactivas de
oxígeno.
En cuanto a los mecanismos de HTA, los principales mediado-
res son el incremento de la rigidez vascular, la inflamación y el
desacople ventriculoarterial.
Aspectos clínicos
La enfermedad tiene tres estadios:
— Estadio I. No se ha producido aún la sobrecarga de hierro.
— Estadio II. Aparece la sobrecarga de hierro con síntomas
leves, como astenia, debilidad, artralgias, somnolencia.
186 —
— Estadio III. Aparecen los signos y síntomas correspon-
dientes a la tríada del compromiso cutáneo, hepático y
pancreático.
Los signos y síntomas dependen del sitio de infiltración y de-
pósito:
— Articulaciones: artralgias y fatiga.
— Piel: aumento de la pigmentación o piel bronceada, uñas
aplastadas o cóncavas.
— Hígado: hepatomegalia, cirrosis (60%), hepatocarcinoma
(5%).
— Páncreas: diabetes (50-60%) por sobrecarga de hierro en
las células β e insulinorresistencia por compromiso hepato-
celular.
— Corazón: arritmias (30%); desde extrasístoles hasta ta-
quicardia ventricular; IC (35%); miocardiopatía; enfermedad
coronaria; muerte.
— Sistema endocrino: en hombres, suele manifestarse
inicialmente con hipogonadismo con atrofia testicular,
reducción de la libido e impotencia. El hipotiroidismo y el
hipoparatiroidismo son complicaciones de la enfermedad.
— Sistema neurológico: movimientos involuntarios o disci-
nesias (poco común).
Diagnóstico
análisis clínicos. Se obtienen los siguientes resultados:
— Valores elevados de ferritina (> 200 µg/L en hombres o
> 300 µg/L en mujeres). La determinación tiene baja especifi-
cidad y es más tardía; puede ser normal en fases precoces.
— Ferremia elevada (> 150 µg/dL). Es poco específica.
— Valores elevados de transferrina (precoz); su saturación es
> 45% (mujeres) o 55% (hombres). Es más específica.
estudio genético. Se recomienda luego de haber obtenido
resultados sugestivos. De ser positivo, se indica la biopsia he-
pática.
Tratamiento
— Dieta. Evitar el consumo de alcohol, vitamina C y grasas.
— Flebotomías. Son el tratamiento más generalizado y
pueden realizarse semanalmente considerando que 500 mL
de sangre contendrán, en promedio, 250 mg de hierro. Se
reduce su frecuencia (cada tres o cuatro meses) cuando se
alcanzan metas (aproximadamente, valores de transferrina
< 50% y ferritina < 50 µg/L). Si el paciente no presentaba
cirrosis ni miocardiopatía grave, puede lograrse que revierta
la hepatomegalia o la astenia, aunque existe controversia
acerca de la mejoría de la DM.
 Sección 8. Enfermedades asociadas con la hipertensión arterial secundaria

— Quelantes de hierro. Se utilizan para tratar la hemocro-

matosis secundaria.
— Tratamientos específicos para cada manifestación. Pue-
den ser AINE, antihipertensivos u hormonoterapia.

ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Familiar del paciente con Población general con análisis

hemocromatosis hereditaria Paciente con sospecha clínica incidental o detección sistemática
y genotipo HFE (screening)

Análisis clínicos
Saturación transferrina > 45% o ferritina > 400 µg/L
(repetir y descartar anemia hemolítica, talasemia, aumento del aporte)
RESULTADOS SUGESTIVOS

Estudio genético
(derivar al Servicio de Hematología)
RESULTADOS POSITIVOS

Biopsia hepática

Tratamiento
Flebotomías de semanales a trimestrales-cuatrimestrales, según metas
Antihipertensivos: preferir bloqueantes cálcicos, como la nifedipina

Manual de hipertensión arterial secundaria — 187

 Capítulo: Hemocromatosis
SERGIO
(55 AÑOS)
Consulta para tener una segunda opinión acerca de su
HTA recientemente diagnosticada. Es deportista, no
fuma y tiene IMC de 25 kg/m 2. Dos meses antes, acudió
a un médico clínico porque se sentía cansado y, progre-
sivamente, había notado que se reducía su rendimiento
deportivo. En esa consulta, su PA fue de 165/90 mmHg,
por lo que se le solicitó el MAPA de 24 h, que confirmó la HTA sis-
todiastólica sostenida. Además, se le detectó HVI por ecocardio-
grama y HTA reactiva en una ergometría. En los análisis clínicos,
se obtuvieron valores normales de CT, colesterol de las LDL, co-
lesterol de las HDL, TG y hormonas tiroideas. La glucemia fue de
113 mg/dL. Como antecedentes, su PA en el control clínico anual
había sido siempre normal, así como los resultados de una co-
lonoscopía del año previo. Se le indicó losartán (100 mg/d).
En la consulta actual, dice que su cansancio persiste a diario,
aun durante las vacaciones, sin estrés, y en el interrogatorio men-
ciona asimismo artralgias en rodillas y trastornos progresivos de
su libido. Siguiendo el protocolo CHIC (véase el capítulo “Cómo
sistematizar la detección: el protocolo CHIC”, de la sección 1), se
le pregunta acerca del patrón roncador. Presenta ronquidos se-
gún la ingesta, de acuerdo con lo que responde su esposa, que
presencia apneas ocasionales. En el examen físico, la PA está bien
controlada (124/80 mmHg); no presenta signos positivos. Para
completar la evaluación, se indican análisis clínicos y el estudio
vascular, en el que se detecta arterioesclerosis por aumento de la
velocidad de onda de pulso, aunque sin ateromatosis periférica.
Regresa con los nuevos análisis: glucemia = 118 mg/dL,
HbA1c = 6,0%. Entonces, se solicita una curva de tolerancia oral
a la glucosa, que dio resultados anómalos. El diagnóstico inicial
es de un paciente de 55 años, con estilo de vida saludable, que
presenta cansancio leve, pero persistente, HTA y DM.
Conociendo que la HTA con rigidez vascular se vincula con la
DM, podría interpretarse esta asociación como la causante de
la astenia. Sin embargo, llaman la atención los síntomas persis-
tentes (cansancio, artralgias y trastornos de la libido) y el nuevo
diagnóstico de HTA ya asociado con HVI y rigidez vascular.
Para analizar el cansancio, se solicita una polisomnografía, que
da resultados normales, y análisis de ferremia, ferritina y porcen-
taje de saturación de transferrina: ferremia normal, pero satura-
ción de transferrina = 60% y ferritina = 623 µg/L. Ante la sospecha
de hemocromatosis hereditaria, se lo deriva al especialista en
Hematología, que solicita el estudio genético. Los resultados son
positivos. Se inicia el tratamiento con flebotomías semanales. El
cansancio se revierte, la HVI se normaliza en seis meses. Al año,
el paciente refiere mareos, y se constata ortostatismo. Se sus-
pende el tratamiento antihipertensivo, y la PA promedio es de
121/78 mmHg, de acuerdo con el MAPA de 24 h de control.
188 —
AUTOEVALUACIÓN
1. ¿Cuáles de estos signos y síntomas pueden despertar sospe-
cha de HTA secundaria a la hemocromatosis?
a) HTA sistodiastólica, palidez de la piel y las mucosas, ce-
faleas, anemia, obesidad, hiperlaxitud de ligamentos, valores
elevados de TG.
b) HTA sistólica, edemas en tobillos y sacro, palpitaciones,
DM insípida.
c) Cansancio, artralgias, disfunción tiroidea, DM de tipo 2.
2. ¿Cuál es el valor de saturación de transferrina que le sugiere
riesgo de hemocromatosis hereditaria?
a) > 45%.
b) < 45%.
c) > 30-45%.
3. ¿Qué fármaco antihipertensivo ha sido evaluado para tratar
la HTA en pacientes con hemocromatosis hereditaria?
a) Losartán.
b) Nifedipina.
c) Nebivolol.
4. ¿Cuál de los siguientes es el principal mecanismo de daño
tisular en la hemocromatosis hereditaria?
a) Retención de agua y sodio.
b) Depósito de hierro tisular.
c) Aumento de los valores de hepcidina.
5. ¿Cuál de los siguientes enunciados es correcto?
a) El diagnóstico precoz de hemocromatosis hereditaria,
antes de que aparezca cirrosis o miocardiopatía con IC, puede
asociarse con la reversión de síntomas y lesiones.
b) El diagnóstico de hemocromatosis hereditaria, cuando
existe cirrosis, responde a quelantes del hierro.
c) El diagnóstico de hemocromatosis hereditaria solo pue-
de pesquisarse con una biopsia de piel.
 Sección 8. Enfermedades asociadas con la hipertensión arterial secundaria

PORFIRIA AGUDA
Joon Ho Bang
Magíster en Hipertensión Arterial y Mecánica Síntomas psíquicos
Vascular por la Universidad Austral (Argen- Irritabilidad
tina). Médico cardiólogo por la Sociedad Inquietud
Argentina de Cardiología, recertificado, Insomnio
y ecocardiografista por la Universidad Agitación
de Buenos Aires (Argentina) - Sociedad Cansancio
Argentina de Cardiología. Expresidente del Depresión
Distrito Este de la provincia de Buenos Aires
de la Sociedad Argentina de Cardiología. Signos y síntomas C­V
Médico de planta de consultorios externos Palpitaciones y taquicardia
de cardiología y del Centro de Hipertensión HTA
Arterial del Hospital Universitario Austral en
Pilar (Argentina). Docente en el área de la
salud. Ministerio de Salud de la Provincia de
Buenos Aires.

Síntomas abdominales
Dolor abdominal que, a
Síntomas neurológicos veces, se confunde con
Compromiso de los nervios que con- abdomen agudo (es el más
trolan los músculos: debilidad en frecuente)
hombros y brazos, que luego puede Estreñimiento
extenderse al resto de los músculos. Diarrea
Puede comprometer los músculos
respiratorios.
Temblores y convulsiones

Náuseas y vómitos

Síntomas cutáneos
Sudoración

Síntomas urinarios
Dificultad en la micción:
retención urinaria y orina
de color pardo o rojo

Manual de hipertensión arterial secundaria — 189

 Capítulo: Porfiria aguda
­
DESCRIPCIÓN: Las porfirias son enfermedades causadas por una deficiencia congénita o adquirida que afectan la síntesis de
porfirinas o su excreción. Las porfirinas ayudan a formar muchas sustancias importantes en el organismo, entre ellas, la Hb.
Esta alteración metabólica en la síntesis de la Hb sería responsable de los signos y síntomas.
Prevalencia
Se estima la prevalencia de la enfermedad entre 1/100.000 y
8/100.000 casos/habitantes, pero es muy difícil de determinar
porque la mayoría de los portadores del gen porfírico no pre-
sentan síntomas. La prevalencia de portadores sanos en Europa
es de 1/20.000 casos/habitantes. En los pacientes con enferme-
dades psiquiátricas, se ha descripto una incidencia del 0,2%.
Mecanismos fisiopatológicos
formas genéticas. La mayoría de las porfirias son heredita-
rias. Pueden tener un patrón autosómico recesivo o dominante.
Se denomina “portador asintomático” a quien no tiene signos ni
síntomas. Representan a la mayoría de los portadores de genes
anómalos.
formas adquiridas. La porfiria cutánea tardía se adquiere,
en lugar de heredarse, aunque la deficiencia de la enzima pue-
de ser hereditaria, propiciada por situaciones que la desenca-
denan. Los siguientes fármacos están involucrados en las crisis
de porfiria:
— Analgésicos: dextropropoxifeno, diclofenac, tramadol.
— Anestésicos: lidocaína, barbitúricos.
— Anticonvulsivos: barbitúricos, carbamazepina, lamotrigi-
na, fenitoína, valproato.
— Hipoglucemiantes: sulfonilureas.
— Antibióticos: cloranfenicol, clindamicina, eritromicina,
indinavir, ketoconazol, nitrofurantoína, rifampicina, sulfona-
midas, trimetoprima, ritonavir.
— Ansiolíticos: hidroxicina, meprobamato.
— Cardiovasculares: hidralazina, lidocaína, metildopa,
nifedipina, espironolactona.
— Hormonas: progesterona, estrógenos, danazol.
— Antimigrañosos: alcaloides del ergot.
— Relajantes musculares: carisoprodol, orfenadrina.
— Antihistamínicos: clemastina, dimenhidrinato.
En las crisis de porfiria, se hallan incrementados los valores
urinarios de precursores porfirínicos: ácido aminolevulínico y
porfobilinógeno. Existen factores que contribuyen a que se pre-
cipiten las crisis, entre ellos, los siguientes:
— cambios hormonales en las mujeres;
— determinados fármacos;
— dieta hipocalórica baja en hidratos de carbono;
— consumo excesivo de alcohol;
— tabaquismo;
— consumo de drogas (anfetaminas, cocaína y derivados);
— exposición a solventes orgánicos;
— estrés (infecciones, cirugías, emocional).
190 —
Aspectos clínicos
Según la presentación clínica, la porfiria puede clasificarse en
aguda y cutánea.
porfiria aguda. Se caracteriza por los siguientes signos y sín-
tomas durante las crisis:
— Ansiedad, confusión, paranoia, alucinaciones, delirio,
desorientación.
— Convulsiones.
— Dolor abdominal intenso.
— Dolor torácico: precordial o dorsal.
— Dolor muscular: hombros, brazos, miembros inferiores,
entumecimiento, debilidad, parálisis.
— Estreñimiento o diarrea.
— Náuseas y vómitos.
— Problemas respiratorios.
— Palpitaciones, taquicardia, arritmias.
— HTA.
porfiria cutánea. Es la forma más frecuente. Produce los si-
guientes signos o síntomas:
— Sensibilidad al sol y a veces a la luz artificial, dolor y ardor.
— Edema y eritema dolorosos.
— Lesiones ampollares en las zonas expuestas.
— Piel delgada y frágil.
— Picazón.
— Hirsutismo en las zonas expuestas.
— Orina color pardo o rojo.
En el Cuadro 1, se presenta la clasificación de las porfirias.
Diagnóstico
Para llegar al diagnóstico, es necesario, además de la sospecha
clínica, detectar el porfobilinógeno en orina. Si los resultados
son positivos, se debe completar con la determinación cuanti-
tativa de ácido aminolevulínico y de porfobilinógeno.
Para confirmar la porfiria aguda intermitente, es necesario
determinar la actividad de la porfobilinógeno-desaminasa en
los eritrocitos. Además, idealmente, conviene realizar el estu-
dio genético del paciente.
Tratamiento
— A todos los pacientes que conocen su enfermedad se les
debe alertar que eviten los desencadenantes antes ­descriptos.
— El tratamiento de la porfiria aguda se basa en tratar las
complicaciones por compromiso de órganos blanco y en
prevenir las complicaciones a largo plazo. Las complica-
ciones agudas pueden ser la deshidratación, la disnea, las
convulsiones y la HTA. Las complicaciones a largo plazo son
 Sección 8. Enfermedades asociadas con la hipertensión arterial secundaria

Cuadro 1. Clasificación de las porfirias.

Tipo de porfiria Enzima comprometida Según origen Según signos y síntomas

­Congénita de Günther Uroporfirinógeno-III-cosintasa Eritropoyética Cutánea

Protoporfiria Ferroquelatasa Eritropoyética Cutánea

Cutánea tardía Uroporfirinógeno descarboxilasa Hepática Cutánea

Variegata Protoporfirinógeno oxidasa Hepática Mixta

Coproporfiria Coproporfirinógeno oxidasa Hepática Mixta

Aguda de Doss δ-aminolevulinato-(ALA)-deshidratasa Hepática Aguda

Aguda intermitente Uroporfirinógeno-I-sintasa Hepática Aguda

­ ­

el dolor crónico, la insuficiencia renal crónica, la insuficiencia — El tratamiento de la porfiria debe encararse de manera
y el daño hepático, el daño CV y el neurológico. multidisciplinaria.
— Para tratar la HTA secundaria a la porfiria, se utilizan betablo- — En casos extremos, se evaluará la necesidad de un tras-
queantes, ya que el mecanismo es por hiperactividad simpática. plante renal o hepático.

ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO

Sospecha clínica

Estudios recomendados
Detección de porfobilinógeno en orina
RESULTADO RESULTADO
NEGATIVO POSITIVO

· Determinación cuantitativa de ácido

· Reevaluación del caso clínico.
· Reevaluación de análisis.
aminolevulínico y porfobilinógeno.
· Determinación de la actividad de la
porfobilinógeno-desaminasa en eritrocitos
(confirmación de porfiria aguda intermitente).
· Estudio genético.

Manual de hipertensión arterial secundaria — 191

 Capítulo: Porfiria aguda

ANA AUTOEVALUACIÓN
(37 AÑOS)
Se la deriva del Servicio de Emergencias al Centro de Hiperten- 1. En un paciente con HTA, ¿cuándo debe sospecharse la
sión Arterial por episodios de HTA y taquicardia intermitentes. porfiria aguda?
Es docente de nivel secundario y, como antecedentes persona- a) Es mujer y tiene cefalea.
les, ha tenido dolor abdominal intenso acompañado, a veces, b) Presenta dolor abdominal intenso de causa
de estado nauseoso, cefaleas y trastornos de ansiedad desde la ­desconocida.
adolescencia, y asociado, en general, con el período menstrual. c) Presenta disnea de esfuerzo.
Siempre fue tratada con analgésicos, antiespasmódicos y an-
siolíticos. Además, HTA gestacional y fibromialgia (diagnóstico 2. ¿Qué enzima está comprometida en la porfiria aguda
clínico) tratada con pregabalina (75 mg). Como antecedentes intermitente?
familiares, refiere que ambos padres son hipertensos. No fuma a) Uroporfirinógeno-I-sintasa hepática.
ni consume drogas o alcohol. b) Uroporfirinógeno-I-sintasa renal.
Por la HTA, se le hicieron estudios habituales según las guías c) Uroporfirinógeno-III-cosintasa hepática.
de práctica clínica: análisis clínicos básicos, ECG, ecocardiogra-
ma Doppler color, ergometría, presurometría de 24 h, ecografía 3. ¿Se puede prevenir la aparición de las crisis de porfiria
abdominal y Doppler renal. Se descartó que la HTA fuera secun- aguda?
daria a enfermedades endocrinas. Se ha interpretado que pre- a) No.
senta un cuadro de fibromialgia, trastorno de ansiedad y HTA b) Sí.
secundaria a estrés (profesional, por dolor crónico y trastornos c) Sí, y se curan.
de ansiedad), y se le indicó una interconsulta psiquiátrica. Se
encuentra medicada con clonazepam (0,5 mg), pregabalina 4. ¿Qué fármaco se indica para tratar las crisis de HTA secun-
(75 mg), AINE y espasmolíticos para tratar los dolores abdomi- daria a la porfiria?
nales. a) Nifedipina (60 mg) de liberación prolongada.
En la consulta actual, se muestra inquieta y ansiosa, lú- b) Telmisartán (80 mg) en dos tomas.
cida y orientada temporoespacialmente. Los hallazgos re- c) Betabloqueantes.
levantes del examen físico son los siguientes: peso = 67 kg,
estatura = 1,62 m, PA = 164/96 mmHg (tomada según guías), 5. ¿Cómo se realiza el diagnóstico inicial de porfiria aguda en
pulso = 98 lpm (regular). Los estudios realizados arrojan los si- un paciente con HTA?
guientes resultados relevantes: a) Evaluación clínica y determinación de porfobilinógeno
— Ecocardiograma normal. en orina.
— Presurometría: 142/70 mmHg (24 h), 150/79 mmHg (día). b) Estudio genético.
— ECG: taquicardia sinusal de 100 lpm. c) Respuestas a y b.
— Prueba ergométrica graduada con HTA basal e intraes-
fuerzo, negativa para isquemia.
— Cardiografía por impedancia: patrón hiperdinámico.
— Análisis clínicos: normales, se descartan paragangliomas
o hiperaldosteronismo primario.
Por la sospecha clínica de porfiria, se solicita la determi-
nación de porfobilinógeno, que arroja resultados positivos.
Además, se informa que se informa orina de color rojo. Se in-
terroga al respecto a la paciente, que refiere que los análisis
clínicos y los estudios cardiológicos previos se hicieron fuera
de las crisis, y que la orina era clara. Se solicita, entonces, la de-
terminación cuantitativa de ácido aminolevulínico y porfobi-
linógeno para confirmar el diagnóstico, la determinación de la
actividad de la porfobilinógeno-desaminasa en los eritrocitos
para confirmar la porfiria aguda intermitente y, finalmente, el
estudio genético.

192 —
 Sección 8. Enfermedades asociadas con la hipertensión arterial secundaria

ENFERMEDAD DE PAGET
Ana Claudia Di Leva
Médica cardióloga. Presidente del Distrito
Conurbano Norte de la Sociedad Argentina
de Cardiología. Médica de planta del Centro
de Hipertensión Arterial del Instituto de
Cardiología y Terapéutica Cardiovascular del
Hospital Universitario Austral en Pilar
(Argentina) y del Centro Médico
Santa María de la Salud en San Alteraciones auditivas
Isidro (Argentina). Coordinadora
del Programa de Cesación Trastornos bucodentales
Tabáquica.

Compromiso CV
Compromiso óseo IC, gasto cardíaco ­elevado,
Cráneo HTA, calcificaciones
Columna ­vasculares
Coxopatía pagética
Huesos largos (tibia en sable)
Dolor óseo: microfracturas, tensión
muscular, artritis, hiperemia ósea

Otros signos y síntomas

Alteraciones bioquímicas
Aumento de FAL ­total y
­fracción ósea, ­hiperuricemia,
­hipercalcemia, Piel con temperatura
hipercalciuria con ­producción elevada, tumefacción
de litiasis renal

Manual de hipertensión arterial secundaria — 193

 Capítulo: Enfermedad de Paget
­
DESCRIPCIÓN: La enfermedad de Paget es un trastorno focal óseo en el que se observa una alteración del recambio óseo ca-
racterizada por el aumento del remodelado, la hipertrofia y la estructura ósea anormal. Puede comprometer uno o más hue-
sos. En la mayoría de los casos, es asintomática y se la detecta por anomalías en los análisis clínicos o en estudios r­ adiológicos.
Prevalencia
Depende de la serie, pero oscila entre el 2,1% y el 2,8% de la
población adulta.
Mecanismos fisiopatológicos
Si bien la etiología de la enfermedad de Paget es poco clara, se
han propuesto las siguientes causas:
— Genéticas. Si una persona tiene familiares de primer gra-
do con la enfermedad, el riesgo de que la padezca aumenta
10 veces. Se han identificado alteraciones en los cromosomas
5, 6 y 18, y mutaciones en el gen SQSTMI. La enfermedad es
más prevalente en los hombres, y la etnia más comprometi-
da es la anglosajona.
— Virales. Se observaron por microscopía electrónica cuer-
pos de inclusión en osteoclastos, y se detectaron antígenos
virales por inmunohistoquímica. Los posibles agentes
etiológicos son paramixovirus, como los virus del sarampión
y del moquillo.
El mecanismo consiste en un incremento de la actividad de
los osteoclastos atípicos, que aumentan en cantidad y tama-
ño, y cuya morfología cambia (multinucleados). La actividad
osteoclástica aumentada tiene tres fases en el curso de la en-
fermedad, con diferentes estadios en diferentes regiones óseas
simultáneamente:
— Fase inicial osteolítica (resorción ósea).
— Fase mixta osteolítica/osteoclástica (resorción y forma-
ción ósea alterada con vasos de neoformación).
— Fase tardía esclerosante (hueso engrosado y
­desorganizado).
Aspectos clínicos
En general, la enfermedad es asintomática. Según las series,
solo el 30% de los pacientes tienen síntomas por el dolor óseo
constante (microfracturas, tensión muscular, artritis acelerada,
hiperemia ósea, deformaciones óseas). Los síntomas dependen
de la localización del compromiso óseo: una región (enferme-
dad monostótica) o dos o más regiones (enfermedad poliostó-
tica). Con más frecuencia, afecta los huesos largos, seguidos del
esqueleto axial y del cráneo.
En el 1% de los casos, puede ocurrir una transformación ma-
ligna del hueso pagético, que tiene muy mal pronóstico. Si
afecta el peñasco del hueso temporal, produce alteraciones
auditivas y vértigo. Si afecta la columna, puede causar compro-
miso radicular periférico o compresión medular. Los p­ acientes
194 —
presentan hipervolemia por el aumento de la circulación
sanguínea debida a la hiperemia ósea, HTA secundaria e IC.
­Metabólicamente, cursa con hipercalcemia (produce calcifi-
caciones vasculares), hipercalciuria (aumento de litiasis renal)
e hiperuricemia por incremento del catabolismo, todo lo cual
incrementa el riesgo CV.
Diagnóstico
En la mayoría de los casos, el diagnóstico es incidental, debido
al gran porcentaje de pacientes sin síntomas. El 85% de los pa-
cientes tienen incrementado el valor de FAL, aunque este pue-
de ser normal en aquellos con enfermedad monostótica. En el
caso de la FAL total (hepática y ósea), deberá diferenciarse a
qué compromiso corresponde: puede solicitarse la determina-
ción de la fracción ósea de FAL o de la γ-glutamil transpeptida-
sa para descartar una enfermedad hepática. Otras anomalías
bioquímicas que acompañan la enfermedad son la hiperurice-
mia, la hipercalcemia y la hipercalciuria.
La radiografía simple es un método efectivo para confirmar
el diagnóstico. La gammagrafía ósea puede ser necesaria para
conocer la extensión de la enfermedad (cráneo, huesos largos,
columna, etc.), y la TAC, para casos de estrechez del canal me-
dular o complicaciones neurológicas.
Tratamiento
Como se dijo previamente, muchos pacientes no tienen
síntomas; pero, en caso de dolor, puede, ser útil indicarles
paracetamol o AINE (preferentemente, los inhibidores de la ci-
clooxigenasa-2). Para disminuir la resorción ósea, los fármacos
recomendados son los bisfosfonatos, que revierten las lesiones
óseas y frenan la evolución, y calcitonina, que inhibe la activi-
dad ósea y reduce los síntomas. Los bisfosfonatos de segunda
y de tercera generación son el tratamiento de elección, ya que
resultan más eficaces que los de primera generación y que
calcitonina. En estudios recientes con ácido zoledrónico, se ob-
servaron buenos resultados a tres años. Los pacientes tratados
con bisfosfonatos deben recibir suplementos de vitamina D y
calcio. El tratamiento quirúrgico se reserva para las complica-
ciones neurológicas o para casos de impotencia funcional.
El tratamiento de la HTA en estos pacientes no varía respecto
del de la HTA esencial, pero deberían utilizarse, preferente-
mente, bloqueantes del SRA y diuréticos. Si la HTA se asocia
con IC, cabe la posibilidad de que se necesiten betabloqueantes
y antagonistas mineralocorticoides.
 Sección 8. Enfermedades asociadas con la hipertensión arterial secundaria

ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Paciente con dolor óseo / impotencia funcional

disnea / taquicardia
HTA sistólica

Hepatograma
Uricemia
Calcemia
Calciuria

FAL total elevada (85% de los pacientes)

Hiperuricemia
Hipercalcemia
Hipercalciuria

Fracción ósea de FAL

γ-glutamil transpeptidasa + Radiografía simple
pelvis o columna lumbar

Hallazgos confirmatorios:
1. Engrosamiento cortical
Fracción ósea de FAL positiva 2. Osteoporosis circunscrita
γ-glutamil transpeptidasa negativa 3. Imágenes escleróticas o líticas
4. Pérdida de la diferenciación corticomedular
5. Engrosamiento óseo

Enfermedad de Paget
Gammagrafía ósea
(extensión de la enfermedad)
+ TAC
(estrechez del canal medular o
complicaciones neurológicas)

Tratamiento
· Dolor: AINE (preferentemente, los inhibidores de la Tratamiento de la HTA
ciclooxigenasa-2) o paracetamol
· Resorción ósea: bisfosfonatos de segunda o tercera · Bloqueantes del SRA
­generación (primera elección) o calcitonina · Diuréticos
· Pacientes tratados con bisfosfonatos: suplementos
de calcio y vitamina D

Manual de hipertensión arterial secundaria — 195

 Capítulo: Enfermedad de Paget

WALTER AUTOEVALUACIÓN
(68 AÑOS)
Consulta por disnea al realizar esfuerzos moderados. Refie- 1. En pacientes con enfermedad de Paget y HTA, ¿qué patrón
re, como antecedentes, HTA e hiperuricemia de larga data y hemodinámico es probable encontrar?
que, durante los tres meses previos, ha tenido dolor intenso y a) Normodinámico.
constante en la pierna derecha, que le produce trastornos de la b) Hiperdinámico.
marcha. Durante el examen físico, se observa enrojecimiento, y c) Hipodinámico.
se nota que la temperatura de la pierna derecha está elevada.
Se asocia con dolor que se incrementa al movilizar la extremi- 2. ¿Qué proporción de pacientes con enfermedad de Paget
dad. Otros hallazgos son los siguientes: PA promedio = 160/72 presenta síntomas?
mmHg; FC = 96 lpm; durante la auscultación, tercer ruido con a) 15%.
ritmo de galope, rales crepitantes bibasales. b) 60%.
Se solicitan análisis clínicos, que arrojan los siguientes resul- c) 30%.
tados: incremento anómalo de la FAL total, hepatograma nor-
mal y γ-glutamil transpeptidasa normal, e hiperuricemia. En la 3. ¿Cuál de estas afirmaciones caracteriza la enfermedad de
radiografía simple de la pierna, se informa rarefacción ósea con Paget?
zonas de osteólisis. En la ecografía Doppler cardíaca, se obser- a) Disminución de la actividad osteoclástica y de la FAL.
va un aumento de los diámetros ventriculares, asociado con un b) Aumento de la actividad osteoclástica y de la FAL.
patrón hiperdinámico por cardiografía por impedancia. Se indi- c) Aumento de la actividad osteoclástica y disminución de
ca el tratamiento para la IC por el alto gasto cardíaco, y se solici- la FAL.
ta la determinación de la fracción ósea de FAL, que confirma el
diagnóstico de enfermedad de Paget. Se inicia el tratamiento. 4. ¿Cuál es el síntoma neurológico más frecuente?
a) Sordera.
b) Vértigo.
c) Demencia.

196 —
 CLAVES DEL
TRATAMIENTO

SECCIÓN 9
 SECCIÓN 9
CLAVES DEL TRATAMIENTO

— Evitar la iatrogenia (primum non nocere)

— Evidencias terapéuticas farmacológicas

en hipertensión resistente

— Terapias no farmacológicas de la hipertensión

arterial resistente

EVITAR LA IATROGENIA
(PRIMUM NON NOCERE)
Daniel Piskorz
Médico cardiólogo. Director del Centro de Investigaciones
­Cardiovasculares del Sanatorio Británico en Rosario (Argentina).
Socio gerente del Instituto de Cardiología del Sanatorio Británico.
Tómese el tiempo suficien-
te para llevar a cabo una
anamnesis minuciosa y un
examen físico completo, que
incluye mediciones de la PA de acuerdo ajustadas al paciente en particular.
con las recomendaciones vigentes.
Se define “iatrogenia” como el daño en la salud causado o pro-
vocado por un profesional de esta rama de las ciencias fácti-
cas, que puede ser consecuencia tanto de un error o elección
incorrecta de un método de diagnóstico o terapéutico; de la
negligencia, inexperiencia o imprudencia profesional, o del
abandono del paciente. Sin embargo, también puede deberse
al accionar en el marco de una indicación correcta, realizada
con pericia, prudencia y diligencia. El profesional de la salud
debe “hacer”, debe “actuar” y también debe saber cuándo “no
hacer, no actuar”; es decir, la iatrogenia puede ser tanto por
acción como por omisión. Por ende, el concepto de primero no
hacer daño (primum non nocere) es de aplicación subjetiva.
Asimismo, la iatrogenia puede ser clínica, la que se refiere es-
pecíficamente a los actos médicos voluntarios o involuntarios
(Figura 1); social, relacionada con las políticas de salud y las or-
ganizaciones sociales o industriales; o cultural, fundada en la
medicalización compulsiva. Y en un mismo escenario pueden
sumarse en simultáneo múltiples fenómenos de iatrogenia, es
decir, una cascada iatropatogénica. Se debe enfatizar que, en
la definición de iatrogenia, no se considera la intencionalidad,
el dolo, ni la imputabilidad, vale decir que no es sinónimo de
mala praxis.
Lamentablemente, la iatrogenia es más frecuente de lo que
se estima, y la manera más eficaz de evitarla es aferrarse a la
práctica del conocimiento probado, de los algoritmos univer-
salmente aceptados y de las recomendaciones y guías de ejer-
cicio médico. El mejor remedio contra la iatrogenia en la HTA
Sección 9. Claves del tratamiento
Es un problema más frecuente de lo que se estima, y la
manera más eficaz de evitarlo es aferrarse a la práctica
del conocimiento probado y a recomendaciones y guías
médicas.
Aplique un algoritmo de Escriba con claridad las
­diagnóstico adecuado recetas e ­indicaciones
y, finalmente, tome las médicas.
decisiones terapéuticas
resistente es tomarse el tiempo necesario para una anamnesis
minuciosa y un examen físico completo –incluye mediciones
de la PA de acuerdo con las recomendaciones vigentes–, ba-
sarse en un algoritmo de diagnóstico adecuado y, finalmente,
tomar decisiones terapéuticas personalizadas. Esto es intentar,
de modo responsable, evitar la iatrogenia y aplicar con racio-
nalidad el “no hacer”, ya que el “no hacer” también puede ser
iatrogénico.
Entre los aspectos más destacados por considerar a fin de evi-
tar la iatrogenia, se enumeran los siguientes:
— las interacciones medicamentosas;
— los posibles efectos adversos de los fármacos indicados;
— la legibilidad de los documentos médicos;
— el impacto del tratamiento en los hábitos culturales y
sociales del paciente, y la posibilidad de adaptarlo a estos;
— la utilización de pautas posológicas con probada eficacia
y seguridad;
— el estado cognitivo del paciente y los efectos sobre este de
los fármacos psicotrópicos;
— las enfermedades asociadas o intercurrentes;
— los estados afectivos negativos, la ansiedad, el enfado o la
depresión.
En este último escenario, la situación emocional del paciente
con HTA resistente o refractaria puede relacionarse con una
activación recurrente del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal
y el sistema simpático-adrenomedular, además de alterar el
control autonómico cardíaco. Hormonas como el cortisol, las
Manual de hipertensión arterial secundaria — 199
 Capítulo: Evitar la iatrogenia (primum non nocere)
c­ atecolaminas o la aldosterona podrían ser las mediadoras en-
tre el estrés psicosocial y la HTA de difícil tratamiento.
El cortisol puede incrementar la producción de angiotensi-
nógeno en el hígado, con las conocidas consecuencias sobre
el músculo liso vascular, las células endoteliales, los riñones
o el corazón, entre otros tejidos y órganos. Los valores de al-
dosterona pueden incrementarse por tres mecanismos secre-
tagogos –la ACTH, la angiotensina II y el potasio–, por lo que
sus concentraciones sistémicas podrían elevarse como con-
secuencia de la actividad del eje hipotálamo-hipófisis-supra-
rrenal o del SRA, e, incluso, verse influenciadas por el sistema
simpático adrenomedular, ya que la hiperactividad del sistema
nervioso simpático lleva a la activación de los receptores adre-
nérgicos β1 en las células yuxtaglomerulares y a la liberación
de renina.
Por lo expuesto, también la aldosterona puede ser liberada en
respuesta al estrés psicosocial y a los estados afectivos negati-
vos crónicos. Este exceso de aldosterona puede, además, tener
consecuencias en áreas del cerebro en las que se expresa el
receptor 11β-HSD2, como el núcleo del tracto solitario. De esta
manera, media entre la situación emocional y los valores de PA
y sodio, y los mecanismos inflamatorios crónicos.
Recomendaciones para evitar la iatrogenia
— Piense siempre en no hacer daño.
— Planifique con tiempo, conocimiento y experiencia los
actos médicos; si no es posible, derive al paciente.
— Jerarquice la relación entre médico y paciente.
— Póngase siempre primero en el lugar del paciente.
— Desenmarañe el estado emocional del paciente.
— Defina claramente cuáles son los objetivos del paciente y
los suyos, y hágalos confluir.
Iatrogenia clínica
Por omisión Por acción Diagnóstica
+
Solicitar estudios
Tomar una sola para detectar
ejemplos
vez la PA en la HTA secundaria
Receta médica
consulta para cuando el pacien-
ilegible
definir HTA te aún no tiene
resistente criterios de HTA
refractaria
Figura 1. Mecanismos de iatrogenia clínica ejemplificados.
200 —
El profesional de la salud debe “hacer”,
debe “actuar” y también debe saber
cuándo “no hacer, no actuar”; es decir,
la iatrogenia puede ser tanto por acción
como por omisión.
— Brinde información exacta y adecuada, el exceso también
puede ser iatrogénico.
— No mezcle sus conflictos personales con la atención médica.
— Pregúntese siempre si ha dado las respuestas que el
paciente fue a buscar.
Los conceptos en la práctica
A continuación, se presenta un caso clínico real que reúne los
conceptos descriptos en este capítulo. Una paciente de 78 años
consulta por HTA de un año de evolución, con registros de PA
máximos de 190/100 mmHg y habituales de 150/90 mmHg.
Está medicada con hidroclorotiazida (25 mg/d) y amilorida
(5 mg/d). El IMC es de 30,8 kg/m2; el perímetro de cintura, de
110 cm. Presenta DM de tipo 2 que requiere insulina, de seis
años de evolución, con glucemias máximas de 500 mg/dL y
habituales de 140 mg/dL; está tratada con insulina humana
(46 UI/d). Además, tiene dislipidemia de siete años de
­evolución, con un valor máximo de CT de 260 mg/dL, pero no
ha sido medicada.
Refiere que su médico le ha comentado que su HTA era difícil
de controlar y, posiblemente, secundaria a alguna enfermedad,
por lo que convenía realizar algunos estudios para, de esa ma-
nera, poder adecuar mejor el tratamiento. La paciente está muy
Quirúrgica Farmacológica En cascada
Indicar antial-
dosterónicos Diferentes
cuando el combinaciones
paciente aún sucesivas de
no tiene todas las
criterios de HTA anteriores
refractaria

angustiada por estos comentarios, a lo que suma su inestabili-
dad económica, ya que sus únicos ingresos son su jubilación y
la pensión del marido fallecido. Como respuesta, se le propuso
ser prudentes, tomar el problema de salud con calma. Se le ex-
AUTOEVALUACIÓN
1. Respecto a la iatrogenia médica, ¿cuál de las siguientes
opciones es incorrecta?
a) Puede ser consecuencia de un error o elección incorrecta
de un método de diagnóstico o terapéutico.
b) Puede deberse al accionar en el marco de una indicación
correcta, realizada con pericia, prudencia y diligencia.
c) La iatrogenia considera la intencionalidad, el dolo y la
imputabilidad.
2. ¿Cómo se define la iatrogenia clínica?
a) Es la que aplica específicamente a los actos médicos
voluntarios o involuntarios.
b) Es la relacionada con las políticas de salud y las organi-
zaciones sociales.
c) Es la fundada en la medicalización compulsiva.
3. ¿Cuál de las siguientes opciones no se relaciona con la secre-
ción de aldosterona?
a) ACTH.
b) Melatonina.
c) Angiotensina II.
Sección 9. Claves del tratamiento
plicó que lo más importante en esta enfermedad era alcanzar
las metas terapéuticas, para lo cual existen múltiples herra-
mientas, y que ella tenía grandes posibilidades de lograrlo. Se
comenzó a trabajar en esa dirección.
4. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones contribuye a evitar la
iatrogenia?
a) Las interacciones medicamentosas son un hecho casual,
imprevisible y, por lo tanto, intrascendente.
b) Los fármacos de uso actual son seguros, y la posibilidad
de que tengan efectos adversos es mínima, por lo que no debo
preocuparme.
c) Es importante el impacto del tratamiento en los hábitos
culturales y sociales del paciente, y su posible adaptación a
estos.
5. ¿Cuál de estas conductas puede ser iatrogénica?
a) Ejercer creyendo que sus conflictos personales pueden
ser valiosos para los pacientes.
b) Jerarquizar la relación entre médico y paciente.
c) Brindar información exacta y adecuada, sabiendo que el
exceso también puede ser iatrogénico.
Manual de hipertensión arterial secundaria — 201

EVIDENCIAS TERAPÉUTICAS
FARMACOLÓGICAS EN
HIPERTENSIÓN RESISTENTE
Laura Brandani
Médica cardióloga y especialista en Hipertensión Arterial. Miembro
titular de la Sociedad Argentina de Cardiología y de la Sociedad Argen-
tina de Hipertensión Arterial. Miembro de la Artery Society (Sociedad
Artery). ­Exdirectora del Consejo Argentino de Hipertensión Arterial de
la Sociedad Argentina de Cardiología. Jefa de Prevención del Centro
de Vida de la Fundación Favaloro en Buenos Aires (Argentina). Médica
de planta del Centro Médico Santa María de la Salud en San Isidro
(Argentina). Profesora de la Carrera de Hipertensión Arterial y de la
Carrera de Cardiología de la Universidad Favaloro (Argentina). Profeso-
ra adjunta de la Carrera de Cardiología de la Universidad del Salvador
(Argentina).
El tratamiento de la HTA resistente se basa en la utilización de
tres fármacos de diferentes mecanismos (un IECA o ARA-II; un
bloqueante de los canales de calcio de la familia de los dihi-
dropiridínicos, como amlodipina o lercadipina, y un diurético
tiazídico), todos ellos en las dosis máximas toleradas. Además,
se indican medidas no farmacológicas: dieta hiposódica rica
en potasio, descenso de peso y ejercicio físico (por lo menos,
150 min de caminata a la semana).
Respecto al diurético tiazídico, algunos trabajos demostraron
la superioridad de clortalidona, en comparación con otras tia-
zidas, para reducir la PA, en particular la PA nocturna. Esto se
debe, fundamentalmente, a su vida media más prolongada. Sin
embargo, clortalidona es la tiazida que más efectos adversos
produce, sobre todo hipopotasemia e hiponatremia, que en
algunos pacientes pueden llegar a ser graves. Por lo tanto, hay
que controlar los electrolitos con frecuencia.
Los pacientes con HTA resistente presentan exceso de aldos-
terona, avalado por amplia evidencia. Muchos autores afirman
que alrededor del 20% de los casos con este fenotipo de HTA
presentan hiperaldosteronismo. Incluso, grados menores de
exceso de aldosterona, que no llegan a cumplir criterios de hi-
peraldosteronismo, contribuyen a la resistencia farmacológica.
Este exceso de aldosterona se relaciona con el sobrepeso y con
la obesidad. Hay una relación lineal entre el peso y los valores
de aldosterona en ambos sexos, pero es más pronunciada en el
hombre. La acumulación de grasa abdominal estimula la libe-
Sección 9. Claves del tratamiento
Espironolactona es el fármaco más estudiado clínicamen-
te. Se demostró que es eficaz como cuarto medicamento
para tratar la HTA resistente y que, en estos pacientes, es
superior a la denervación de arterias renales por radio-
frecuencia. Sin embargo, es probable que esta última
alternativa sea la más adecuada para quienes presentan
HTA refractaria.
ración de aldosterona de forma directa o indirecta, por medio
de la liberación de secretagogos de aldosterona. Esta teoría se
ha estudiado en cultivos celulares de adipocitos, en particular
los abdominales, ya que son hormonalmente activos y liberan
agentes que estimulan la secreción de aldosterona desde la
zona glomerulosa de la glándula suprarrenal. Por lo tanto, está
claro que este tipo de HTA responde muy bien a bajas dosis de
bloqueantes de los receptores de aldosterona, como espirono-
lactona. Otra opción es eplerenona, que tiene menor eficacia,
pero produce menos efectos adversos.
Espironolactona es el fármaco más estudiado clínicamente.
Se ha demostrado que, cuando se utiliza como cuarto medi-
camento para tratar la HTA resistente, espironolactona redu-
ce, en promedio, la PAS en 20 mmHg y la PAD en 10 mmHg,
aproximadamente. El estudio paradigmático en este sentido
fue el PATHWAY-2, aleatorizado y doble ciego, en el que se
comparó con un placebo el uso de doxazosina, bisoprolol o
espironolactona como cuarto fármaco. Se demostró la efi-
cacia de espironolactona para el tratamiento de este feno-
tipo de HTA. Debe utilizarse en dosis crecientes, que tienen
que ajustarse de forma semanal, y con cuidado, teniendo en
cuenta los efectos adversos más frecuentes: hiperpotasemia
y ginecomastia.
Además del PATHWAY-2, numerosos estudios durante la
última década han demostrado la eficacia de los bloqueantes
de los receptores de MNC para tratar la HTA resistente. Más
Manual de hipertensión arterial secundaria — 203
 Capítulo: Evidencias terapéuticas farmacológicas en hipertensión resistente

cercano, en el estudio PRAGUE-15, aleatorizado, abierto y mul-

ticéntrico, se comparó la intensificación de la farmacoterapia
con la ablación por radiofrecuencia de las arterias renales. Se
­concluyó que la respuesta terapéutica era equivalente con
ambos tratamientos. En el estudio español DENERVHTA, se
demostró la superioridad de espironolactona en comparación
directa con la denervación de arterias renales por radiofrecuen-
cia en pacientes con HTA resistente.
En el caso de la HTA refractaria, es más difícil el enfoque
terapéutico porque no se logra controlarla aun con cinco fár-
macos administrados en las máximas dosis toleradas. Estos
cinco fármacos son un IECA o ARA-II, un bloqueante de los
canales de calcio, un diurético tiazídico de vida media pro-
longada (clortalidona), un bloqueante de los receptores de
MNC y, como quinto medicamento, un betabloqueante –pre-
ferentemente, de la última generación–, alfabloqueante o
vasodilatador. Es probable que la denervación renal por ra-
diofrecuencia sea más eficaz para tratar este fenotipo de HTA
Cuando se utiliza como cuarto
medicamento para tratar la HTA
resistente, espironolactona reduce, en
promedio, la PAS en 20 mmHg y la PAD
en 10 mmHg, aproximadamente.
(véase el capítulo “Terapias no farmacológicas de la hiperten-
sión arterial resistente”, en esta misma sección).
En conclusión, existen dos tipos de fenotipos de HTA de difí-
cil tratamiento: la HTA resistente y la HTA refractaria. En este
último caso, podría tener mayor eficacia la denervación renal
o estimulación de los barorreceptores carotídeos. Se necesitan
investigaciones de mayor envergadura para definir esta y otras
hipótesis acerca de los diferentes fenotipos de HTA.

ALGORITMO DE TRATAMIENTO AUTOEVALUACIÓN

HTA 1. ¿Cuál de las siguientes opciones corresponde a la HTA

HTA resistente
PA ≥ 140/90 mmHg
con tres fármacos
(uno es diurético)
Espironolactona
PA ≥ 140/90 mmHg
con tres fármacos
(uno es diurético ­tiazídico
de vida media larga:
­clortalidona)
Espironolactona
Doxazosina
Bisoprolol/carvedilol/
nebivolol
resistente?
a. PA ≥ 130/80 mmHg con losartán 100 mg, amlodipina
10 mg, hidroclorotiazida 50 mg.
b. PA ≥ 140/90 mmHg con losartán 25 mg, amlodipina 5 mg.
c. PA ≥ 140/90 mmHg con losartán 100 mg,
amlodipina 10 mg, hidroclorotiazida 50 mg.
2. ¿Cuál de las siguientes opciones corresponde a la HTA
refractaria?
a. PA > 140/90 mmHg con losartán, amlodipina,
­clortalidona, espironolactona, doxazosina, bisoprolol.
b. PA > 140/90 mmHg con losartán, amlodipina,
­clortalidona, doxazosina, bisoprolol.
c. PA > 140/90 mmHg con losartán, amlodipina,
­clortalidona, espironolactona.

3. ¿Cuál es el cuarto fármaco recomendado para controlar

la HTA resistente?
a. Carvedilol.
b. Doxazosina.
c. Espironolactona.

204 —

TERAPIAS
NO ­FARMACOLÓGICAS
DE LA ­HIPERTENSIÓN
­ARTERIAL ­RESISTENTE
Laura Brandani
Médica cardióloga y especialista en Hipertensión Arterial. Miembro
titular de la Sociedad Argentina de Cardiología y de la Sociedad Argen-
tina de Hipertensión Arterial. Miembro de la Artery Society (Sociedad
Artery). ­Exdirectora del Consejo Argentino de Hipertensión Arterial de
la Sociedad Argentina de Cardiología. Jefa de Prevención del Centro de
Vida de la Fundación Favaloro en Buenos Aires (Argentina). Médica de
planta del Centro Médico Santa María de la Salud en San Isidro (Argen-
tina). Profesora de la Carrera de Hipertensión Arterial y de la Carrera de
Cardiología de la Universidad Favaloro (Argentina). Profesora adjunta
de la Carrera de Cardiología de la Universidad del Salvador (Argentina).
Como se definió en el capítulo “Cómo sistematizar la detec-
ción: el protocolo CHIC”, de la sección 1, se considera que la
HTA es resistente al tratamiento cuando no se logran las
metas de PA normal a pesar de que se han implementado
medidas no farmacológicas y un esquema posológico con
tres o más fármacos antihipertensivos, de diferente meca-
nismo de acción –uno de ellos, un diurético–, en la mejor
dosis tolerada, o cuando se requieren cuatro o más fárma-
cos para lograrlo. El riesgo de que estos pacientes presenten
DOB es elevado, así como la morbimortalidad, a pesar del
tratamiento ­instituido.
A lo largo del libro, se ha hablado extensamente de la HTA
secundaria, de la medición correcta de la PA, de la PA medida
fuera de la consulta mediante MAPA de 24 h o MDPA, de la
adherencia terapéutica y de la inercia médica respecto al tra-
tamiento. Estos puntos son los más prevalentes al momento de
evaluar la HTA resistente verdadera. De hecho, se llega al diag-
nóstico habiendo excluido estas otras causas.
Diagnosticar la HTA resistente verdadera es difícil porque se
trata de un diagnóstico de exclusión. Por eso, no se conoce a
ciencia cierta la prevalencia real de la HTA resistente verdadera.
En las diferentes series, se ha descripto una prevalencia del 12%
al 15% de la población hipertensa.
Sección 9. Claves del tratamiento
Están en distintas etapas de investigación; pero, por el
momento, ninguna se indica como tratamiento. Deberá
esperarse que, en el futuro, nuevos estudios demuestren
su seguridad y eficacia.
De forma breve, puede resumirse que la HTA resistente po-
dría deberse a dos mecanismos fisiopatológicos diferentes,
pero que pueden interrelacionarse uno con otro:
— la alteración en la inervación por el sistema nervioso
simpático, cuya estimulación es desmesurada.
— el aumento exagerado del volumen intravascular.
Tratamiento mediante dispositivos
Entre las estrategias terapéuticas basadas en dispositivos, se
encuentran las siguientes:
— denervación renal;
— activación barorrefleja carotídea;
— expansión del bulbo carotídeo;
— ablación del cuerpo carotídeo;
— anastomosis arteriovenosa ilíaca;
— estimulación cerebral profunda;
— estimulación del nervio mediano;
— estimulación del nervio vago.
A continuación, se las describe con más detalle.
denervación renal. Sin lugar a duda, la denervación renal
es la técnica sobre la cual existen más publicaciones y en la que
se tiene más experiencia. Ha pasado por varias etapas, y se la
ha dejado de usar en reiteradas oportunidades por diferentes
Manual de hipertensión arterial secundaria — 205
 Capítulo: Terapias no farmacológicas de la hipertensión arterial resistente
motivos, que no son de interés para este capítulo. Sin embargo,
vale recordar que, en el estudio SYMPLICITY HTN-3 –primer en-
sayo aleatorizado, simple ciego y controlado con simulación en
pacientes con HTA resistente, en el que se usó el MAPA para la
evaluación real de la PA luego del procedimiento y durante el
seguimiento–, no se demostró que la denervación renal fuera
beneficiosa para la población con HTA resistente, comparada
con el grupo de control. Esta conclusión se debió a diferentes
fallas: metodológicas, técnicas, en los catéteres, en el trata-
miento de los pacientes, en su adherencia. Lo que quedó defi-
nitivamente claro es que es un método seguro y que depende
de la experiencia del operador.
Por estos motivos, no se utiliza actualmente la denervación
renal como tratamiento de la HTA resistente, pero se siguen
llevando a cabo investigaciones. En 2017, tanto la European
Society of Cardiology (Sociedad Europea de Cardiología) como
la AHA publicaron sus respectivas guías de procedimientos de
denervación renal, a partir de los cuales las investigaciones
con esta técnica deben cumplir ciertos requisitos. De hecho,
se han desarrollado nuevos catéteres y se han llevado a cabo
varios trabajos en pacientes con HTA no resistente, denomina-
dos “estudios de segunda generación”, que son aleatorizados y
controlados con simulación, como el SPYRAL HTN-OFF MED, el
SPYRAL HTN-ON MED, el RADIANCE-HTN SOLO, el RADIAN-
CE-HTN TRIO y otros en curso, que han mejorado la técnica de
denervación con catéteres diferentes y más eficaces para abla-
cionar la mayor cantidad posible de fibras simpáticas en la ad-
venticia de las arterias renales, y lograr así un mayor descenso
de la PA luego del procedimiento.
De acuerdo con el Consenso Argentino de Hipertensión Arterial
(2018) y con las guías europeas de HTA de 2018, a la recomen-
dación de denervación renal se le ha asignado clase IIb y nivel
de evidencia B, y clase III, respectivamente. No está dicha la
última palabra; pero, por ahora, deben esperarse los resulta-
dos con los nuevos catéteres. Además, aún queda mucho por
aprender, por ejemplo, a qué fenotipo de HTA debe indicarse
y cuándo.
activación barorrefleja carotídea. Se coloca un dispo-
sitivo adyacente al seno carotídeo, con un generador de pul-
sos implantable y un sistema de programación externo. Está
programado para que emita señales que tiendan a reducir la
sobreestimulación simpática y permita un aumento del tono
vagal. Produce descenso de la FC, vasodilatación, mejor trabajo
cardíaco, mejor filtrado renal y menor PA. Aún se están desarro-
llando mejoras en los equipos. Los primeros estudios se realiza-
ron con un doble catéter estimulando ambos senos carotídeos,
con el sistema RHEOS®. Con el tiempo mejoró la tecnología, y
actualmente se están llevando a cabo estudios en individuos
con catéter unilateral y equipos más pequeños con el sistema
BAROSTIM NEO®, de los cuales aún no hay resultados definiti-
vos, pero se trata de una técnica eficaz y segura.
expansión del bulbo carotídeo. Se utiliza un pequeño
206 —
dispositivo intravascular, denominado MobiusHD®, que, ade-
más, ­produce la activación de los barorreceptores vagales. En
el estudio CALM-FIM_EUR, en Europa, se demostró su eficacia
para reducir la PA en un grupo pequeño de pacientes con HTA
resistente. Se está llevando a cabo el estudio CALM-FIM_US, en
los EE. UU., cuyos resultados estarán disponibles en dos años.
ablación del cuerpo carotídeo. Los cuerpos carotídeos
son quimiorreceptores periféricos que regulan el tono simpáti-
co y la ventilación en respuesta a estímulos como la hipoxia, la
hipoglucemia y la acidosis. Su ablación se ha propuesto como
mecanismo de regulación de las señales hipertensivas genera-
das por dicha estructura. Por supuesto, se encuentra en etapa
experimental.
anastomosis arteriovenosa ilíaca. En contraste con los
métodos anteriores, dedicados a la simpatomodulación, esta
técnica tiene como objetivo generar anastomosis arteriovenosa
para disminuir el volumen arterial, las resistencias vasculares
periféricas y la poscarga, y así también la PA. Los estudios en
curso con esta técnica no son aleatorizados ni controlados, y
en ellos se han incorporado pocos pacientes. Se encuentran en
etapa de evaluar la eficacia y la seguridad en seres humanos
del dispositivo utilizado, que se denomina ROX. Hasta ahora,
el efecto adverso más importante ha sido la oclusión venosa,
resuelta por dilatación intravascular.
estimulación cerebral profunda. Las estructuras cerebra-
les profundas modulan la actividad autonómica de los reflejos
CV. En los animales de experimentación, la estimulación de es-
tas estructuras profundas ubicadas en la zona periacueductal
ha demostrado reducir la PA, la FC y las resistencias vasculares
periféricas. En seres humanos, se demostró un efecto hipoten-
sor importante cuando se utilizó esta técnica para otros fines,
como calmar el dolor neuropático profundo luego de un ACV
o por enfermedad de Parkinson. Su utilidad para tratar la HTA
resistente se encuentra en etapas de investigación.
estimulación del nervio mediano. Esta técnica se basa en
estudios en animales de experimentación en los que el nervio
mediano se estimula por electroacupuntura. Contrarresta los
efectos del estímulo nervioso simpático, lo que produce la dismi-
nución de la PA. Se lleva a cabo mediante un dispositivo pequeño
ubicado sobre el nervio mediano para producir dicha estimula-
ción. Aún se encuentra en etapas de investigación preclínica.
estimulación del nervio vago. La estimulación del nervio
vago y de sus ganglios torácicos puede reducir la PA, así como
la FC. Existen muy pocos datos, no publicados aún, respecto de
esta técnica.
Como conclusión, todos los dispositivos aquí descriptos se
encuentran en diferentes etapas de investigación, pero nin-
guno está indicado aún para el tratamiento de la HTA resis-
tente (­véase el algoritmo). La mayoría atacaría uno de los
­mecanismos fisiopatológicos de la HTA resistente. El aumento
de la estimulación simpática se observa, predominantemente,
 Sección 9. Claves del tratamiento

en jóvenes; por lo tanto, es importante definir el fenotipo de la futuros que aclaren todas estas dudas respecto del tratamiento
HTA en el cual estarían indicados. Deberán esperarse estudios de la HTA resistente con dispositivos.

ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Tratamiento de la HTA resistente

Descartar Confirmar Optimizar

Dieta baja en sodio

Causas secundarias
Intervenciones para mejorar Fármacos
HTA de guardapolvo blanco
el estilo de vida Dosis
No adherencia terapéutica
Peso / alimentos / ejercicio / Tipo de diuréticos
Toma incorrecta de la PA
hábitos / sueño

Cambiar diurético tiazídico

por clortalidona o indapamida

Agregar cuarto fármaco:

espironolactona / eplerenona

Derivar a especialista
Otros fármacos

Denervación renal (IIb/B o III)

Otros dispositivos en investigación

Manual de hipertensión arterial secundaria — 207

 Capítulo: Terapias no farmacológicas de la hipertensión arterial resistente

AUTOEVALUACIÓN

1. ¿Cuál de estas opciones presenta la forma en que se diag-

nostica la verdadera HTA resistente?
a) Por descarte de HTA secundaria y de no adherencia,
mediante la correcta toma de la PA, teniendo en cuenta los
resultados del MAPA.
b) Por PA no controlada, a pesar de que el paciente cumple
con el tratamiento farmacológico adecuado.
c) Por antecedentes familiares de HTA resistente.

2. Respecto a la denervación renal, ¿cuál de estas opciones es

correcta?
a) Se indica para pacientes con HTA resistente verdadera
una vez que se los haya derivado al especialista.
b) A la recomendación se le ha asignado clase IIb y nivel de
evidencia B, según el Consenso Argentino de Hipertensión Arterial,
y clase III, según las guías europeas de HTA.
c) Se indica para pacientes con HTA resistente verdadera
debida al mecanismo de sobreestimulación simpática luego
de los 65 años.

3. ¿La investigación de cuál de estas estrategias terapéuticas

basadas en dispositivos está más avanzada?
a) Denervación de las arterias renales.
b) Activación barorrefleja carotídea.
c) Estimulación cerebral profunda.

4. ¿Qué estudio demostró que la denervación renal no es

eficaz para reducir la PA en pacientes con HTA resistente, pero
sí aportó evidencia sobre su seguridad para ellos?
a) SPYRAL HTN-OFF MED.
b) RHEOS/BAROSTIM.
c) SYMPLICITY HTN-3.

208 —
ANEXOS
 ANEXOS

— Toma de la presión arterial en el consultorio

— Controversia acerca de la obesidad como causa

secundaria de hipertensión arterial

TOMA DE LA PRESIÓN
ARTERIAL EN EL CONSULTORIO
Miguel Schiavonne
Magíster en Mecánica Vascular e Hipertensión Arterial por la Uni-
versidad Austral (Argentina). Médico cardiólogo universitario por la
Universidad de Buenos Aires (Argentina) / Sociedad Argentina de Car-
diología. Miembro de la Comisión Directiva del Consejo de Hiperten-
sión Arterial de la Sociedad Argentina de Cardiología. Segundo vocal
de la Fundación Cardiológica Argentina. Miembro de la Sociedad
Argentina de Hipertensión Arterial. Jefe de Hipertensión Arterial del
Hospital Británico de Buenos Aires (Argentina). Docente de la Univer-
sidad de Buenos Aires y de la Universidad Católica Argentina.
Ana Lucía Acosta
Médica cardióloga universitaria por la Universidad de Buenos Aires
(Argentina) / Sociedad Argentina de Cardiología. Miembro del Conse-
jo de Hipertensión Arterial de la Sociedad Argentina de Cardiología.
Fellow de Hipertensión Arterial en el Hospital Británico de Buenos
Aires (Argentina).
La PA es un parámetro intrínsecamente variable. Por ello, to-
marla de forma correcta es de suma importancia para realizar
el diagnóstico inicial. Los errores de medición (producto de una
mala técnica o de la utilización de un equipo no validado) tie-
nen como consecuencia la sobre- o subvaloración del registro.
Lo primero que debe tenerse en cuenta es que la medición de
la PA en el consultorio puede provocar una respuesta reactiva
o efecto de guardapolvo blanco. En contraposición a ello, algu-
nos pacientes pueden presentar menor PA en el consultorio
que fuera de este (HTA oculta). Así, deben considerarse otras
herramientas de medición fuera del consultorio, como el MAPA
o el MDPA.
Requisitos
tensiómetro adecuado (validado y calibrado). Por un
lado, para medir la PA de modo correcto, es importante el ins-
trumento. Con el avance tecnológico, los tensiómetros digitales
de brazo validados han cobrado mayor relevancia; en algunos
casos, incluso, por encima de los tensiómetros anaeroides.
Se define “validación” como el procedimiento que garantiza
la precisión de un instrumento de medida y la confiabilidad del
dato proporcionado. Por ello, es importante que el tensiómetro
que se utilizará se encuentre validado, respaldado por una so-
ciedad científica de prestigio. En la actualidad, los métodos de
Anexos
Es fundamental contar con un instrumento validado y
calibrado, y utilizar una técnica protocolizada. De esta for-
ma, se reducen los errores de medición, cuya consecuencia
es la sobre- o subvaloración del registro.
validación más utilizados son el de la British Hypertension Socie-
ty (Sociedad Británica de Hipertensión) y el de la Association for
the Advancement of Medical Instrumentation (Asociación para
el Avance del Instrumental Médico). Ambos métodos comparan
el equipo nuevo con el de referencia (tensiómetro mercurial,
prohibido por su toxicidad) y establecen requisitos de exacti-
tud en las medidas que deben cumplirse para considerar válido
dicho dispositivo. Al utilizar un tensiómetro validado, se tiene
seguridad de que las medidas obtenidas son fiables y exactas.
No puede afirmarse lo mismo sobre aquellos instrumentos que
no han cumplido con este procedimiento.
técnica empleada. Por otro lado, la técnica de medición de
la PA es determinante en el resultado. Así como un arquitecto
toma medidas para que una puerta no esté en falsa escuadra,
la toma de PA debe ser precisa para llegar a un diagnóstico
adecuado. Con este fin, se recomienda la técnica protocolizada
descripta en la Figura 1, que reduce los márgenes de error y la
variabilidad, y mejora la reproducibilidad.
Durante la primera visita, debe medirse la PA en ambos bra-
zos y, en mediciones sucesivas, en el brazo en que se hayan
obtenido registros más elevados (brazo dominante). En ne-
cesario considerar la medición de la PA después de que el pa-
ciente vuelve a la posición de pie, sobre todo, en el caso de los
ancianos y de las personas con DM u otras enfermedades que
Manual de hipertensión arterial secundaria — 211
 Capítulo: Toma de la presión arterial en el consultorio

se ­sospeche cursan con hipotensión ortostática. Esta se define
como la reducción de la PAS ≥ 20 mmHg o de la PAD ≥ 10 mmHg
respecto del valor basal cuando se la mide entre 1 min y 3 min
luego del cambio de postura.
Asimismo, otro hallazgo para tener en cuenta es el síndrome
de taquicardia ortostática postural. Algunos pacientes, sobre
todo, las mujeres, tienen síntomas importantes de intolerancia
ortostática, pero no de síncope, con aumentos muy pronuncia-
dos de la FC (> 30 lpm o hasta > 120 lpm luego de 10 min de
posición supina sostenida). Por último, otra entidad hallada
es la hipertensión ortostática, que se define como un aumen-
to en la PAS > 20 mmHg tras 1-3 min de volver a la posición de
pie. Si bien es poco frecuente, debe considerarse, ya que algu-
nos estudios han demostrado que estos pacientes tienen mal
­pronóstico.
Diferencias con la toma con tensiómetros aneroides
El primer paso luego de colocar el manguito es estimar la PAS
palpatoria o presión de obliteración, para evitar el vacío aus-
cultatorio. Para esto, se debe inflar el maguito 30 mmHg por
encima de la desaparición del pulso radial; la reaparición del
pulso en el desinflado determina la PAS palpatoria.
Luego, se debe colocar el estetoscopio en la posición correcta
(previa palpación de la arteria humeral). Finalmente, se utilizan
las fases I (aparición de los ruidos de forma clara y definida) y V
(desaparición completa de los ruidos) de Korotkoff para identi-
ficar la PAS y la PAD, respectivamente.
Las recomendaciones incluidas en este capítulo son impor-
tantes para cualquier paciente con sospecha o diagnóstico de
HTA. Pero cobra aún mayor importancia en pacientes medica-
dos, ya que la definición de HTA resistente depende, en parte,
del valor de PA obtenido en el consultorio.

1. Preparación 3. Brazalete
No debe beber café ni La medida debe ser adecuada a la cir-
fumar, y debe orinar, al cunferencia del brazo de cada paciente,
menos, 20 min antes del incluidas personas con obesidad y niños.
registro de la PA. Si no, puede elevar o reducir los valores.
Colocarlo dos dedos por encima del
pliegue del codo. El manguito debe estar
Debe hacer reposo sentado, directamente sobre la piel (no sobre
al menos, de 3 a 5 min en un mangas) y ajustado.
consultorio tranquilo.

2. Postura
Para la medición, debe
mantenerse sentado con la
espalda apoyada.
4. Conducta
No se debe hablar con el paciente
No debe cruzar las piernas. durante la medición.

Debe apoyar ambos pies Tomar dos medidas

sobre el suelo. separadas por 2 min.
Repetir el registro si los valores de
PAS difieren en más de 10 mmHg
El brazo debe estar semi- y los de PAD en más de 5 mmHg.
flexionado y apoyado sobre
una superficie firme, que
debe estar a la altura del
corazón, sin compresión y
con la palma en pronación.

Figura 1. Técnica correcta para tomar la presión arterial en el consultorio con tensiómetros digitales validados.

212 —

CONTROVERSIA ACERCA
DE LA OBESIDAD COMO
CAUSA ­SECUNDARIA
DE ­HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Mónica Díaz
Médica cardióloga certificada en Hipertensión Arterial. Exdirectora
del Consejo de Cardiología de la Sociedad Argentina de Cardiología.
Jefa del Servicio de Hipertensión Arterial en el Hospital Pirovano de
Buenos Aires (Argentina) y del Servicio de Cardiología de la Clínica de
Nutrición y Salud Dr. A. Cormillot en la misma ciudad.
La obesidad es una enfermedad crónica, compleja, de etiolo-
gía multifactorial, que afecta a un gran número de personas,
en particular, en los países occidentales. Se caracteriza por el
aumento de los depósitos de tejido graso, y es el resultado del
desbalance entre el ingreso y el gasto de energía.
Bastan algunas cifras para conocer el impacto real que esta
enfermedad tiene en la sociedad:
— La cantidad de personas con sobrepeso o con obesidad
ha aumentado sustancialmente en las tres últimas décadas,
de manera tal que la prevalencia de la obesidad se duplicó
entre 1980 y 2014.
— Datos mundiales de 2014 demuestran que había 1900 mi-
llones de adultos con sobrepeso y 600 millones con obesidad.
— Se estima que la obesidad causó el 18% de las muertes en
los EE. UU. entre 1986 y 2004. Debido al gran aumento de su
prevalencia en el mundo, la OMS la considera una epidemia.
— Finalmente, un dato alarmante publicado de forma
reciente indica que, en los EE. UU., hay más personas con
obesidad que con sobrepeso.
Las personas con obesidad pueden presentar numerosas com-
plicaciones que acortan la expectativa de vida y disminuyen su
calidad. Entre las complicaciones cardiometabólicas, se recono-
cen la resistencia a la insulina, la DM de tipo 2, la dislipidemia,
la enfermedad renal y, por supuesto, la HTA. Todas contribuyen
al aumento de la morbimortalidad CV.
La HTA es la enfermedad asociada con más frecuencia con
la obesidad. Hace ya varios años, al publicarse el estudio
­Framingham, se informó que la HTA puede atribuirse directa-
Anexos
Si bien es una enfermedad fácilmente identificable y
perder peso puede disminuir la PA, por ahora, no cumple
con la definición de causa secundaria de HTA porque no
involucra un mecanismo de elevación de la PA distinto al
de la HTA esencial.
mente al exceso de peso en el 78% de los casos en hombres y en
el 65% de los casos en mujeres. Existe una relación muy estre-
cha, y prácticamente lineal, entre el peso y la PA: a medida que
aumenta el peso, aumentan los valores de PA. Esto se cumple
en todos los rangos etarios y en ambos sexos.
Se proyecta que, por la epidemia actual de obesidad, la pobla-
ción de pacientes hipertensos podría aumentar el 60% hacia
2025. Ganar peso aumenta la probabilidad de ser hipertenso,
al desplazar la frecuencia de distribución de la PA hacia valores
más altos, de manera tal que la mayoría de los pacientes con
peso normal tienen valores normales de PA, mientras que la
mayoría de los que presentan obesidad tienen HTA. Dicho de
otro modo, la mayoría de los pacientes hipertensos tienen so-
brepeso u obesidad, y la mayoría de los pacientes normotensos
se encuentran en su peso normal. Tan fuerte es esta relación
que se le atribuye el aumento de la PA con la edad. En algu-
nos estudios, ya se ha demostrado que, si el peso no varía con
el paso de los años, no aumenta ni la PAS ni la PAD en hombres
ni en mujeres.
En la actualidad, se sabe que los antecedentes familiares de
HTA y el aumento de peso predisponen a la HTA. Tanto la carga
familiar (como expresión del origen genético de la HTA) como
el IMC son fuertes predictores de HTA; es decir, a mayor carga
familiar o a mayor IMC, mayor es la probabilidad de presentar
HTA. Ambas variables tienen una asociación positiva con la
HTA, y esta interacción es mayor que la suma de ambas por
separado. Si una persona presenta carga genética para HTA
y, además, obesidad, aumenta la probabilidad de HTA a una
Manual de hipertensión arterial secundaria — 213
 Capítulo: Controversia acerca de la obesidad como causa secundaria de hipertensión arterial
edad más temprana que la que habría tenido si solo hubiera
presentado carga genética.
Llegado este punto, y considerando la fuerte asociación entre
ambas enfermedades y su alta prevalencia, deberíamos plan-
tearnos si la obesidad es la causa más frecuente de HTA esencial
o bien si es causa secundaria de HTA. Para empezar a responder
esta pregunta, se debe recordar, en primer lugar, que la HTA es
una enfermedad crónica multifactorial, con causas genéticas y
medioambientales. En segundo lugar, que se considera HTA se-
cundaria el aumento de PA debido a una causa identificable que
puede ser tratada con una intervención e­ specífica.
La HTA relacionada con la obesidad
debe considerarse la causa
más frecuente de HTA esencial
y, sobre todo, de HTA resistente.
Podría decirse que la obesidad es una causa identificable y
que, en la mayoría de las personas, al perder peso se reducen
los valores de PA. Por lo tanto, se podría considerar que la obe-
sidad es una causa de HTA secundaria. Sin embargo, para com-
pletar la definición de HTA secundaria, esa causa identificable
debe elevar la PA por un mecanismo claramente distinto del
mecanismo de la HTA esencial.
Si se produce una obstrucción significativa de una o de am-
bas arterias renales, el aumento de la PA es una respuesta a la
isquemia renal. Si un paciente presenta un feocromocitoma
o un adenoma suprarrenal, los valores de PA se elevan por la
secreción de noradrenalina o de aldosterona, respectivamente.
Cuando el aumento de la PA es consecuencia de cualquiera de
los mecanismos arriba mencionados, el paciente presenta HTA
secundaria porque, claramente, interviene un mecanismo dife-
rente al de la HTA esencial; realizado el diagnóstico correcto, es
posible corregir la causa y, así, normalizar la PA.
En forma muy simple y resumida, se han identificado cuatro
mecanismos diferentes por los que se produce HTA esencial:
alteración renal que comienza con un desplazamiento de la
curva de presión/natriuresis, estimulación del sistema nervio-
so simpático, estimulación del SRAA y resistencia a la insulina.
En la HTA relacionada con la obesidad, se pueden reconocer
exactamente los mismos cuatro mecanismos generadores del
aumento de la PA. Por lo tanto, si bien la obesidad es fácilmente
identificable y el descenso de peso puede disminuir la PA, por
ahora, la obesidad no cumple con la definición de HTA secun-
daria, ya que la HTA relacionada con la obesidad no se produce
por un mecanismo claramente diferente al de la HTA esencial.
La HTA relacionada con la obesidad podría explicarse te-
niendo en cuenta la prevalencia de ambas enfermedades. En
214 —
la Argentina, según los últimos datos publicados, el 57,9% de
la población presenta sobrepeso u obesidad, y el 36,3% de los
adultos presentan HTA. Entonces, se trata de dos enfermeda-
des muy prevalentes, de manera que parece lógico asumir que,
por ese motivo, en la sociedad actual tienden a superponerse
en un mismo individuo, y es la razón por la cual la mayoría de
los pacientes hipertensos tienen sobrepeso u obesidad.
Si la obesidad se considera causa secundaria de HTA, todos
los pacientes obesos deberían ser hipertensos, y todos los pa-
cientes delgados, normotensos. Como se sabe, esto no es así.
Estudios poblacionales indican lo siguiente:
— El 27,8% de los pacientes con sobrepeso presentan HTA.
— El 48,5% de los pacientes obesos presentan HTA.
— El 15% de los pacientes con peso normal presentan HTA.
— El 70% de los pacientes hipertensos presentan sobrepeso
u obesidad.
Finalmente, ninguna de las guías publicadas durante 2018 con-
sidera la obesidad una causa secundaria de HTA.
Por lo expuesto anteriormente, la obesidad no se considera
actualmente una causa de HTA secundaria. No obstante, po-
dría cambiar este concepto si se comprueba que diferentes
mecanismos en estudio son los responsables únicos del au-
mento de la PA en el paciente obeso. Entre ellos, se incluyen los
siguientes:
— Tejido adiposo de la adventicia. Hoy se sabe que, en la
adventicia de las arterias, los adipocitos segregan sustan-
cias que regulan la respuesta vasomotora del vaso y que
la disfunción de estos puede alterar la dinámica del vaso e
interferir con los mecanismos vasodilatadores.
— Producción autónoma de aldosterona por el tejido
adiposo. Según los últimos estudios, la concentración de
aldosterona plasmática se correlaciona positivamente con la
cantidad de grasa visceral, de modo independiente de la ac-
tividad de renina plasmática. Diversos estudios indican que
el tejido adiposo segrega ciertas adipoquinas que estimulan
la producción de aldosterona en la célula suprarrenal.
— Depósito de grasa perirrenal. En el estudio Framingham,
la probabilidad de que los individuos con grasa perirrenal
aumentada (riñón graso [fatty kidney]), detectada por TAC,
tuvieran HTA fue el doble que en los pacientes en los que
esta no se detectó, independientemente del IMC y de la
grasa abdominal.
Hasta que nuevos estudios comprueben estos diferentes meca-
nismos, la HTA relacionada con la obesidad debe considerarse
la causa más frecuente de HTA esencial y, sobre todo, de HTA
resistente, ya que la población de pacientes obesos presenta,
en conjunto, menor grado de control de la PA y tiene menor
respuesta al tratamiento antihipertensivo, por lo cual nece-
sitan mayor cantidad de fármacos antihipertensivos que los
­pacientes hipertensos con peso normal. Es decir, los pacientes
con obesidad se caracterizan por presentar mayor prevalencia
de HTA y de HTA resistente.

Los conceptos en la práctica
A continuación, se presenta un caso clínico real que reúne los
conceptos descriptos en este capítulo. Se trata de un varón de
22 años que no presenta síntomas y cuya PA medida durante
un control es de 158/99 mmHg. Presenta obesidad desde los
16 años, y la madre, de 46 años, es hipertensa. Otros hallazgos
relevantes son los siguientes: IMC = 36 kg/m2, perímetro de cin-
tura = 118 cm, PA promedio por MAPA = 144/92 mmHg (diurna)
y 135/86 mmHg (nocturna) (brazo con circunferencia normal).
Los resultados de los análisis clínicos y del ECG son normales.
En el ecocardiograma se observa un leve aumento de la masa
ventricular izquierda, ajustada por superficie corporal.
¿Cómo podría enfocarse este paciente? Pueden pensarse dos
alternativas:
— Como un paciente hipertenso joven, con antecedentes
familiares de HTA y obesidad, en el que se anticipó la apari-
ción de la HTA. El aumento de la masa ventricular izquierda
se debería a la obesidad de larga data, en especial, de tipo
central, como presenta el caso mencionado.
— Como un paciente hipertenso joven, con obesidad y
antecedentes familiares de HTA, en el que se debe descartar
Anexos
HTA secundaria. Aquí, un dato a favor de que se trate de HTA
secundaria es el aumento de la masa ventricular izquierda,
que podría estar indicando que el paciente presenta HTA de
larga data.
Independientemente del enfoque, como primer abordaje se
debería controlar la HTA e indicar medidas para perder peso.
La HTA aparece, en general, a partir de los 30-35 años. Por eso,
es habitual pensar en HTA secundaria si el paciente es más jo-
ven. Sin embargo, se debe recordar que la obesidad puede, por
sí misma, aumentar la PA o bien propiciar la HTA en edades
más tempranas.
Aquí surge la siguiente pregunta: ¿Cuándo se debe descartar
HTA secundaria en un paciente joven con obesidad?
— Si al perder peso se normalizan los valores de PA, enton-
ces, puede decirse que la obesidad propició la HTA.
— Por el contrario, si al perder peso no se normalizan los
valores de PA, se debe encarar el estudio de HTA secundaria
de la manera en que se hace habitualmente en un paciente
joven.
No obstante, lo más probable es que el paciente no logre per-
der peso. Por lo tanto, es necesario descartar que presente HTA
secundaria.
Manual de hipertensión arterial secundaria — 215
 RESPUESTAS DE LAS
AUTOEVALUACIONES
SECCIÓN 1. Claves para identificar la hipertensión arterial
secundaria y resistente
Generalidades y abordaje — 1. a); 2. b); 3. d); 4. a); 5. b)
Examen físico — 1. a); 2. b); 3. c); 4. a); 5. c)
Medición ambulatoria de la presión arterial — 1. b); 2. c); 3. a); 4. c); 5. c)
Evaluación de la hipertensión arterial según la presión arterial central —
1. c); 2. c); 3. b); 4. b); 5. a)
Cómo medir y mejorar la adherencia — 1. a); 2. b); 3. a); 4. c); 5. c)
SECCIÓN 2. Enfermedades endocrinas
Módulo 1. Glándula suprarrenal
Hiperaldosteronismo primario — 1. c); 2. b); 3. a); 4. a); 5. a)
Hipercortisolismo — 1. a); 2. a); 3. c); 4. b); 5. b)
Feocromocitoma — 1. d); 2. d); 3. a); 4. c); 5. b)
Módulo 2. Glándulas tiroides y paratiroides, hipófisis
Hipotiroidismo — 1. b); 2. c); 3. b); 4. b); 5. b)
Hipertiroidismo — 1. a); 2. a); 3. c); 4. a); 5. c)
Hiperparatiroidismo — 1. a); 2. a); 3. a); 4. b); 5. c)
Acromegalia — 1. c); 2. c); 3. c); 4. c); 5. b)
Síndromes paraneoplásicos y carcinoide
Síndromes paraneoplásicos — 1. b); 2. a); 3. a); 4. c); 5. c)
Síndrome carcinoide — 1. a); 2. b); 3. b); 4. c); 5. c)
SECCIÓN 3. Enfermedades renales
Poliquistosis renal — 1. c); 2. b); 3. b); 4. d); 5. a)
Enfermedad renal crónica — 1. c); 2. c); 3. a); 4. c); 5. b)
Diálisis renal — 1. a); 2. a); 3. a); 4. c); 5. e)
Hipertensión renovascular — 1. a); 2. c); 3. d); 4. b); 5. c)
SECCIÓN 4. Causas monogénicas y hereditarias-genéticas.
Causas congénitas
Hipertensión arterial con renina baja — 1. c); 2. a); 3. b); 4. c); 5. a)
Enfermedad de Fabry — 1. c); 2. c); 3. b); 4. b)
Coartación de aorta — 1. a); 2. b); 3. c); 4. b); 5. c)
216 —
SECCIÓN 5. Causas neurológicas
Hipertensión neurogénica y perioperatoria — 1. b); 2. c); 3. a); 4. a); 5. c)
Disautonomías — 1. b); 2. c); 3. b); 4. c); 5. a)
Hipertensión endocraneana — 1. a); 2. c); 3. b); 4. a); 5. b)
SECCIÓN 6. Causas respiratorias
Síndrome de apneas e hipopneas obstructivas durante el sueño — 1. a);
2. b); 3. d); 4. a); 5. d)
SECCIÓN 7. Sustancias presoras
Suplementos nutricionales — 1. d); 2. c); 3. d); 4. a); 5. a)
Sal — 1. c); 2. b); 3. b); 4. c); 5. b)
Fármacos inmunosupresores, quimioterápicos y antiangiogénicos —
1. b); 2. c); 3. c); 4. b); 5. a)
Fármacos vasoconstrictores — 1. d); 2. d); 3. d); 4. d); 5. d)
Fármacos para tratar trastornos psiquiátricos y otros cuadros clínicos —
1. a); 2. d); 3. a); 4. d); 5. c)
Terapia de reemplazo hormonal y anticonceptivos orales — 1. c); 2. b);
3. a); 4. c); 5. b)
Alcohol en exceso — 1. d); 2. a); 3. b); 4. a); 5. b)
Drogas de abuso — 1. c); 2. a); 3. c); 4. b); 5. a)
Plomo — 1. a); 2. b); 3. d); 4. a); 5. b)
SECCIÓN 8. Enfermedades asociadas con la hipertensión
arterial secundaria
Insuficiencia aórtica crónica — 1. b); 2. b); 3. c); 4. b)
Hemocromatosis — 1. c); 2. a); 3. b); 4. b); 5. a)
Porfiria aguda — 1. b); 2. a); 3. b); 4. c); 5. a)
Enfermedad de Paget — 1. b); 2. c); 3. b); 4. a)
SECCIÓN 9. Claves del tratamiento
Evitar la iatrogenia (primum non nocere) — 1. c); 2. a); 3. b); 4. c); 5. a)
Evidencias terapéuticas farmacológicas en hipertensión resistente —
1. c); 2. a); 3. c)
Terapias no farmacológicas de la hipertensión arterial resistente — 1. a);
2. b); 3. a); 4. c)
LECTURAS
RECOMENDADAS
SECCIÓN 1. Claves para identificar la ­hipertensión ­arterial secundaria y resistente
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SECUNDARIA
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