HistoriaClínicaG O

HISTORIA CLÍNICA
GÍNECO-OBSTÉTRICA
Historia Clínica Gíneco - Obstétrica
INTRODUCCIÓN
Historia Clínica:
• Anamnesis (interrogatorio).
• Examen físico.
• Exámenes complementarios.
• Diagnóstico.
Hx Clx adecuada:
95% de precisión diagnóstica.
PAUTAS
• Llamar a la persona por su nombre, con respeto.

• Presentación ante la paciente.
• Utilizar frases abiertas: EXPRESIÓN.
• Sentarse frente a la paciente, observarla.
• Dedicarle tiempo.
• Hacer preguntas que NO induzcan respuestas.
• Informar a la paciente: impresión diagnóstica y
el tratamiento (en lenguaje comprensible).
• No omitir datos negativos.
• Mantener en todo momento: conducta ética y
respetuosa.
ANAMNESIS:
DATOS DE FILIACIÓN
• Nombre y apellidos.
• Número de expediente.
• Edad.
• Ocupación.
• Escolaridad.
• Religión.
• Estado civil.
• Dirección.
• Fuente.
ANAMNESIS:
MOTIVO DE CONSULTA
• Problema más importante.

• Anotarlo textualmente.
• Una o dos frases bien
precisas.
• Si es transferida de una
unidad de salud, especificar
origen y dx de traslado.
ANAMNESIS:
HISTORIA DEL PADECIMIENTO ACTUAL
• Depende de la condición propia de

la mujer: problema ginecológico,
problema grávido – puerperales.
• Síntoma o signo:
Localización – Irradiación –
Extensión – Factores
desencadenantes / aliviantes –
Intensidad – Frecuencia – Síntomas
acompañantes.
ANAMNESIS:
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
• Abarca las enfermedades médicas y

quirúrgicas que la paciente haya
padecido – Evolución – Secuelas.
• Historia de hospitalizaciones.
• Procedimientos quirúrgicos
realizados, complicaciones.
• Tratamientos farmacológicos que
toma en la actualidad.
• Repercusión de enfermedades
pasadas sobre la entidad actual.
ANAMNESIS:
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
• Historia de fumado, licor,

drogas.
• Historia de alergias
alimenticias, medicamentosas.
• Exposición a humos.
• Plaguicidas.
ANAMNESIS:
ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLÓGICOS
• Historia de enfermedades
del padre, madre o
hermanos.
ANAMNESIS:
ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
• MENSTRUACIÓN. Menarquia,
duración del sangrado,
cantidad de sangrado,
dismenorrea, duración de
ciclos, sangrado
intermenstrual.
• VIDA SEXUAL.
IVSA, no. Compañeros
sexuales, dispareunia, vida
sexual / hábitos.
ANAMNESIS:
• ETS. Tipo, tratamiento

recibido.
• Papanicolau. Número de
exámenes, resultados, fecha
del último examen.
• Anticoncepción. Tipo, tiempo
de uso, complicaciones, fecha
en que se suspendió el último.
ANAMNESIS:
• Historia de las gestaciones
anteriores.
• Complicaciones del embarazo,
parto y puerperio.
• Estado del niño al nacer, APGAR.
• Obitos, causas, complicaciones.
• Recién nacido de mayor peso.
• Fecha de último parto.
• CPN.
• Parto institucional / domiciliar.
ANAMNESIS:
• Fecha de última menstruación
(FUM).
• Fecha probable de parto (FPP):
regla de Nägele.
• Semanas de gestación por FUM.
• Gestas (G), Paras (P), Abortos
(A), Cesáreas (C), Legrados (L).
• No. De hijos vivos.
• CPN: número, calidad, PA, datos
de alarma.
ANAMNESIS:
Regla de Nägele:
FUM + 7 (DÍAS)
- 3 (MESES)
Ejemplo:
FUM: 10-04-07
FPP: 17-01-08
*Semanas de Gestación: no. De días desde

FUM hasta la actualidad / 7.
ANAMNESIS:
• Ultrasonidos gestacionales:
valoración de la placenta,
líquido amniótico, cordón
umbilical, movimientos fetales,
número de fetos, presentación,
semanas de gestación por
fetometría, actividad cardiaca,
malformaciones, etc.
Partograma.
Examen físico
EXAMEN FÍSICO
• Signos vitales: PA, FC, FR, T.
• Peso, talla y cálculo del IMC.
• Estado general.
• Piel y mucosas.
• Cabeza y cuello.
• Examen de mamas.
• Tórax: cardiopulmonar, patrón
respiratorio.
• Examen general de abdomen.
EXPLORACIÓN OBSTÉTRICA
• AFU.
• Cálculo del peso aproximado del
feto: Regla de Johnson.
• Cálculo de las semanas de gestación
por clínica: Regla de Mc Donald.
• FCF.
• Movimientos fetales.
• Características de las contracciones.
• Maniobras de Leopold.
• Número de fetos.
Historia Clínica Gineco - Obstétrica
REGLA DE JOHNSON
• Cálculo del peso fetal, según la
presentación esté libre o encajada.
• Poco sensible antes de las 24 SG y
luego de las 32 SG.
REGLA
Presentación libre:
Peso = AFU – 12 x 155
Presentación encajada:
Peso = AFU – 11 x 155
REGLA DE MC DONALD
• Cálculo de las SG en base a la
AFU.
REGLA
AFU = Meses de gestación
3.5
Variaciones: AFU + 4 (SG)

TACTO VAGINAL
• Posición ginecológica: litotomía
dorsal.
• Genitales externos: inspección de
vello, pediculosis, edema,
foliculitis, várices, úlceras,
lesiones, hemorroides, labios
mayores y menores, himen,
glándulas.
• Introito vaginal: flujo vaginal,
sangre, úlceras, cistocele,
rectocele, prolapso, hidrorrea.
TACTO VAGINAL
• Vagina: temperatura, lesiones,

elasticidad, episiorrafia.
• Valoración clínica de la pelvis.
• Cérvix: consistencia, posición,
borramiento y dilatación, lesiones,
tumoraciones, dolor a la
movilización, abombamiento de
fondos de saco.
TACTO VAGINAL
• Tacto vaginal……
• Membranas: íntegras / rotas, abombadas /
adosadas, hidrorrea, maniobra de Valsalva,
maniobra de Tarnier.
• Características del líquido amniótico: claro,
meconio, fetidez.
• Feto: presentación, variedad de posición,
grado de encajamiento, consistencia de las
tablas óseas, procúbito / prolapso de
cordón, presentación compuesta, prolapso
de miembro, planos de Hodge, colchón
placentario*.
TACTO VAGINAL
• Tacto vaginal……
• Tacto bimanual.
• Visualización y olor de las secreciones.

ESPECULOSCOPÍA
• Se practica luego del tacto vaginal.

• Si hay sospecha de placenta previa,
solamente realizar especuloscopía.
• Inpección de las paredes vaginales.
• Visualización del cérvix, toma de
papanicolau.
• Valoración del flujo vaginal, sangrado.
ESPECULOSCOPÍA
• Miembros inferiores: edema, reflejos

osteotendinosos, insuficiencia venosa.
• DIAGNÓSTICO.
• ENUMERACIÓN DE FACTORES DE RIESGO.
• COMENTARIOS
• PLAN: A – M – E - N
Gracias………

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HISTORIA CLÍNICA

• Llamar a la persona por su nombre, con respeto.

• Problema más importante.

• Depende de la condición propia de

• Abarca las enfermedades médicas y

• Historia de fumado, licor,

• ETS. Tipo, tratamiento

*Semanas de Gestación: no. De días desde

Variaciones: AFU + 4 (SG)

• Vagina: temperatura, lesiones,

• Visualización y olor de las secreciones.

• Se practica luego del tacto vaginal.

• Miembros inferiores: edema, reflejos

• ENUMERACIÓN DE FACTORES DE RIESGO.

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