HEMORRAGIA

OBSTETRICA
DEFINICION

 Es la perdida sanguínea que se presenta durante el estado

grávido y puerperal, proveniente de los genitales internos
y/o externos en cantidad variable.
 la hemorragia puede ser hacia el interior (cavidad
peritoneal o al exterior (genitales externos!.
 Evaluar el tiempo de sangrado no esperar mas de 60
segundos
 ETIOLOGIA – 4T

TONO Anomalías de la contracción uterina 70%

TEJIDO Retención de productos de la concepción 20%

TRAUMA Del canal de parto 10%

TROMBINA Alteraciones de la coagulación 1%

 FACTORES DE RIESGO

 50% de las mujeres que tuvieron “hemorragia en el embarazo anterior volverán a padecerla.
 Cualquier sangrado durante el embarazo no es normal.
 Es necesario investigar violencia intrafamiliar rutinariamente.
 El tiempo de evolución de dos horas ensombrece el pronóstico
 Obesidad Miomatosis uterina
 Cirugía uterina previa (cesárea, miomectomía)
 Anemia/desnutrición
 Antecedente de hemorragia en embarazo previo
 Edad menor de 16 años y mayor de 35 años
 Trastornos hipertensivos del embarazo
 Sobre distensión uterina (macrosomía, embarazo múltiple, polihidramnios)
 Corioamnionitis
 Trabajo de parto prolongado
 Periodo expulsivo prolongado
 parto precipitado Aplicación de fórceps
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

ETIOLOGIA DEFINICION

HEMORRAGIA POS PARTO Es la perdida sanguínea mayor de 500ml posterior al

nacimiento sea posparto p postcesarea.

HEMORRAGIA 1° MITAD DEL EMBARAZO Es la perdida sanguínea que se presenta durante las
primeras semanas del embarazo

HEMORRAGIA 2° MITAD DEL EMBARAZO Es la perdida sanguínea que se presenta después de las
20 semanas de la gestacion
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL- 1° MITAD DEL
EMBARAZO

ETIOLOGIA DEFINICION

ABORTO Perdida del embarazo antes de las 21 semanas del

embarazo. Puede ser del 1ero o 2 do del trimestre del
embarazo

MOLA Degeneración hidrópica y angiopatía de las

vellosidades coriales

EMBARAZO ECTOPICO Implantación de blastocisto fuera del tejido

endometrial
DIAGNOSTICO DIFERENCIA- 2° MITAD
DEL EMBARAZO

ETIOLOGIA DEFINICION

PLACENTA PREVIA Inserción placentaria en el segmento uterino que alcanza

o no el orifico cervical interno

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA Es la separación parcial o total de la placenta

PLACENTA normalmente insertada después de las 20 semanas y antes
del alumbramiento
RUPTURA UTERINA Es la presencia de cualquier desgarro del útero, no
reconsideran como tales la perforación tras legrado

ATONIA UTERINA Presencia de la contracción uterina

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL-2DA MITAD
DEL EMBARAZO

ETIOLOGIA DEFINICION

DESAGARRO VAGINAL O CERVICAL Es la solución de la continuidad de la mucosa vaginal

y/o cervical

RETENCION DE PLACENTA O DE RESTOS Ausencia de alumbramiento después de 30 minutos

PLACENTARIOS

ACRETISMO PLACENTARIO Inserción anormal de parte o toda la placenta sin plano

de clivaje con penetración de las vellosidades coriales
a la pared uterina

INVERSION UTERINA Aproximación del fondo de la cavidad uterina a

través de la vagina con hemorragia de magnitud
variable
 ABORTO- 1ER TRIMESTRE
CLASIFICACION
Amenaza de aborto: es la presencia de hemorragia genital y/o
contractilidad uterina, sin modificaciones cervicales.
Aborto en evolución: se caracteriza por la presencia de
hemorragia genital persistente, actividad uterina reconocible
clínicamente y modificaciones cervicales (borramiento y
dilatación) incompatibles con la continuidad de la gestación.
Aborto inevitable: variedad que hace imposible la
continuación de la gestación, generalmente por la existencia
de hemorragia genital intensa o ruptura de membranas, aun
sin modificaciones cervicales o actividad uterina reconocible.
Aborto incompleto: cuando ha ocurrido la expulsión parcial
del producto de la gestación y el resto se encuentra aún en la
cavidad uterina.
CLASIFICACION
Aborto completo: aquel en el que se corrobora la expulsión
total del producto de la gestación y que no requiere
evacuación complementaria. Aborto diferido (antes huevo
muerto y retenido): se presenta cuando, habiendo ocurrido la
muerte del producto de la concepción, no se expulsa en forma
espontánea.
Pérdida gestacional recurrente: es la pérdida espontánea del
embarazo en dos o más ocasiones en forma consecutiva o
alterna. Aborto séptico: Cualquiera de las variedades
anteriores a las que se agrega infección intrauterina y/o
pélvica.
SINDROME DE ABORTO- 1ER TRIMESTRE
DIAGNOSTICO
 Prueba inmunológica de embarazo. • Ecografía :
 se comprueba si existen viabilidad fetal.
TRATAMIENTO
Amenaza de aborto:
 Ningún tratamiento ha mostrado verdadera eficacia.
 El único tratamiento para la amenaza de aborto es el
reposo
 No se ha demostrado que los progestágenos ni los
uteroinhibidores tengan ninguna utilidad
ABORTO- 1MER TRIMESTRE

TRATAMIENTO

 Se puede optar por tratamiento con evacuación quirúrgica

o farmacológica, individualizando para cada paciente.
 Realizar Aspiración Manual Endo uterina (AMEU) o
legrado uterino instrumental (LUI), 1 y 2 opción
respectivamente.
 Para la evacuación farmacológica se utilizará misoprostol
administrado por vía vaginal. Está indicado en abortos
después de la semana 12 por los riesgos que representa el
legrado.
 En el aborto diferido (antes HMR): utilizar 800 mg
misoprostol vía vaginal o 600 mg vía sublingual cada 3
horas (máximo 2 dosis).
 EMBARAZO ECTOPICO- 1MER
TRIMESTRE
 Es aquel en donde la implantación del huevo ocurre fuera de la cavidad endometrial.
 El embarazo ectópico es la primera causa de mortalidad materna en el primer trimestre de la gestación.
 En el 95-97% de los casos, la implantación ectópica ocurre en la Trompa de Falopio.
 En el embarazo tubárico, la localización más frecuente es la ampular (80%), ístmo 12%, fimbria 5% y el intersticial 2%.

FACTORES DE RIESGO CUADRO CLINICO

 Antecedentes de cirugía tubárica.
 Embarazo ectópico previo.
 Antecedente de enfermedad pélvica
inflamatoria e infecciones de transmisión
sexual (ITS).
 Tabaquismo.
 Oclusión tubaria bilateral (OTB).
 Técnicas de reproducción asistida.
 Endometriosis.
 No hay ningún signo ni síntoma patognomónico y
la clínica es muy inespecífica.
 Dolor abdominal de intensidad variable
 Retraso menstrual o amenorrea.
 Hemorragia transvaginal leve oscura.
 Dolor a la movilización cervical y/o anexial.
 Palpación de tumoración en anexo.
 Cérvix con signos de embarazo. Puede ser
fulminante y entrar en shock en minutos.
 EMBARAZO ECTOPICO-
1MER TRIMESTRE

DIAGNOSTICO TRATAMIENTO

 La ecografía transvaginal es el primer paso en la exploración Actualmente se dispone de tres posibilidades en el

diagnóstica. tratamiento:
 En los embarazos ectópicos, la HCG crecerá más despacio 1) Conducta expectante
de lo habitual. La HCG también ayuda en el diagnóstico
2) tratamiento médico
diferencial con procesos como abdomen agudo o aborto
completo. 3) tratamiento quirúrgico.
 El diagnóstico se confirma con laparoscopia y anatomía
patológica, por lo que se practicará en caso de duda
diagnóstica.
 La clásica demostración de decidua y de ausencia de
vellosidades coriales (signo de Arias-Stella) no es
patognomónica, pero sí altamente sospechosa.
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA- 1MER
TRIMESTRE
FACTORES DE RIESGO
 Antecedente de embarazo molar previo
 Adolescentes y mujeres mayores de 40 año
 Desnutrición (baja ingesta de carotenos)
 Nivel socioeconómico bajo
 Presencia de embarazo gemelar
 Raza oriental
CUADRO CLINICO
Metrorragia: es el signo más habitual y el principal
motivo de consulta. La expulsión de vesículas es un
signo infrecuente pero, de aparecer, es patognomónico.
Náuseas, vómitos e hiperémesis gravídica: se debe al
incremento en los niveles de HCG. - Preeclampsia:
ocurre en el 25% de las pacientes con mola. < semana
20 de gestación.
Hipertiroidismo: se explica por la similitud de la
HCG con la TSH.
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA- 1MER
TRIMESTRE
DIAGNOSTICO
Se basa en la clínica, en la exploración, en la ecografía y en la
determinación de HCG. Exploración: - Útero de tamaño
mayor a amenorrea: es regular, simétrico y de consistencia
blanda.
Tumoraciones ováricas: son los quistes tecoluteínicos y se
deben a la estimulación ovárica de la HCG
Ecografía: Es la técnica diagnóstica de elección. Se observa
cavidad ocupada por multitud de ecos de baja amplitud, que
corresponden al tejido trofoblástico proliferado.
Es la imagen típica de "copos de nieve"
TRATAMIENTO
El tratamiento consta de dos partes:
la evacuación de la mola y el seguimiento posterior de la
enfermedad.
 La evacuación se debe realizar preferentemente por medio
de AMEU. Seguimiento:
 De confirmarse malignidad por patología, deberá remitirse
la paciente a oncología.
 Vigilar clínicamente presencia de hemorragia o
subinvolución uterina.
 Vigilar la regresión de los niveles de la hormona
gonadotropina coriónica al menos durante 1 año.
 Anticoncepción con hormonales orales combinados, hasta
la normalización de los valores de la ß-HGC.
PLACENTA PREVIA-2DO TRIMESTRE

FACTORES DE RIESGO CLASIFICACION

 Cicatrices uterinas previas (cesárea, miomectomía, Inserción baja: El borde placentario se encuentra en el
metroplastía). segmento inferior a menos 2 cm. del orificio cervical
 Multiparidad interno.
 Mujeres mayores de 35 años Marginal: El borde placentario alcanza márgenes del
 Tabaquismo orificio cervical.
 Anormalidades en la vascularización endometrial Central parcial: La placenta cubre el orificio cervical
interno cuando el cuello se encuentra cerrado, pero
cuando hay una dilatación igual o mayor a 3 cm sólo
cubre parcialmente el orificio cervical interno. Central
total: La placenta cubre la totalidad del orificio
cervical interno aún con dilatación avanzada.
 PLACENTA PREVIA
CUADRO CLINICO
 Hemorragia: La hemorragia roja,
abundante, discontinua, recidivante e
indolora es el síntoma típico de la
placenta previa.
Inicio subito.
 Pueden presentarse varios episodios
de sangrado durante la segunda mitad
de la gestación, generalmente entre la
semana 28 a 34.
 No hay dolor.
 El tono uterino: es habitualmente
normal
DIAGNOSTICO
 El GOLD STANDARD para el
diagnostico es la ultrasonografia.
 Ultrasonido abdominal tiene una
precisión diagnóstica de 95%.
 NO DEBE HACERCE TACTO
VAGINAL NUNCA.
TRATAMIENTO
 Toda paciente con diagnóstico
probable de placenta previa
deberá hospitalizarse para
corroborar diagnóstico y manejo
específico.
 Reposo absoluto hasta corroborar
madurez pulmonar fetal o cuando
se decida la interrupción del
embarazo.
 DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE
PLACENTA
FACTORES DE RIESGO
 Trastornos hipertensivos en el embarazo
 Edad materna mayor de 35 años
 Iatrogénica (uso inadecuado de oxitocina o
prostaglandinas)
 Traumatismo abdominal
 Miomatosis uterina
 Antecedente de DPPNI en embarazo previo
 Corioamnionitis
 Descompresión brusca del útero
 Ruptura prematura de membranas (prolongada)
 Adicciones (tabaco, cocaína)
CUADRO CLINICO
Los datos clínicos varían de acuerdo a la severidad y duración
del desprendimiento.
 Abruptio incipiente: La zona desprendida es aún menor del
25% del total de la zona de inserción de la placenta.
 NO afectación materno/fetal.
 Abruptio avanzado: - Se desprende entre 1/4 y 2/3 de la
inserción placentaria.
 Cursa con dolor uterino continuo, de aparición brusca o
gradual, que va seguido de sangrado genital oscuro.
 El útero presenta hipertonía y es claramente doloroso a la
palpación
DPM

DIAGNOSTICO TRATAMIENTO

La ecografía es el GOLD STANDARD para observar  En casos de estabilidad hemodinámica de la madre y

el hematoma retro placentario. abrupto incipiente, se podrá dar manejo conservador, con
reposo y vigilancia.
 Urgencia: Interrupción del embarazo vía cesárea urgente
en casos abrupto avanzado o masivo.
 COMPLICACIONES. Coagulación intravascular
diseminada (10%) : El DPPNI constituye la causa más
frecuente de trastornos de la coagulación en el embarazo
Fracaso renal agudo (1-3%). Útero de Couvelaire. Embolia
de líquido amniótico: es excepcionalmente rara.
 RUPTURA UTERINA
CLASIFICACION
Espontáneas: cuando no se ha realizado ningún
procedimiento médico.
Traumáticas: en las que ha intervenido algún factor
extrínseco (oxitócicos, parto pélvico, fórceps o versión
interna).
Completas: abarcan todo el espesor del músculo
uterino y el peritoneo visceral. Incompletas: no
incluyen el peritoneo visceral.
Totales: involucran tanto el segmento como el cuerpo
uterino.
Parciales: sólo involucran el segmento o el cuerpo del
útero.
TRATAMIENTO: Estabilizar hemo dinámicamente. El tratamiento es siempre quirúrgico:
CESAREA DE URGENCIA
DIAGNOSTICO
 La identificación de la ruptura uterina no es siempre fácil, ya
que frecuentemente no aparece el cuadro clínico típico (dolor
intenso y súbito, hemorragia, choque hipovolémico) o bien se
encuentra oculta por la presencia de analgesia o anestesia.
 Dolor suprapúbico súbito e intenso
 Hemorragia transvaginal
 Palpación de partes fetales en forma superficial o en zonas altas
del abdomen
 Detención en el trabajo de parto
 alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal (frecuentemente
ausencia de latido fetal)
 Anillo de retracción patológico de Bandl previo a la ruptura
 Taquicardia e hipotensión arterial no explicables
 Hematuria
ATONIA UTERINA

FACTORES PREDISPONENTES DIAGNOSTICO

 sobre distensión uterina (por embarazo múltiple  es fundamentalmente clínico y se basa en la

 polihidramnios o macrosomía fetal) presencia de hemorragia genital y la falta de
 gran multiparidad contracción uterina (globo de seguridad de Pinard)
 uso prolongado de oxitocina
 parto prolongado
 manipulación uterina
 útero miomatoso
 útero de Couvelaire (extravasación de sangre al
miometrio)
TRATAMIENTO:
 infección amniótica
 uso de relajantes uterinos (sulfato de magnesio  Administración de medicamentos útero-tónicos.
 agentes anestésicos halogenados), etc.  Administración de soluciones parenterales
 Realizar masaje bimanual uterino
 Canalizar otra vía venosa
RETENCION PLACENTARIA

DIAGNOSTICO TRATAMIENTO
Se establece el diagnóstico de retención placentaria si Se realizara el alumbramiento de forma manual
después de 15 minutos del parto y habiendo efectuado
una tracción moderada del cordón umbilical, no se
logra el alumbramiento.
ACRETISMO PLACENTARIO

TIPOS DIAGNOSTICO

Placenta acreta: es la adherencia de una parte o de la Clínica: Alumbramiento incompleto. Imposibilidad de

totalidad de la placenta a la pared uterina sin llegar al
miometrio; es la forma más frecuente de acretismo
placentario representando el 80% de los casos.
Placenta increta: es una variedad de acretismo en donde
las vellosidades alcanzan el miometrio (15%).
Placenta percreta: es la penetración anormal de los
elementos coriales hasta la serosa del útero (5%), inclusive
con invasión a órganos vecinos, vejiga, recto, etc.
localizar un plano de despegamiento entre el útero y
placenta. Aumento en la pérdida de sangre en el tercer
periodo de trabajo de parto.
 La ultrasonografía es de utilidad.
 El diagnóstico definitivo de la variedad de inserción
anómala sólo se establece por estudio de anatomía
patológica

TRATAMIENTO:
 Estabilización hemodinámica de la paciente con soluciones
cristaloides
 La histerectomía total abdominal es el procedimiento de elección
tan pronto como se haya establecido el diagnóstico.