3.

HISTORIA CLÍNICA GINECOLÓGICA

▪ La historia clínica es la herramienta clave para el manejo de la paciente obstétrica y ginecológica. Tiene que
ser sistémica y completa, sirve para identificar factores de riesgo de la paciente y llegar a un diagnóstico.
▪ La exploración básica ginecológica consiste en la inspección, especuloscopia y el tacto bimanual.
▪ La exploración básica obstétrica debe incluir la toma de peso y presión arterial, la medición de la altura
uterina y la realización de las maniobras de Leopold en el segundo y tercer trimestre.
▪ Las exploraciones complementarias en ginecología que deben realizarse según el caso son: la citología
cervicovaginal, la colposcopia, la ecografía, la histeroscopia y la biopsia, y la histerosalpingografía
(permeabilidad tubárica, en desuso).

▪ Las exploraciones complementarias en obstetricia son: la ecografía, la ecografía Doppler, la amniocentesis, la

biopsia de corion y la cordocentesis, que se emplearán según caso e indicación.

▪ 13-15 años (primera cita con el ginecólogo)

▪ No se lleva a cabo una exploración pélvica en ninguna adolescente asintomática salvo esté indicado.
▪ Realizar una anamnesis detallada, incluir antecedentes familiares.
▪ En adultos, exploración física completa posterior a la anamnesis.
▪ Incluye exploración de mama y pelvis
▪ La exploración pélvica: posición de litotomía dorsal, elevar 30° la cabecera,
exploración incluye ganglios linfáticos inguinales e inspección perineal
(infecciones y neoplasias de vulva abarcan piel perianal).
▪ Exploración con espejo vaginal (metal o plástico), tamaño según la longitud y
flacidez de la vagina.
▪ El espejo de metal requiere de una fuente luminosa externa.
▪ La vagina y el cuello uterino se observan luego de colocar un espejo de Graves o de Pederson.

▪ ESPEJOS VAGINALES:
o Espejo pediátrico de Pederson: en niñas adolescentes o mujeres adultas vírgenes.
o Espejo de Graves: mujeres que han tenido hijos y cuyas paredes vaginales se encuentran relajadas y
se colapsan.
o Espejo de Pederson: mujeres con vida sexual activa con un tono adecuado de la pared vaginal.
▪ La exploración bimanual valora el tamaño del útero y anexos, su movilidad

MOTIVO DE CONSULTAS:

PRINCIPAL MOTIVO DE CONSULTAS EN Leucorrea, vulvitis, pubertad precoz, dolor abdominal, adherencias
NIÑAS labiales, hipertrofia del clítoris.

PRINCIPAL MOTIVO DE CONSULTAS EN Solicitud de anticoncepción, leucorrea/vulvovaginitis, hemorragia

ADOLESCENTES uterina disfuncional, condilomas
DESDE 18 HASTA 29 AÑOS Agenesia mulleriana, amenorrea, gigantomastia juvenil, papiloma,
salpingitis y ooforitis, ovario poliquístico

DESDE 35 EN ADELANTE Infertilidad, adenomiosis, menopausia, hemorragia uterina disfuncional

HISTORIA CLINICA G-O:

ANAMNESIS Datos de filiación (edad, estado civil), motivo de consulta, antecedentes

familiares.
MOTIVO DE CONSULTA Leucorrea, DOLOR, trastornos mamarios, problemas de fertilidad,
climaterio-posmenopáusico, examen preventivo ginecológico,
trastornos hemorrágicos relacionados o no con la menstruación.

Factores agravantes, atenuantes, síntomas y signos acompañantes

ANTECEDENTES PERSONALES Higiene, menarquía, relaciones sexuales, enfermedades padecidas en la
infancia, leucorrea, antecedentes obstétricos. Hábitos de la paciente
(alcohol, tabaco, drogas)

ANTECEDENTES FAMILIARES Enfermedades crónicas de los padres, enfermedades hereditarias y

oncológicas; o ITS de la pareja
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS Y Fórmula obstétrica
GINECOLÓGICOS

Edad de la menarquía

Fecha de la última menstruación (día en que empezó la UM)

Fórmula menstrual o régimen catamenial (indica el número de días que

suele durar el ciclo menstrual y el número de días que suele durar la
menstruación)

CICLOS NORMALES: 28 días +/- 7 días

*Oligomenorrea (35-90 días)

*Amenorrea (>90 días)

*Polimenorrea (<21 días)

*Hipermenorrea (menstruación abundante)

*Hipomenorrea (menstruación escasa)

*Menometrorragia (sangrado genital irregular y permanente)

*Menopausia (cese definitivo de menstruaciones)

Paridad (vía de parto, edad gestacional, peso del recién nacido, motivo
de cesárea, complicaciones tras el parto)

Antecedentes sexuales: número de parejas, métodos anticonceptivos

en el pasado y actualidad

Trastornos ginecológicos (dismenorrea, ITS, dolor con la menstruación)

Antecedentes médicos y quirúrgicos (grupo sanguíneos y Rh, alergia a

medicamentos, metales o látex, fármacos o tratamientos actuales o
recientes, cirugías de abdomen y pelvis)