DEPILACIÓN DEFINITIVA

FECHA DE INGERESO____/____/____
DATOS PERSONALES
APELLIDO/S Y NOMBRE/S:
FECHA DE NACIMIENTO:
DIRECCION:
N° DE TELEFONO: E-MAIL:
CIRUGIAS: INTERNACIONES:
PROBLEMAS HORMONALES: MEDICACION:
EXPOSICION SOLAR: CAMA SOLAR:
ZONAS A DEPILAR:
IMPORTE:

SESION 1: SESION 2:

ZONAS: PARAMETROS: ZONAS: PARAMETROS:

OBSERVACIONES: OBSERVACIONES:

SESION 3: SESION 4:

ZONAS: PARAMETROS: ZONAS: PARAMETROS:

OBSERVACIONES: OBSERVACIONES:
 DEPILACIÓN DEFINITIVA

SESION 5: SESION 6:

ZONAS: PARAMETROS: ZONAS: PARAMETROS:

OBSERVACIONES: OBSERVACIONES:

SESION 7: SESION 8:

ZONAS: PARAMETROS: ZONAS: PARAMETROS:

OBSERVACIONES: OBSERVACIONES:

SESION 9: SESION 10:

ZONAS: PARAMETROS: ZONAS: PARAMETROS:

OBSERVACIONES: OBSERVACIONES:

SESION 11: SESION 12:

ZONAS: PARAMETROS: ZONAS: PARAMETROS:

OBSERVACIONES: OBSERVACIONES:
NOMBRE/S Y APELLIDO/S:
DOMICILIO:
TELEFONO:
DNI:

1. El tratamiento de depilación láser: la depilación láser es un procedimiento no-invasivo diseñado

para eliminar el pelo no deseado de diversas partes del cuerpo. El dispositivo láser trabaja
mediante la emisión de pulsos de energía lumínica que penetran la piel y destruyen los folículos
del pelo. Debido a que el láser necesita llegar al folículo del pelo para ser efectivo, es
importante no utilizar ningún tipo de procedimiento de eliminación del pelo (por ej: depilación
con cera, arrancado del pelo, depilación por electrólisis, etc.) 2 a 4 semanas antes del
tratamiento con depilación láser. Se le indicara la utilización de anteojos de protección
durante el tratamiento laser, para proteger sus ojos de la luz láser. Es posible que sienta un
poco de ardor, escozor o sensación de pellizco durante el procedimiento. Después del
tratamiento se necesitan, en general, de 10 a 21 días para que un porcentaje de pelo caiga.
2. Contradicciones: las contradicciones incluyen el embarazo, isotretinoina, epilepsia, diabetes,
quimioterapia, radioterapia, marcapasos, desfibrilador interno, cualquier tipo de dispositivo o
prótesis metálico en la zona a tratar, HIV positivo (es necesaria una carta de autorización del
médico tratante), cicatrización hipertrófica, cicatriz queloide, esclerosis múltiple,
esclerodermia, lupus, menores de 12 años de edad, tratamiento sobre cualquier parte del
cuerpo adormecida, tratamiento sobre lunares o lesiones de cualquier tipo, tratamiento sobre
tatuajes, manchas de nacimiento, por debajo de los parpados o dentro de los orificios. El uso de
cualquier tipo de mediciones fotosensibles puede incrementar la sensibilidad de la piel al
tratamiento láser.
3. No ser un buen candidato para depilación láser: normalmente no se es un buen candidato para
depilación láser si se está embarazada, amamantando o con planes de embarazarse mientras se
esté realizando la depilación láser. Personas que hayan utilizado isotretinoina (Roacutan,
accutane, etc.) en los últimos 6 meses o que hayan utilizado cualquier medicación que requiera
limitar la exposición al sol, no son buenos candidatos para la depilación láser. Personas con
bronceado reciente de la piel se les aconseja retrasar el inicio del tratamiento de depilación
láser. El láser puede ser menos efectivo en el pelo blanco. Exponerse al sol 2 a 4 semanas antes
del tratamiento puede reducir la efectividad de la depilación láser. Es importante afeitar las
zonas que se va a depilar con láser antes de cada sesión (no realizamos el afeitado en nuestras
instalaciones por lo que debe hacerlo el paciente antes del tratamiento).
4. Hirsutismo: se trata de un trastorno o enfermedad caracterizada por el crecimiento excesivo de
bello en las mujeres, en zonas en las que normalmente no suelen tenerlo (debido a que son
zonas andrógeno-dependientes): labio superior, patillas, barbilla, cuello, areolas mamarias,
tórax, en área inmediatamente superior o inferior al ombligo, así como en inglés, muslos,
espalda. Generalmente se da por la presencia en exceso de hormona masculina. En la mayoría
de los casos la causa no llega a identificarse. Tanto los varones como las mujeres pueden
desarrollarlo. En los casos de hirsutismo se necesitaran un número de sesiones de tratamiento
láser mayor para lograr la reducción y/o afinamiento de un porcentaje del vello. El número de
sesiones puede ser imposible de prever, sobre todo si las causas del hirsutismo no son
detectadas ni tratada. Además de ello se requerirá mayor número de sesiones de
mantenimiento anuales, si es que se desea conservar el porcentaje de reducción de vello
logrado tras finalizar el tratamiento. Se necesitaran realizar controles hormonales.
5. Riesgos y complicaciones: todos los tratamientos médicos y de estética se hayan asociados a
determinados riesgos y complicaciones. Los posibles riesgos y complicaciones asociadas a la
depilación láser incluyen: efectos a corto plazo pueden incluir el enrojecimiento de la piel,
 ardor o irritación leve, hinchazón, moretones temporarios, hiperpigmentacion (oscurecimiento
de la piel) e hipopigmentación (aclarado de la piel). Estas condiciones en general se resuelven
en 3 a 6 meses. El cambio permanente de color de la piel es un riesgo muy raro. Evitar la
exposición al sol antes y después del tratamiento reduce el riesgo de cambios de color de la
piel. –infección: aunque la infección después de un tratamiento es inusual y rara, pueden
ocurrir infecciones virales, bacteriales y fúngicas. La infección con herpes simple alrededor de la
boca puede ocurrir después de un tratamiento. Este riesgo aplica tanto a individuos con y sin
antecedentes de este tipo de infección en el área de la boca. Si ocurriera algún tipo de infección
pueden ser necesarios tratamientos y medicamentos adicionales. – foliculitis: es una infección
de folículo de pelo que puede tardar varios días en resolverse. – hemorragia: la aparición de
puntos de sangrado es muy infrecuente pero puede llegar a ocurrir tras un tratamiento si
ocurriese el sangrado, pueden ser necesario tratamientos adicionales. – reacciones alérgicas:
en raros casos se han reportado alergias locales a la cinta, a preservativos utilizados en
cosméticos y a preparaciones tópicas. Pueden ocurrir reacciones alérgicas sistemáticas (más
serias) debidas a medicamentos prescriptos. – comprendo que exponer mis ojos a la luz láser
puede dañar mi visión. Debo mantener colocados los lentes protectores todo el tiempo. –
comprendo que el cumplimiento de las indicaciones pos-tratamiento son cruciales para la
curación, la prevención de cicatrices y la hiperpigmentacion. Las áreas tratadas con depilación
láser NO deben ser expuestas al sol o camas solares. NO cumplir con las indicciones y cuidados
posteriores al tratamiento incrementa las posibilidades de sufrir riesgos y complicaciones. Es
muy importante limitar la exposición al sol y utilizar pantallas protectoras solares. – al igual que
sucede con todos los tratamientos de depilación con láser, puede producirse algún
recrecimiento de pelo después de completadas las sesiones del tratamiento y finalizado el
mismo.
6. Comprendo que el tratamiento de depilación láser es electivo y por lo tanto acepto libremente
todos los riesgos, complicaciones y efectos secundarios que pueden resultar de este
tratamiento.
7. Estoy de acuerdo en realizar todas las consultas de seguimiento que me sean indicadas y en
cumplir las indicaciones e instrucciones pos-tratamiento.
8. Comprendo perfectamente y acepto que ninguna garantía me ha sido dada en lo que concierne
a los resultados del tratamiento de depilación láser.
9. Este consentimiento es válido para todas las futuras sesiones de depilación láser que se
realicen y si aviso al Staff de cualquier cambio en el futuro de mi historia médica o si me
embarazo.
10. La información contenida en este consentimiento informado me fue explicada utilizando
términos y palabras que comprendo y todas mis preguntas e inquietudes fueron respondidas.
Después de revisar toda la información que me ha sido suministrada sobre el tratamiento y
examinar mi estado de salud, creo ser un buen candidato para el tratamiento de depilación
láser. Asumo la responsabilidad total de mi elección de someterme al tratamiento de
depilación láser propuesto.
11. Manifestación de aceptación o rechazo: (tachar lo que no corresponde): HE COMPRENDIDO LA
EXPLICCION Y HE PODIDO HACER TODAS AS PREGUNTAS PARA ACLARAR TODAS LAS DUDAS
SURGIDAS. Por lo tanto ACEPTO – RECHAZO EL TRATAMIENTO PROPUESTO.

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Firma del paciente